Zwangerschap: wat willen we zien? Marleen Temmerman Verloskunde, UZGent

Transcriptie

1 Zwangerschap: wat willen we zien? Marleen Temmerman Verloskunde, UZGent

2 Waarom screenen? Aandoening komt frequent voor Kan ernstige gevolgen hebben Kan opgespoord worden Kan behandeld worden of sequellae beperkt Test is gevoelig, specifiek en betaalbaar

3 Screenen in de zwangerschap Rubella Toxoplasmose Hepatitis B Syfilis HIV CMV

4 Rubella Aantal rubella infecties de laatste decades afgenomen Immuniteit bij Vlaamse vrouwen (20-40 jaar ): 93.3% Seronegativiteit is het hoogst (11%) bij vrouwen geboren tussen 1962 en Deel van de bevolking, waaronder groot aandeel van de migranten, is niet gevaccineerd. Vaccinfailure wordt op 2% geschat. Het congenitaal rubellasyndroom is zeer zeldzaam geworden met een incidentie van 1/ in Belgie.

5 Overdracht Van persoon tot persoon door druppelinfectie, m.a.w. door inhalatie van speekseldruppels van een infectieus persoon. Via de handen wanneer een niet-immune persoon de neus of mond aanraakt na handcontact met infectieuze secreties van een infectieuze persoon. Infectieuze fase: 5 dagen vóór tot 5 à 7 dagen na het uitbreken van het exantheem.

6 Implicaties Bij maternele infectie voor 13 weken treedt in 80% transmissie op wat leidt tot een symptomatische infectie in ongeveer 40% van de levendgeborenen. Tussen 13 en 16 weken wordt de kans op transmissie op 50-60% geschat, en na de 16de week op ongeveer 40%. Kinderen met het congenitaal rubellasyndroom moeten zo vlug mogelijk worden herkend om verdere spreiding van het virus te voorkomen.

7 Transmissie In het eerste trimester is de kans op transmissie hoog en zijn de sequellae ernstig, gaande van miskraam tot foetale aantasting met onder meer microcephalie, oogafwijkingen (chorioretinitis, cataract), cardiale afwijkingen (open ductus van Botal, ASD, VSD), sensorineurale doofheid. Naast hepatosplenomegalie wordt ook acute infectie van verschillende organen beschreven zoals pneumonie, myocarditis, osteomyelitis. Indien de foetus geinfecteerd wordt tussen de 12de en de 16de week zien we vrijwel uitsluitend doofheid, terwijl na de 17de week er geen sequellae meer optreden.

8 Screening Elke vrouw die wenst zwanger te worden moeten gescreend worden en evt gevaccineerd Deze screening gebeurt ook bij de eerste prenatale consultatie en wordt bij rubella-seronegativiteit herhaald tot 16 à 18 weken zwangerschapsduur. Omwille van de ernst van het congenitaal rubellasyndroom en de sterke gelijkenis op mazelen infectie, moet bij ieder verdacht geval van mazelen met een negatieve mazelen IgM test, rubella worden uitgesloten. In de differentiaal diagnose dient men rubella te onderscheiden van andere virale infecties (parvovirus, enterovirussen...) en van allergisch exantheem.

9 Beleid Bij het vermoeden van een recente infectie in het eerste trimester kan geopteerd worden voor een zwangerschapsinterruptie of voor het verrichten van bijkomende testen om de diagnose bij de foetus te bevestigen (PCR, viruskweek op amnionvocht, foetaal IgM op navelstrengbloed

10 Toxoplasmosis Probleem Toxoplasmose gedurende de zwangerschap kan een foetale infectie veroorzaken Foetale transmissie 15% in 1ste trimester 25% in 2de trimester 50% in 3de trimester Sequellae van congenitale toxoplasmose zijn ernstig in 10% van de geinfecteerde kinderen en subklinisch in 90% (de meerderheid ontwikkelt oculaire letsels) Incidentie 2/1000

11 Implicaties Indien geen toxoplasma-antistoffen in 1ste serumstaal hygiënische richtlijnen eet tijdens uw zwangerschap geen rauw vlees. Verhit al het vlees tot het van kleur verandert. Goed gebraden of gestoofd vlees vormt geen risico. Was uw handen na kontakt met rauw vlees was alle groenten en fruit grondig draag handschoenen als u in de tuin werkt kom niet aan de kattebak ; laat de kattebak dagelijks door iemand anders reinigen

12 In geval van seroconversie Rovamycine 3g/dag gedurende 3 weken Prenatale diagnose d.m.v. amniocentese : PCR toxo en toxokweek op vruchtwater Bij foetale infectie : Pyrimethamine 25 mg/dag + Sulfadiazine 3g/dag + Folinezuur 5mg/2 x per week, gedurende 3 weken afwisselend met Rovamycine 3g/dag tot einde zwangerschap Foetale infectie met abnormale echografie (hydrocefalie en hersennecrose) zwangerschapsafbreking of antibiotherapie Geen foetale infectie : stop Rovamycine na 3 weken Nauwkeurige pediatrische follow-up van alle kinderen

13 Hepatitis B De prevalentie van hepatitis B infectie, zowel acuut als chronisch, verschilt naargelang de geografische lokalisatie. Wereldwijd kan men aannemen dat 2 tot 15 % van alle zwangeren HBsAg positief is. In de geindustrialiseerde wereld komt akute hepatitis B voor in ongeveer 1-2/1000 zwangerschappen, en chronische infectie in 5-15/1000 zwangeren met een hogere frequentie in bepaalde ethnische groepen. HBV infecties komenons land binnen met immigranten uit Azië, het ex-oostblok en Afrika.

14 Epidemiologie De mortaliteit van een akute hepatitis B infectie bedraagt ongeveer 1%. Het grootste deel van de volwassenen dat een primo-hepatitis B doormaakt klaart het virus en wordt immuun, en 10-15% wordt chronisch drager. Deze mensen hebben HBsAg in hun bloed maar zijn asymptomatisch en hebben normale levertesten. Bij 15-30% van de chronisch geinfecteerden blijft het virus repliceren wat aangetoond wordt door de aanwezigheid van het HBeAG. Deze individuen hebben een hoog risico op chronische hepatitis, cirrose en hepatocellulair carcinoom.

15 Sequellen Neonatale hepatitis verloopt meestal mild, zelfs asymptomatisch. Slechts zelden wordt het beeld gezien van een fulminante hepatitis met leverfalen, encefalopathie en dood na enkele dagen. Het grote belang van een neonatale hepatitis is dat 85-95% van de baby s met een neonatale hepatitis chronisch drager wordt. In 40% ontstaat een chronische hepatitis geassocieerd met een mortaliteit van 25% als gevolg van chronisch leverlijden. Hepatitis B in de zwangerschap is verder niet geassocieerd met miskraam, doodgeboorte of congenitale afwijkingen.

16 Screening Alle zwangeren moeten gescreend worden! Bij voorkeur vroeg in het derde trimester gezien de implicaties van het testresultaat enkel belangrijk zijn bij de geboorte. In populaties met een lage incidentie van hepatitis B is het opnieuw testen in het derde trimester niet nodig tenzij een acute hepatitis tijdens de zwangerschap is opgetreden of vermoed wordt.

17 Beleid Pasgeborenen van HBsAg positieve moeders moeten preventief geïmmuniseerd worden, zowel actief als passief. Beperken van neonatale immunisatie tot kinderen van moeders die HBeAg positief zijn, is onvoldoende omdat vrij vaak HBV mutanten voorkomen die HBeAg negatief maar gevaarlijker zijn dan de klassieke hepatitis B virussen. De post-vaccinatie test 3 tot 9 maanden na het laatste vaccin is er op gericht die kinderen te herkennen die geen goede respons gaven op de eerste 3 doses vaccin. Aangezien zij verder risico op besmetting lopen moeten zij additionele boosters krijgen.

18 Samenvatting screening van zwangeren op HBsAg dragerschap bij positieve screening : immunisatie van de neonaat met hepatitis B immuunglobuline en hepatitis B vaccin binnen de 12 uur postpartum vervolledigen van het vaccinatie-schema op de leeftijd van 6-8 maanden post-vaccinatie test voor het kind op de leeftijd van 9-15 maanden

19 HIV Probleem verticale transmissie in 20-40% HIV positieve vrouwen, zonder behandeling; 1-2% met Incidentie laag in Vlaanderen Risicogroep (partners van) personen met frequent wisselende partners, uit endemische gebieden (vooral Zwart-Afrika Zuid Oost Azië), druggebruikers

20 Implicaties Eventueel AAP Indien gewenste zwangerschap : Zorgvuldige prenatale controle in nauwe samenwerking met een AIDS referentiecentrum SOA screening (gonococcen trichomonas chlamydia syfilis hepatitis B) Mits akkoord patiënte, partner informeren en HIV test voorstellen

21 Behandeling Behandeling met zidovudine vanaf de 14e week Zidovudine IV tijdens de arbeid Neonaat: zidovudine siroop 2mg/kg 4 x/dag tem 6 weken Meer en meer wordt HAART gegeven Invasieve technieken (amniotomie scalpelectrode foetale MBO episiotomie) vermijden Primaire sectio caesarea Borstvoeding afraden

22 Syfilis Probleem syfilis tijdens de zwangerschap kan foetale infectie veroorzaken Impact 1/3 fetal loss (miskraam, doodgeboorte) 1/3 congenitale syfilis 1/3 niet geïnfecteerde neonaat Incidentie zeer laag Risicogroep (partners van) personen met frequent wisselende partners

23 Implicaties Syfilis geïnfecteerde zwangeren behandelen met 2.4 mu benzathine Penicilline IM (max. 3 maal met interval van 1 week afhankelijk van het syfilis stadium) Partner testen en behandelen SOA screening (gonococcen, trichomonas, chlamydia, syfilis, hepatitis B) Neonaat opvolgen

24 Cytomegalie Meest voorkomende perinatale infectie; komt voor bij 0,5-2% van alle neonaten Antilichamen bij 50-55% vrouwen van de hogere klasse, en bij 85% in een lagere inkomenscategorie Transplacentaire transmissie in 40-50%, waarvan 15% een CMV ziektebeeld vertoont

25 CMV ziektebeeld 5% ernstig: laag geboortegewicht, microcefalie, retardatie, chorioretinitis.. 10% milde vorm, maar een minderheid daarvan krijgt sequellae op later leeftijd (psychomotore retardatie, doofheid, chorioretinitis, tandafwijkingen)

26 Risico factoren Moeders met jonge kinderen Werkneemsters in kinderdagverblijven Ziekenhuispersoneel, maar risico is niet significant verhoogd bij naleven van hygienische richtlijnen Seksuele transmissie Bloedtransfusie Borstvoeding: geen klinische gevolgen

27 Tijdstip van transmissie Retrospectieve studie van 123 zwangeren met bewezen CMV infectie gedurende de zwangerschap Gemiddelde transmissie: 57.5% Duidelijke toename van transmissie later in de zwangerschap 1ste trim: 36.0% 2de trim: 44.9% 3de trim: 77.6% Bodeus, Hubinont, Goubau, Obstet Gynecol 1999,93:658

28 Preventie Opleiding medisch personeel en ouders Epidemiologische controle Doeltreffende opsporing van besmette pasgeborenen Vaccin (onderzoek) Antivirale medicatie Devos et al, Tijdschr voor Geneeskunde 2001, 57:13;936.

29 Diagnose Kennen van de serostatus voor de zwangerschap is belangrijk. Toch verleent preceonceptionele immuniteit maar een gedeeltelijke bescherming, en kunnen IgG positieve moeders ook bemet worden met een andere CMV strain

30 Prenatal indicators of congenital CMV 456 vrouwen werden ingedeeld op basis van anti-cmv IgM en anti-cmv aviditeit in 1. Niet geinfecteerd 2. Primaire of recurrente infectie 3. Ongedefinieerde serologie PD bij 23 weken dmv virale kultuur, PCR en kwantitatieve PCR Diagnose werd gesteld bij de neonaat of op histologie van geaborteerde foeten Lazzarotto et al, J Pediatr 200, 137:4

31 Prenatal indicators of congenital CMV Congenitale infecties kwamen uitsluitend voor na primo infectie Zowel met cultuur als met PCR kan men foetale infectie vaststellen maar niet de graag van aantasting Een hoge virale load in het vruchtwater (>1000 genoom equivalenten) gaf 100% zekerheid van transmissie Met IgM en IgG aviditeitbepalingen kon men vrouwen met een hoge waarschijnlijkheid op transmissie identificeren Lazzarotto et al, J Pediatr 200, 137:4

32 Richtlijnen Preconceptie bepaling CMV IgG en IgM Nog geen consensus over veralgemeende versus risico screening bij zwangeren Screenen dmv IgM, bij twijfel anti-cmv aviditeit Igv seroconversie in zwangerschap Echografische follow-up Zorgvuldige counseling Optie interruptie zwangerschap in 1ste trimester Prenatale diagnostiek dmv PCR/cultuur vanaf 21 weken, en >6 weken na infectie opvolging neonaat

33 Igv seroconversie in de zwangerschap Echografische follow-up Zorgvuldige counseling Optie interruptie zwangerschap in 1ste trimester Prenatale diagnostiek dmv PCR/cultuur vanaf 21 weken, en >6 weken na infectie opvolging neonaat

34 Besluit Indien mogelijk screenen voor de zwangerschap en vaccineren of preventie waar mogelijk Igv infectie tijdens de zwangerschap: degelijke prenatale diagnose en counselling