DIAGNOSTIEK. Hans Reitsma, arts-epidemioloog Afd. Klinische Epidemiologie, Biostatistiek & Bioinformatica Academisch Medisch Centrum

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "DIAGNOSTIEK. Hans Reitsma, arts-epidemioloog Afd. Klinische Epidemiologie, Biostatistiek & Bioinformatica Academisch Medisch Centrum"

Nina de Graaf
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 DIAGNOSTIEK Hans Reitsma, arts-epidemioloog Afd. Klinische Epidemiologie, Biostatistiek & Bioinformatica Academisch Medisch Centrum

2 Test Evaluatie Meer aandacht voor de evaluatie van testen Snelle groei in aantal (kostbare) testen EBM: aantonen dat testen meerwaarde hebben Meer studies en meer interesse in reviews van testen

3 Programma Formuleer beantwoordbare vraag Zoek en selecteer "evidence Bepaal de kwaliteit en de toepasbaarheid van de "evidence Neem een beslissing Evalueer dit proces Kernpunten diagnostisch onderzoek

4 Diversiteit Diagnostisch Onderzoek (I) Test = iedere methode om informatie te winnen over de gezondheidstoestand van een patiënt Rol van testen: stellen diagnose, maar ook stadiëring, keuze / aanpassen van therapie, monitoren van ziekte

gezondheidstoestand van een patiënt Rol van testen:

5 Multistage, Multidimensional Diagnostic Process Therapy Patient Outcomes Presenting symptoms History & Examination Further Testing 1 Further Testing 2 No therapy Patient Outcomes Cave: focus on single disease

History & Examination Further Testing 1 Further

6 Diversiteit Diagnostisch Onderzoek (II) Spectrum diagnostische vraagstellingen: Wat is kans op ziekte gegeven een specifiek profiel van demografische en klinische kenmerken Leidt toepassen van test tot betere uitkomsten voor de patiënt Designs, uitkomstmaten en statistische methoden zullen variëren

demografische en klinische kenmerken Leidt toepassen van test tot betere

7 Wells Regel voor DVT

8 Specifieke Rol Index Test Onderzoeken

9 Accuratesse Onderzoek Vergelijken resultaten van index test met die van de referentie-standaard binnen dezelfde groep personen (cross-sectionele studie) Accuratesse slaat op de mate van overeenkomst tussen deze resultaten

dezelfde groep personen (cross-sectionele studie)

10 Onderzoeksontwerp Serie patiënten Index test Referentiestandaard Onafhankelijke beoordeling

11 Scenario Een pasgeboren baby met het syndroom van Down heeft een systolisch hartgeruis Heeft hij een congenitale hartafwijking? Te onderzoeken test is auscultatie (index test) Referentie (gouden) standaard is echocardiografie

12 Onderzoeksontwerp Opeenvolgende patiënten met Down Auscultatie hart Echocardiografie Onafhankelijke beoordeling

13 Resultaten Cong. hartafwijking Aanwezig Afwezig Totaal Geruis Geen geruis Totaal Voorspellende waarde positieve test: 18/21 = 86% Voorspellende waarde negatieve test: 44/60 = 73% Voorafkans (prevalentie): 34/81 = 42% BMJ 1991;302:

44 21 60 Totaal 34 47 81 Voorspellende waarde positieve test:

14 Waarom andere Maten? Nu de situatie dat je bij alle pasgeboren gaat luisteren Voorafkans / prevalentie veel lager

15 Voorspellende Waarden bij Alle Kinderen Cong. hartafwijking Aanwezig Afwezig Totaal Geruis Geen geruis Totaal Prevalentie vele malen lager: nu 1% (was 42%) Voorspellende waarde positieve test: 1/14 = 7% (was 86%) Voorspellende waarde negatieve test: 185/186 = 99% (was 73%)

Totaal 2 198 200 Prevalentie vele malen lager: nu 1% (was 42%)

16 Vergelijking Down-kinderen voorafkans: 42% na pos. test: 86% na neg. test: 27% Sensitiviteit: 53% Specificiteit: 94% LR+: 8,3 LR-: 0,5 Alle kinderen voorafkans: 1% na pos. test: 7% na neg. test: 1% Sensitiviteit: 50% Specificiteit: 93% LR+: 7,6 LR-: 0,5

17 Sensitiviteit Down Cong. hartafwijking Aanwezig Afwezig Totaal Geruis Geen geruis Totaal Sensitiviteit: onder zieken de kans op afwijkende testuitslag is 18/34 = 53%

Geen geruis 18 3 16 44 21 60 Totaal 34 47 81

18 Sensitiviteit bij Lage Prevalentie Cong. hartafwijking Aanwezig Afwezig Totaal Geruis Geen geruis Totaal Sensitiviteit: onder zieken de kans op afwijkende testuitslag is 1/2 = 50% (was 53%)

geruis 1 13 1 185 14 186 Totaal 2 198 200

19 Specificiteit Down Cong. hartafwijking Aanwezig Afwezig Totaal Geruis Geen geruis Totaal Specificiteit: onder niet-zieken de kans op een normale testuitslag is 44/47 = 94%

20 Specificiteit bij Lage Prevalentie Cong. hartafwijking Aanwezig Afwezig Totaal Geruis Geen geruis Totaal Specificiteit: onder niet-zieken de kans op een normale testuitslag is 185/198 = 93% (was 94%)

1 13 1 185 14 186 Totaal 2 198 200 Specificiteit: onder

21 Belang Prevalentie Positief en negatief voorspellende waarden zijn sterk afhankelijk van prevalentie Sensitiviteit en specificiteit zijn wiskundig niet afhankelijk van prevalentie

22 Likelihood Ratio Cong. hartafwijking Aanwezig Afwezig Totaal Geruis Geen geruis Totaal LR is de informatiewaarde van een bepaalde testuitslag door het voorkomen van deze uitslag te vergelijken onder zieken tov niet-zieken 18 / 34 LR 3/ 47 8,3

23 Likelihood Ratio Negatieve Testuitslag Cong. hartafwijking Aanwezig Afwezig Totaal Geruis Geen geruis Totaal LR- verhouding van het voorkomen van een negatieve testuitslag onder zieken en niet-zieken LR 16 / / 47 0,5

24 Regel van Bayes 86% LR+ = 8,3 42% Kans op ziekte voor test 0% 100% Test Negatieve testuitslag LR- Positieve testuitslag LR+

25 Likelihood Ratio Informatiemaat die direct de link legt tussen vooraf kans op ziekte en de kans op ziekte na een bepaalde testuitslag Ook bruikbaar in situatie met meer dan 2 uitkomsten van de index-test

26 Programma 1. Formuleer beantwoordbare vraag 2. Zoek en selecteer "evidence 3. Bepaal de kwaliteit en de toepasbaarheid van de "evidence 4. Neem een beslissing 5. Evalueer dit proces

27 Elementen Accuratesse Vraag Index test Vergelijkende test Target condition en referentie standaard Welke patiënten?

28 Accuratesse Vraag Vergelijken accuratesse van echografie vs. CT voor het aantonen van de infectiehaard vastgesteld door aspiratie / heroperatie / autopsy / klinisch beloop bij volwassen patiënten die recent zijn geopereerd en worden verdacht van post-operatieve intra-abdomiale sepsis Index test A vs. B Target condition Referentie standaard Populatie

29 Programma 1. Formuleer beantwoordbare vraag 2. Zoek en selecteer "evidence 3. Bepaal de kwaliteit en de toepasbaarheid van de "evidence 4. Neem een beslissing 5. Evalueer dit proces

30 Bronnen Bias en Variatie Vele variaties in design en uitvoer van diagnostische accuratesse studies Ann Intern Med 2004;140:

31 Belangrijke Criteria Inclusie van juiste spectrum van patiënten Keuze en uitvoer van de referentiestandaard Onafhankelijke beoordeling van index test en referentiestandaard (blindering)

32 Spectrum van Patiënten Ziekten zijn niet puur dichotoom Eerder een continuüm van de eerste pathologische veranderingen tot eindstadia Voor veel testen zal de detectie of concentratie afhangen van de ernst van de aandoening

33 Spectrum van Patiënten Ernstige stadia zijn makkelijker op te sporen Diagnostische accuratesse hoger in studies met meer ernstig zieken Oorzaken: verschillen in setting of door ander vormen van selectie Idealiter: een serie van opeenvolgende patiënten met verdenking target condition

34 Referentiestandaard Uitslag wordt gezien als waarheid Kiezen van valide referentiestandaard Idealiter: iedereen in het onderzoek ondergaat dezelfde valide referentie standaard Anders gevaar van partiele en differentiële verificatie bias

35 Differentiële Verificatie Serie patiënten Index test Ref.. standaard A Ref.. standaard B Onafhankelijke beoordeling

36 Partiële Verificatie Serie patiënten Index test Referentiestandaard Beoordeling

37 Stenose Arteria Renalis Ware sens: 71/100 = 71% Ware spec: 304/337 = 90% Stenose Aanwezig Afwezig Renografie pos neg

38 Partiële Verificatie Waargenomen sens: 71/86 = 83% ware sens was 71% Waargenomen spec: 152/185 = 82% ware spec was 90% Stenose Aanwezig Afwezig Renografie pos neg

39 Vertekening door Partiële Verificatie Wanneer patiënten met een negatieve testuitslag minder vaak worden geverifieerd: overschatting sensitiviteit onderschatting specificiteit

40 Problemen bij Beoordeling Vele variaties in design: belang niet altijd eenduidig Alleen mogelijk als onderzoek goed is opgeschreven Controlelijst voor rapportage diagnostische studies Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE et al. Towards complete and accurate reporting of studies of diagnostic accuracy: The STARD Initiative. STARD statement Ann Intern Med 2003;138:40-4.

41 Ontwikkeling: Diagnostische reviews Systematische reviews van diagnostische accuratesse studies binnen Cochrane Cochrane handbook + software in ontwikkeling: quality assessment: nieuw instrument ontwikkelt QUADAS (BMC Med Res Methodol 2006;6:9) meta-analyse van mogelijk gecorreleerde uitkomsten (J Clin Epidemiol 2005;58: )

42 Eerste Diagnostische Review in Cochrane Add Leeflang Review

43 Samenvatting Testkarakteristieken: voorspellende waarden zijn van belang voor praktijk, maar afhankelijk van prevalentie LR+ en LR om van prior kans naar posteriorkans te komen Kwaliteit van diagnostisch onderzoek: juiste spectrum van patiënten vermijden problemen rondom verificatie: partieel, differentieel, niet optimale referentie-standaard blindering

Vergelijkbare documenten

DIAGNOSTIEK. Shandra Bipat, klinisch epidemioloog Afd. Radiologie Academisch Medisch Centrum

DIAGNOSTIEK. Shandra Bipat, klinisch epidemioloog Afd. Radiologie Academisch Medisch Centrum DIAGNOSTIEK Shandra Bipat, klinisch epidemioloog Afd. Radiologie Academisch Medisch Centrum Test Evaluatie Meer aandacht voor de evaluatie van testen Snelle groei in aantal (kostbare) testen EBM: aantonen