SWAB richtlijn Community Acquired Pneumonie (CAP)

Transcriptie

1 SWAB richtlijn Community Acquired Pneumonie (CAP) Concept versie 30 oktober 2018 Auteurs: Dr. C. van Nieuwkoop, internist-infectioloog-acuut geneeskundige Drs. L. el Bouazzoui, longarts Drs. T. Pletting, longarts i.o. Concept Richtlijn CAP HagaZiekenhuis versie 26 september

2 Inleiding Dit protocol beschrijft het beleid bij volwassen patiënten met een CAP. De focus van dit protocol is gericht op het empirisch antibiotische beleid en de plaats van de pneumokken en Legionella antigeen testen. De plaatsbepaling van eventuele antivirale therapie gericht op een influenza pneumonie, alsmede influenza diagnostiek, wordt in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Daarnaast worden adviezen bij kinderen in dit document buiten beschouwing gelaten. De indeling is gebaseerd op de mate van ernst van pneumonie; in het HagaZiekenhuis gebruiken we hiervoor de Pneumonie Severity Index (PSI). Concept Richtlijn CAP HagaZiekenhuis versie 26 september

3 CAP onbekende verwekker Mild = PSI klasse 1-2 Geen allergie 1 e keus Amoxicilline oraal; 3 dd 750 mg, 5 dagen 2 e keus Doxycycline oraal; 200 mg oplaaddosis, 1 dd 100 mg, 7 dagen Opmerking: Bij voorbehandeling amoxicilline is doxycycline 1 e keus. Bij voorbehandeling doxycycline: overleg met expert. Doxycycline oraal; 200 mg oplaaddosis, 1 dd 100 mg, 7 dagen Azitromycine oraal; 1 dd 500 mg, 3 dagen Opmerking: De pneumokok is in ca % van de gevallen resistent voor doxycyline en macroliden. Bij patiënten met een verhoogde risico op een ernstig beloop van een infectie met pneumokokken (immunosuppressie, humorale immuundeficiëntie, multiple myeloom, Hiv-infectie, ernstig COPD) zijn de volgende opties 1 e keus: Moxifloxacine oraal; 1 dd 400 mg, 5 dagen Algemene opmerkingen Bij patiënten met op grond van expositie en/ klinische presentatie een verdenking op Legionella (recent buitenlandbezoek; Legionella epidemie; onvoldoende herstel na 48 uur behandeling met een betalactam antibioticum, atypische presentatie klinische verdenking om andere redenen) dient een Legionella urineantigeen test te worden verricht. Bij hoge verdenking kan in afwachting van de uitslag eventueel worden gestart met Moxifloxacine Levloxacine. Een pneumokokken urineantigeen test is NIET geïndiceerd. Voor bepaling PSI score zie: Concept Richtlijn CAP HagaZiekenhuis versie 26 september

4 CAP onbekende verwekker Matig ernstig = PSI klasse 3-4 Geen allergie Bij aspiratie Bij kolonisatie Pseudomonas spp Bij verdenking resistentie pneumokokken Opmerking: Amoxicilline iv; 4 dd 1000 mg, 5 dagen Amoxiciline oraal; 3 dd 750 mg, 5 dagen Amoxicilline/Clavulaanzuur iv; 4 dd 1000/200 mg Benzylpenicilline iv; 4 dd 1 miljoen EH + Ceftazidim iv; 3 dd 2000 mg Ceftriaxon iv; 1 dd 2000 mg, 5 dagen Bij voorbehandeling/falen amoxicilline dan laagdrempelig switch naar doxycycline moxifloxacine. Bij voorbehandeling doxycycline overleg met expert. Of Ceftriaxon iv, 1 dd 2000 mg, 5 dagen Moxifloxacine oraal iv, 1 dd 400 mg, 5 dagen Algemene opmerkingen Bij patiënten met op grond van expositie en/ klinische presentatie een verdenking op Legionella (recent buitenlandbezoek; Legionella epidemie; onvoldoende herstel na 48 uur behandeling met een betalactam antibioticum, atypische presentatie) dient een Legionella urineantigeen test te worden verricht. Bij hoge verdenking kan zo nodig in afwachting van de testuitslag, ciprloxacine oraal, 2 dd 500 mg, aan de empirische behandeling worden toegevoegd (tenzij met moxifloxacine wordt behandeld). Een pneumokokken urineantigeen test is NIET geïndiceerd. Met name bij jonge patiënten kan de PSI een onderschatting zijn van de werkelijke ernst van ziekte. Indien er een sterke verdenking bestaat op een post-influenza pneumonie met S. aureus dan dient Flucloxacilline iv, 4 dd 1000 mg te worden overwogen ipv Amoxicilline. Overleg laagdrempelig met een expert zowel tav behandeling als diagnostiek! Voor bepaling PSI score zie: Concept Richtlijn CAP HagaZiekenhuis versie 26 september

5 CAP onbekende verwekker Ernstig = PSI klasse 5 opname IC Geen allergie Opname zaal Opname IC Bij aspiratie Bij kolonisatie Pseudomonas spp Ceftriaxon iv, 1 dd 2000 mg Ceftriaxon iv, 1 dd 2000 mg + Ciprloxacine iv, 2 dd 400 mg Amoxicilline/Clavulaanzuur iv; 4 dd 1000/200 mg Benzylpenicilline iv: 4 dd 1 miljoen EH + Ceftazidim iv: 3 dd 2000 mg Opmerking: Bij voorbehandeling amoxicilline dan laagdrempelig ciprloxacine aan de behandeling toevoegen. Alleen indien cefalosporine niet mogelijk Moxifloxacine iv, 1 dd 400 mg Algemene opmerkingen Doe ALTIJD een Legionella urine antigeentest en een pneumokokken urineantigeen test en pas antibiotisch beleid zo nodig daarop aan. Bij hoge verdenking op Legionella kan ook bij patiënten die naar gewone afdeling gaan in afwachting van de testuitslag, ciprloxacine (voorkeur oraal, 2 dd 500 mg), aan de empirische behandeling worden toegevoegd (tenzij met moxifloxacine wordt behandeld). Bij recent buitenland cq tropenbezoek: overleg met expert. Voor bepaling PSI score zie: Concept Richtlijn CAP HagaZiekenhuis versie 26 september

6 CAP Aspiratie Geen allergie Amoxicilline/Clavulaanzuur iv, 4 dd 1000/200 mg, 5 dagen Amoxicilline/Clavulaanzuur oraal, 3 dd 625 mg, 5 dagen Clindamycine iv oraal, 3 dd 600 mg, 5 dagen Ceftriaxon iv, 1 dd 200 mg + Metronidazol 500 mg iv oraal, 3 dd 500 mg, 5 dagen Concept Richtlijn CAP HagaZiekenhuis versie 26 september

7 CAP Chlamydia spp. 1 e keus 2 e keus Doxycycline oraal, 200 mg oplaadosis, 1 dd 100 mg, 14 dagen Azithromycine oraal, 1 dd 500 mg, 3 dagen Concept Richtlijn CAP HagaZiekenhuis versie 26 september

8 CAP H. influenzae Geen allergie, betalactamase negatief Amoxicilline oraal, 3 dd 750 mg Amoxicilline iv, 4 dd 1000 mg Geen allergie, betalactamase positief Amoxicilline/Clavulaanzuur oraal, 4 dd 625 mg Amoxicilline/Clavulaanzuur iv, 4 dd 1000/200 mg Ceftriaxon iv, 1 dd 2 gr 1 e keus 2 e keus Doxycycline oraal, 200 mg oplaadosis, 1 dd 100 mg Ceftriaxon iv, 1 dd 2 gr Azithromycine oraal, 1 dd 500 mg, 3 dagen Opmerkingen Indien antibiogram van kweekuitslag bekend is kan op geleide hiervan ook een ander oraal antibioticum worden gekozen zoals bijvoorbeeld cotrimoxazol ciprloxacine. Concept Richtlijn CAP HagaZiekenhuis versie 26 september

9 CAP Legionella spp 1 e keus Ciprloxacine oraal, 2 dd 500 mg, 7-10 dagen Ciprlocacine iv, 2 dd 400 mg Moxifloxacine oraal, 1 dd 400 mg, 7-10 dagen 2 e keus Doxycycline oraal, 200 mg oplaadosis, 1 dd 100 mg, 7-10 dagen Azithromycine oraal, 1 dd 500 mg, 3 dagen Concept Richtlijn CAP HagaZiekenhuis versie 26 september

10 CAP Mycoplasma Doxycycline oraal, 200 mg oplaadosis, 1 dd 100 mg, 14 dagen Doxycycline iv, 200 mg oplaaddosis, 1 dd 100 mg Azithromycine oraal, 1 dd 500 mg, 5 dagen Concept Richtlijn CAP HagaZiekenhuis versie 26 september

11 CAP Pneumokok Geen allergie Amoxicilline oraal, 3 dd 750 mg, 5 dagen Benzylpenicilline iv, 4 dd 1 miljoen EH Amoxicilline iv, 4 dd 1000 mg Ceftriaxon iv, 1 dd 2 gr Moxifloxacine oraal, 1 dd 400 mg, 5 dagen Doxycycline oraal, 200 mg oplaadosis, 1 dd 100 mg, 7 dagen Azithromycine oraal, 1 dd 500 mg, 3 dagen Opmerkingen De pneumokok is in ca % van de gevallen resistent voor doxycyline en macroliden. Bij voorkeur deze middelen op geleide van een antibiogram van kweekuitslag (sputum,bloed) voorschrijven. Concept Richtlijn CAP HagaZiekenhuis versie 26 september