Huisartsensymposium anno HAS AZ Monica 1

Transcriptie

1 Huisartsensymposium anno

2 2 CMV en Toxoplasmose bij zwangerschap en neonaat Dr. M. Traen

3 3 CMV en Toxoplasmose Bij immunocompetente hosts asymptomatisch of milde infectie Mogelijks zware ravage bij immuungecompromiteerde hosts, waaronder de foetus Organismen die bij de foetus vnl. neurodestructief zijn (hersenen, gehoor, zicht)

4 4 CMV en Toxoplasmose Maken deel uit van het TORCH-complex = een complex van gelijkaardige tekenen en symptomen, veroorzaakt door foetale of neonatale infectie door een waaier aan microorganismen Zoals ook rubella, herpes simplex en others (= TBC, listeriose, EBV, syphilis, Parvo B19, varicella, HIV, leptospirose)

5 5 CMV 1% van alle babies wordt geboren met CMV Daarvan is 7% symptomatisch 12% daarvan overlijdt en 90% van de overlevenden vertoont significante sequelen Van de asymptomatische geïnfecteerde babies (93%) vertoont 15% toch nog sequelen Daarmee is CMV de meest voorkomende congenitale pathogeen

6 6 CMV: epidemiologie Wereldwijd alom tegenwoordig virus Verspreid via geïnfecteerde secreties en vloeistoffen: speeksel, bloed, urine, semen, borstvoeding, cervicale secreties Foetus: verticale transmissie via placenta (30-40%) Jong kind: meestal de index case Adolecenten: via sexueel contact 60-80% van alle mensen zou tijdens hun leven besmet geraken

7 7 CMV: pathogenese Behoort tot de herpesvirussen zoals EBV, HSV 1 en 2, herpes 6 en 7, VZV Blijft na infectie vermoedelijk levenslang latent in het lichaam aanwezig: recurrentie Foetus wordt bij primaire maternele infectie niet beschermd door maternele antistoffen Vnl. hersenen, binnenoor, ogen, lever en beenmerg worden aangetast

8 8 CMV: symptomatologie Maternele infectie tijdens de vroege zwangerschap heeft een hoger risico op ernstige foetale aantasting Terwijl de kans op verticale transmissie groter zou worden met groeiende zwangerschapsleeftijd Maternele infectie tijdens zwangerschap: 90% asympromatisch Koorts, asthenie, myalgie, grippaal beeld Oorzaak van vroeg miskraam

9 9 CMV: symptomatologie Symptomatische neonaat: 5% mortaliteit Acute fulminante infectie met multiple orgaansysteem aantasting: levensbedreigend Petechiae en purpura 79% Hepatosplenomegalie 74% Icterus 63%, Prematuriteit 34% Intra-uteriene groeiretardatie, SGA 33% Labo: anemie, thrombopenie, GOT en GPT, bili

10 10 CMV: symptomatologie Symptomatische neonaat: Symptomatsich, maar zonder levensbedreigende complicaties: Microcefalie IU groeiretardatie Chorioretinitis Intracraniële calcificaties (vnl. periventriculair) Mentale retardatie Gehoorsverlies (2/3): meeste frequente sequel, bijna altijd progressief

11 11 CMV: symptomatologie Asymptomatische neonaat: Geen mortaliteit Wel 5-15% ontwikkelingsstoornissen Zoals: psychomotore retardatie, microcefalie, spasticiteit Maar voornamelijk: gehoorsverlies! Later in het leven: tandafwijkingen t.g.v. abnormale glazuurproductie

12 12 CMV: symptomatologie Perinatale infectie: Door intrapartum blootstelling, blootstelling aan moedermelk, geïnfecteerde bloedproducten, nosocomiaal Meestal t.g.v. reactivatie van virale excretie bij moeder Bijna alle terme neonaten asymptomatisch, behalve gehoorsproblemen! Cavé: PRETERMEN! Geeft een sepsis-like beeld

13 13 CMV: symptomatologie Transfusion-acquired CMV: Bij CMV-negatieve moeders Vnl. pretermen en dysmaturen 4-12weken na transfusie Respiratoire distress, hepatosplenomegalie, hematologische abnormaliteiten 20% mortaliteit bij zeer laag geboortegewicht Dus CMV-negatief bloed voor transfusies

14 14 CMV: diagnose Zwangeren: Seriële bepaling van CMV-specifiek IgG en IgM Ev. aviditeitsbepaling om tijdstip van seroconversie in te schatten Wanneer? Bij mononucleose beeld tijdens zwangerschap Bij suggestieve foetale anomalieën Als de vrouw de test vraagt

15 15 CMV: diagnose Screening bij zwangeren: Geen universele obstetrische richtlijnen Voer voor discussie Zal wel nuttig zijn als de passieve immunisatie door hyperimmuneglobulines bij seroconversie tijdens de zwangerschap nuttig blijkt om verticale transmissie tegen te gaan

16 16 CMV: diagnose Prenatale foetale infectie: Bij bewezen seroconversie tijdens zwangerschap Amniocentese voor PCR op CMV DNA Vnl. om ernst van en de kans op sequelen in te schatten als prenatale echo suggestieve afwijkingen toont

17 17 CMV: diagnose Neonataal Kweek of PCR op urine of speeksel tussen D3 en D14 Resultaat na 24-72u Antistoffen in serum: weinig nut bij de neonaat IgG gaat transplacentair, dus kan materneel zijn IgM (CMV specifiek), heeft beperkingen, maar kan helpen om baby infectie te detecteren

18 18 CMV: behandeling Ganciclovir: Kan bij ernstig aangetaste kinderen de progressie tegenhouden Duur en niet terugbetaald Cavé: nevenwerkingen Bij zwangeren: voor hen zelf zeer zelden geïndiceerd, heeft ook niet aangetoond neonatale prognose te verbeteren

19 19 CMV: preventie Preventie is moeilijk, gezien alom tegenwoordig Screening : Geen obstetrische richtlijnen prenataal Borstvoeding: CMV komt in moedermelk voor, maar geeft zelden symptomatische infectie Cavé: pretermen! Geeft ook protectie door maternele antistoffen in de moedermelk

20 20 CMV: preventie Omgevingsbeperkingen: Kribbes en ziekenhuizen zijn hoogrisico-omgevingen Alhoewel: infectie in ziekenhuizen door contact met kinderen duidelijk minder dan in kribbes door de algemene handhygiëne Cavé: zwangere moeders met al een kribbekind thuis CMV-negatieve bloedtransfusies

21 21 CMV: preventie Prophylaxis door CMV hyperimmune globulines: Momenteel studies lopende in USA en Europa (o.a. KUL) Kan het verticale transmissie bij seroconversie tijdens de zwangerschap tegenhouden? Vaccins: geen beschikbaar, toekomst?

22 22 Neonataal beleid CMV Vlaamse Vereniging Kindergeneeskunde 2012 Diagnosestelling: 2-3 afnames van urine voor kweek of PCR Minstens 24u na de geboorte, voor dag 14

23 23 Neonataal beleid CMV Vlaamse Vereniging Kindergeneeskunde 2012 Uitwerking CMV-positieve patiënten: Centrale beeldvorming: echo en NMR (complementair) Oogfundus BERA Bloedname: BB, transaminasen, CMV IgM en IgG, PCR CMV op PKU kaartje

24 24 Neonataal beleid CMV Vlaamse Vereniging Kindergeneeskunde 2012 Wanneer behandeling bespreekbaar maken: Tekenen van veralgemeende infectie: SGA, petechiae Tekenen van centraal zenuwstelsel aantasting: Klinisch: microcefalie, convulsies Beeldvorming: afwijkend Neurosensorieel: gehoorsverlies Chorioretinitis

25 25 Neonataal beleid CMV Vlaamse Vereniging Kindergeneeskunde 2012 Behandeling: Starten binnen de eerste 28 levensdagen Valganciclovir (Valcyte ) siroop: magistrale bereiding, PO gedurende 6 weken, niet terugbetaald!! (200EUR/flesje van 60ml) Monitoring: bloedname 2x/week Cavé: neutropenie

26 26 Toxoplasmose Veroorzaakt door Toxoplasma gondii = protozoaire infectie, overgedragen van dieren naar mensen door ingestie van onvolledig gekookt vlees, geïnfecteerd vlees of door blootstelling aan geïnfecteerde kattenuitwerpselen

27 27 Toxoplasmose: epidemiologie Komt wereldwijd voor, maar de prevalentie wisselt sterk (bij ons 10-50% volw.) Prevalentie bij ons gedaald 1/ geboortes in USA, bij ons iets meer Manier van infectie: Congenitaal: transplacentair Kinderen: oocysten in besmette grond Kattenuitwerpselen Ingestie van onvolledig gekookt vlees (varken en lam)

28 28 Toxoplasmose: pathogenese Cyclus begint bij oocysten in de faeces van een geïnfecteerde kat (= finale gastheer) Ingestie van die oocysten door intermediaire gastheren, zoals andere dieren en mensen 2 stadia binnenin de mens: Tachyzoiten: snel delend, verspreiden zich over het lichaam, om infectie te veroorzaken Bradyzoiten: traag delend, blijven in cystevorm latent aanwezig in de weefsels, overleven zo levenslang

29 29 Toxoplasmose: symptomen Meestal asymptomatisch Indien toch symptomen: lymphadenopathie syndroom, mononucleosebeeld Maar bij de foetus of bij immuungecompromitteerde personen kan het manifeste weefseldestructie geven Bij de foetus worden vnl. hersenen en ogen aangetast

30 30 Toxoplasmose: symptomen Verticale transmissie tijdens zwangerschap: 1-8/1000 zwangerschappen 15% eerste trimester tot 90% op terme leeftijd Maar de ernst van de foetale aantasting is omgekeerd evenredig Eerste trimester: zonder behandeling: mors in utero (zz) of zware oog- of CZS-aantasting Derde trimester: alle babies een milde of subklinische ziekte in de neonatale periode

31 31 Toxoplasmose: symptomen Meningo-encefalitis, met in het ergste geval verlies van hersenparenchym, waardoor cerebrale calcificaties en hydrocefalie Oculair: chorioretinitis Gegeneraliseerde aandoening: HSM, lymphadenopathie, icterus, anemie en manifeste labo-afwijkingen

32 32 Toxoplasmose: symptomen Echter: 80-90% van de neonaten met congenitale toxoplasmose hebben geen duidelijke tekenen van infectie bij de geboorte Cavé: toch heeft daarvan al 40% retinale of CZS abnormaliteiten (indien getest) Cavé: blijvend risico op sequellen of herval op zuigelingen- of kinderleeftijd (vnl. oculaire S/)

33 33 Toxoplasmose: diagnose Materneel: Aantonen seroconversie met 2 bloednames met min. 2 weken tussen ELISA: toxoplasmose-specifiek IgG, IgM Foetaal: PCR: detectie van toxoplasmose in amniosvocht via amniocentese of op foetaal bloed via percutane navelstrengbloedafname

34 34 Toxoplasmose: diagnose Neonaat: Seriële bepaling van serologie (IgM, IgA, IgE) PCR op bloed (v.b. PKU) IgM neonataal zelden aanwezig indien maternele behandeling tijdens zwangerschap Definitieve diagnose bij een baby: toxoplasmosespecifiek IgG nog steeds positief op 1 jaar

35 35 Toxoplasmose: screening Materneel: In sommige europese landen screeningprogramma s bezig, maar duur en veel vals positieve resultaten Neonataal: Doel: verminderen sequellen (IgM op PKU, Denemarken): kon chorioretinitis niet voorkomen en geen verschil in neurologische outcome

36 36 Toxoplasmose: behandeling Doel: Materneel: Geen bewijs voor verminderen verticale transmissie Wel bewijs voor verbeterde neonatale neurologische outcome Neonataal: behandeling van 1 jaar Bewezen verminderde incidentie van lange termijn complicaties Bewezen verminderde incidentie van nieuw ontstane oculaire symptomen

37 37 Toxoplasmose: behandeling Bij seroconversie tijdens zwangerschap: Spiramycine materneel Vruchtwaterpunctie +cultuur Percutaan umbilicaal foetaal bloed Cultuur, specifiek IgM, totaal IgM en biochemie Foetale echo

38 38 Toxoplasmose: behandeling Bevestigde foetale infectie of bij vermoeden als tests niet kunnen bevestigen: Switch spiramycine naar pyrimethamine, sulfadiazine en foliumzuur vanaf 24 weken PML Deze switch is controversieel niet bewezen voordelig voor de baby en vnl. gebaseerd op feit dat spiramycine gehalte in foetaal bloed is ½ t.o.v. materneel bloed

39 39 Toxoplasmose: behandeling Geïnfecteerde neonaat: Gedurende 1 jaar Sulfadiazine: 50mg/kg 2x/d Pyrimethamine: 2x1mg/kg/d 2dagen, 2x0.5mg/kg/d 2 maand, 2x0.5mg/kg 3x/week gedurende 10 maand Foliumzuur:10mg 3x/week Prednisolone: 2x0.5mg/kg/d (LP +, actieve oog S/) Cavé: neutropenie

40 40 Toxoplasmose: preventie Bij zwangeren Katten: Binnen houden, kattebak elke dag proper maken met handschoenen, enkel blik of gekookt voer Vlees: Voldoende doorbakken, handschoenen bij vleesbewerking, propere snijplanken Groenten: Wassen voor bewerken en eten, met handschoenen in de tuin werken

41 41 Toxoplasmose: Vlaamse consensus door NICU-diensten Bij seroconversie in 1 ste en 2 de trimester en negatieve PCR op amniosvocht Bepaal IgG, IgA en IgM op dag 3 postnataal IgA én IgM negatief: geen aanvullende onderzoeken, maar bepaling herhalen 2 de levensweek, indien terug negatief: IgG volgen tot daling titer IgA of IgM positief (D3 of D14): verdere uitwerking

42 42 Toxoplasmose: Vlaamse consensus door NICU-diensten Bij alle andere kinderen (3 de trimester, PCR positief) Aanvullend onderzoek: serologie, routine labo, echo hersenen, oogfundus, gehoorsscreening Geen start behandeling indien geen klinische symptomen

43 43 Toxoplasmose: Vlaamse consensus door NICU-diensten Bij alle andere kinderen: IgM én IgA negatief op D3: controle 2 de levensweek Titer IgG maandelijks opvolgen (min. 4 maanden ) IgG daalt: stop opvolging oogfundus, ontwikkeling en gehoor IgM of IgA positief op D3: Strikte opvolging oogfundus, ontwikkeling en gehoor

44 44 Toxoplasmose: Vlaamse consensus door NICU-diensten Echo hersenen of oogfundus afwijkend of klinische tekenen van infectie: Lumbaal punctie Start behandeling, gedurende 12 maand Pyrimethamine Sulfadiazine Foliumzuur Prednisolone bij actieve oogletsels of afwijkende LP

45 45 Conclusie Over CMV en toxoplasmose is al veel gekend i.v.m. wijze van infectie, symptomen, diagnose en behandeling Nog veel controverse en onzekerheid over Wie screenen, wanneer screenen? Wie behandelen, wanneer en hoe behandelen? Maar de gevolgen kunnen zwaar zijn, dus verder onderzoek en consensusprotocols zijn zeer nuttig!

46 Bedankt 46