Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van premaligne afwijkingen van de bovenste adem- en voedingsweg

Transcriptie

1 V Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van premaligne afwijkingen van de bovenste adem- en voedingsweg naar Algemeen 526 Epidemiologie Screening Diagnostiek Anamnese Fysische diagnostiek Laboratoriumonderzoek Beeldvormend onderzoek Biopsie Classificatie Behandeling Indicatie voor behandeling Behandelmethode Follow-up 529 Augustus

2 Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van premaligne afwijkingen van de bovenste adem- en voedingsweg Algemeen Een premaligne afwijking is een aandoening waarbij het risico op het ontstaan van een maligniteit groter is dan in ogenschijnlijk gezond weefsel. De bekendste premaligne afwijkingen van het slijmvlies van de bovenste adem- en voedingsweg bij de Nederlandse bevolking zijn de leukoplakie en erythroplakie. Leukoplakie is een klinische diagnose; uitsluitsel over de aard van de aandoening wordt pas verkregen na histologisch onderzoek. De definitie voor leukoplakie van het mondslijmvlies is recent herzien en luidt: Een hoofdzakelijk witte afwijking van de orale mucosa die niet als een bepaalde ziekte wordt gekenmerkt; sommige leukoplakieën van de orale mucosa zullen in kanker veranderen. Behalve in de mondholte kunnen premaligne afwijkingen ook op andere lokalisaties in de bovenste adem- en voedingsweg worden gezien, met name op het lippenrood en de stembanden. Voor de premaligne afwijking bestaat geen TNM-classificatie. Om een inschatting te maken van het risico op maligne ontaarding wordt leukoplakie geclassificeerd op basis van de klinische verschijningsvorm, etiologie, lokalisatie, histologie en patiëntenfactoren als geslacht en leeftijd. a. Klinische verschijningsvorm Er wordt onderscheid gemaakt tussen de homogene en niet homogene vorm. Een homogene leukoplakie wordt gekenmerkt door een egaal witte, niet verheven verkleuring van het slijmvlies. De niet-homogene vormen kunnen meer verheven of zelfs wratachtig zijn. Ook wanneer er sprake is van rode verkleuringen (een erosief beeld) wordt van een niet-homogene leukoplakie gesproken. b. Etiologische factoren Bij het ontstaan van leukoplakie lijkt alleen tabak een etiologische factor te zijn. De rol van alcohol, candida albicans en virussen bij het ontstaan van deze aandoeningen is nog onvoldoende aangetoond. Deze factoren spelen waarschijnlijk wel een rol bij de maligne ontaarding. Wanneer er geen etiologische oorzaak wordt gevonden, wordt van een idiopathische leukoplakie gesproken. Witte afwijkingen die na het staken van tabaksgebruik verdwijnen, zijn reactieve afwijkingen en geen leukoplakieën. c. Lokalisatie De lokalisatie van een leukoplakie, met name aan de tongrand en in de mondbodem, lijkt een voorspellende waarde te hebben ten aanzien van het risico van maligne ontaarding. d. Histologie Van de histologische kenmerken van leukoplakie is met name de dysplasiegraad gerelateerd aan het risico op het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom. 526 Augustus 2002

3 e. Patiëntenfactoren Leeftijd en geslacht zijn factoren die betrokken kunnen worden bij het inschatten van het risico op maligne ontaarding. Een hogere leeftijd (boven de 60 jaar), een langer bestaande afwijking en vrouwelijk geslacht zijn risico verhogende factoren. Epidemiologie Over de incidentie van leukoplakie bij de Nederlandse bevolking zijn geen gegevens bekend. Bij het ontstaan van leukoplakie kunnen alle vormen van tabakgebruik een rol spelen. De zuivere erythroplakie wordt zelden gezien; meestal is er sprake van een combinatie van rode en witte verkleuringen, er wordt dan van een niet homogene leukoplakie gesproken. 1. Screening 2. Diagnostiek 2.1 Anamnese Premaligne afwijkingen in de mondholte worden zelden door de patiënt zelf opgemerkt. Daar staat tegenover dat een kleine oneffenheid op de stemband al heesheid kan geven. Soms voelt de patiënt echter een ruwe of harde afwijking in het slijmvlies van de mond. Meestal zijn premaligne afwijkingen toevalsbevindingen bij bijvoorbeeld tandheelkundige controle of onderzoek van de pharynx of larynx. 2.2 Fysische diagnostiek Volledig en adequaat onderzoek van het hoofd-halsgebied, met name: de mondholte, oropharynx, hypopharynx, larynx, huid en hals. 2.3 Laboratoriumonderzoek Niet geïndiceerd op oncologische gronden. 2.4 Beeldvormend onderzoek Niet geïndiceerd op oncologische gronden. 2.5 Biopsie Tenminste 1 biopsie bij kleine afwijkingen. Bij grote afwijkingen (groter dan 2 cm), multipele afwijkingen en afwijkingen met een wisselend klinisch aspect worden meerdere biopsieën genomen. Of revisie PA elders. Augustus

4 3. Classificatie Beschrijving van: 1. klinische classificatie; 2. etiologische classificatie; 3. lokalisatie; 4. histologie; 5. patiëntenfactoren (leeftijd en geslacht). 4. Behandeling 4.1 Indicatie voor behandeling De indicatie voor behandeling wordt bepaald door het risico op maligne ontaarding en de wens van de patiënt. Risicofactoren zijn: 1. een niet-homogeen klinisch aspect; 2. afwezigheid van etiologische factoren; 3. een lokalisatie aan de tongrand, in de mondbodem of aan de stembanden; 4. aanwezigheid van matige tot ernstige dysplasie (CIS); 5. langer bestaande afwijkingen (jaar), patiënten boven de zestig jaar en vrouwelijk geslacht. Wanneer tenminste 2 van deze risicofactoren aanwezig zijn is behandeling geïndiceerd. Het aanwezig zijn van erosieve veranderingen of ernstige dysplasie (CIS) is altijd een indicatie voor behandeling. In de overige gevallen kan ook tot observatie worden besloten. Deze observatie zal tenminste jaarlijks moeten plaatsvinden. Wanneer de patiënt dit wenst is echter behandeling van de afwijking zeker te overwegen. 4.2 Behandelmethode Onafhankelijk van de methode van behandeling zal er correctie van de etiologische factoren moeten worden nagestreefd. De behandeling van de afwijking is altijd een vorm van chirurgie. Kleine afwijkingen kunnen worden geëxcideerd waarna primaire wondsluiting of eventuele secundaire wondgenezing kan plaatsvinden. Bij grotere afwijkingen verdient CO2-laserverdamping vanwege de geringe morbiditeit de voorkeur. Cryochirurgie is een moeilijk te doseren behandelmethode die gemakkelijk tot overdan wel onderbehandeling leidt. Om die reden is er geen plaats meer voor het gebruik van deze methode bij de behandeling van premaligne afwijkingen. Wanneer er, ook na het nemen van multipele biopsieën, twijfel bestaat over de diagnose premaligne, intraepitheliale afwijking, dient de afwijking volledig te worden geëxcideerd en het defect te worden bedekt met een vrij-huidtransplantaat. Dit biedt de mogelijkheid om, wanneer er toch sprake blijkt te zijn van een infiltratief groeiend carcinoom, een aanvullende behandeling uit te voeren. Medicamenteuze behandeling van leukoplakie met bijvoorbeeld vitamine A-zuur dient niet als routine behandeling te worden toegepast. Ook na een adequate behandeling van leukoplakie is de kans op maligne ontaarding niet geheel uit te sluiten, dus followup is nodig. 528 Augustus 2002

5 5. Follow-up Na volledige genezing wordt de patiënt in de follow-up gezien: 1 keer per 3 maanden gedurende het eerste en tweede jaar; 1 keer per 6 maanden gedurende het derde, vierde en vijfde jaar. Om onnodig reizen voor de patiënt te voorkomen, kan de controle om en om plaatsvinden met de radiotherapeut en/of de verwijzend specialist, indien de patiënt ook daar behandeld is. Tijdens de follow-up worden de volgende items geëvalueerd: tumorstatus van primaire lokalisatie/halsklieren; overig slijmvlies van bovenste adem-/luchtweg; X-thorax op indicatie. naar Augustus