Een antenataal vastgestelde hydronefrose

Transcriptie

1 Een antenataal vastgestelde 108 Mike Blok, Léon Winkel, Ruud Nijman en Rien Nijman Drs. M.T. Blok, arts-assistent Kindergenees kunde, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar Dr. L.P.F. Winkel, kinderarts, Spaarne Gasthuis, Haarlem Dr. R.G. Nijman, academisch klinisch fellow Kinder geneeskunde, St. Mary s Hospital, Imperial College nhs Healthcare Trust, Londen Prof. dr. R.J.M. Nijman, kinderuroloog, afdeling Urologie, Universitair Medisch Centrum, Groningen Leerdoelen Na het bestuderen van dit artikel: bent u in staat ten aanzien van antenatale een weloverwogen keuze te maken betreffende de noodzaak voor anti bioticaprofylaxe en beeldvorming; bent u in staat te bepalen welke kinderen moeten worden doorverwezen naar de kindernefroloog en/of kinderuroloog; weet u welke kinderen een verhoogd risico hebben op een obstructieve uropathie; kunt u met een gerichte vraagstelling vervolgonderzoek instellen bij antenataal ontdekte. Trefwoorden antenatale diagnostiek, urogenitale afwijkingen, antenatale, postnatale follow-up, vesico-ureterale reflux,, urineweginfectie, pyelumdilatatie. Samenvatting Antenatale is een veelvoorkomende, vaak onschuldige radiologische bevinding. Bij geïsoleerde milde tot matige pyelumdilatatie zonder andere afwijkingen is een expectatief beleid zonder of invasieve diagnostiek gerechtvaardigd. Bij oligohydramnion of bijkomende afwijkingen aan het urogenitale stelsel kunnen snelle (soms antenatale) interventie en in zeldzame gevallen noodzakelijk zijn. Inleiding In de dagelijkse praktijk blijkt antenataal vastgestelde een onderwerp dat een groot aantal vragen met zich meebrengt voor zowel (aanstaande) ouders als zorgverleners. Een duidelijk handvat met concrete aanbevelingen voor het vervolgbeleid is dan ook van groot belang. Het overzichtsartikel in Praktische Pediatrie uit 2008 bood een overzichtelijke presentatie van de mogelijke problemen en het te volgen beleid. 1 Acht jaar later verdient het artikel echter een update, aangezien recent aanvullend wetenschappelijk onderzoek de inzichten ten aanzien van het vervolgbeleid hebben veranderd. Achtergrond Antenatale is een dilatatie van het pyelum met of zonder dilatatie van calyces en ureters. De prevalentie van antentaal vastgestelde ligt tussen de 0,6 en 5,4% van de zwangerschappen. 2 Meestal is de afwijking een tijdelijk fysiologisch verschijnsel met resolutie op latere beeldvorming. Vesico-ureterale reflux, al dan niet in combinatie met of veroorzaakt door een obstructie, kan echter leiden tot (tijdelijke) beperking van de normale renale ontwikkeling, urineweginfecties en permanente nierschade. De combinatie van de vaak fysiologische en voorbijgaande aard van de en het potentieel schadelijke karakter van de antenatale echografische bevinding maakt antenatale een complex probleem. Enerzijds kan overdiagnostiek belastend zijn, anderzijds is het essentieel om ernstige afwijkingen van de urinewegen tijdig te identificeren en zo nodig te behandelen.

2 Evaluatie De benadering van antenatale dient zich te richten op het identificeren van alle significante congenitale anomalieën, zonder onnodige diagnostiek te verrichten. Er is momenteel geen individuele antenatale of postnatale test beschikbaar die betrouwbaar kan differentiëren tussen interventie behoevende congenitale afwijkingen van het urogenitale stelsel en afwijkingen van fysiologische aard. Evaluatie dient derhalve plaats te vinden door een combinatie van lichamelijk onderzoek en de verschillende beeldvormende technieken, waarbij de echografie een centrale rol speelt als screeningstool. Antenatale diagnostiek en prognose Om de mate van de antenatale te objectiveren wordt de maximale anteroposterieure diameter van het pyelum (apd) gemeten (figuur 1). 6 Deze waarde geeft de geringste intra- en interbeoordelaarsvariabiliteit. 7 Een apd onder de 6 mm zonder andere afwijkingen op de twintigwekenecho sluit een chirurgiebehoeftige obstructieve uropathie uit. 4,10,11 Bij dertig weken geldt hetzelfde bij een apd kleiner dan 10 mm. Naarmate de ernst van de toeneemt, is er een grotere kans op postnatale urineweginfecties en neemt de kans op spontane resolutie af. 4,12-14 Bij antenatale kunnen bijkomende factoren als oligohydramnion, een verdikte blaaswand of blaasdilatatie wijzen op een obstructieve uropathie. 2 Ook bilaterale pyelumdilatatie, een gedilateerde posterieure urethra en progressie van de gedurende de follow-up kunnen hierop wijzen. Het is Figuur 1 Schematische weergave van het meten van de maximale antero posterieure diameter van het pyelum (apd). In de afbeelding links geeft de stippellijn het transversale vlak weer. Rechts wordt dit transversale vlak getoond. De pijl geeft de apd aan. Figuur 2 A B C Relevante meetwaarden bij echografie van antenatale. Links een sagittaal aanzicht van de nier. Rechts een transversale doorsnede met: A, de apd; B, eventuele dilatatie calyces; C, parenchymdikte. van belang bij bijkomende pathologie laagdrempelig te verwijzen naar een gespecialiseerd centrum voor aanvullende diagnostiek inclusief een geavanceerd echografisch onderzoek (guo). Een praktische werkwijze ten aanzien van het antenatale beleid bij is weergegeven in figuur 3. Wat is de waarde van AD 20 weken APD < 5 mm APD 5-10 mm APD > 10 mm of bijkomende pathologie geen follow-up echo 30 weken doorverwijzing voor GUO (academie) APD < 7 mm: geen follow-up APD > 7 mm: ICC kinderarts, figuur 4 en 5 bij geïsoleerde pyelumdilatatie: ICC kinderarts en figuur 4 en 5 Figuur 3 Antenataal management. Afkortingen: ad = amenorroeduur, apd = maximale anteroposterieure diameter van het pyelum, guo = geavanceerd echografisch onderzoek, icc = intercollegiaal consult.

3 Postnatale follow-up en beleid Ernst Maximale APD nierbekken 110 Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek bij antenataal vastgestelde richt zich op het opsporen van afwijkingen die duiden op congenitale afwijkingen van het urogenitale stelsel. Zo kan een abdominale massa duiden op een vergrote of multicysteuze nier en kan het aanwezig zijn van een palpabele blaas duiden op posterieure urethrakleppen. Ook dient nauwgezette inspectie van het uitwendig genitaal en ruggenwervels plaats te vinden. Echografie Postnatale echografie behoort in de eerste week postpartum te worden verricht, bij voorkeur na het bereiken van het geboortegewicht. 3,18 Onderzoek op een eerder tijdstip geeft onderschatting van de graad ten gevolge van relatieve dehydratie, extracellulaire vloeistofshift en verminderde urineproductie. 18 Als er echter aanwijzingen zijn voor een obstructieve uropathie, dan is echografie na uur aangewezen. Harde afkapwaarden zijn op basis van de huidige evidence niet te geven, maar de meest geaccepteerde indeling in de huidige literatuur is weergegeven in tabel 1. 2,8,22 Naast de apd zijn nog verschillende radiologische parameters van belang. De classificatie van de Society for Fetal Urology (sfu, tabel 2, figuur 2) beschrijft de mate van dilatatie van pyelum en calyces, alsmede de parenchymdikte. 20 Daarnaast dient een uitspraak te worden gedaan over het aspect van de ureters en de blaas. 18 < 7 mm mild 7 - < 10 mm matig 10 - < 15 mm ernstig 15 mm Tabel 1 Postnatale classificatie op basis van de apd. Ernst Echografische bevindingen graad 0 geen dilatatie graad I minimale geïsoleerde pyelumdilatatie graad II dilatatie van het nierbekken en enkele calyces graad III dilatatie van het nierbekken en alle calyces graad IV graad III met dun parenchym Tabel 2 Classificatie van de Society for Fetal Urology. In een systematische review hadden kinderen met een sfugraad 1 of 2 een vijfmaal hogere kans op verbetering ten opzichte van kinderen met een sfu-graad 3 of Kinderen met een postnatale milde tot 10 mm en een sfu-graad 1 of 2 hebben slechts in 2% van de gevallen een significante obstructie. Bij 10 mm of sfugraad 3 of 4 is een intensievere follow-up geïndiceerd, met aanvullende diagnostiek en eventueel (figuur 4 en 5). Mictiecystografie Bij verdenking op een obstructieve uropathie is het tevens van belang enkele dagen postpartum nadere diagnostiek te verrichten naar de aanwezigheid van vesico-ureterale reflux (vur) door een mictiecystogram (mcg) in aanvulling op de echografie. Kinderen met een verdenking op een obstructieve uropathie dienen alsmede verdere follow-up te krijgen. Er is geen lineair verband tussen de mate van en de mate van vur, maar bij een apd > 10 mm is de kans op een ernstige vur wel groter. 4,12,23 Renografie Bij een zonder aanwijzingen voor vesicoureterale reflux op het mictiecystogram is een renogram (mag3) geïndiceerd om onder andere een ureteropelviene stenose uit te sluiten. Met een renogram is differentiatie tussen een obstructieve en een niet-obstructieve oorzaak van de mogelijk. Daarnaast valt een uitspraak te doen over de relatieve nierfunctie. 24 MR-urografie (mru) Een relatief nieuwe methode om neonatale in beeld te brengen is de magnetic resonance-urografie (mru). Deze techniek kan van belang zijn bij de diagnostiek van congenitale uropathieën, bijvoorbeeld een ureteropelviene stenose. Deze techniek is slechts in enkele specialistische centra beschikbaar. Antibioticaprofylaxe Zoals eerder beschreven hebben kinderen met antenataal vastgestelde een grotere kans op het ontwikkelen van urineweginfecties. 4,5,14,25 Lange tijd werd laagdrempelig bij alle kinderen met antenatale gestart met profylactische antibioticabehandeling. De laatste tijd is er meer wetenschappelijke literatuur die de noodzaak van bij kinderen afzwakt. Inmiddels bestaat er consensus over dat bij een milde tot matige antenatale zonder bijkomende pathologie geen nodig is. 23,26-29 In een recent prospectief onderzoek was de conclusie dat alleen hoort te worden gestart bij een met sfu-graad 3 of Bij kinderen met een van sfu-graad 1 of 2 bleek de geen significante daling

4 milde controle echo elke 1-2 maanden tot APD < 7 mm bij (APD < 15 mm / SFU gr. 1/2) geboorte postnatale echo (na 7 dagen) start MCG na 4-6 weken (verdenking obstructie na enkele dagen) antenatale unilaterale derde trimester milde ernstige (APD > 15 mm / SFU gr. 3/4) geboorte start postnatale echo (na uur) Oncologie Wat is de waarde hematologie van afwijkend (VUR > graad 3) (tot VUR graad 2) antibiotica continueren en verdere evaluatie, ICC kindernefro/-uro milde echo na 3 maanden (en stop antibiotica) ICC Kindernefro/-uro ter evaluatie obstructie Figuur 4 Unilaterale. Afkortingen: apd = maximale anteroposterieure diameter van het pyelum, sfu = classificatie van de Society for Fetal Urology, mcg = mictiecystogram, vur = vesico-ureterale reflux, icc = intercollegiaal consult. van het aantal urineweginfecties te geven. Kinderen met sfu-graad 3 of 4 hadden met significant minder urineweginfecties (14,6% ten opzichte van 28,9%, number needed to treat 7). In Nederland is het antibioticum van eerste keus ter preventie van urineweginfecties bij zuigelingen. Bijkomende aanwijzingen voor een obstructieve uropathie of de aanwezigheid van vur doen de kans op urineweginfecties stijgen Over bij obstructieve uropathieën is de literatuur tegenstrijdig. Waar het ene onderzoek geen positief effect van laat zien, tonen andere studies wel degelijk een vermindering van het aantal urineweginfecties. 26,31 Praktische stroomdiagrammen Alle voorgaande aanbevelingen op basis van de recente literatuur zijn samengevat in de praktische stroomdiagrammen in figuur 4 en 5. Op deze wijze hopen wij een praktische leidraad te bieden bij de benadering van antenatale. Ten opzichte van de eerdere leidraad is een meer afwachtende houding met minder aanbevolen. Bij kinderen zonder aanwijzingen voor een obstructieve uropathie dient postnatale beeldvorming tot een minimum te worden beperkt. Bij twijfel en aanwijzingen voor bijkomende pathologie dient laagdrempelig te worden overlegd met de kinderuroloog of -nefroloog.

5 antenatale bilaterale derde trimester (APD < 15 mm) bilateraalernstige (APD > 15 mm / SFU gr. 3/4) volg stroomschema unilaterale (figuur 4) ICC kindernefro/-uro: overleg over start postnatale echo (na uur) (APD < 15 mm / SFU gr. 1/2): volg flowchart unilaterale (figuur 4) bilateraalsfu gr. 3-4: 112 MCG < 96 uur afwijkend (VUR > graad 3) (tot VUR graad 2) continueren, verdere evaluatie i.o.m. kindernefro/-uro continueren, renogram ter evaluatie obstructie i.o.m. kindernefro/-uro Figuur 5 Bilaterale. Afkortingen: apd = maximale anteroposterieure diameter van het pyelum, sfu = classificatie van de Society for Fetal Urology, icc = intercollegiaal consult, mcg = mictiecystogram, vur = vesico-ureterale reflux. Referenties 1. Nijman RG, Nijman RJM. Follow-up van antenataal vastgestelde afwijkingen van het urogenitale stelsel. Praktische Pediatrie. 2008;(1): Sinha A, Bagga A, Krishna A, Bajpai M, Srinivas M, Uppal R, et al. Revised guidelines on management of antenatal hydronephrosis. Indian J Nephrol. 2013;23(2): Lee RS, Cendron M, Kinnamon DD, Nguyen HT. Antenatal hydronephrosis as a predictor of postnatal outcome: a meta-analysis. Pediatrics. 2006;118(2): Odibo AO, Marchiano D, Quinones JN, Riesch D, Egan JFX, Macones GA. Mild pyelectasis: Evaluating the relationship between gestational age and renal pelvic anterior-posterior diameter. Prenat Diagn. 2003;23(10): Bassanese G, Travan L, D Ottavio G, Monasta L, Ventura A, Pennesi M. Prenatal anteroposterior pelvic diameter cutoffs for postnatal referral for isolated pyelectasis and hydronephrosis: more is not always better. J Urol. 2013;190(5): Voor alle referenties bij dit artikel verwijzen wij u naar