Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

Transcriptie

1 1. Toelichting Dit programma is gebaseerd op de bijlage prostaatcarcinoom van de NHG- Standaard Mictieklachten bij mannen van oktober De huisarts krijgt met enige regelmaat een verzoek van gezonde mannen om een test op prostaatkanker. Soms zal de huisarts zelf nader onderzoek willen doen bij een vermoeden op prostaatkanker. Een PSA-bepaling is snel gedaan en kan misschien helpen de vraag van de patiënt en de huisarts te beantwoorden. Maar is dat zo? Hoeveel wijzer wordt de huisarts (en de patiënt) van een PSAuitslag? Geeft de uitslag misschien juist meer onzekerheid? En wat is de waarde van het rectaal toucher bij het opsporen of waarschijnlijker maken van een prostaatcarcinoom? Dit onderwijsmateriaal laat de huisarts, aan de hand van de testeigenschappen van het rectaal toucher en de PSA-bepaling zien, wat de waarde is van deze onderzoeken in verschillende uitgangssituaties. Door te oefenen met de epidemiologische basisprincipes van sensitiviteit en specificiteit kan de huisarts het nut van aanvullend onderzoek beter begrijpen en daardoor gerichte voorlichting geven aan de patiënt. Hoewel de bijlage prostaatcarcinoom in de NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen staat is het belangrijk in de voorlichting te benadrukken dat het risico op prostaatkanker gelijk is bij mannen met en zonder mictieklachten. Het hebben van mictieklachten alleen is geen reden om onderzoek naar prostaatkanker te verrichten. Dit betekent dat het bepalen van de PSA-waarde dus in beide gevallen dezelfde voor- en nadelen heeft. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De huisarts heeft inzicht in de testeigenschappen van het rectaal toucher en de PSA-bepaling en in de waarde van deze tests bij het opsporen van prostaatcarcinoom. Doelgroep: Huisartsen (WDH, hagro, toetsgroep), aiossen huisartsgeneeskunde. Tijdsduur: 45 minuten. Groepsgrootte: deelnemer. Materiaal: Rekenmachine. 3. Uitvoering Leid dit programmaonderdeel kort in. U kunt daarbij gebruikmaken van de tekst onder 'Toelichting' (1-2 min.). Zorg dat u goed geoefend bent in het maken van de berekeningen of nodig als consulent een huisarts uit die ervaring heeft met wetenschappelijk onderzoek. Deel Werkblad 1, 2 en 3 uit en verdeel de groep in subgroepen van 3-4 personen. Ga na of er deelnemers zijn die ervaring hebben met de materie, en verdeel deze zo mogelijk over de subgroepen. Laat de deelnemers in subgroepen eerst Werkblad 1 beantwoorden en bespreek deze vervolgens (Zie Docentmateriaal 1). Bij onvoldoende ervaren deelnemers kan het nuttig zijn na de eerste vraag de ingevulde tabel plenair te bespreken. 1

2 Vervolgens net zo werkblad 2 en 3. Ga na welke antwoorden worden gegeven en hoe de deelnemers de berekening hebben gemaakt. Ga in op veelvoorkomende fouten (40 min.). Bespreek tot slot de conclusie en bespreek eventuele vragen over het beleid uit de NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen (4 min.). 4. Organisatie Kopieer Werkblad 1, 2 en 3 voor iedere deelnemer. Zorg voor een mogelijkheid om de conclusies uit Docentmateriaal 1, 2 en 3 te presenteren (door voor iedere deelnemer een kopie te maken, of door een powerpointpresentatie). 2

3 Werkblad 1 In dit onderwijsmateriaal wordt gebruik gemaakt van de gegevens uit een metaanalyse van Mistry uit 2003*. Per onderzoek wordt de sensitiviteit en de specificiteit van het onderzoek gegeven voor het detecteren van prostaatcarcinoom. Rectaal toucher (RT) Vragen Er is sprake van een positief rectaal toucher als bij het onderzoek een asymmetrische vorm, een onregelmatige consistentie of harde noduli worden gevonden. Sensitiviteit RT = 53% Specificiteit RT = 84% Sensitiviteit: percentage personen met een bepaalde ziekte dat door een test terecht als ziek wordt geclassificeerd Specificiteit: percentage personen zonder ziekte dat door een test terecht als nietziek wordt geclassificeerd Bij de beantwoording van de vragen maakt u gebruik van een vierveldentabel. Deze tabel ziet er als volgt uit: Test x positief Test x negatief De heer Klein, 68 jaar, heeft al geruime tijd mictieklachten; onlangs is bij een vriend van hem prostaatcarcinoom geconstateerd. Hij maakt zich er ongerust over dat hij misschien ook een prostaatcarcinoom heeft. Als onderdeel van uw onderzoek verricht u een rectaal toucher. Positief voorspellende waarde: het deel van de onderzochte patiënten met een positieve testuitslag die de ziekte ook daadwerkelijk heeft. Een positief voorspellende waarde van 95% wil zeggen dat 95% van de patiënten met een positieve testuitslag de ziekte daadwerkelijk heeft. De overige 5% heeft dus ook een positieve testuitslag, maar heeft de ziekte niet. 1. Wat is de positief voorspellende waarde van het rectaal toucher voor een prostaatcarcinoom, gegeven de prevalentie van 5%? Vul hiervoor eerst de vierveldentabel in. Voor het gemak gaat u uit van een totale populatie van 1000 personen (mannen > 50 jaar) met een prevalentie van prostaatcarcinoom van 5%. De overige velden vult u in aan de hand van sensitiviteit en specificiteit. 3 RT positief RT negatief 50 (prevalentie van 5%) * Meta-analysis of Prostate-Specific Antigen and Digital Rectal Examination as screening tests for Prostate Carcinoma. K. Mistry and G. Cable; J Am Board Fam Pract 2003;16:

4 Werkblad 1 Negatieve voorspellende waarde: het deel van de onderzochte patiënten met een negatieve testuitslag die de ziekte inderdaad niet heeft. 2a. Wat is de negatief voorspellende waarde van het rectaal toucher? Met andere woorden: hoe groot is de kans dat de patiënt bij een normaal rectaal toucher inderdaad geen prostaatcarcinoom heeft? Bereken dit ook weer aan de hand van de vierveldentabel. 2b. Wat is de kans dat de patiënt bij een normaal rectaal toucher toch prostaatcarcinoom blijkt te hebben? Bij het rectaal toucher bij de heer Klein vindt u een normaal aanvoelende prostaat, geen asymmetrische vorm, onregelmatige consistentie of harde noduli Wat vertelt u de heer Klein m.b.t zijn vraag over de mogelijkheid van prostaatkanker bij zijn mictieklachten?

5 Werkblad 2 PSA-bepaling Vragen De hoogte van de PSA-waarde is mede afhankelijk van de grootte van de prostaat en de leeftijd. Bij het stijgen van de leeftijd stijgt ook de hoogte van de PSAwaarde die nog als normaal is te beschouwen. Voor iedere leeftijd geldt daarom, uitgaande van een vast afkappunt voor de PSA-waarde, een verschillende sensitiviteit en specificiteit. Hieronder wordt een gemiddelde sensitiviteit en specificiteit van de PSA-waarde bij mannen ouder dan 50 jaar. Sensitiviteit PSA ( 3) = 72% Specificiteit PSA (<3) = 93% De heer Zandstra, 55 jaar, heeft geen klachten. In verband met zijn leeftijd wil hij graag een algemene check-up, inclusief een PSA-bepaling. Je kunt er maar beter op tijd bij zijn, toch? 5 4. Wat is de positief voorspellende waarde van de PSA-bepaling, gegeven de prevalentie van prostaatcarcinoom van 5%? Gebruik weer een vierveldentabel. PSA positief PSA negatief a. Wat is de negatief voorspellende waarde van de PSA-bepaling? 5b. Wat is de kans dat de patiënt bij een normaal PSA toch prostaatcarcinoom blijkt te hebben?

6 Werkblad 3 Als tot vroegdiagnostiek wordt overgegaan wordt in de NHG-Standaard de combinatie van PSA-bepaling en rectaal toucher aanbevolen. Als één van beide tests afwijkend is, wordt aanbevolen de patiënt door te verwijzen naar de uroloog voor verdere diagnostiek. Combinatie van PSA-bepaling en RT De tests kunnen samen gezien worden als één test (hier verder combitest genoemd) waarvan de uitslag positief is als één van de afzonderlijke tests positief is. Sensitiviteit combitest = 86% Specificiteit combitest = 82% 6 6. Is het waarschijnlijk dat de 'combitest' betere eigenschappen heeft voor vroegdiagnostiek dan alleen een PSA-bepaling of rectaal toucher? Motiveer uw antwoord. 7a. Vul voor de combitest weer de vierveldentabel in. Combitest + Combitest b. Bereken welk percentage van alle personen met een prostaatcarcinoom gemist wordt, en vergelijk dit met de percentages die gemist worden bij het rectaal toucher en de PSA-bepaling als enkelvoudige test. 8. Bereken vervolgens welk percentage na de combitest ten onrechte verder onderzoek moet ondergaan. 9. Welke conclusie trekt u uit de antwoorden op de voorgaande vragen over de waarde van de combitest?

7 Docentmateriaal 1 Bespreek de vragen na aan de hand van onderstaande antwoorden. Inventariseer steeds welke antwoorden worden gegeven en ga na hoe de berekening tot stand is gekomen. Ga in op veelvoorkomende fouten, zoals uitgaan van de test in plaats van de ziekte of andersom bij het op elkaar delen van de getallen uit de vierveldentabel. 1. Wat is de positief voorspellende waarde van het rectaal toucher voor een prostaatcarcinoom, gegeven de prevalentie van 5%? Vul hiervoor eerst de vierveldentabel in. Op basis van de prevalentie (5%) is uit te rekenen welke getallen er onder aan de kolommen moeten komen te staan. Vervolgens wordt de tabel verder ingevuld aan de hand van sensitiviteit en specificiteit. De sensitiviteit geeft aan welk percentage van alle onderzochte personen met een prostaatcarcinoom door de test als zodanig wordt herkend. Dus 53% van 50 personen is 27. De specificiteit geeft aan welk percentage van alle onderzochte personen zónder prostaatcarcinoom door de test als zodanig wordt herkend. Dus 84% van 950 personen is 798. De overige getallen worden verkregen door de optelsommen te completeren. RT RT De positief voorspellende waarde is het aantal terecht positieve tests afgezet tegen het totaal aantal positieve tests, dus 27/179 = 15%. 2a. Wat is de negatief voorspellende waarde van het rectaal toucher? Met andere woorden: hoe groot is de kans dat de patiënt bij een normaal rectaal toucher inderdaad geen prostaatcarcinoom heeft? Bereken dit ook weer aan de hand van de vierveldentabel. De negatief voorspellende waarde is het aantal terecht negatieve tests afgezet tegen het totaal aantal negatieve tests, dus 798/821 = 97%. 2b. Wat is de kans dat de patiënt bij een normaal rectaal toucher toch prostaatcarcinoom blijkt te hebben? De kans is 23/821=3%. De vooraf kans was 5% (prevalentie in de mannelijke bevolking), het feit dat het rectaal toucher normaal is, heeft deze kans verlaagd naar 3%. 7

8 Docentmateriaal 1 3. Wat vertelt u de heer Klein m.b.t zijn vraag over de mogelijkheid van prostaatkanker bij zijn mictieklachten? Mictieklachten worden zelden veroorzaakt door een prostaatcarcinoom. Er is consensus binnen de werkgroep die de NHG-Standaard maakte, dat aannemelijk kan worden gemaakt dat bij een normaal aanvoelende prostaat, prostaatkanker geen oorzaak is van de aanwezige mictieklacht. Dat betekent niet dat een prostaatcarcinoom is uitgesloten. De kans op prostaatcarcinoom is alleen even groot als voor iemand zonder mictieklachten. Het rectaal toucher alleen is geen betrouwbare methode om prostaatkanker aan te tonen of uit te sluiten. Een normaal rectaal toucher maakt de kans kleiner (zie boven), maar sluit de aanwezigheid van prostaatkanker niet uit. 8

9 Docentmateriaal 2 4. Wat is de positief voorspellende waarde van de PSA-bepaling, gegeven de prevalentie van prostaatcarcinoom van 5%? Gebruik weer een vierveldentabel. De vierveldentabel ziet er als volgt uit: PSA PSA < De positief voorspellende waarde is 36/102 = 35%. 5a. Wat is de negatief voorspellende waarde van de PSA-bepaling? De negatief voorspellende waarde is het aantal terecht negatieve tests ten opzichte van het totaal aantal negatieve tests, dus 884/898 = 98%. 5b. Wat is de kans dat de patiënt bij een normaal PSA toch prostaatcarcinoom blijkt te hebben? De kans is 14/898=1,6%. De vooraf kans was 5% (prevalentie in de mannelijke bevolking), het normale PSA heeft deze kans verlaagd naar 1,6%. De kans op prostaatkanker is dus een stuk minder hoog, maar geen nul. 100% zekerheid kan een PSA test niet geven. 9

10 Docentmateriaal 3 6. Is het waarschijnlijk dat de 'combitest' betere eigenschappen heeft voor vroegdiagnostiek dan alleen een PSA-bepaling of rectaal toucher? Bij vroegdiagnostiek is het belangrijk zo min mogelijk mensen met een ziekte te missen en zo min mogelijk mensen zonder ziekte nodeloos ongerust te maken of aanvullend onderzoek aan te doen. Er moeten dus zo min mogelijk tests ten onrechte negatief en ten onrechte positief zijn (vals negatief/positief). Hiervoor is een test nodig met een hoge sensitiviteit en een hoge specificiteit. Wat de NHG-Standaard aangeeft, is dat als één van beide tests positief is, de uitslag als positief wordt beschouwd. In feite worden de beide tests samen dus als één test beschouwd. Als er dus carcinomen zijn die je met de PSA-tests wel aantoont maar niet met het rectaal toucher en omgekeerd, dan zal de combitest meer prostaatcarcinomen aantonen dan de afzonderlijke tests en dus sensitiever zijn. Er worden echter ook meer mensen als positief bestempelt die de ziekte niet hebben; de specificiteit is omlaag gegaan. Dat is een slechte eigenschap voor vroegdiagnostiek. 7a. Vul voor de combitest weer de vierveldentabel in. Combitest Combitest b. Bereken nu welk percentage van alle personen met een prostaatcarcinoom gemist wordt, en vergelijk dit met de percentages die gemist worden bij het rectaal toucher en de PSA-bepaling als enkelvoudige test. Het percentage vals negatieve uitslagen wordt berekend uit het aantal negatieve tests bij aanwezigheid van een carcinoom afgezet tegen het totaal aantal personen met een carcinoom, dus 7/50 = 14% (= 100% minus de sensitiviteit). Bij alleen het rectaal toucher is dit 23/50 = 46%, bij alleen de PSA-test 14/50 = 28%. Er worden inderdaad minder mannen met prostaatcarcinoom gemist dan bij de enkele tests. 8. Bereken vervolgens welk percentage na de screeningstest ten onrechte verder onderzoek moet ondergaan. Het percentage personen dat onnodig verder onderzoek moet ondergaan is gelijk aan het percentage vals positieve tests. Dit wordt berekend door het aantal positieve tests bij afwezigheid van een prostaatcarcinoom af te zetten tegen het totaal aantal personen zonder prostaatcarcinoom, dus 171/950 = 18% (= 100% minus de specificiteit). Bij 1000 mannen zijn dat dus 180 mannen. 10

11 Docentmateriaal 3 Conclusie 9. Welke conclusie trekt u uit de antwoorden op de voorgaande vragen over de waarde van de combitest als screeningstest? Als vroegdiagnostiek test voldoet de combitest redelijk; 'slechts' 14% van de prostaatcarcinomen wordt gemist, dat is in ieder geval een veel beter resultaat dan de enkelvoudige RT- en PSA-test opleveren (respectievelijk 46% en 28%). Na de combitest moet 18% van de onderzochte personen ten onrechte vervolgonderzoek ondergaan. Dat is een hoger percentage dan het percentage dat op basis van rectaal toucher alleen of PSA onderzoek alleen zou worden verwezen; resp. 16 en 7% onterecht verwezen personen (bij een specificiteit van 84 resp. 93%). De winst van het missen van minder prostaatcarcinomen heeft dus als prijs dat er meer onnodig vervolgonderzoek wordt gedaan met het risico op complicaties. Overigens kunnen urologen gebruik maken van de Prostaatwijzer ( om het risico op klinisch relevant prostaatcarcinoom in te schatten. Hierbij kan het ook voorkomen dat de uroloog op basis van de prostaatwijzer geen prostaatbiopsie adviseert. De prostaatwijzer is niet gevalideerd voor de eerste lijn. In dit onderwijsmateriaal is geoefend met de testeigenschappen van het rectaal toucher en de PSA-bepaling. De testeigenschappen zijn echter maar één onderdeel in de besluitvorming om wel of niet een bepaalde test te (laten) verrichten. Bij prostaatcarcinoom is aangetoond dat deze vorm van kanker meestal zeer langzaam groeit. Er overlijden meer mannen met prostaatcarcinoom dan aan prostaatcarcinoom. In veel gevallen zal het aantonen van prostaatkanker bij een man meer schade aanrichten door onderzoek en behandeling die geen levensverlenging geeft maar wel morbiditeit als incontinentie en impotentie. Het advies in de NHG-Standaard is dan ook om aan mannen zonder klinische symptomen van prostaatcarcinoom die vragen om vroegdiagnostiek goede voorlichting te geven over de voor- en nadelen van het testen op prostaatcarcinoom. U kunt voor ondersteuning van uw uitleg de patiënt verwijzen naar en de keuzehulp op 11