STANDAARD M05. 1 Inhoud

Transcriptie

1 M05 NEDERLANDS HUISARTSEN GENOOTSCHAP Urineweginfecties 1 Inhoud De standaard Urineweginfecties omvat richtlijnen voor de diagnostiek en de behandeling van patienten met acute bacteriele infecties van de gewoonlijk niet door bacterien bewoonde urinewegen, verder kortweg urineweginfecties genoemd. Aangegeven wordt wanneer onderzoek naar eventuele onderliggende aandoeningen aangewezen is, zonder dat gedetailleerde richtlijnen voor dergelijk onderzoek worden gegeven; verder omvat deze standaard geen uitspraken over indicaties voorverwijzing naar de tweede lijn. Wat deze twee aspecten betreft, is het beleid zozeer afhankelijk van de concrete situatie dat adequate richtlijnen niet goed te geven zijn. De behandeling van onderliggende aandoeningen valt buiten het bestek van deze standaard en blijft daarom eveneens buiten beschouwing. Significante asymptomatische bacteriurie is in strikte zin een urineweginfectie. Uit onderzoek hieromtrent blijkt geen noodzaak om dit verschijnsel actief op te sporen en te behandelen. Deze standaard geeft slechts impliciet richtlijnen voor een eventuele behandeling. 2 Inleiding en motivering Infectie van de urinewegen is een veel voorkomende aandoening, waarmee de huisarts bijna dagelijks wordt geconfronteerd. De diagnostiek en de behandeling van deze aandoening vallen in principe volledig binnen het takenpakket van de huisarts. Uit recente studies is gebleken dat er weinig uniformiteit bestaat in het handelen van huisartsen bij urineweginfecties. Er bestaan controversen over de criteria voor het stellen van de diagnose, de waarde van onderzoekstechnieken en de belangrijkste elementen van de therapie. Dit laatste betreft de middelen van eerste keus, de vervolgkeuze bij het optreden van recidieven, en de duur van de behandeling. Ondanks het vele onderzoek dat op dit terrein is verricht, is het niet mogelijk om een uniform, eenduidig en onomstreden beleid te formuleren. Wei is het mogelijk om op basis van bestaande inzichten richtlijnen op te stellen waarmee de grote variatie in beleid zoals die thans bestaat, kan worden ingeperkt. Het in deze standaard beschreven beleid vormt een raamwerk voor goed huisartsgeneeskundig handelen bij patienten die zich presenteren met een urineweginfectie. Dit raamwerk is gebaseerd op de huidige wetenschappelijke inzichten en is in de praktijk uitvoerbaar gebleken. Waar controversen bestaan, is dit vermeld. De huisarts kan het beleid dan naar persoonlijk inzicht bepalen. Uit stilistische overwegingen worden de aanduidingen 'hij/zij' en 'hem/haar' in de NHG standaarden vermeden. Waar dit van toepassing is, worden met 'hij' en 'hem' beide geslachten bedoeld. Inbreng van de patient De NHG-standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patient het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijnen aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patient, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is. Afweging door de huisarts Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij aile richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard is bedoeld om te fungeren als maat en houvast. 3 Het voorgestelde beleid Randvoorwaarden De huisarts moet beschikken over de volgende hulpmiddelen: strips die de aanwezigheid van nitriet in urine kunnen aantonen; een centrifuge die met 2000 toeren per minuut draait; een microscoop (gewenste vergroting 400x); dipslides (facultatief); - verzendmateriaal voor een urinekweek. Voor de praktijkorganisatie zijn de volgende punten van belang: het is gewenst de praktijkassistente zodanig te instrueren en bij te scholen dat zij in staat is instructies en uitleg aan patienten te geven en het laboratoriumonderzoek zelfstandig uit te voeren; patienten moeten mondeling of schriftelijk worden ge'informeerd dat ze ofwel op het spreekuur verschijnen met een volle blaas of wei verse urine onmiddellijk na lozing voor onderzoek aanbieden. Begrippen ACUUT PIJNLlJKE FREQUENTE MICTIE (APFM) is een klinisch syndroom, dat gekenmerkt wordt door een of meer van de volgende symptomen: dysurie, strangurie, pollakisurie, urgente mictiedrang, hematurie, troebele urine, pijn in de blaasstreek en lendepijn. 527

2 Met URINEONDERZOEK wordt bedoeld de nitriettest, zo nodig gevolgd door microscopisch onderzoek van het sediment, eventueel gevolgd door een semikwantitatieve kweek (dipslide). EenKWEEK is het incuberen van materiaal, gevolgd door telling en identificatie van de micro-organismen in een bacteriologisch laboratorium. Dit onderzoek is uit te breiden met een resistentiebepaling. De kweek geldt als 'gouden standaard'. Onder NADER ONDERZOEK wordt verstaan: - lichamelijk onderzoek van buik- en bekkenorganen met extra aandacht voor nieren en blaas; inspectie van de uitwendige geslachtsorganen; zo nodig een vaginaal enl of een rectaal toucher; aanvullend onderzoek: op indicatie echografie van de nieren en de urinewegen; vervolgens zo nodig een IVP; in uitzonderlijke gevallen een specialistisch onderzoek. Omdat de individuele omstandigheden zeer uiteenlopen, zijn geen algemene richtlijnen voor het aanvullend onderzoek te geven. Van een URETHRASYNDROOM of ACUUT URETHRAAL SYNDROOM wordt gesproken bij klachten van acuut pijnlijke frequente mictie zonder dat een urineweginfectie aan te tonen is. Dit syndroom valt buiten het bestek van deze standaard. SIGNIFICANTE ASYMPTOMATISCHE BACTERIURIE is de aanwezigheid van ten minste 10 5 bacterien per ml urine zonder dat de patient klachten heeft. In strikte zin gaat het dus om een urineweginfectie. ONDERLIGGENDE AFWIJKINGEN worden als voigt ingedeeld: Achterblijven van urine in de urinewegen na mictie (stase) ten gevolge van: - obstructie (retentie) bij onder meer prostaatlijden, urinewegstenen, congenitale afwijkingen en neurogene blaas; - onvolledige.iediging bij onder meer het syndroom van de luie blaas, de neurogene blaas, cystokele en divertikels; pendel van urine in de u&inewegen bij onder meer congenitale afwijkingen, reflux en stenose. 2 Infectiebronnen in de urinewegen: blaasdivertikels, uri newegstenen, verblijfscatheter. 3 Verminderde weerstand, plaatselijk (o.a. na radiotherapie en soms bij vrouwen na de menopauze door atrofie van de mucosa en de submucosa) of algemeen (o.a. na behandeling met cytostatica, bij leukemie en diabetes mellitus, bij ouderdom). Van COMPLICATIES wordt gesproken als een urineweginfectie gepaard gaat met een temperatuur van 38,5 C of hoger (al dan niet met koude rillingen of misselijkheid) of met kolieken, die op de aanwezigheid van urinewegstenen kunnen wijzen. Bij koorts gaat het om een invasieve infectie. Deze kan zich dan zowel in het nierbekken als in de blaas bevinden.lnvasieve infecties van de hogere en van de lagere urinewegen zijn louter op grond van het klinische beeld niet van elkaar te onderscheiden. Diagnostiek Anamnese Wanneer een niet-zwangere, ambulante vrouw in de reproductieve levensfase symptomen presenteert die behoren tot het syndroom van de acuut pijnlijke frequente mictie, is de kans dat er een urineweginfectie aanwezig is 64 procent. Een grotere waarschijnlijkheid is met behulp van de anamnese niet te verkrijgen. Klachten van acuut pijnlijke frequente mictie hoeven niet bij elke urineweginfectie aanwezig te zijn. Het vermoeden dat een patient lijdt aan een urineweginfectie kan ook worden gewekt door gezondheidsstoornissen van meer algemene aard of door ziekteverschijnselen, zoals koorts, waarvoor nog geen verklaring gevonden is. In dergelijke gevallen is de kans op de aanwezigheid van een urineweginfectie niet in een percentage weer te geven. Urineonderzoek Men stelt de diagnose op basis van urineonderzoek. Het criterium voor de aanwezigheid van een urineweginfectie is een concentratie van ten minste 10 5 kolonievormende bacterien per ml in vers geloosde urine; de criteria die hierna worden genoemd, zijn hiervan afgeleid. Men onderzoekt verse urine. Wanneer uitstel van het onderzoek noodzakelijk is, bewaart men de urine hoogstens 24 uur in een koelkast bij een temperatuur van ten hoogste 10 C. Wanneer de urine langer dan twee uur op kamertemperatuur wordt bewaard, wordt de kans op fout-negatieve uitslagen van het sedimentonderzoek te groot ten gevolge van leukocytolyse, na 24 uur wordt de nitriettest foutpositief ten gevolge van bacteriegroei. Een kind dat nog niet op verzoek kan plassen, krijgt na het wassen van de genitalia met schoon water een urinezakje opgeplakt, waarna men iedere 10 minuten controleert of er al urine is geloosd. Bij andere categorieen patienten kan de instructie om de genitalia te wassen achterwege blijven: het is niet aangetoond dat een 'gewassen plas' de betrouwbaarheid van de diagnostiek verhoogt. De aanwezigheid van veel epitheelcellen in de urine kan het microscopisch onderzoek bemoeilijken (zie 'SEDIMENT'); het maakt voor de hoeveelheid epitheelcellen geen verschil of men al dan niet zogenaamde middenstroomurine onderzoekt. Catheterisatie en suprapubische punctie zijn aileen aangewezen wanneer de zuiverheid en de precisie van de diagnostiek erom vragen. In de huisartspraktijk is dit zelden het geval. 528

3 I NITRIETTEST Men dompelt een witte teststrook in urine die bij voorkeur ten minste 4 uur in de blaas is geweest. Bij aanwezigheid van nitriet treedt binnen 30 seconden een kleuromslag op, die kan variehen van zwak-rose tot roodpaars. Elke zodanige verkleuring geldt als een positieve uitkomst. Het aantal fout-positieve uitslagen is zo gering dat op grond van een positieve uitslag de diagnose urineweginfectie mag worden gesteld. Het aantal fout-negatieve resultaten is aanzienlijk. Een negatieve uitkomst noopt dus tot verder onderzoek door middel van het sediment. ANDERE STRIPS De diagnostische waarde van leukocytenstrips is nog onvoldoende vastgesteld. Ander onderzoek door middel van strips (ph, eiwit, erytrocyten enz.) heeft geen consequenties voor het beleid, zodat dergelijk onderzoek niet wordt aanbevolen. SEDIMENT Men centrifugeert 10 ml urine gedurende 3 tot 5 minuten met 2000 toeren per minuut. Het natte, ongekleurde preparaat wordt bekeken met een vergroting van 400x. Een aantal van ten minste 20 bacterien per gezichtsveld geldt als een positieve uitkomst en bevestigt de diagnose urineweginfectie. Vaak ziet men ook leukocyten; deze duiden op een ontsteking. Soms zijn, al dan niet ten gevolge van de aanwezigheid van epitheelcellen, kristallen of detritus, in het sediment geen of weinig bacterien zichtbaar. Dan geldt de aanwezigheid van leukocyten (pyurie) als maatstaf. De uitkomst is positief wanneer er ten minste 51eukocyten per gezichtsveld te zien zijn; dit bevestigt de diagnose. Op grond van het sediment, ook als dit bijvoorbeeld cilinders of leukocytenhoopjes bevat, valt geen uitspraak te doen over de locatie van de infectie. Wanneer het sedimentonderzoek geen afwijkingen oplevert, terwijl het klinische beeld in de richting van een urineweginfectie wijst, is herhaling van nitriettest en sedimentonderzoek met een nieuw vers urinemonster aangewezen. Men kan het onderzoek ook voortzetten met de dipslide. DIPSLlDE (semikwantitatieve kweek). Men dompelt een plaat waarop veelal twee voedingsmedia zijn aangebracht, in urine. De groen gekleurde CLED-agar is een algemene voedingsbodem, het roodbruine Mac Conkey's medium is selectief voor Gram-negatieve bacterien. De plaat moet gedurende 18 uur in een broedstoof, often minste 24 uur bij kamertemperatuur worden bewaard. Men schat het aantal ontstane kolonies door te vergelijken met een standaardafbeelding. Een positieve uitkomst bewijst de aanwezigheid van een urineweginfectie. De dipslide is aan te bevelen wanneer controle op mogelijke recidieven gedurende langere tijd gewenst is (zwangeren, kinderen). SAMENVATTEND: Men begint met de nitriettest. Een positieve uitkomst is vrijwel bewijzend voor de aanwezigheid van een urineweginfectie. Bij een negatieve uitkomst voigt microscopisch onderzoek van het sediment. Een aantal van ten minste 20 bacterien per gezichtsveld geeft hierbij voldoende zekerheid om de diagnose te kunnen stellen. Een pyurie aileen (ten minste 5 leukocyten per gezichtsveld) geeft iets minder zekerheid. Bij negatieve uitkomsten en een klinisch beeld dat toch op een urineweginfectie wijst, herhaalt men het onderzoek met een nieuw urinemonster of gaat men verder met een dipslide. In bepaalde situaties is een kweek gewenst; richtlijnen hiervoor worden gegeven in het onderdeel 'Behandeling'. Nader onderzoek In een aantal gevallen zal een positieve uitkomst van het urineonderzoek aanleiding zijn tot het verrichten van lichamelijk en aanvullend onderzoek (zie het onderdeel 'begrippen'). Richtlijnen hiervoor worden gegeven in het onderdeel 'behandeling'. Hoe uitgebreid het nader onderzoek dient te zijn (al dan niet toucher, echo, IVP, specialistisch onderzoek) is afhankelijk van de situatie; factoren als leeftijd, voorgeschiedenis, bijkomende pathologie e.a. spelen daarbij een rol. Behandeling Sluitende richtlijnen voor aile situaties zijn natuurlijk niet te geven; het geformuleerde beleid moet worden gezien als raamwerk. Klachten van acuut pijnlijke frequente mictie zonder dat een urineweginfectie aan te tonen is, komen vaak voor. Men spreekt dan van een urethrasyndroom of acuut urethraal syndroom; het beleid hierbij valt buiten het bestek van deze standaard. Asymptomatische bacteriurie dient doorgaans niet te worden behandeld; uitzonderingen komen in het hierna volgende aan de orde. Controle na behandeling van een urineweginfectie, indien ge indiceerd, wordt in principe een dag na afloop van de kuur verricht. Bij de behandeling van urineweginfecties worden verschillende categorieen patienten onderscheiden. 1 Bij NIET-ZWANGERE VROUWELlJKE PATIENTEN BOVEN DE 12 JAAR kan men, als er geen complicaties en geen aanwijzingen voor onderliggende afwijkingen aanwezig zijn, een keuze maken uit: - trimethoprim 1 dd 300 mg } - sulfamethizol 2 dd 1000 mg gedurende 3 dagen. - nitrofuranto"ine 4 dd 50 mg Van de sulfonamiden is bekend dat er nogal eens resistentie 529

4 van met name E. coli wordt gezien; men dient dit nadeel afte wegen tegen het voordeel van de geringe kosten. De voorkeur gaat uit naar kortdurende kuren in verband met de therapietrouw, de kosten, de bijwerkingen en de kolonisatieweerstand in de darm. Gekozen is voor driedaagse kuren vanwege de verhoogde kans op terugval bij de eendaagse behandeling; een voorkeur voor deze laatste is echter ook te verdedigen. Controle is niet nodig wanneer de klachten verdwenen zijn. Ais de patiente zich presenteert met aanhoudende klachten verricht men meteen opnieuw urineonderzoek; bij een positieve uitkomst geeft men een ander middel van de eerste keuze. Wederom is controle niet nodig, tenzij de klachten persisteren. In dat geval verricht men nader onderzoek en een kweek, waarna behandeling plaatsvindt op grond van de bevindingen. Bij een negatieve uitkomst van het tweede, eventueel derde urineonderzoek handelt men zoals past bij het urethrasyndroom; loals gezegd valt dit buiten het bestek van deze standaard. Bij complicaties volgen eveneens nader onderzoek en een kweek. Tegelijkertijd geeft men - amoxicilline 3 dd 375 mg totdat de uitslag van de kweek bekend is. Het verdere beleid wordt bepaald op basis van deze kweekuitslag, het klinisch beeld en de bevindingen bij lichamelijk en eventueel aanvullend onderzoek. Bij recidieven is de handelwijze als bij de eerste infectie. Bij meer dan drie urineweginfecties binnen een jaar doet men nader onderzoek en valt profylaxe te overwegen voor de duur van drie tot zes maanden met een van de twee onderstaande middelen: - trimethoprim mg vespere - nitrofuranto'ine mg vespere. Bij VROUWEN DIE BORSTVOEDING GEVEN gelden dezelfde richtlijnen, met de volgende modificaties: - amoxicilline 3 dd 375 mg gedurende 3 dagen is de aangewezen keuze. Bij persisterende klachten en een positieve uitkomst van het tweede urineonderzoek verricht men een kweek. 2 Bij ZWANGERE VROUWEN geeft men - amoxicilline 3 dd 375 mg gedurende 3-7 dagen. Na de kuur wordt altijd een controie-urineonderzoek verricht; bij een positieve uitkomst voigt een kweek. Na herstel controleert men voor de duur van de zwangerschap de urine maandelijks op tekenen van infectie; om redenen van nauwkeurigheid verdient het aanbeveling hiertoe de dipslide te gebruiken. Wordt bij deze controle een infectie aangetoond, dan voigt behandeling. 3 Bij KINDEREN VAN 0-12JAAR zijn een kweek, lichamelijk onderzoek en intensieve controle van het effect van de therapie aangewezen. In eerste instantie schrijft men voor: 0-5 jaar: amoxicilline 25 mg/kg/24 uur in 3 doses 6-12 jaar: trimethoprim 6-9 mg/kg/24 uur in 2 doses, beide gedurende 3-7 dagen. Naarmate het kind jonger is, is er meer kans dat eventuele onderliggende afwijkingen nog niet zijn opgespoord en dient aanvullend onderzoek (echo, IVP) dus sneller te worden overwogen; strikte criteria zijn hiervoor niet te geven. Wanneer besloten is geen aanvullend onderzoek te verrichten, controleert men na herstel de urine gedurende een half jaar maandelijks op de aanwezigheid van infectie; om redenen van nauwkeurigheid verdient het aanbeveling hiertoe de dipslide te gebruiken. Wordt bij controle een infectie aangetoond, dan voigt behandeling en alsnog aanvullend onderzoek. 4 Bij MANNELlJKE PATIENTEN BOVEN DE 12 JAAR dient men ervan uit te gaan dat een urineweginfectie samengaat met een prostatitis. Nader onderzoek is aangewezen. Voor de behandeling kiest men een van de twee volgende middelen: - trimethoprim 1 dd 300 mg - amoxicilline 3 dd 375 mg, beide gedurende dagen. Na behandeling dient controle door middel van urineonderloek plaats te vinden. Bij aanhouden van de infectie voigt een kweek. 5 Bij PATIENTEN MET WEERSTANDSVERMINDERING, loals hoogbejaarden, suikerzieken, bedlegerigen met of londer verblijfscatheter, kan men in eerste instantie een behandeling instellen als onder 1. beschreven. Dit geldt zeker wanneer verouderingsprocessen in het geding zijn. Wanneer de klachten aanhouden, en ook wanneer er koorts en/of algemene malaise is zonder duidelijke mictieklachten, dient bij een positieve uitkomst van het urineonderzoek een kweek te worden verricht om op grond hiervan een beleid vast te stellen. Soms zal het gewenst zijn met de behandeling te beginnen voordat de uitslag van de kweek bekend is. Dan komt een van de volgende middelen in aanmerking: - amoxicilline 3 dd 375 mg - doxycycline 1 dd 100 mg (eerste dag 200 mg). N.B. Behandeling met chinolonen (zoals norfloxacine) of cefalosporinen dient uitsluitend op grond van een kweek met resistentiebepaling te geschieden. Toepassing van deze middelen komt dus pas in tweede of derde instantie in aanmerking. 530

5 I Voorlichting Veelal worden hygienische maatregelen aanbevolen, die betrekking hebben op het zorgen voor een ruime urineproduktie, het regelmatig ledigen van de blaas, het niet uitstellen van de mictie bij aandrang, het geheel leegplassen van de blaas, zodanig reinigen van het perineale gebied dat vulvovaginale besmetting wordt voorkomen, en leegplassen na de coitus. Onderzoek heeft geen duidelijk verband kunnen aantonen tussen gewoonten op het terrein van levenswijze en lichaamshygiene en het voorkomen van (recidieven van) urineweginfecties. Ondanks deze bedenking lijkt het toch verstandig, patienten aan te raden veel te drinken en de blaas goed leeg te plassen. 4 Totstandkoming van de standaard Eind 1988 werd een werkgroep geformeerd voor het samenstellen van deze standaard. Gezocht en gevonden werden vier huisartsen met een meer dan gemiddelde deskundigheid op het gebied van urineweginfecties, die bereid waren in de werkgroep zitting te nemen. Deze huisartsen hadden recent onderzoek verricht op het gebied van urineweginfecties of waren daar nog mee bezig. Vanaf oktober kwam de werkgroep regelmatig bijeen. Eerst werd een ruwe schets van de standaard geproduceerd met een uiteenzetting en onderbouwing van het door de huisarts te voeren beleid. Deze globale standaard werd vervolgens gewijzigd en aangevuld op basis van verder literatuuronderzoek. Op enkele punten werd tevens advies ingewonnen van bacteriologen, internisten en urologen. In april 1989 waren handleiding en wetenschappelijke verantwoording gereed voor de commentaarronde. De ontwerp-standaard werd met een commentaarformulier toegestuurd aan 15 huisartsen die zich hiervoor hadden opgegeven en aan een steekproef van 50 NHG-Ieden; er werden 42 commentaarformulieren geretourneerd. Aile commentaren werden in de werkgroep besproken en waar nodig in de ontwerp-standaard verwerkt. De concept-standaard werd in juni 1989 voorgelegd aan de Autorisatiecommissie van het NHG. Deze achtte nog enkele wijzigingen noodzakelijk, waarna de standaard tenslotte in september 1989 door de NHG-Iedenvergadering werd gefiatteerd. Deze standaard werd samengesteld door een NHG-werkgroep bestaande uit de huisartsen F.A.M. van Balen, dr. P.J.A.M. Baselier, E. van Pienbroek en R.A.G. Winkens (voorzitter). De eindredactie berustte bij de wetenschappelijke staf van het NHG. Op aanvraag is deze standaard (tegen kostprijs) ook in uitgebreide vorm beschikbaar. Toegevoegd zijn dan: - wetenschappelijke verantwoording (10 pagina's); - literatuurlijst (4 pagina's). Tevens is desgewenst uitgebreidere informatie beschikbaar over de commentaarfase. 531