Prenatale diagnostiek van nierpathologie geassocieerd met oligohydramnion. Ingrid Brussé

Transcriptie

1 Prenatale diagnostiek van nierpathologie geassocieerd met oligohydramnion Ingrid Brussé

2 Inhoud 4 casus Uitgebreide differentiaal diagnose Dr. Karlien Cransberg, kindernefroloog, volgt met Counseling van ouders, van opvang en behandelopties van kinderen met ernstige nierpathologie

3 Casus 1 31-jarige G4P2, AT Obst VG: 2003 APLA, 2006 gezonde dochter, 2009 gezonde zoon Blanco algemene en familie anamnese Huidige zwangerschap: Afgezien 1 e trimester combinatietest SEO geen zichtbare afwijkingen Pretecho: bilaterale hydronefrose

4 Casus 1 GUO 27 6/7 w: Normaal vruchtwater, bilaterale hydronefrose, pyela bdz 15 mm, Normale blaas, mannelijke foetus Geen bijkomende structurele afwijkingen

5 Casus 1 Beleid: Aangeboden invasieve diagnostiek ziet patiënte vanaf Overname obstetrische controle in derde lijn Counseling kinderuroloog Vervolg GUO afspraak ingepland bij AM w

6 Casus 1 GUO 31 2/7 w: Biometrie conform Oligohydramnion AFI 5,6cm Bilateraal hydronefrose Beiderzijds ureter zichtbaar, blaas vergroot

7 Casus 1 Conclusie: Beeld passend bij LUTO met oligohydramnion Beleid in perinataal overleg: Vruchtwater wordt vervolgd op poli verloskunde Partus 3e lijn Standaard obstetrisch en neonataal beleid Postpartum in consult: Kinderuroloog/-nefroloog Echo nieren Profylactisch antibiotica

8 Casus 1 Beloop: Bij AM 34 4/7 w anhydramnion Besluit inleiden van partus ingeleid AM 35 2/7 w ingeleide vaginale partus geboren zoon van 2865 gram, p50-80, AS 8/9, ph 7,28/BE -2 Opname afdeling Neonatologie/ Kindergeneeskunde AB profylaxe Trimethoprim

9 Casus 1 Echo nieren 1 e d pp: Beiderzijds forse hydro-uretero-nefrose met fors uitgezette pyela en calices en ureters tot in de blaas Rechternier met een lengte van 7,2 cm en pyelum 16 mm. Linkernier met een lengte van 5,9 cm en pyelum 12 mm. Beiderzijds enkele kleine corticale cysten, rechts meer dan links Retentieblaas met inhoud van 31 ml. Geen vrij vocht intra-abdominaal Echo nieren 5 e d pp: Onveranderd ernstige bilaterale hydronefrose, links meer dan rechts Mictiecystogram: Beeld karakteristiek voor urethrakleppen Ingreep: Trans urethrale resectie de urethrakleppen verwijderd

10 Conclusie casus 1 Bilaterale hydro-uretero-nefrose o.b.v. urethrakleppen, eind tweede trimester ontstaan In derde trimester ontstaat anhydramnion Postpartum transurethrale resectie

11 Casus 2 39-jarige G3P1, Obst VG: 1 gezond kind Blanco algemene en familie anamnese Huidige zwangerschap: ICSI, 2 embryo s teruggeplaatst. Bichoriale gemelli 1 e trimester combinatietest: laag risico SEO: Foetus 1: Multicysteuze nier Foetus 2: geen aanwijzingen voor structurele afwijkingen

12 Casus 2 GUO AM 20 3/7 w en 25 w: Bichoriale gemelli, vrouwelijk foetus Foetus 1: Normale groei en vruchtwater Bilateraal cystes in de nier Li>Re Foetus 2: Geen aanwijzingen voor structurele afwijkingen

13 Casus 2 GUO: 20 3/7 w

14 Casus 2 Beleid: Aangeboden invasieve diagnostiek Amniocentese foetus 1: Deletie 17q12, bevat HNF1 beta gen Overname obstetrische controle in derde lijn Counseling kindernefroloog en klinisch geneticus: Cysteuze nierziekte Early onset Diabetes Mellitus Afwijkingen van geslachtsorganen Verstandelijke beperking en autisme Vervolg GUO afspraak ingepland bij AM 30 w

15 Casus 2 GUO 30 w: Dichoriale gemelli Foetus 1: Groei p 50, normaal vw Cysteuze nierafwijking Li>Re, st quo t.o.v. 25 weken Geen evidente afwijkingen aan anus en geslachtsorganen Foetus 2: Groei p85, verder gb

16 Casus 2 Bij AM 34 w oligohydramnion

17 Casus 2 Bij 36 wkn: Foetus EFW 2246 gram, p7,5 Inl 37 wkn bij PPROM sinds 36 3/7 w: spontane gemelli Dochter 1: 1865 gram <p2,3, AS 9/10, ph 7,36/BE, -3 opname kinderafdeling. Echo nieren op 2 e d: Atrofische linker nier met multipele grote cysten en hyper-echogeen rest parenchym. Compensatoir vergrote rechter nier, cranio-caudale lengte van ca. 4.2 cm, verspreid enkele cysten Dochter 2: 2725 gram p20-50, AS 9/10, ph 7,30/BE -2

18 Conclusie casus 2 Dichoriale gemelli Foetus 1 met cystenieren, begin 2e trimester opgespoord Invasieve diagnostiek toont deletie 17q12, bevat HNF1 beta gen In derde trimester ontstaat oligohydramnion (Recente) postpartum beloop zal door Dr. Cransberg worden toegelicht

19 Casus 3 32-jarige G2P1M0 Blanco medische voorgeschiedenis Familie anamnese: broer van partner: korte navelstreng en klompvoet Voorgaande zwangerschap: Verdikte nekplooi (6 mm) in 1e trimester: vlokkentest 46XY, 22q11- GUO AM 19 5/7 w: geen grove structurele afwijkingen GUO AM 28 4/7 w: normaal VW, bilateraal vergrote mild echodense nieren, nl. blaasvulling, geen andere afwijkingen GUO AM 31 4/7 w: anhydramnion, bilateraal vergrote, mild echodense nieren met exponentiële groei

20 Casus 3 AM 28 4/7 w

21 Casus 3 Beloop: Sectio caesarea i.v.m. stuitligging bij AM 38 3/7 w: 3050 gram Postpartum: longhypoplasie, transpositie van de grote vaten, sterk vergrote dysplastische nieren Progressieve verslechtering, sombere prognose: behandeling gestaakt Overleden 1 e d pp

22 Casus 3 Aanvullend onderzoek: Echo hart bij echtpaar: geen afwijkingen Obductie: tevens longhypoplasie, open DB, verwijde galgangen DNA onderzoek ARPKD: mutatie bij A1 aangetoond unclassified variant bij A2 (nooit eerder beschreven, niet mogelijk te achterhalen of deze pathogeen is of een polymorfisme) Beide veranderingen bij zoon. TGA hiermee niet verklaard DNA-onderzoek naar Inversine 2 (ciliopathie gen, betrokken bij ontwikkeling nier en hart)

23 Casus 3 Conclusie Geen definitieve diagnose DD (Nog) niet te identificeren verandering in het INVS gen (klein restkansje) andere ciliopathie aanleg die zowel de polycysteuze nieren als de transpositie van de grote vaten verklaart Autosomaal recessieve polycysteuze nieren (ARPKD) en bij toeval daarnaast transpositie van de grote vaten Herhalingskans: 25%

24 Casus 3 Deze zwangerschap: NT meting 1.1 mm. Kans T21 1: 1828 GUO AM 20 6/7 w: Geen afwijkingen GUO AM 26 2/7 w: Geen afwijkingen, doch oligohydramnion! GUO AM 30 2/7 w: BPD/HC, AC en FL rond p30-50 (dus normale buikomtrek). EFW 1420 g, p30. Toename ernst oligohydramnion Nieren: normaal van grootte, normaal pyelum. Licht echodens aspect cortex. Normale blaasvulling

25 Casus 3 AM 20 6/7 w

26 Casus 3 AM 26 2/7 w AM 30 2/7 w

27 Casus 3

28 Casus 3 Oligohydramnion eci Herhaling zelfde ziektebeeld? Beleid Obstetrische controles in derde lijn Standaard obstetrisch/ neonataal beleid Vlokkentest: mutaties PKHD1 gen Spontaan in partu, AM 35 5/7 w, CIF, SC, meisje 2840 gram. AS:6/8/9 ph 7.29/BE -3. Opname direct postpartum, PPHN, beademingsbehoefte, hoogstaand diafragma

29 Conclusie casus 3 Familie met echoscopisch beeld van dense grote nieren Invasieve diagnostiek toont mutaties PKHD1 gen verklarend voor ARPKD In derde trimester ontstaat oligohydramnion/anhydramnion Postpartum beloop zal door Dr. Cransberg worden toegelicht

30 Casus 4 30-jarige G2P1M0 Obst VG: moeizame vaginale stuitbevalling bij AM 34 4/7 w, dochter va 2510 gram, overleden. Geweten aan partus, geen obductie/na-onderzoek Blanco algemene en familie anamnese Huidige zwangerschap: Afgezien 1 e trimester combinatietest, NIPT gb SEO: echodense nieren

31 Casus 4 GUO 21 w: Normaal vruchtwatercompartiment Biometrie: HC p76, AC p 99.5, Fl p36 Structureel worden er ernstig vergrote echodense nieren gezien, verdacht voor polycysteuze nieren Differentiaal diagnostisch: autosomaal recessieve polycysteuze nieren, een dominante vorm van polycysteuze nieren, ciliopathie en stofwisselingsziekten

32 Casus 4 Beleid: Invasieve diagnostiek: wordt ingezet Vervolgonderzoek ingepland na 2 w Consult klinische genetica Counseling kindernefroloog na vervolg-guo Informatie over voorgaande zwangerschap wordt nagepluisd: Gegevens van kinderarts: thoraxfoto: niet bijdragend SEO plaatjes worden opgevraagd

33 Casus 4 SEO, voorgaande zwangerschap: grote echodense nieren

34 Casus 4 AM 21 w AM 23 w

35 Casus 4

36 Casus 4 oligohydramnion

37 Casus 4 Prognose: Somber Na counseling, ook bij kindernefroloog TOP Na-onderzoek: Exoomsequencing: pathogene homozygote mutatie in het ANKS6 gen vastgesteld bij huidige casus de oorzaak is van de autosomaal recessieve nierziekte Nefronofthisis type-16 (NPHP16) Waarbij ook abnormale longlobulatie (pulmonaal isomerisme) Herhalingskans van 25 % Paar is verwezen voor PGD

38 Conclusie casus 4 Familie met echoscopisch beeld van dense grote nieren Exoomsequencing: Nefronofthisis type-16 (NPHP16) autosomaal recessieve nierziekte In tweede trimester ontstaat oligohydramnion/anhydramnion Ziektebeeld en counseling zal door Dr. Cransberg worden toegelicht

39 Conclusie 4 casus met nierpathologie met oligo/anhydramnion Met verschillende onderliggende oorzaak Casus 1: Bilaterale hydronefrose, kleppen Casus 2: Bilaterale multicysteuze nieren bij del in chrom 17q12, HNF1 beta gen Casus 3: ARPKD, PKHD 1 Casus 4: Nefronofthisis type-16 (NPHP16)

40 Conclusie Ik pleit voor: Onderzoek wat je niet begrijpt Bij antenatale onverklaarde, onbegrepen morbiditeit / mortaliteit: Samenwerking met andere disciplines Genetisch onderzoek Obductie