Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

Transcriptie

1 Diagnostiek bij urineweginfecties: introductie van de dipslide 1. Toelichting Dit programma is gebaseerd op de NHG-Standaard van juni Ondanks de prominente plaats van de dipslide in de NHG-Standaard Urineweginfecties bij de diagnostiek van urineweginfecties, is het gebruik ervan nog niet overal gemeengoed in de huisartsenpraktijk. Het introduceren van een nieuwe onderzoeksmethode stuit soms op weerstand. Geuite bezwaren tegen de dipslide zijn: het al dan niet moeten aanschaffen van een broedstoof; onbekendheid met het verkrijgen en aflezen van de dipslides; de vereiste wachttijd alvorens de dipslide af te kunnen lezen; microscopische beoordeling sediment als ingeburgerd alternatief. Het doel van dit programma is huisartsen en praktijkassistentes te motiveren met de dipslide te gaan werken en hiervoor een plan van aanpak te formuleren. Ook de uitvoering en interpretatie van het urineonderzoek met behulp van een dipslide wordt geoefend. Dit programma is zowel voor losse praktijken als voor meerdere praktijken tegelijk, bijvoorbeeld op een WDH-avond, te gebruiken. Aanvullend op dit onderwijsmateriaal zijn er nog twee andere programma s: Urineweginfecties: praktijkprotocol, voor huisartsen en praktijkassistentes, met als doel samen een plan te maken voor het verhogen van de kwaliteit van handelen ten aanzien van de diagnostiek en het beleid bij urineweginfecties. Urineweginfecties: controleren of verwijzen?, bedoeld voor huisartsen om met behulp van casuïstiek verwijsindicaties naar de tweede lijn door te nemen. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: Huisartsen en praktijkassistentes - worden zich bewust van de ervaren voor- en nadelen van het werken met de dipslide; - vergroten hun kennis omtrent het gebruik van de dipslide; - zijn in staat een dipslide correct in te zetten en af te lezen; - stellen samen een plan op voor het introduceren van het gebruik van de dipslide in de praktijk. Doelgroep: Huisartsen (en aiossen huisartsgeneeskunde) mét hun praktijkassistentes in (groeps)praktijk, hagro, WDH. Groepsgrootte: 1 tot maximaal 5 praktijken. Tijdsduur: minuten. 3. Uitvoering Leid dit programma kort in. U kunt daarbij gebruikmaken van de tekst onder toelichting en uitvoering (5 minuten). Laat alle deelnemers op twee flap-overs de ideeën die ze hebben over de dipslide schrijven, waarbij er een onderverdeling wordt gemaakt in veronderstelde voor- en nadelen. Hierbij gebruiken de artsen blauwe stiften en de praktijkassistentes rode stiften (15 minuten). 1

2 Diagnostiek bij urineweginfecties: introductie van de dipslide Geef een powerpointpresentatie met behulp van Docentmateriaal 1, met achtergrondinformatie over de dipslide (10 minuten). Laat hierna de groep in willekeurig ingedeelde subgroepjes uiteen gaan, zorg dat er per groepje een interpretatiekaart beschikbaar is. Geef alle deelnemers een kopie van Werkblad 1 en vraag de deelnemers een dipslide in te zetten (10 minuten). Gebruik hiervoor de meegebrachte urinemonsters. Deel, indien beschikbaar, de meegebrachte genummerde dipslides uit, samen met Werkblad 2 en laat deze interpreteren met behulp van de interpretatiekaart. Bij een tekort aan dipslides kunnen deze eventueel per groepje rouleren. Toon aan het einde van dit onderdeel een flapover met de juiste beoordeling per slide (15 minuten). Indien er geen dipslides voor aflezing beschikbaar zijn kunnen eventueel de eerste dia s van de powerpointpresentatie (behorende bij Docentmateriaal 2) gebruikt worden om het aflezen te oefenen. Bespreek plenair de interpretatie van dipslides met behulp van de powerpoint presentatie. U kunt hierbij gebruikmaken van Docentmateriaal 2 met de bijbehorende powerpointpresentatie (10 minuten). Noteer individueel de leerpunten bij de uitvoering en interpretatie van de dipslide en bespreek dat kort plenair (10 minuten). Hierna worden er groepen gevormd per praktijk. De deelnemers stellen gezamenlijk aan de hand van Werkblad 3 een actieplan op voor de introductie van de dipslide in de eigen huisartsenpraktijk. Laat de groepen op een flapovervel dit plan in steekwoorden noteren (15 minuten). Afsluitend is er een korte plenaire presentatie van de plannen, waarna de avond wordt afgesloten (5 minuten). 4. Organisatie Bereid u voor door de NHG-Standaard Urineweginfecties door te nemen en het hoofdstuk Urineweginfecties uit: NHG Standaarden voor de praktijkassistente 2013 S.G. van Gunst en V.G. Pigmans, - Houten : Bohn Stafleu Van Loghum, Zorg voor nieuwe dipslides, één per deelnemer, en voldoende urinemonsters. Eventueel kan aan elke deelnemer gevraagd worden om een monster urine van die dag van de praktijk mee te nemen. Zorg, indien mogelijk, voor af te lezen dipslides, liefst 5 per subgroep. Nummer de dipslides en beoordeel ze zelf van te voren. Schrijf uw beoordeling op een flap-over. Zorg voor interpretatiekaarten (gelijk aan aantal praktijken die meedoen). Deze zijn te downloaden of op te vragen bij de importeur van de dipslide (Mediphos medical supplies BV, telefoon: , internet: www. mediphos.nl). Zorg voor twee flap-overs of flap-overvellen op een muur. Op de ene flapovervel schrijft u voordelen dipslide, op de andere nadelen dipslide. Zorg voor voldoende blauwe en rode stiften. Kopieer de Werkbladen voor alle deelnemers. Zorg ervoor dat er voldoende ruimte is, zodat er in subgroepen gewerkt kan worden. 2

3 Werkblad 1 1. Voer de handelingen uit om een dipslide in te zetten, eventueel met behulp van onderstaande checklist. Schud de urine van te voren om deze homogeen te maken. Schroef de dop met daaraan de agarhouder (slide) los van het buisje zonder het agar oppervlak op de slide te raken. Dompel de voedingsbodem in de verse urine. Is er onvoldoende urine, dan giet u de urine over de voedingsbodem uit. Neem de tijd om de overtollige urine van de slide te laten lopen. Plaats de slide zo nodig rechtstandig op een stuk filtreerpapier. Schroef de slide weer terug in het buisje. Vermeld op een etiket de naam en geboortedatum van de patiënt alsmede de datum en het tijdstip van inzetten van de voedingsbodem. Plak het etiket op de buis. De volgende stap is het buisje rechtop gedurende 18 uur in een broedstoof van 38 graden Celsius te zetten. Ook is het mogelijk om het buisje 24 uur op kamertemperatuur (dat is bij 20 graden C) te bewaren alvorens af te lezen. Kanttekening hierbij is dat de temperatuur in de praktijk s avonds en s nachts vaak lager is dan kamertemperatuur en deze dus niet 24 uur constant is. Hierna wordt de dipslide beoordeeld met behulp van de bij de test behorende interpretatiekaart. Het aantal koloniën wordt geteld en vergeleken met de kaart, ook wordt gekeken of er aanwijzingen zijn voor contaminatie (groei van koloniën die verschillen van vorm en kleur). U kunt hierna aangeven wat uw oordeel is over de meegebrachte dipslides. Welke kant gebruikt u voor de beoordeling? Geef met behulp van de interpretatiekaart aan hoeveel kolonievormende eenheden u per ml urine ziet en of er aanwijzingen zijn voor contaminatie. Preparaat 1: Kolonievormende eenheden per ml urine:... Contaminatie? m Ja m Nee Urineweginfectie? m Ja m Nee m Weet niet Preparaat 2: Kolonievormende eenheden per ml urine:... Contaminatie? m Ja m Nee Urineweginfectie? m Ja m Nee m Weet niet 3

4 Werkblad 1 Preparaat 3: Kolonievormende eenheden per ml urine:... Contaminatie? m Ja m Nee Urineweginfectie? m Ja m Nee m Weet niet Preparaat 4: Kolonievormende eenheden per ml urine:... Contaminatie? m Ja m Nee Urineweginfectie? m Ja m Nee m Weet niet Preparaat 5: Kolonievormende eenheden per ml urine:... Contaminatie? m Ja m Nee Urineweginfectie? m Ja m Nee m Weet niet Noteer de leerpunten bij de uitvoering en interpretatie van de dipslide. 4

5 Werkblad 3 Maak een plan voor de introductie van de dipslide in de praktijk. Het volgende schema kan behulpzaam bij het opstellen van een stappenplan. Wat Wie Wanneer Hoe Bestellen dipslides Praktijkassistente Deze week Contact opnemen leverancier Aankoop broedstoof? Verifiëren of het laboratorium resistentiebepalingen verricht van ingestuurde dipslides. Scholen van alle assistentes in de beoordeling van dipslides. Tussentijdse evaluatie aan de hand van verzamelde dipslides. Opstellen praktijkprotocol urineweginfecties (zie onderwijsmateriaal voor toetsgroepen Urineweginfecties: praktijkprotocol ) - Indicatie dipslides - Beleid o.b.v. uitslag dipslide. Opstellen vragenlijst voor patiënten om in te vullen bij inleveren urine (evt. ook te distribueren aan verzorgingshuizen). Evaluatie. 5

6 Docentmateriaal 1 Achtergrondinformatie bij de powerpointpresentatie (1) Deze presentatie geeft informatie over urineonderzoek en benoemt de voordelen van het gebruik van de dipslide. Dia 1 Best practice De dipslide is de meest geschikte methode om in de huisartsenpraktijk een urineweginfectie aan te tonen of uit te sluiten. Hij heeft een hoge specificiteit (het percentage niet-zieken dat een niet-afwijkende testuitslag heeft) en een hoge sensitiviteit (het percentage zieken dat een afwijkende testuitslag heeft). Bovendien is de dipslide goedkoop, gemakkelijk in te zetten en af te lezen en te declareren bij de zorgverzekeraar. Toelichting tabel: Dipslide: in een onderzoek verricht in een Nederlandse huisartsenpraktijk was de sensitiviteit van de dipslide 0,73. In meerdere andere onderzoeken blijkt de sensitiviteit en specificiteit van de dipslide ruim boven de 0,90 zowel bij kamertemperatuur als bij het gebruik van de broedstoof. Nitriettest: Verschillende onderzoeken in de huisartsenpraktijk laten zien dat de sensitiviteit van de nitriettest 0,53 is en de specificiteit 0,88. Een positieve testuitslag verhoogt de kans op het bestaan van een urineweginfectie aanmerkelijk (bijvoorbeeld bij een vrouw met typische mictieklachten van 55 procent naar 84 procent), maar een negatieve nitriettest sluit een urineweginfectie niet uit (39 procent van de gevallen toch een urineweginfectie). Het urinesediment heeft onder optimale condities een sensitiviteit van 0,89 en een specificiteit van 0,95. Gemeten onder omstandigheden die overeenkomen met die van de huisartsenpraktijk blijkt dat de sensitiviteit en de specificiteit afneemt, resp. 0,47 en 0,81. De leukotest blijkt in de huisartsenpraktijk een sensitiviteit van 0,87 te hebben en een specificiteit van 0,36. Vooral bij kinderen kunnen bij koortsende ziekten leukocyten in de urine aantoonbaar zijn zonder dat er sprake is van een urineweginfectie. Dia 2 Helderheid stappen diagnostiek bij vermoeden UWI Urineonderzoek kan achterwege blijven bij: sterk vermoeden van een urineweginfectie bij gezonde, niet-zwangere vrouw, die eerder een geobjectiveerde urineweginfectie had en de klachten duidelijk herkent; patiënten bij wie alternatieve diagnoses waarschijnlijker zijn; patiënten met een verblijfskatheter zonder tekenen van weefselinvasie. Aanbevolen wordt om bij patiënten van 12 jaar of ouder als eerste stap een nitriettest te verrichten. Indien deze negatief is wordt een dipslide ingezet (tenzij niet alle criteria van een sterk vermoeden op een urineweginfectie aanwezig waren; dan wordt geadviseerd om eerst een leukotest te verrichten). De dipslide moet gedurende ten minste 18 uur in een broedstoof (38 graden Celsius) of 24 uur bij kamertemperatuur (20 graden Celsius) worden bewaard. Vooruitlopend op de uitslag van de dipslide kan, bij tekenen van weefselinvasie (koorts, rillingen, pijn in flank of perineum of algemeen ziekzijn) of veel hinder, direct met behandeling worden begonnen. 6

7 Docentmateriaal 1 Dia 3 Transparantie diagnose bij mictieklachten Bij een dipslide met ten minste 104 kolonievormende eenheden per ml urine spreekt men van een aangetoonde urineweginfectie. Na een negatieve dipslide (minder dan 104 kolonievormende eenheden per ml urine) of een negatieve kweek wordt de diagnose urineweginfectie verworpen. Aspecifieke klachten kunnen wijzen op urethritis (urethrale afscheiding en pijnlijke mictie en een verhoogd soa-risico; zie ook de NHG-Standaard Het soa-consult); Bij frequente mictie of loze aandrang met of zonder incontinentie dient een overactieve blaas overwogen te worden(zie de NHG-Standaarden Urine-incontinentie en Mictieklachten bij mannen). Dia 4 Minder urineonderzoek, minder werk Bij een eerder aangetoonde urineweginfectie (middels dipslide of kweek) kan bij overigens gezonde, niet-zwangere, volwassen vrouwen, verder urineonderzoek achterwege blijven, indien voldaan wordt aan elk van de op de dia genoemde voorwaarden. Dia 5 Besparing kosten door afname urinekweken In plaats van direct een laboratoriumkweek van urine adviseert de NHG- Standaard Urineweginfecties bij gezonde, niet zwangere vrouwen vanaf 12 jaar met plasklachten en zonder koorts het inzetten van een dipslide. Bij urineweginfecties bij patiënten met tekenen van weefselinvasie zoals koorts, rillingen, algemeen ziekzijn, pijn in de flanken of behorende tot een risicogroep dient er een urinekweek met resistentiebepaling plaats te vinden. Evenals bij ongecompliceerde infecties na falen van twee blind ingezette behandelingen. Dit kan ook met behulp van een dipslide die u dan (eventueel na aflezing in de eigen praktijk) voor resistentiebepaling opstuurt naar een laboratorium. Een negatieve dipslide kan een heroverweging van de diagnose urineweginfectie tot gevolg hebben en in dat geval de noodzaak van resistentiebepaling overbodig maken. Dia 6 Bescherming kwetsbare groepen Bij patiënten met tekenen van weefselinvasie dient de patiënt geïnstrueerd te worden om contact op te nemen indien er binnen twee dagen geen verbetering optreedt, of eventueel eerder bij verergering van het ziektebeeld of zich ontwikkelende verwardheid. Als de klachten na de kuur verdwijnen is urinecontrole niet nodig. Bij uitblijven van herstel is urinecontrole geïndiceerd: bij een positieve nitriettest is kweek en resistentiebepaling geïndiceerd; bij een negatieve nitriettest is dit alleen geïndiceerd bij een positieve uitslag van de dipslide (of het sediment). Bij patiënten uit risicogroepen (mannen, zwangeren, patiënten met diabetes mellitus of verminderde weerstand, patiënten met afwijkingen aan de nieren of urinewegen, patiënten met neurologische blaasstoornissen en patiënten met een blaaskatheter) én bij kinderen tot 12 jaar is, indien de klachten na de kuur verdwijnen, urinecontrole niet nodig. Bij uitblijven van herstel dient controle van de urine te worden verricht: bij een positieve nitriettest is een urinekweek met resistentiebepaling geïndiceerd; bij een negatieve nitriettest is dit alleen geïndiceerd bij een positieve uitslag van de dipslide (of het sediment). 7

8 Docentmateriaal 1 Dia 7 De dipslide in de huisartsenpraktijk: toegevoegde waarde De dipslide heeft twee kanten, een groene kant (CLED-agar) en een rode kant (MacConkey-agar). Op de rode kant groeien alleen gramnegatieve bacteriën die meestal voorkomen bij een urineweginfectie, terwijl op de groene kant zowel gramnegatieve als grampositieve bacteriën groeien. De groene kant met CLED-agar dient te worden gebruikt voor het beoordelen van de dipslide, zoals het tellen van het aantal koloniën. De rode kant kan gebruikt worden om aan te tonen of er sprake is van een gramnegatieve bacterie (in dat geval zijn er koloniën te zien) of niet. Het overgrote deel van alle ongecompliceerde urineweginfecties wordt veroorzaakt door gramnegatieve bacteriën, zoals E.coli (rond de 65 procent), proteus en klebsiellaspecies. Om de bacteriegroei te kunnen beoordelen dient u de dipslide te vergelijken met een interpretatiekaart. De leverancier van de dipslide levert deze interpretatiekaart vaak niet automatisch mee, maar u moet hier speciaal om verzoeken. Dia 8 Dipslide en contaminatie Urineweginfecties worden meestal veroorzaakt door één bacteriesoort, met uitzondering van hoogbejaarde patiënten waar vaker meerdere soorten worden gevonden. Aanwezigheid van meerdere soorten bacteriën in de urine zal dan ook meestal worden geïnterpreteerd als contaminatie. De aanwezigheid van meerdere bacteriesoorten zijn te herkennen aan een verschil in vorm en kleur van de verschillende koloniën. 8

9 Docentmateriaal 2 Achtergrondinformatie bij de powerpointpresentatie (2) Dia 1 Wat ziet u aan deze dipslide? Er is op de foto een enkele kolonie te zien, te weinig om de diagnose urineweginfectie met zekerheid te stellen. Dia 2 Wat ziet u aan deze dipslide? Beide zijden zijn bedekt met koloniën, waarbij verschillen bestaan in vorm en kleur. Dit is een duidelijke aanwijzing voor contaminatie. Over het al dan niet aanwezig zijn van een urineweginfectie kan in dit geval geen uitspraak worden gedaan. Dia 3 Wat ziet u aan deze dipslide? Er zijn meer dan 104 bacterievormende eenheden per ml urine, hier is dus sprake van een urineweginfectie. Omdat er naast groei op het groene medium ook groei is op het rode medium gaat het om een gramnegatieve bacterie. Dia 4 Dipslide aflezen na: De dipslide moet gedurende ten minste 18 uur in een broedstoof (38 graden Celsius of 24 uur bij kamertemperatuur (20 graden Celsius) worden bewaard. Op vrijdag ingezette dipslides kunnen na het weekend beoordeeld worden. Houd er dan wel rekening mee de koloniën met de tijd in grootte toenemen wat het aflezen van de dipslide kan bemoeilijken. Dia 5 Beoordeling dipslide Bij de beoordeling van de dipslide kan het aantal en soort koloniën het beste op de groene (CLED-agar) worden bekeken. Met behulp van de rode kant (MacConkey-agar) kan een onderscheid gemaakt worden tussen gramnegatieve en grampositieve bacteriën. In de standaard wordt een aantal van 104 kolonievormende eenheden per ml urine als grenswaarde voor het stellen van de diagnose urineweginfectie gehanteerd. De groei van koloniën die verschillen in vorm en kleur vormt een aanwijzing voor contaminatie van de urine. Over het al dan niet aanwezig zijn van een urineweginfectie kan dan geen uitspraak worden gedaan. Dia 6 Interpretatiekaart Een interpretatiekaart is op te vragen bij de leverancier van de dipslide. 9

10 Docentmateriaal 2 Dia 7 Let op! Wanneer de koloniedichtheid zeer hoog is zal de oppervlakte bedekt zijn met een geheel bedekkende (confluente) groei welke gemakkelijk over het hoofd kan worden gezien. Daarom dienen alle oppervlakten, welke in eerste instantie negatief lijken, bekeken te worden tegen reflecterend licht. Afwezigheid van reflectie toont altijd confluente groei aan. Het bekijken tegen reflecterend licht maakt het ook mogelijk de eventueel aanwezige groei van kleine koloniën te ontdekken. Wanneer de bacteriële groei uit zeer grote koloniën bestaat kan een groot deel van het oppervlak van de dipslide bedekt zijn. Vergelijk het aantal koloniën op de dipslide met de interpretatiekaart en niet het bedekte oppervlak. Dia 8 Bewaarvoorschrift Bewaar dipslides in de originele verpakking op kamertemperatuur (ongeveer 20 graden Celsius). Vermijd direct licht en grote temperatuurschommelingen. Nooit in de koeling of vriezer plaatsen of blootstellen aan hoge temperaturen. Gebruik geen dipslides die verkleuring, uitdroging, rimpeling of krimping van de agar oppervlakte vertonen of wanneer een overmatige hoeveelheid gecondenseerd water in het buisje is te zien (meer dan 0,5 ml.). Dipslides die vóór gebruik groei op de agar oppervlakte vertonen dienen ook niet gebruikt te worden. 10