DE PREDICTIEVE WAARDE VAN PRENATAAL VASTGESTELDE HYDRONEFROSE

Transcriptie

1 Academiejaar DE PREDICTIEVE WAARDE VAN PRENATAAL VASTGESTELDE HYDRONEFROSE Astrid LAMBRECHT Promotor: Prof. Dr. A. Raes Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER IN DE GENEESKUNDE

2

3 Academiejaar DE PREDICTIEVE WAARDE VAN PRENATAAL VASTGESTELDE HYDRONEFROSE Astrid LAMBRECHT Promotor: Prof. Dr. A. Raes Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER IN DE GENEESKUNDE

4

5 Voorwoord Het schrijven van deze masterproef in het kader van de opleiding tot Master in de geneeskunde, was voor mij een zeer interessante, leerrijke maar tevens zeer uitdagende ervaring. Graag wil ik van de gelegenheid gebruik maken om de mensen te bedanken die geholpen hebben bij het tot stand komen ervan. In de eerste plaats gaat mijn dank uit naar Prof. Dr. A. Raes, mijn promotor die me reeds van in het begin warm maakte voor dit boeiende onderwerp, me hielp op het juiste spoor te blijven, maar eveneens mij de ruimte liet zelf zaken te ontdekken en ideeën vorm te geven. Ik wil haar graag bedanken voor haar aanstekelijk enthousiasme, voor alle tijd die ze voor me vrijmaakte, voor de nuttige tips en voor de inhoudelijke houvast die zij mij bood. Hiernaast wil ik graag mijn ouders bedanken voor hun onophoudelijke steun die zich bovendien ook ver buiten het bestek van deze masterproef uitstrekt en voor het nalezen van dit werk. Tot slot wens ik ook mijn vrienden te bedanken voor de gezellige uren samen, voor hun relativeringsvermogen en voor alle morele steun.

6 Inhoudsopgave 1. Abstract Inleiding Methodologie Resultaten INLEIDENDE GEGEVENS Anatomie en structuur van nier en urineweg Normale ontwikkeling van nier en nierfunctie PATHOGENESE HYDRONEFROSE Algemeen Voornaamste etiologieën PRENATALE DIAGNOSE VAN HYDRONEFROSE Prenatale beeldvorming Definitie van hydronefrose INDELING VAN HYDRONEFROSE Anterioposterieure diameter classificatie SFU classificatie Aanvullende echografische bevindingen Andere parameters POSTNATALE BEELDVORMING Postnatale echografie Cystografie Isotopen onderzoek Magnetische resonantie urografie OUTCOME VAN PRENATALE HYDRONEFROSE: VERBAND TUSSEN PRENATALE BEVINDINGEN EN POSTNATALE UITKOMST Overzicht van de literatuur Anterioposterieure diameter-waarde... 29

7 4.6.3 Anterioposterieure diameter classificatie Aanvullende echografische bevindingen Evolutie anterioposterieure diameter SFU classificatie VERDER BELEID Discussie Referentielijst Bijlagen... I 7.1 Standaard methode om pyelumdilatatie te diagnosticeren... I 7.2 Opvolgingsprotocol studies... II 7.3 Voorbeeld van een aanbeveling...iv 7.4 Toestemming voor gebruik figuren en tabellen...vi

8 Lijst met afkortingen APD DMSA DRF DTPA ESPR HI HUN JSPU LR MAG3 MCDK MRI MRU NPW OR PBS PNH PPW PUJ PUV ROC SFU VCUG VUJ VUR Anterioposterieure Diameter Dimercaptosuccinic Acid Differential Renal Function, differentiële nierfunctie Diethylene-Triamine Pentaacetic Acid European Society of Pediatric Radiology Hydronefrose Index Hydro-ureteronefrose Japanese Society of Pediatric Urology Likelihood Ratio Mercaptoacetyltriglycine Multicystic Dysplastic Kidney Magnetic-Resonance Imaging Magnetische Resonantie Urografie Negatief Predictieve Waarde Odds Ratio Prune Belly Syndrome Prenatale Hydronefrose Positief Predictieve Waarde Pyelo-ureterale Junctie Posterior Urethral Valves Receiver Operating Characteristic Society of Fetal Urology Voiding Cystourethrogram Vesico-Ureterale Junctie Vesico-Ureterale Reflux

9 1. Abstract Achtergrond Prenatale hydronefrose (PNH) komt voor in 1-5% van alle zwangerschappen en is hiermee één van de meest frequente afwijkingen op prenatale echografie. Nochtans bestaat tot op heden geen consensus omtrent het aangewezen beleid volgend op diagnose. Dit leidt tot onzekerheid bij ouders en artsen. Doelstelling Dit literatuuronderzoek heeft tot doel een actueel overzicht te bieden van de huidige stand van zaken betreffende PNH. Meer concreet wordt een antwoord gezocht op de vraag: is er een verband tussen prenatale bevindingen bij patiënten met hydronefrose en de uiteindelijke postnatale uitkomst? Methodologie Essentieel werden twee fasen doorlopen. Eerst werden gegevens gezocht over de etiologie, diagnose, indeling en postnatale evaluatie bij PNH. In een tweede fase werden systematisch verschillende medische databanken doorzocht voor artikels uit de laatste 5 jaar. Enkel originele studies die prenatale bevindingen koppelden aan postnatale uitkomsten werden weerhouden, met exclusie van letters, editorials en meeting abstracts. Eenentwintig studies voldeden aan deze criteria. Resultaten Verschillende aandoeningen kunnen aan de basis van PNH liggen met als belangrijkste: pyeloureterale junctie obstructie, vesico-ureterale reflux, vesico-ureterale junctie obstructie en posterior urethral valves. Vaak is ook geen oorzaak te vinden. De diagnose wordt gewoonlijk gesteld op prenatale echografie, waarbij de ernst omschreven kan worden met behulp van anterioposterieure diameter (APD), Society for Fetal Urology (SFU) graad of andere bevindingen op echografie. Postnataal kan verdere opvolging gebeuren met echografie, cystografie en renografie. Uit systematisch onderzoek van recente literatuur blijkt duidelijk dat de prenatale ernst van hydronefrose verband houdt met de postnatale evolutie, met de meeste postnatale etiologische diagnoses, uitgezonderd VUR, met de nood aan operatie waarbij een prenatale APD van 15 mm de beste drempelwaarde vormt om operatie te voorspellen en met urineweginfectie. Voor andere pre- en postnatale parameters zijn de resultaten minder eenduidig. Besluit PNH is een frequent gediagnosticeerde bevinding op prenatale echografie, waarbij de ernst vóór geboorte een duidelijk verband vertoont met de uitkomst postnataal. De associaties die in dit literatuuronderzoek duidelijk werden, zijn nuttig bij het voorspellen van de postnatale uitkomst van een individuele patiënt en kunnen helpen bij het ontwikkelen van een gericht en gestandaardiseerd beleid. Voor een aantal minder duidelijke associaties is verder onderzoek aangewezen. 1

10 2. Inleiding De introductie van routine echografische screening in de zwangerschap leidde de laatste decennia tot een sterke toename van detectie van aangeboren afwijkingen. Urologische pathologie neemt hier een aanzienlijke proportie van in (1). De belangrijkste aandoening hierbij is prenatale hydronefrose, dat met een voorkomen van 1-5% van alle zwangerschappen zijn naam verdient als één van de meest frequent gediagnosticeerde anomalieën op prenatale echografie. Prenatale hydronefrose wordt gedefinieerd als dilatatie van het foetale pyelum en de term omvat een breed spectrum van uiteenlopende entiteiten, gaande van fysiologische hydronefrose tot belangrijke anatomische afwijkingen. Zo kunnen naast obstructieve ook niet-obstructieve aandoeningen als vesico-ureterale reflux aan de basis van hydronefrose liggen. Enkele van deze leiden mogelijk tot aanzienlijke complicaties zoals herhaalde urineweginfecties, nierstenen en zelfs nierfalen (2). Anderzijds wordt in de meerderheid van gevallen geen onderliggende oorzaak van de pyelumdilatatie gevonden, wat fysiologische hydronefrose wordt genoemd. Deze vertoont een eerder goedaardig verloop met spontane resolutie en is klinisch van weinig belang (3). Vóór de routine echografische opvolging van de zwangerschap, werd de diagnose van hydronefrose vaak laattijdig gesteld aan de hand van klinische symptomen van urineweginfectie. Behandeling was hierbij evident (4). Nu echter, is het mogelijk de ernstige complicaties van een onbehandelde hydronefrose te voorkomen en te zorgen voor een behoud van nierfunctie door een vroegtijdige diagnose, een goede opvolging en aangepaste behandeling. Dit vormt dan ook het doel van de huidige evaluatie van kinderen met prenatale hydronefrose (2). De overduidelijke voordelen van prenatale echografie komen echter niet zonder keerzijde: naast de toegenomen vroege detectie van klinisch relevante hydronefrose, wordt ook een nieuwe populatie gecreëerd met pyelumdilatatie zonder onderliggend lijden (5). In tegenstelling tot symptomatische hydronefrose, is behandeling bij deze asymptomatische patiënten niet langer evident. Deze populatie is dan ook geregeld het slachtoffer van overmatige behandeling en herhaalde onderzoeken met vaak onnodige stralingsbelasting en verdoving. Ook vanuit economisch standpunt is dit een precaire kwestie (6). Dit vormt de basis van een actueel en belangrijk dilemma van de clinicus die balanceert tussen de blootstelling van een groot aantal kinderen aan overbodige invasieve onderzoeken en het risico op het missen van significante pathologie (7). Prenatale hydronefrose verdient hierdoor de naam van één van de moeilijkste diagnostische uitdagingen (5). In recente literatuur wordt dit probleem uitvoerig beschreven, waarbij men tracht een verband aan te tonen tussen de prenatale mate van hydronefrose en de postnatale uitkomst. Afhankelijk van de geobserveerde prenatale ernst, wil men zo aanbevelingen doen voor de meest optimale aanpak van de individuele patiënt. Een aldus gerichte behandeling moet toelaten zowel over- als onderbehandeling te voorkomen. 2

11 De meest gebruikte parameter in deze studies is de anterioposterieure diameter (APD) van het pyelum, gemeten op een transversale snede (2). Er is echter weinig consensus wat betreft de gepaste grenswaarde die het onderscheid zou moeten maken tussen meer of minder intensieve opvolging, met waarden die variëren van 3 tot 15 mm afhankelijk van studie en zwangerschapsduur (5, 8). Anderen zetten de continue variabele om in een nominale, waarbij APD-waarden worden opgedeeld in graden van toenemende ernst (2). Hoe dit gebeurt, verschilt echter tussen studies en het klinisch belang van de verschillende graden blijft eerder vaag. Vele auteurs hebben dan ook getracht op een gestandaardiseerde manier overzicht te verkrijgen in deze problematiek. In een belangrijke metaanalyse over het onderwerp, brengt Lee et al. de literatuur samen in drie graden (mild, matig en ernstig) met elk een eigen risico op postnatale pathologie (6). Recenter is de systematische review van Hothi et al. die de risico s op postnatale hydronefrose inschat volgens APD-waarde en zwangerschapsduur in een populatie met mild tot matige pyelumdilatatie (5). Naast APD worden in de huidige literatuur nog een aantal andere methoden gebruikt om de ernst van hydronefrose in kaart te brengen. Zo neemt de Society for Fetal Urology (SFU) classificatie behalve pyelumdilatatie ook andere echografische parameters in rekening. In een poging tot systematische analyse van de klinische uitkomst van geïsoleerde hydronefrose, i.e. hydronefrose zonder andere detecteerbare geassocieerde anomalieën, voerde Sidhu et al. een meta-analyse uit, gebruik makend van deze classificatie. Verschillende andere indelingssystemen zijn voorgesteld, maar deze vonden tot nog toe geen veralgemeende ingang (9). Hoewel de huidige praktijk verschilt van die van enkele jaren geleden als antwoord op reeds verworven kennis, mag duidelijk zijn dat de overvloedige literatuur nog steeds gekenmerkt wordt door een grote variabiliteit, vooral wat betreft de minder ernstige vormen van hydronefrose (5, 10). Deze variatie wordt bevestigd door een gebrek aan uniformiteit in de klinische praktijk (6). Zo bevelen sommige centra echografie, voiding cystourethrogram (VCUG) en renografie aan bij alle zuigelingen met mild/matige hydronefrose, waar anderen invasieve postnatale onderzoeken reserveren voor kinderen vanaf een bepaalde APD-waarde (5). Het gebrek aan consensus zet zich verder in de criteria om tot operatie te beslissen en in het gebruik van profylactische antibiotica (1, 11). In een recent verschenen systematische review van de Society for Fetal Urolgy, wordt de bias en tegenstrijdige informatie in literatuur aangeklaagd (2). Bovendien wordt het vergelijken en samenvatten van beschikbare studies verder bemoeilijkt door een verschillende opbouw, merkbaar zowel in onderzochte variabele (APD-waarde, SFU graad, ), bestudeerde populatie (obstructieve uropathie, geïsoleerde hydronefrose, ), uitkomst variabele (verdwijnen van hydronefrose, nood operatie, nierschade, ) als in wijze van opvolging. De aldus nog steeds bestaande vaagheid in het definiëren en beschrijven van prenatale hydronefrose en het gebrek aan een systematische bepaling van het aangewezen klinisch beleid, bemoeilijkt het 3

12 uitvoeren van de praktijk, zorgt voor onnodige ongerustheid van de ouders, onzekerheid van de arts en doet vragen rijzen over de kosteneffectiviteit van dit alles (2). In deze scriptie wordt dieper ingegaan op de predictieve waarde van prenatale hydronefrose. Voor een correcte interpretatie van zulke gegevens is een goed en actueel inzicht in de problematiek vereist. Hiertoe wordt een antwoord gezocht op volgende vragen: (I) hoe ontstaat hydronefrose en wat zijn de mogelijke etiologieën, (II) hoe kan de diagnose prenataal gesteld en verfijnd worden en (III) wat zijn de verschillende mogelijkheden voor postnatale beeldvorming? Deze informatie vormt de basis voor een verdere benadering van het eigenlijke belang van prenatale hydronefrose, zoals reeds veelvuldig onderzocht in studies. Meer concreet kan volgende onderzoeksvraag geformuleerd worden: wat is bij patiënten met prenatale hydronefrose het verband tussen prenatale bevindingen en postnatale uitkomst? Een antwoord op deze vraag moet een eind maken aan de verwarring in de huidige literatuur, laat toe een voorspellende waarde te koppelen aan verschillende prenatale bevindingen en heeft tevens belangrijke klinische implicaties wat betreft de optimale pre- en postnatale aanpak voor elke patiënt. Dit werk is gestructureerd in 7 delen. Eerst volgt een kort hoofdstuk over de anatomie en ontwikkeling van nier en urineweg. Daarna worden verschillende etiologieën en mogelijk schadelijke gevolgen van hydronefrose besproken. In een derde hoofdstuk wordt ingegaan op methoden om de nier prenataal in beeld te brengen, met ook aandacht voor het van definiëren van prenatale hydronefrose. Hierna volgt een bespreking van de gebruikte parameters en gradatiesystemen voor het prenataal indelen van hydronefrose en na een beschrijving van de mogelijkheden voor postnatale onderzoeken in een vijfde hoofdstuk, komt het hoofddeel van de studie, waarin het uiteindelijke verband wordt gezocht tussen de verschillende prenatale parameters en de postnatale uitkomst. Tot slot wordt zeer beknopt melding gemaakt van een aantal pogingen tot standaardisatie van het verdere pre- en postnatale beleid. 3. Methodologie Globaal werden twee fasen doorlopen: het zoeken van informatie volgens vijf deelvragen en het op systematische wijze informatie zoeken en vergelijken over de hoofdvraag van deze masterproef. De twee fasen worden achtereenvolgens besproken. Fase 1: zoeken van informatie Voorafgaand aan de echte informatieverzameling, werd eerst algemene literatuur over het onderzoeksdomein doorgenomen om vertrouwd te raken met het onderwerp. Hiertoe werden hoofdstukken uit Ron Hoggs Kidney disorders in children and adolescents gelezen naast enkele reviews. Verder werd voor een beter inzicht in de materie de handboeken Clinical Evicence, 4

13 Larsen s Human Embryology en de cursus anatomie van prof. K. D Herde geraadpleegd. Hierna werd een grondiger beeld gevormd van de problematiek rond prenatale hydronefrose aan de hand van vijf deelvragen: (I) uropathie bij kinderen, (II) prenatale echografie, (III) gradatie systeem, (IV) aanbevolen postnatale evaluatie en (V) uitkomst. Per deelvraag werd eerst literatuur gezocht en geselecteerd. Daarna werden de gegevens op adequate wijze verwerkt. De eerste deelvraag handelde over uropathie bij kinderen. Hiervoor werd informatie gezocht in Pubmed, de biomedische bibliotheek van de UGent en Google scholar. In Pubmed werden op verschillende manieren de Mesh-termen kidney disease en hydronephrosis gecombineerd met limits: all infant, all child, preschool child. Gezien het specialistisch karakter van de gevonden literatuur, werd verfijnd tot overzichtswerken via de limieten: meta-analyse, practice guideline, review en werd enkel gezocht in de laatste 5 tot 10 jaar. De gevonden werken bleven echter te specifiek voor het beoogde doel, dus werd in de biomedische bibliotheek van de UGent gezocht naar handboeken die een bondig overzicht konden bieden van aandoeningen in de pediatrische nefrologie. Dit gebeurde met de trefwoorden nephrology en pediatric nephrology. In Google scholar ten slotte, werd gezocht naar gegevens over epidemiologie met volgende trefwoorden: pediatric nephrology, epidemiology, statistics. Voor de tweede en derde deelvraag werd opnieuw informatie gezocht in PubMed met als verdere bronnen de site van Google en een handboek beeldvorming. De Mesh-termen hydronephrosis, ultrasonography, ultrasonography prenatal, magnetic resonance imaging en prenatal diagnosis werden gecombineerd met trefwoorden als kidney, renal, uropathy. Er werd enkel gezocht in de laatste 5 jaar. Het handboek beeldvorming werd gebruikt om een beknopte uitleg te bekomen van de basisprincipes van echografie. De vierde deelvraag over de aanbevolen postnatale evaluatie werd samen behandeld met de vijfde deelvraag (uitkomst) gezien de meeste gevonden artikels beiden behandelen. Er werd in de laatste 5 jaar gezocht met de Mesh-term hydronephrosis of een alternatief als pelviectasis, renal pelvic dilatation gecombineerd met verschillende termen als prenatal, fetal, antenatal, outcome. De selectie binnen de aldus gevonden artikels gebeurde op relevantie voor het onderwerp zoals duidelijk werd uit titel en abstract. Bij twijfel werd de gehele publicatie opgevraagd. Hierbij werd ook de impact factor van het tijdschrift zoals gevonden in ISI, web of science in rekening genomen. Opgemerkt dient te worden dat niet voor elk tijdschrift een impact factor gevonden kon worden. Zo is het tijdschrift Journal of pediatric urology, waarvan enkele artikels overgenomen zijn, niet terug te vinden in de database van ISI. In overleg met de promotor werd besloten dat dit een degelijk tijdschrift is en gebruikt mag worden voor dit werk. Een tweede opmerking betreft de taal: omwille van praktische redenen werd enkel gezocht in het Engels en Nederlands. Na selectie werden de gevonden artikels samengevat en werden de bevindingen gestructureerd in een PowerPoint presentatie. Zo werd een duidelijk overzicht van de literatuur bekomen en kon in het licht worden gesteld waar nog informatie ontbrak. 5

14 Fase 2: hoofdvraag masterproef In een tweede en laatste fase werd de uiteindelijke hoofdvraag van deze masterproef van naderbij bekeken. Gezien de uitgebreidheid van de literatuur werd in overleg met de promotor besloten de focus te leggen op de vraag naar het verband tussen prenatale bevindingen en postnatale uitkomst. Hiertoe werden op systematische wijze de databanken van ISI, web of science en PubMed doorzocht. Trefwoorden als de Mesh-term hydronephrosis of alternatieven als pyelectasis, pelviectasis, renal pelvic dilatation werden gecombineerd met verschillende woorden voor prenataal zijnde antenatal, prenatal, congenital, fetal. Er werd enkel gezocht in de laatste vijf jaar. Verdere artikels werden gezocht via de functie related citations in PubMed en tussen de referenties van gelezen werken. Originele studies die zowel prenatale als postnatale gegevens weergeven met het verband ertussen werden weerhouden. Letters, editorials en meeting abstracts werden geëxcludeerd, alsook studies die enkel handelden over een bepaalde selectie van patiënten met hydronefrose (vb. enkel klinisch onbelangrijke hydronefrose). Teneinde ook de meest recente artikels te includeren, werd gezocht met de subset in process. De laatste zoekactie gebeurde op 18/02/2012. Op basis van accenten in de literatuur, werd de bekomen informatie omgezet naar een meer uitgebreide indeling, die de basis vormde voor de uiteindelijke scriptie. De masterproef werd geschreven in Microsoft Word 2007 met gebruik van het programma EndNote bij het refereren. 4. Resultaten 4.1 INLEIDENDE GEGEVENS Achtereenvolgens worden anatomie, embryonale en foetale ontwikkeling van de nier besproken. Ook wordt aandacht besteed aan de ontwikkeling van de nier op functioneel vlak. Het overzicht dat in dit onderdeel wordt gegeven, is een beperkte en vereenvoudigde weergave van de realiteit, met als voornaamste doel een beter begrip mogelijk te maken van de komende hoofdstukken. Voor meer informatie wordt naar de vernoemde bronnen verwezen Anatomie en structuur van nier en urineweg Macroscopisch onderscheiden we in de nier van buiten naar binnen: het kapsel, de cortex en de medulla. Deze laatste bestaat uit verschillende piramiden waarin de eigenlijke urineproductie plaatsvindt. De geproduceerde urine bereikt de top van de piramide, ook nierpapil genoemd, die uitmondt in de calices minores. Dit deel van de pelvis renalis ligt nauw tegen de nierpapillen aan, met een kelkvormig uitzicht tot gevolg (vandaar de naam calices). De calices minores komen samen tot de calices maiores die eindigen in de eigenlijke pelvis renalis, dit is het craniale, verbrede deel van de 6

15 ureter dat ook wel pyelum wordt genoemd. De ureter mondt distaal uit in de blaas. De urethra ten slotte, brengt de urine van de blaas naar de buitenwereld (12). Microscopisch onderscheiden we als functionele eenheid van de nier het nefron, dat instaat voor de filtratie en zuivering van het bloed en de daarmee gepaard gaande productie van urine (13) Normale ontwikkeling van nier en nierfunctie Embryonale ontwikkeling In de embryologie van de nier kunnen we drie fasen onderscheiden. (I) ontwikkeling van de nier uit intermediair mesoderm, (II) stijging van de nier naar haar definitieve lumbale locatie en (III) ontwikkeling van de urineweg uit de urogenitale sinus (14). Productie van urine is een feit vanaf week 5 tot 8 hoewel dit, gezien de tubulaire functie pas vanaf 14 weken actief is, eerst ongewijzigd plasmafiltraat betreft (2). Tabel 1 toont enkele afwijkingen in de verschillende fasen van ontwikkeling (14). Ontwikkeling nier - renale agenese en dysplasie - mutaties die nefron-pathologie veroorzaken - congenitale polycystische nierziekte Stijging nier - pelvische nier - accessoire nierarteriën - hoefijzernier Ontwikkeling urineweg - ontdubbelde ureter Tabel 1: congenitale afwijkingen van de nier volgens fase van ontwikkeling Foetale ontwikkeling De foetale periode wordt voornamelijk gekenmerkt door groei van de nieren. Op echografie kan de nier gevisualiseerd worden vanaf 12 à 13 weken zwangerschapsduur en de renale architectuur is duidelijk vanaf 20 weken. De urineproductie neemt in deze periode toe van circa 5 ml/uur op 20 weken naar 50 ml/uur op 40 weken. De foetale blaas is echografisch te zien vanaf 10 à 14 weken en lediging ervan vanaf 15 weken. Ook deze ondergaat een belangrijke groei (2). Nierfunctie In het verloop van de zwangerschap wordt het amnionvocht, dat in het begin vooral bestaat uit transsudaat, in toenemende mate gevormd door foetale urine, zodat op 16 weken de hoeveelheid amnionvocht voornamelijk afhangt van de urineproductie (2). Deze productie van amnionvocht is dan ook de voornaamste functie van de foetale nieren eerder dan het verwijderen van afvalstoffen, waar de placenta op dat moment voor instaat (14). Het gevolg is dat defecten in de foetale nierfunctie een belangrijke weerslag hebben op het 7

16 amnionvolume. Hierbij onderscheiden we twee entiteiten: poly- en oligohydramnios. We spreken van polyhydramnios vanaf een amnionvolume van meer dan 1500 ml. Dit kan veroorzaakt worden door o.a. multicystische nieren. Bij oligohydramnios is er minder dan 500 ml amnionvocht en de etiologie hiervan ligt in pathologieën als urineweg obstructie of renale dysplasie. Het gebrek aan amnionvocht heeft enkele belangrijke implicaties op de foetale ontwikkeling zoals ontstaan van pulmonale hypoplasie, Pottersyndroom en misvormingen van de ledematen. De belangrijkste morfologische kenmerken van Potter sequentie zijn: wijd uiteenstaande ogen, kleine kin, afgeplatte neus, laagstaande oren, micrognatie, hypoplastische handen, gebogen benen, klompvoeten en smalle thorax (2, 15). Later heeft de nier een tweeledige functie die enerzijds wordt bepaald door een excretoire rol met het verwijderen van vloeistof en mogelijk schadelijke eindproducten van het metabolisme en anderzijds door een regulerende rol met het selectief uitscheiden of behouden van water en andere essentiële bestanddelen. Hoewel een volledige set nefronen aanwezig is op 34 weken zwangerschapsduur, blijven glomerulaire en tubulaire functies verder ontwikkelen tijdens het eerste levensjaar (16). 4.2 PATHOGENESE HYDRONEFROSE In dit hoofdstuk wordt eerst de algemene fysiopathologie van prenatale hydronefrose (PNH) besproken waarna er op een aantal belangrijke etiologieën dieper wordt ingegaan. Opgemerkt dient te worden dat in de literatuur de term obstructie variabel gedefinieerd wordt. Zo kan urinewegobstructie zowel doelen op de aanwezigheid van een fysische blokkade van de urinestroom, als op het falen van transport van nier naar ureter (17). Dit komt voort uit de recente tendens urinewegobstructie vanuit een meer functioneel standpunt te benaderen (18). In wat volgt wordt de term obstructie gebruikt om te verwijzen naar fysische blokkade Algemeen Hydronefrose kan veroorzaakt worden door obstructieve zowel als niet-obstructieve processen. De obstructie kan hoge of lage urineweg betreffen (2). Hierbij gaat het telkens om een fysische blokkade van de urinestroom. Stroomopwaarts ontstaat stuwing van de urine met dilatatie van pyelum en/of calices en afhankelijk van het niveau van obstructie dilatatie van ureter (17). Niet-obstructieve oorzaken van hydronefrose, worden gekenmerkt door een probleem in het normale urinetransport van nier naar blaas zonder dat hierbij sprake is van een fysische blokkade (17). Voorbeelden zijn: vesicoureterale reflux, mega-ureter en prune belly syndrome (2). De in beide gevallen ontstane pyelumdilatatie kan gepaard gaan met nierparenchymschade en mogelijk nierfalen. Of en in welke mate dit gebeurt, hangt af van het niveau, de ernst en de duur van de onderliggende pathologie (15). 8

17 Congenitale hydronefrose kan veroorzaakt worden door factoren binnen (vb. pyelo-ureterale junctie obstructie door anatomische stenose) of buiten (vb. kruisende vaten) het urinewegstelsel. De oorsprong hiervan ligt in een verstoorde ontwikkeling van de metanefrische nier. Daarnaast kan ook nierdysfunctie leiden tot hydronefrose, bijvoorbeeld bij slecht gecontroleerde polyurie die de capaciteit van het normale systeem overstijgt en stuwing geeft met progressieve pyelumdilatatie tot gevolg (17) Voornaamste etiologieën Van de verschillende aandoeningen wordt kort het klinisch belang, de relatie met PNH en de manier van diagnosestelling besproken. Multicystic dysplastic kidney is geen mogelijke etiologie van PNH, maar wordt besproken omdat het met hydronefrose verward kan worden. Figuur 1 geeft een schematisch overzicht van de belangrijkste ontstaansmechanismen bij PNH. Figuur 1: pathogenese van PNH, overgenomen uit Chen 2009 (17) 9

18 De frequenties van de hieronder besproken etiologische aandoeningen als oorzaak van PNH, zoals gerapporteerd in verschillende prospectieve cohorte studies, worden weergegeven in tabel 2. Tevens worden deze bevindingen vergeleken met de vermelde percentages in een review van de literatuur. Prospectieve cohorte studie Review Postnatale diagnose Mallik 2008 (7) Passerotti 2011 (3) Zhan 2010 (19) Yavascan 2010 (20) Ahmadzadeh 2009 (21) Nguyen 2010 (2) n=350 RU=2804 RU=198 n=246 n=67 Niet pathologisch Transiënt 38 / 51 / Fysiologisch 10.6 / 19.2 / 4.4 / Pathologisch / PUJ obstructie VUR Mega-ureter en/of VUJ obstructie Ureterocoele en/of renale ontdubbeling / a PUV b Multicystische dysplasie 6 / / Andere zelden Tabel 2: postnatale diagnose bij PNH. Cijfers weergegeven in procent (%). RU: renal unit. PUJ: pyelo-ureterale junctie. VUR: vesico-ureterale reflux, PUV: posterior urethral valves. Transiënt omschreven als resolutie op eerste postnatale echografie; fysiologisch variabel omschreven, met inclusie van extrarenale pelvis, zie verder ; andere omvat unieke, echogene, ectope nier, geïsoleerde dysplasie, renale cyste, cystische nierziekte, prune belly syndrome, ureter stricturen, retrocavale ureter, neurogene blaas, megalo-urethra en extrarenale oorzaken. a : inclusief ectope ureter b : inclusief urethrale atresie Pyelo-ureterale junctie (PUJ) obstructie Obstructie ter hoogte van de verbinding van pyelum en ureter kan veroorzaakt worden door intrinsieke stenose, kleppen, insertie anomalie van de ureters, peripelvische fibrose, peristaltische abnormaliteiten of door bloedvaten die de ureter kruisen (10, 15). De obstructie is typisch onvolledig en geeft meestal geen vermindering van het amnionvolume. Anderzijds kan paradoxaal een toename van amnionvolume gezien worden wanneer de concentratiecapaciteit van de nier belemmerd wordt met een hogere output tot gevolg (8). De aandoening komt voor met een incidentie van 1op

19 pasgeborenen en is de meest frequente etiologie van PNH. Het wordt vaker gevonden bij jongens, met een man tot vrouw verhouding van 3:1(10, 15). Verder kenmerkt de obstructie zich door een favoriseren van de linker nier, zoals aangetoond in een recente prospectieve cohorte studie bij 1441 kinderen met PNH (16.0% linker versus 9.7% rechter nier) (3). In 20-25% is de obstructie bilateraal (10, 15). Belangrijk ten slotte is het samengaan van PUJ obstructie met een toegenomen incidentie van andere urologische afwijkingen zoals VUR en multicystic dysplastic kidney (2). De diagnose wordt vermoed bij de echografische bevinding van pelvicaliciële dilatatie met normale ureters, voornamelijk bij matig (10-15 mm) tot ernstige (>15 mm) pyelumdilatatie (22). Bevestiging van de diagnose gebeurt met diuretische renografie. Hierop wordt preferentieel de differentiële nierfunctie bepaald, om zo richting te geven aan het verdere beleid (10, 15) Vesico-ureterale reflux (VUR) In normale omstandigheden voorkomt de vesico-ureterale junctie het terugvloeien van urine vanuit de blaas naar de hogere urinewegen. Een defect in deze functie door een slechte ontwikkeling of vertraagde uitrijping van de junctie vormt de verklaring van de pathologische terugvloei van urine die wordt gezien in het geval van VUR (10, 22). De prevalentie van deze aandoening is hoog bij pasgeborenen, maar een groot aantal vertoont daarna spontane resolutie (22). Een duidelijk familiaal voorkomen werd geobserveerd: in een recente meta-analyse bleek 35.7% van de kinderen en 27.4% van de gescreende broers en zussen van patiënten met VUR ook reflux te hebben (23). Het klinisch belang van VUR ligt in het feit dat reflux kan leiden tot herhaalde urineweginfecties, met mogelijk parenchymateuze littekenvorming in de nier en hypertensie of zelfs nierinsufficiëntie tot gevolg (10). Het International Reflux Study in Children classification system geeft een onderverdeling in 5 graden volgens toenemende ernst (10). De diagnose kan vermoed worden bij het vinden van PNH op foetale echografie, maar kan dan niet met zekerheid gesteld worden. Ook normale postnatale echografie sluit geen VUR uit. In een prospectieve studie had 15% van de kinderen met milde PNH (4-10 mm) VUR, maar 43% hiervan had een normale postnatale echografie (2). De zekerheidsdiagnose wordt gesteld op cystografie (8) Vesico-ureterale junctie (VUJ) obstructie De oorzaak van deze obstructie ligt in de aanwezigheid van een aperistaltisch segment in de distale ureter. Hierdoor ontstaat een functioneel falen van de vesico-ureterale junctie, de overgang tussen ureter en blaas, met stuwing en dilatatie van zowel pelvis als ureter tot gevolg. De aandoening komt vooral links voor en in 25% van de gevallen bilateraal. De man tot vrouw ratio is 4:1 (10, 15). 11

20 Het echografisch beeld van hydronefrose met ureterdilatatie (mega-ureter) en normale blaas doet de diagnose vermoeden. Dilatatie van pyelum en ureter wordt ook wel hydro-ureteronefrose (HUN) genoemd (2). Verdere uitwerking gebeurt met cystografie en dynamische renografie (24) Ureterocoele / renale ontdubbeling / ectope ureters Een ureterocoele is een cystische dilatatie van de intravesicale ureter. De aandoening heeft een incidentie van 1 op 5000 zuigelingen met een predominantie bij meisjes (man tot vrouw ratio ongeveer 1:3) en een bilaterale aantasting in 10-50%. In de meeste gevallen wordt een associatie met renale ontdubbeling of ectope ureter insertie gevonden (10, 15). Renale ontdubbeling ontstaat embryologisch wanneer de ureterknop vroegtijdig splitst, aanleiding gevend tot een ontdubbeld pyelum (een deel craniaal en een deel caudaal) met een gedeeltelijk (Yvormig) of volledig ontdubbelde ureter die beide pyelumdelen met de blaas verbindt (14, 16). De aandoening wordt gevonden bij 1238 op kinderen (25). Vaak betreft het een variant van het normale zonder functionele weerslag. In een aantal gevallen echter gaat de afwijking gepaard met significante pathologie als obstructie en VUR. Ureterocoeles en ectope ureters zijn hierbij veelal geassocieerd aan de ureter die de bovenpool van het ontdubbeld pyelum draineert en obstructie van deze ureter geeft typisch hydronefrose van de craniale nierpool, VUR daarentegen betreft in 90% van de gevallen enkel de caudale pool van de nier (8, 22, 24). De diagnose van ureterocoele wordt vermoed bij de echografische bevinding van een dun membraan in de blaas. Indien geassocieerd met HUN van de bovenste nierpool gaat het om renale ontdubbeling (10). In dit geval kunnen twee aparte, niet-communicerende pyelums in beeld gebracht worden (22). HUN zonder cyste wijst op ectope ureters (2). Verdere diagnostische uitwerking kan met cystografie en diuretische renografie (24) Lage urinewegobstructie Obstructie van de lage urineweg wordt o.m. veroorzaakt door urethrale atresie en posterieure urethrakleppen, in de literatuur omschreven als posterior urethral valves (PUV) (2). PUV is bij mannelijke zuigelingen de meest frequente oorzaak van lage urinewegobstructie, met een incidentie van 1 op levendgeborenen. De oorzaak ligt in het bestaan van een dun membraan in de urethra die het aflopen van urine belemmert (10, 15). Dit geeft hoge drukken in de blaas en leidt bilateraal tot VUR (bij 25-50% van de patiënten), ureterdilatatie, stase van urine en compressie van het nierparenchym met mogelijk nierschade tot gevolg (15, 22). Hoewel de ernst van de aandoening kan wisselen afhankelijk van het moment en de mate van urethra obstructie, blijft de prognose algemeen meer gereserveerd dan die van unilaterale bovenste urinewegobstructie (2, 22). Indien prenataal gemist, zal de ziekte zich postnataal manifesteren met urineweginfecties, moeilijke gewichtstoename, 12

21 uitzetting van de blaas en mictiestoornissen. Ernstigere aantasting leidt tot sepsis, respiratoire problemen, verstoorde elektrolytenbalans, nierfalen of zelfs overlijden (15, 22). De diagnose van lage urinewegobstructie kan prenataal vermoed worden bij (i) (bilaterale) hydronefrose met eventueel hydro-ureter, (ii) afwijkende nieren, (iii) een uitgezette, verdikte blaas die niet kan ledigen, (iv) dilatatie van de posterieure urethra en (v) oligohydramnios (aanwezig bij de helft van de patiënten) (2, 15, 22). De ernst van de aandoening noodzaakt een nauwgezette verdere evaluatie met o.a. echografie, cystografie, urineonderzoek en -cultuur, serum elektrolyten, creatinine en blood urea nitrogen (BUN) (15) Zeldzame etiologieën De literatuur geeft relatief veel aandacht aan het zeldzame prune belly syndrome (PBS). Dit wordt kort besproken. Andere zeldzame aandoeningen die hydronefrose kunnen geven, zijn: cystische nierziekte, megalo-urethra en aangeboren ureter stricturen (2). In de pathogenese van PBS leidt een vroege urethrale obstructie bij de foetus tot massieve blaasuitzetting met degeneratie van de abdominale wand musculatuur en verhinderen van het indalen van de testis tot gevolg. De aandoening heeft een incidentie van 1 per mannelijke geboorten. Naast urologische afwijkingen en infertiliteit zijn er mogelijk ook pulmonale, cardiale, gastro-intestinale en orthopedische anomalieën (15). Prenatale echografie kan essentieel 4 belangrijke afwijkingen tonen: patente urachus, toegenomen wanddikte van de blaas, tortueuze en gedilateerde ureters met een verdikte wand en hydronefrose en dysplasie van de nier (10) Multicystische dysplasie Bij multicystische dysplasie, in de literatuur omschreven als multicystic dysplastic kidney (MCDK) is de nier omgevormd tot een druifachtige structuur van niet-communicerende cystes met afwezigheid van normale renale architectuur en functie (15). De aandoening komt voor met een incidentie van 1762 op kinderen (25). Multicystische dysplasie behoort niet tot de mogelijke etiologieën van hydronefrose, maar kan vooral bij PUJ obstructie soms ermee verward worden. In 4-6% van de patiënten met diagnose van PNH, blijkt het inderdaad om multicystische dysplasie te gaan (2). Meestal wordt de aandoening gekenmerkt door een goedaardig verloop met verkleining of involutie van de aangetaste nier en compensatoire hypertrofie van de contralaterale nier (15). Bilateraal (10%) is de aandoening niet leefbaar omwille van letale pulmonale hypoplasie met Pottersyndroom (8, 26). Verder vertoont de helft van de patiënten ook afwijkingen van de contralaterale nier als VUR en PUJ obstructie (10, 15). De diagnose wordt prenataal vermoed op het echografisch beeld van nietcommunicerende cystes van variabele grootte, een gebrek aan duidelijk renaal parenchym en atretische proximale ureters (10, 22). 13

22 Geïsoleerde / fysiologische / transiënte hydronefrose Naast de verschillende oorzakelijke aandoeningen, onderscheiden de meeste studies nog een aparte categorie van klinisch niet belangrijke hydronefrose in de literatuur op uiteenlopende wijze benoemd en gedefinieerd. Tabel 3 geeft een overzicht van de gebruikte termen en definities voor deze groep. Cohorte studies Categorie Definitie Ahmadzadeh Transiënt of nietobstructief Geen onderliggende afwijking 2009 (21) n=67 Al Shibli 2009 Normaal Normale postnatale echografie (27) n=64 Coelho 2007 (28) n= Geïsoleerde PNH 2. Niet-significante bevindingen 1. Exclusie van aneuploïdie, abnormaal amnionvocht, ureter- en blaasuitzetting en geassocieerde afwijkingen 2. Extrarenale pelvis, transiënte hydronefrose of geen uropathie Coplen 2006 (29) n= Normaal 2. Niet-obstructieve 1. Normale postnatale echografie en cystografie 2. Geen operatie nodig dilatatie Duin 2011 (30) n= Transiënt 2. Fysiologisch 1. Geen pyelumdilatatie in de 2 e week 2. Blijvende pyelumdilatatie zonder significante uropathie Duncan 2007 (31) n=527 Normaal APD <10 mm, APD >10 mm maar geen afwijkingen op cystografie en renografie, extrarenale pelvis of ontdubbelde nieren zonder obstructie of reflux Ek 2007 Normaal APD 7 mm en geen afwijkingen op 2 echografieën (32) n=85 Mallik 2008 (7) n= NSD1 2. NSD2 1. Normale postnatale echografie 2. Dilatatie op eerste postnatale echografie, geen pathologie op cystografie of diuretisch renogram en geen dilatatie op herhaalde echografie Passerotti 2011 Transiënt of nietobstructief Geen pathologie (3) n=1441 Yang 2010 (33) n=629 Geïsoleerd Exclusie van VUR, renale ontdubbeling, ureterdilatatie en anatomische / neuropatische pathologie van lage urineweg Yavascan 2010 Normaal Geen urineweg malformaties, geïsoleerde hydronefrose (20) n=246 Zhan 2010 (19) n=158 Fysiologisch Spontane resolutie of geen structurele afwijkingen en geen VUR 14

23 Meta-analyses / reviews Categorie Definitie Becker 2009 (10) Geïsoleerd PNH zonder andere detecteerbare anomalieën Lee 2006 (6) Normaal of transiënt Resolutie zonder interventie Nguyen 2010 (2) Transiënt Resolutie van de hydronefrose Pates 2006 (8) Transiënt of fysiologisch Normale postnatale evaluatie Sidhu 2006 (9) Geïsoleerd of idiopathisch Geen andere urologische afwijkingen zoals PUV, VUR, VUJ obstructie Tabel 3: definiëring van de categorie klinisch niet belangrijke hydronefrose. NSD: non-specific dilatation Ruwweg kan volgende samenvatting gemaakt worden: - Geïsoleerde hydronefrose wordt in de meeste studies beschouwd als hydronefrose in nietsyndromale context, in andere studies echter als hydronefrose zonder verder detecteerbare afwijkingen (9, 10, 15, 28, 33). - Fysiologische of normale hydronefrose lijkt een synoniem te zijn van deze laatste definitie van geïsoleerde hydronefrose: de afwezigheid van onderliggende afwijkingen (19, 27, 30-32). De bevinding van extrarenale pelvis wordt meestal eveneens in deze categorie ondergebracht (15, 31). Een aantal studies gebruiken ook de term niet-obstructief (3, 21). - Transiënte hydronefrose ten slotte, is het duidelijkst gedefinieerd als hydronefrose die spontaan verdwijnt (2, 6, 8, 30). Hiernaast brengen een aantal studies de begrippen fysiologische en transiënte hydronefrose bijeen in een nieuwe categorie. Passerotti et al. verwijst naar transiënte en niet-obstructieve hydronefrose als geen pathologie (3). Lee et al. definieert een groep: resolutie zonder interventie die eveneens normale en transiënte hydronefrose omvat en in de cohorte studie van Coelho et al. wordt idiopathische (fysiologische) en transiënte hydronefrose opnieuw samengenomen als niet-significante uropathie (6, 28). Tot slot zijn er enkele studies die met het begrip fysiologische of normale hydronefrose ook doelen op transiënte hydronefrose. Zhan et al. spreekt van fysiologische hydronefrose als er resolutie is of als er geen pathologie gevonden wordt (19). Pathogenese van klinisch niet belangrijke hydronefrose Nguyen et al. schrijft dat PNH bij de meeste kinderen een zelflimiterend proces is (2). Spontane resolutie kan optreden in de foetale periode, na geboorte, of pyelumdilatatie kan langer aanwezig blijven zonder verdere negatieve evolutie (vb. extrarenale pelvis). Deze klinisch niet belangrijke hydronefrose betreft meestal functionele, anatomisch normaal uitziende nieren (19). De etiologie van zulke hydronefrose is niet geheel opgehelderd (8). In de literatuur worden volgende mechanismen gesuggereerd: gebrekkige maturatie van de PUJ of VUJ, vernauwing van de PUJ, plooien die vroeg in de foetale ontwikkeling ontstaan maar verdwijnen bij maturatie, VUR en een toegenomen foetale 15

24 urineoutput (2, 8). Zo blijkt het urinedebiet van een foetus in de late zwangerschap 10 keer groter dan bij de pasgeborene, wat kan bijdragen aan de ontwikkeling van transiënte hydronefrose (15). 4.3 PRENATALE DIAGNOSE VAN HYDRONEFROSE In dit onderdeel wordt dieper ingegaan op prenatale beeldvormingtechnieken waarmee de diagnose PNH gesteld kan worden. Ook wordt de prenatale definitie van hydronefrose nader toegelicht Prenatale beeldvorming Twee belangrijke technieken voor prenatale beeldvorming zijn echografie en magnetische resonantie Echografie Echografie toont in realtime doorsneden van het lichaam door gebruik van hoogfrequente geluidsgolven die weerkaatsen op grensvlakken van weefsels. Vaste weefsels zijn echogeen, d.w.z. reflecteren veel geluidsgolven. Deze structuren zijn wit op het beeld. Met vloeistof gevulde cystes en andere vochtcollecties zijn echoarm en zijn zwart op het beeld. Lucht en bot kunnen niet gevisualiseerd worden (34). Vanaf 12 weken zwangerschapsduur is betrouwbare beeldvorming van de foetale nieren mogelijk en visualisatie zal verbeteren naarmate de zwangerschap vordert dankzij het relatief echogene retroperitoneale vet dat de nieren omgeeft. De renale piramiden zijn echoarm in vergelijking met de omgevende cortex (8). Het centrum van de nier echter is overwegend echogeen door het vet in de centrale renale sinus naast kleine echoarme gebieden door bloedvaten en het normale pyelum (34). Bij hydronefrose produceren de met vloeistof gevulde, gedilateerde calices een echoarm beeld in het gewoonlijk echogene centrum (34). Het onderscheiden van zichtbare of gedilateerde calices wijst dus op onderliggende hydronefrose en zelfs kleine hoeveelheden vocht binnen het pyelum kunnen op die manier gevisualiseerd worden (8). Echografie is hierdoor een uitstekende methode om zonder contrast of stralingsbelasting, snel en accuraat patiënten met een gedilateerd pyelum te identificeren (34). Om tegemoet te komen aan de variabiliteit in uitvoering en rapportering van renale echografie, ontwikkelde de Japanese Society of Pediatric Urology (JSPU) een standaard methode voor het beschrijven en evalueren van hydronefrose. Deze kan voor alle leeftijden en ook prenataal gebruikt worden. Bijlage 1 geeft een overzicht van de belangrijkste punten (35) Foetale magnetische resonantie beeldvorming Net als echografie, werkt MRI (magnetic-resonance imaging) zonder ioniserende straling. De techniek maakt gebruik van een krachtig magnetisch veld en radiofrequente golven om zo een bepaalde snede 16

25 van het lichaam af te beelden (34). Uit studies blijkt dat foetale MRI voor afwijkingen van urogenitaal stelsel een hogere gevoeligheid heeft (87-96%) dan echografie (58-60%). Het postnataal beleid zou in deze studie bij 1/3 veranderd zijn. Praktisch wordt het gebruik van Gadolinium based contrast agents (GBCA) niet aangeraden voor foetale MRI. Wel kunnen T2 gewogen beelden en additionele sequenties gebruikt worden (36) Definitie van hydronefrose De meest bestudeerde parameter om PNH in utero te beoordelen is de anterioposterieure diameter (APD) van de pelvis renalis (2). Deze wordt echografisch gemeten als maximale voorachterwaartse diameter op transversale snede, zoals afgebeeld in figuur 2 (24). Figuur 2: meting van APD in de foetale pelvis renalis, overgenomen uit Leung 2009 (37) Voordelen van deze methode zijn het kwantitatief karakter en de minimaal operator afhankelijkheid (9). Factoren zoals hydratatie van de moeder, zwangerschapsgerelateerde hormonale wijzigingen, vulling van de foetale blaas en tijdsvariatie met mogelijk intermittente dilatatie van het pyelum tijdens het verloop van één onderzoek kunnen de APD-meting beïnvloeden (8, 37). Hiernaast heeft ook de groei van de foetus gelijklopend met de zwangerschapsduur een belangrijke invloed op de APDwaarde, waardoor best op een bepaald aantal weken zwangerschapsduur of in een bepaald trimester wordt gerapporteerd (2, 38). Over de best te hanteren drempelwaarde om het onderscheid te maken tussen pyelumdilatatie door onderliggende pathologie en fysiologische hydronefrose, heerst discussie. Verschillende waarden werden gesuggereerd (8). Naarmate de drempelwaarde lager wordt gelegd, zal de sensitiviteit van de 17

26 parameter stijgen ten koste van meer vals positieven (2). Omgekeerd zal een hogere drempelwaarde gepaard gaan met meer vals negatieven, dit zijn gemiste diagnoses (19). Drie belangrijke beperkingen verbonden aan deze benadering van hydronefrose worden in de literatuur vermeld. Ten eerste benadrukt Nguyen et al. dat de definiëring enkel gericht is op dilatatie van het pyelum zonder rekening te houden met vb. dilatatie van de calices en parenchymwijzigingen (2). Nochtans komt de graad van dilatatie niet altijd overeen met de graad van obstructie en sluit afwezige dilatatie obstructie ook niet uit. Bovendien kan paradoxaal minder dilatatie te zien zijn tijdens follow-up bij slechte nierfunctie met minder urineoutput (18). Een tweede beperking is het gebrek aan formele studies die de inter- en intraobserver reproduceerbaarheid van de APD-meting bestuderen (2). Een derde belangrijk nadeel van de aanpak zijn de eerder genoemde vals positieve en vals negatieve uitkomsten die bij elke drempelwaarde onvermijdelijk voorkomen (8). 4.4 INDELING VAN HYDRONEFROSE Hydronefrose kan op verschillende manieren ingedeeld worden volgens toenemende ernst. De twee meest voorkomende systemen om hydronefrose in te delen zijn de anterioposterieure diameter van het pyelum en de Society for Fetal Urology (SFU) classificatie (19). De SFU classificatie wordt vooral in Noord-Amerika gebruikt, de APD vooral erbuiten (24). Een derde belangrijke prenatale parameter, wordt gegeven door een aantal verdere echografische bevindingen. Hiernaast bestaan nog enkele minder gebruikte systemen als hydronefrose index, ultrasound score en volumemeting met 3Dechografie. De methode van uitvoeren met de belangrijkste voordelen en beperkingen wordt besproken. Het eigenlijke verband tussen deze bevindingen en de uitkomst wordt verder in deze scriptie uitgediept Anterioposterieure diameter classificatie Verschillende systemen om hydronefrose in te delen in categorieën volgens APD-waarde zijn voorgesteld. Een voorbeeld van een mogelijke classificatie wordt gegeven door Nguyen et al. gebruik makend van APD drempelwaarden waarvoor prognostische informatie voorhanden is. Deze wordt weergegeven in tabel 4 (2). Graad van PNH APD 2 e trimester APD 3 e trimester Mild 4 tot < 7 7 tot <9 Matig 7 tot 10 9 tot 15 Ernstig > 10 > 15 Tabel 4: classificatie van PNH volgens APD, uit Nguyen et al. 18

27 Deze indeling lijkt sterk op de classificatie gebruikt in een meta-analyse van Lee et al. die echter nog twee extra categorieën definieert om tegemoet te komen aan de variabiliteit in de literatuur: mild/matig en matig/ernstig (6). Het gebruik van 3 groepen is echter voldoende voor de klinische praktijk en blijkt consistent met de meeste studies (38). De beperkingen van deze manier van indelen zijn dezelfde als deze eerder besproken bij de definiëring van PNH met APD SFU classificatie In het streven naar standaardisatie bij de aanpak van hydronefrose, ontwikkelde de Society for Fetal Urology (SFU) een subjectief classificatiesysteem (39). Hierbij wordt ingedeeld in 5 graden volgens uitzicht van pyelum, calices en nierparenchym. Deze classificatie wordt weergegeven in tabel 5 (8). SFU Graad Graad 0 Graad 1 Graad 2 Graad 3 Graad 4 Afwijking nier Geen dilatatie Dilatatie pyelum met of zonder visualisatie infundibulae Dilatatie pyelum met zichtbare calices Dilatatie pyelum en dilatatie calices Dilatatie pyelum met verdunning renaal parenchym Tabel 5: SFU classificatiesysteem voor PNH Ook dit systeem is niet vrij van beperkingen. Zhan et al. beschrijft het SFU systeem als te vaag en met te weinig kwantificatie, voornamelijk wat betreft de beschrijving van de calices. Dilatatie van het pyelum gaat vaak samen met dilatatie van de calix major, maar volgens deze auteurs zou de mate van calix minor dilatatie een meer geschikte weergave zijn van de ernst van de PNH (19). Een tweede beperking, met name de moeilijkheid om een nier met dilatatie van enkele calices of nierparenchymverdunning te klasseren, wordt aangehaald door Nguyen et al. (2). Ten slotte onderzocht Keays et al. de inter- en intraobserver reproduceerbaarheid en kwam tot de conclusie dat het SFU systeem gekenmerkt wordt door een goede intraobserver maar matige interobserver reproduceerbaarheid. Dit laatste zou te wijten zijn aan individuele interpretaties van verschillende waarnemers. Modificaties aan het systeem zouden de betrouwbaarheid kunnen verhogen (39). Zulke aanpassingen worden voorgesteld door de JSPU en door Nguyen et al. (2, 35) Aanvullende echografische bevindingen Clinici gebruiken vaak andere aspecten van de prenatale echografie om een oordeel te vormen over het risico op pathologie en zo het verdere beleid te richten (6). Zulke bevindingen kunnen zijn: calices dilatatie, toegenomen renale echogeniciteit, nierparenchymverdunning, gebrekkige corticomedullaire differentiatie, renale cystes, dilatatie van ureter, blaas of posterieure urethra, verdikte blaaswand, gewijzigde hoeveelheid amnionvocht, gender, lateraliteit en malformaties in andere systemen (2, 6). 19