CMV screening Versie 2. dec 2016

Transcriptie

1 CMV screening Versie 2. dec 2016 Beoordelaars: F. Maingay-de Groof, B. Boersma, GJ Blok, C.Akkerman

2 Inleiding Het Cytomegalovirus (CMV) kan de foetus transplacentair infecteren en aanleiding geven tot congenitale CMV infectie. Daarnaast kan CMV perinataal (door maternale genitale excreten) of postnataal worden doorgegeven aan de pasgeborene 6. In de zwangerschap kan een aanstaande moeder een primo-infectie met CMV doormaken, of een reactivatie. In beide gevallen bestaat de mogelijkheid dat de foetus besmet raakt en dat er sprake is van een (a)symptomatische congenitale CMV infectie bij de neonaat. Het doormaken van een marternale CMV infectie tussen de 4 en 22 weken zwangerschapsduur heeft een hoog risico op ernstige handicaps ten gevolge van de congenitale CMV infectie bij de neonaat. Postnataal verworven CMV infectie is bij voldragen gezonde pasgeborenen meestal klinisch niet relevant en geeft geen aanleiding tot behandeling. De borstvoeding is meestal de belangrijkste bron van de postnatale infectie. Bij a terme kinderen zijn geen negatieve effecten beschreven van een postnataal verworven CMV infectie. Postnataal verworven CMV infecties bij premature neonaten < 1500 gram kunnen sterk lijken op een sepsis doordat zij een tekort hebben aan passief verkregen maternale antistoffen tegen CMV en omdat hun eigen immuunsysteem nog niet in staat is voldoende antistoffen te produceren. In sommige gevallen behoeft deze postnataal verworven CMV infectie wel behandeling. Deze behandeling / en indicatiestelling tot behandeling moet in overleg met de kinderinfectioloog en/of klinisch viroloog geschieden in de 3 e lijn. Congenitale CMV infectie kan zowel bij immuuncompetente als immuungecompromiteerde kinderen ernstige afwijkingen veroorzaken, zoals microcefalie, hepatosplenomegalie, ernstige trombopenie met petechiae, intracraniele calcificaties of lenticulo-striatale vasculopathie (LSV) op echo cerebrum; en perceptief gehoorsverlies 6. Congenitale CMV infectie kan echter ook asymptomatisch of subklinisch verlopen. Het is moeilijk om hierover nauwkeurige getallen te vinden in de literatuur, aangezien deze gevallen vanzelfsprekend vaak niet gesignaleerd worden. Asymptomatische patiënten kunnen na de neonatale periode met name later nog sensoneuraal gehoorsverlies ontwikkelen. 7,8. Perceptief gehoorsverlies is het belangrijkste symptoom van congenitale CMV infectie en is een belangrijke oorzaak van doofheid bij kinderen: bij 15-20% van de kinderen met bilateraal ernstig perceptief gehoorsverlies is congenitale CMV infectie de oorzaak. Het wordt bij 40-60% van de symptomatische patiënten gevonden en bij 7-15% van de asymptomatische patiënten 9. Symptomatische kinderen kunnen daarbij ook ontwkkelingsstoornissen krijgen: cerebrale parese, epilepsie en visusstoornissen. Diagnostiek in de zwangerschap Bij de moeder in de zwangerschap wordt diagnostiek ingezet naar CMV: - als moeder symptomen heeft ( koorts, vermoeidheid en/of hoofdpijn) - en/of indien er aanwijzingen zijn voor intrauteriene groeirestrictie (IUGR) zonder uteroplacentaire dysfunctie - en/of indien er tekenen zijn van foetale CMV-infectie ( echo: hydrops, hydrocephalus, microcephalie, calcificaties). De gouden standaard is seroconversie: aantonen van CMV-specifiek IgG in een eerder IgM negatieve moeder. Bij een positieve IgG kan, uit het bloed afgenomen bij de eerste prenatale controle (12 weken), de seroconversie aangetoond of uitgesloten worden. Ook kan de aviditeitstest van anti-cmv-igg bepaald worden: bij een lage aviditeit ( < 30%) heeft de infectie minder dan 3 maanden geleden plaatsgevonden, bij een hoge aviditeit (> 60%) is het meer dan 6 maanden geleden dat de infectie heeft plaatsgevonden. CMV-IgM kan helpen, echter maakt geen onderscheid tussen een primo-infectie of een reactivatie en kan ook fout-positief zijn. Indien er klinisch en middels serologie aanwijzing is voor een CMV infectie kan er een amnionpunctie worden verricht om een CMV PCR van het amnionvocht te bepalen. Vanwege de geringe foetale urineproductie en de daardoor lage uitscheiding van virus in vruchtwater voor 20 weken kan de CMV-

3 PCR vals- negatief zijn. Bij meer dan 20 weken zwangerschap wordt een amnionpunctie pas 6 weken na een maternale infectie verricht om foetale CMV infectie aan te tonen. De sensitiviteit en specificiteit van PCR- CMV in vruchtwater zijn respectievelijk 90-98% en 92-98%. Daarnaast is echografische controle ten aanzien van de mogelijke gevolgen van belang (oa intrauteriene groeirestrictie, hydrops, cerebrale afwijkingen). Postpartum zou er een IgM CMV uit navelstrengbloed bepaald kunnen worden. Welke kinderen moet worden gescreend? Hoge verdenking: - pasgeborenen van moeders met een doorgemaakte seroconversie in de zwangerschap of positieve DNA CMV in vruchtwater Prenataal gediagnosticeerde ernstige intra-cerebrale afwijkingen (microcefalie,hydrocefalie, cerebrale calcificaties, verwijding laterale ventrikels) of andere echografische afwijkingen Matige verdenking: - Neonaten met klinische symptomen: petechia/purpura, icterus, hepatomegalie, splenomegalie,- Neonaten met een afwijkend neurologisch onderzoek (lethargie, hypotonie, slechte zuigreflex), convulsies - Neonaten met laboratoriumafwijkingen: anemie, thrombopenie, leukopenie, verhoogd ASAT of ALAT, geconjugeerde hyperbilirubinemie. - Neonaten met cerebrale afwijkingen op echo/mri - Neonaten met liquorafwijkingen (verhoogd eiwit > 120 mg/l) - Bij sensorineuraal gehoorsverlies - Indien oogheelkundige afwijkingen: chorioretinitis, retinabloeding, strabisme Milde verdenking: - Prenataal gediagnosticeerde milde afwijkingen zoals echodens darmpakket, echodense nieren, hepato-splenomegalie, lever verkalkingen, groeiachterstand, oligohydramnion - Geproportioneerde dysmaturen ( groei en schedelomtrek < 2 SD) Diagnostiek bij kinderen met milde verdenking Urine: CMV PCR TORCHES moeder Diagnostiek bij kinderen met matige/ hoge verdenking/ bewezen congenitale infectie met CMV Lichamelijk onderzoek: circulatie; respiratie; hepatosplenomegalie; petechiae;schedelomvang; gewicht, lengte en schedelomtrek en neurologisch onderzoek. ALAT, ASAT, bilirubine (totaal en geconjugeerd), LDH en stollingsonderzoek bij klinische bloedingsneiging of uitgebreide petechiae. Hb, leukocyten en differentiatie, reticulocyten en trombocyten getal Urine: CMV PCR binnen 3 weken na de geboorte EDTA bloed: CMV PCR (hielprikkaart) indien > 3 weken na de geboorte en/of geen urine TORCHES moeder Consult oogarts met vraagstelling: chorioretinitis? Echografie cerebrum. Vraagstelling:

4 intracraniele calcificaties, ventriculomegalie, cysten, aanlegstoornissen; Lentico-striatale vasculopathie: LSV bij aangetoonde intra-uteriene infectie met CMV: hogere kans op krijgen van gehoorsstoornissen. MRI : bij aanwezige echografische afwijkingen altijd: vaak wordt cerebellaire hypoplasie en/ of poly-microgyrie niet gezien op de echo cerebrum. Lumbaal punctie: bij neonaten met cerebrale afwijkingen kan (eventueel een lumbaalpunctie worden verricht op PCR CMV en eiwitgehalte om een cerebrale infectie aan te tonen die behandeling vereist. Gehooronderzoek dmv BERA (Brainstem Evoked Response Audiometrie) screening met vraagstelling Sensorineuraal gehoorverlies uni-of bilateraal. Dit moet binnen weken na geboorte geregeld worden, liefst binnen de eerste levensmaand. Het advies is de KNO arts telefonisch te vragen de gehoorsreening op korte termijn te regelen. De landelijke richtlijn adviseert om binnen 3 maanden te starten met antivirale medicatie, maar het liefst in de eerste levensmaand. Het is belangrijk bij een congenitale CMV altijd te overleggen met de kinderinfectieziekten in het AMC aangezien zij de patient eventueel op korte termijn kunnen beoordelen om te kijken of er antivirale medicatie geïndiceerd is. Indien een CMV infectie pas meerdere weken na de geboorte wordt ontdekt is het van belang uit te zoeken of het een congenitale of postnatale infectie betreft. Daarvoor kan de hielprikkaart van het RIVM worden opgevraagd om daarop een CMV PCR en een IgM CMV te bepalen. Een negatieve IgM CMV sluit een CMV infectie niet geheel uit. Bij een congenitale CMV is het van belang om op korte termijn het gehoor en de visus te laten onderzoeken. Behandeling van kinderen met een congenitale CMV infectie 1. Asymptomatische congenitale CMV infectie Dus dit is:bij lichamelijk onderzoek geen enkele afwijking: geen congenitale pneumonie; geen hepatosplenomegalie; normale huid (geen petechiae); normaal oogonderzoek; normaal gehoor bij ALGO; normale echo cerebrum en normaal bloedonderzoek bij opname (geen leverfunctie stoornissen en geen trombopenie). Beleid: Geen antivirale behandeling. De behandeling van congenitale CMV infectie is al jaren een punt van discussie. Het onderscheid tussen symptomatisch en asymptomatische congenitale CMV infectie is van groot belang. Voor de medicamenteuze behandeling van asymptomatische congenitale CMV infecties bij pasgeborenen is vooralsnog geen bewijs ten gunste van antivirale therapie, ook niet op het gehoor. 2. Symptomatische congenitale CMV infectie Bij een neonaat met een symptomatische infectie met cerebrale afwijkingen, gehoorsstoornissen of gedissemineerde infectie moet behandeling overwogen worden. Beleid: Behandeling altijd in overleg met kinderinfectioloog!

5 Valganciclovir 2 dd 16/mg/kg po gedurende 6 weken Indien contra-indicatie orale therapie: Ganciclovir i.v. 12 mg/kg per dag in 2 doses gedurende 6 weken; De totale behandelingsduur is in principe 6 weken (in overleg met kinderinfectioloog). Monitoren thrombocytopenie en neutropenie NB1. De opname van valganciclovir wordt verbeterd met voeding, valganciclovir moet daarom direct voor de voeding gegeven worden. Patiënten die nog geen voeding kunnen verdragen moeten behandeld worden met ganciclovir iv 10,11. Follow-up congenitale CMV: Alle kinderen (zowel symptomatisch als aymptomatisch): Audiologische controle (BERA) in de eerste levensweek, bij 6 maanden en bij 12 maanden, erna jaarlijks tot de leeftijd van 6 jaar. Visusonderzoek en funduscopie gedurende het eerste levensjaar aangezien oogafwijkingen zich ook kunnen ontwikkelen (in ieder geval bij 6 mnd), erna op 12, 36 maanden en 5 jaar op indicatie oogarts Follow-up door de kinderarts bij 3,6,12 en 24 mnd, erna op indicatie