Acute neurologie 2013 Derde, herziene versie

Transcriptie

1 Acute neurologie 2013 Derde, herziene versie

2 Acute neurologie

3 Acute neurologie Colofon Acute neurologie ISBN Samenstelling Drs. J. Coutinho en drs. B. eger Eindredactie Prof. dr. H.W. Berendse, drs. J. Coutinho, drs. B. eger, dr. V.I.H. Kwa, prof. dr. C.H. Polman, prof. dr. I.N. van Schaik, prof. dr. J. Stam, prof. dr. H.C. Weinstein De protocollen waarop dit zakboek is gebaseerd zijn samengesteld door de aios en stafleden van de afdeling Neurologie van het Academisch Medisch Centrum: D. van de Beek, L. Beenen, R. van den Berg, R.J. Beukers, R.M.A. de Bie, H. Bienfait, G.J. Bouma, M.C. Brouwer, J. Citroen, B.A. Coert, J.M. Costerus, J. Coutinho, K. de Gans, J. de Gans, W.A. van Gool, C.L. Gorter de Vries, S. Heckenberg, M.E. Hendriks, A. Hijdra, J. Horn, B. eger, J.H.T.M. Koelman, N.D. Kruijt, V.I.H. Kwa, C.B.L.M. Majoie, S. Malm, B.B. Mook, P. van den Munckhof, P.J. Nederkoorn, V.J.J. Odekerken, T. Plandsoen, A.C. de Pont, B. Post, Y.B.W.E.M. Roos, A.F. van Rootselaar, E.Z. Schaardenburg de Wit, N. Schoenmaker, J. Schouten, A.A. Seeber, L. Spanjaard, J. Stam, W.P. Vandertop, I.R.A. Vansteenkiste, M.D.I. Vergouwen, M. Vermeulen, J. van de Vlekkert, G.J. Walstra, M. Weisfelt, S.M. Zuurbier Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Postbus CC Alphen aan den Rijn , Van Zuiden Communications B.V., Alphen aan den Rijn Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enigerlei wijze, hetzij elektronisch, hetzij mechanisch, door fotokopieën, of enige andere wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 jº het Besluit van 20 juni 1974, Staatsblad 352, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Staatsblad 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dienen de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te worden voldaan aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers of andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Hoewel bij het vervaardigen van dit boek de uiterste zorgvuldigheid is betracht, kunnen de uitgever en de auteurs geen enkele aansprakelijkheid aanvaarden voor zetfouten of andere onjuistheden. Aan deze uitgave kunnen dan ook geen rechten worden ontleend.

4 Voorwoord Geachte collega, Voor u ligt de 3 e versie van het zakboek acute neurologie, samengesteld door de afdelingen Neurologie van het Academisch Medisch Centrum, VU medisch centrum, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis en Sint Lucas Andreas Ziekenhuis. De inhoud is gebaseerd op de protocollen van de afdeling Neurologie van het AMC. Bij de aanbevelingen is zoveel mogelijk uitgegaan van de resultaten van klinisch wetenschappelijk onderzoek dat voldoet aan de hoogst mogelijke methodologische eisen. De protocollen en deze uitgave zijn tot stand gekomen zonder enige vorm van directe of indirecte financiële of immateriële (logistiek, informatie, etc.) steun van farmaceutische bedrijven of andere potentiële belanghebbenden. De protocollen zijn richtlijnen waarvan in individuele gevallen beredeneerd kan worden afgeweken. De behandelend arts blijft altijd zelf verantwoordelijk voor zijn/haar beroepsuitoefening. De protocollen zijn bedoeld voor gebruik door arts-assistenten, al dan niet in opleiding tot neuroloog of spoedeisende hulp arts, en door neurologen. Voor de juiste toepassing is kennis van en ervaring met het beoordelen van acute neurologische patiënten een noodzakelijke voorwaarde. Samenstelling: drs. J. Coutinho en drs. B. eger Eindredactie: prof. dr. H.W. Berendse, drs. J. Coutinho, drs. B. eger, dr. V.I.H. Kwa, prof. dr. C.H. Polman, prof. dr. I.N. van Schaik, prof. dr. J. Stam, prof. dr. H.C. Weinstein

5

6 1. Infectieziekten 1.1 Acute bacteriële meningitis Bepaal de ernst: ventilatie circulatie neurologisch onderzoek Shock: lage dosering steroïden 4 Geen shock: DXM 5 Empirische antimicrobiële therapie 6 Verdenking op community acquired bacteriële meningitis 1 Septische shock en/of coagulopathie? 3 Anticoagulantiagebruik Klinische aanwijzingen voor stollingsstoornis Start onderzoeken: 2 bloedkweek bloedgas bloedonderzoek X-thorax petechiën: huidbiopt Beeldvorming voor lumbaalpunctie geïndiceerd? 7 Lumbaalpunctie 9 Stabilisatie en/of correctie coagulopathie Beeldvorming voor lumbaalpunctie geïndiceerd? 7 Lumbaalpunctie Liquorafwijkingen consistent met diagnose bacteriële meningitis? 10 Bacteriële meningitis? DXM 5 en empirische antimicrobiële therapie 6 CT/MRI-hersenen Contra-indicatie lumbaalpunctie? 8 Geen lumbaalpunctie Troebele liquor of duidelijke ziekteprogressie? DXM 5 en empirische antimicrobiële therapie 6 Liquorafwijkingen consistent met diagnose bacteriële meningitis? 10 Bacteriële meningitis: DXM 5 en empirische antimicrobiële therapie 6 Heroverweeg diagnose OPNAME (11, 12, 13, 14, 15) DXM=dexamethason 5

7 Acute neurologie Toelichting bij stroomdiagram Ad 1. Community acquired meningitis: bacteriële meningitis die niet in het ziekenhuis is ontstaan, niet binnen één maand na een neurochirurgische ingreep of neurotrauma en niet bij patiënten met een permanente of tijdelijke liquordrain. Kenmerkende klachten en verschijnselen kunnen bij opname afwezig zijn bij patiënten met een acute bacteriële meningitis: 13% van de patiënten heeft geen hoofdpijn; 23% van de patiënten heeft geen koorts (temperatuur > 38 o C); 17% van de patiënten is niet nekstijf. Literatuur Beek D van de, Gans J de, Spanjaard L, et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2004;351: Beek D van de, Gans J de, Tunkel AR, Wijdicks EF. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med. 2006;354: Ad 2. De onderzoeken vinden parallel plaats aan het stroomdiagram en mogen de stappen naar beeldvorming en lumbaalpunctie niet onnodig vertragen. De bloedkweek levert bij 70% van de patiënten een verwekker op. Indien er petechiën zijn, heeft een kweek van een huidbiopt eveneens diagnostische waarde, met name bij patiënten die al met antibiotica zijn behandeld. Bloedonderzoek: CRP, Hb, leukocyten (diff.), trombocyten, PT, aptt, glucose, elektrolyten, kreatinine, leverfuncties. Hyponatriëmie komt bij opname frequent voor; Na < 135 mmol/l bij 30% en Na < 130 mmol/l bij 6% van de patiënten. Er wordt geadviseerd om normovolemie na te streven en geen vochtbeperking te geven. Literatuur Arend SM, Lavrijsen APM, Kuijken I, et al. Prospective controlled study of the diagnostic value of skin biopsy in patients with presumed meningococcal disease. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006;25: Schut ES, Gans J de, Beek D van de. Community-acquired bacterial meningitis in adults. Pract Neurol. 2008;8:8-23. Brouwer MC, Beek D van de, Heckenberg SG, et al. Hyponatraemia in adults with communityacquired bacterial meningitis. QJM. 2007;100:

8 Infectieziekten Ad 3. Septische shock: tekenen van infectie en systolische bloeddruk < 90 mmhg en hartfrequentie > 90 slagen/min. Ad 4. Lage dosering steroïden starten: hydrocortison, 50 mg iedere zes uur + fludrocortison, 50 mg per dag. Literatuur Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA. 2002;288: Ad 5. Dexamethason: viermaal daags 10 mg intraveneus gedurende vier dagen. Dexamethason is niet bewezen effectief indien: patiënt meer dan één uur voor start van dexamethason is behandeld met intraveneus antibiotica. Dexamethason is gecontra-indiceerd bij: overgevoeligheid voor steroïden; recent schedeltrauma; permanente of tijdelijke liquordrain; hospital-acquired meningitis. Literatuur Gans J de, Beek D van de. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2002;347: Beek D van de, Gans J de. Dexamethasone in adults with community-acquired bacterial meningitis. Drugs. 2006;66:

9 Acute neurologie Ad 6. Empirische antimicrobiële therapie bij verdenking bacteriële meningitis Predisponerende factor Verwekker Antimicrobiële therapie Alle volwassenen zonder onderstaande risicofactoren Verblijf buitenland < 7 dagen geleden b Patiënt met liquorshunt of na neurochirurgische ingreep Patiënt met externe drain S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, gramnegatieve bacteriën S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, gramnegatieve bacteriën S. aureus, S. epidermidis, gramnegatieve bacteriën, streptokokken S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa derdegeneratie cefalosporine a + amoxicilline, 6 dd 2 g vancomycine, 2 dd 1 g + derdegeneratie cefalosporine a + amoxicilline, 6 dd 2 g vancomycine, 2 dd 1 g + derdegeneratie cefalosporine a vancomycine, 2 dd 1 g + ceftazidim, 3 dd 2 g a Ceftriaxon, 2 dd 2 g of cefotaxim, 6 dd 2 g b bij recent (< 7 dagen) bezoek aan buitenland combinatietherapie geven tenzij penicillineresistentie daar ook < 1% is. Literatuur Beek D van de, Gans J de, Tunkel AR, Wijdicks EF. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med. 2006;354: Aronin SI, Peduzzi P, Quagliarello VJ. Community-acquired bacterial meningitis: risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing. Ann Intern Med. 1998;129: Proulx N, Frechette D, Toye B, et al. Delays in the administration of antibiotics are associated with mortality from adult acute bacterial meningitis. QJM. 2005;98: Brouwer MC, Heckenberg SG, Well GT van, et al. SWAB Guidelines on Antibacterial Therapy of Patients with Bacterial Central Nervous System Infections richtlijnen Ad 7. Indicaties voor beeldvormend onderzoek voor de lumbaalpunctie: tekenen van hersenverplaatsing: - papiloedeem; - focale neurologische verschijnselen met uitzondering van hersenzenuwuitval en/of een geïsoleerde pathologische voetzoolreflex. glasgow-comascore < 10; ernstige immuundeficiëntie (hiv); recent ontstane insulten. 8

10 Infectieziekten Literatuur Crevel H van, Hijdra A, Gans J de. Lumbar puncture and the risk of herniation: when should we first perform CT? J Neurol. 2002;249: Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med. 2001;345: Ad 8. Substantiële hersenverplaatsing aanwezig en/of basale cisternen niet zicht baar. Ad 9. Liquorafname: Bepaal druk en neem indien mogelijk drie buizen af: - medische microbiologie (bacteriologie en/of virologie); - celtelling, glucose, totaaleiwit; - spijtliquor. Ad 10. Onafhankelijke voorspellers (> 99% zekerheid) bij verdenking bacteriële meningitis: liquorglucosegehalte 1,9 mmol/l; liquor-bloedglucoseratio 0,23; liquoreiwitgehalte 2,2 g/l; > 2000 leukocyten per mm 3 in de liquor; > 1180 polymorfonucleaire leukocyten per mm 3 in de liquor. Een normale liquor (bij 1,7% van de patiënten) sluit de diagnose bacteriële meningitis niet uit. Soms is het grampreparaat van de liquor dan wel positief. Literatuur Spanos A, Harrell FE Jr, Durack DT. Differential diagnosis of acute meningitis. An analysis of the predictive value of initial observations. JAMA. 1989;262: Ad 11. Aanbevelingen voor behandeling van patiënten met bacteriële meningitis op de intensivecareafdeling: glasgow-comascore < 10; shock; neurologische achteruitgang direct na opname; pneumonie; insulten. 9

11 Acute neurologie Ad 12. Preventie Een patiënt met een meningokokkenmeningitis moet worden aangemeld bij de lokale GG&GD. Een patiënt met (verdenking op) een meningokokkenmeningitis moet 24 uur geïsoleerd worden verpleegd. Voor chemoprofylaxe komen in aanmerking: huisgenoten ofwel knuffelcontacten in de zeven dagen voor het ziek worden van de index; patiënt tenzij deze wordt behandeld met een antibioticum dat ook dragerschap bestrijdt zoals ceftriaxon of ciprofloxacine; werkers in de gezondheidszorg na mond-op-mondbeademing of daarmee vergelijkbare contacten. Chemoprofylaxe Ciprofloxacine: volwassenen eenmalig 500 mg per os (niet geven aan kinderen, bij zwangerschap of tijdens lactatie); Rifampicine: volwassenen tweemaal daags 600 mg per os gedurende twee dagen (niet geven aan zwangeren); kinderen van 3 maanden tot 12 jaar tweemaal daags 10 mg/kg per os (maximaal 600 mg) gedurende twee dagen; pasgeborenen tot 3 maanden tweemaal daags 5 mg/kg per os gedurende twee dagen; Ceftriaxon: volwassenen, zwangeren, kinderen > 15 jaar eenmalig 250 mg i.m.; kinderen tot 16 jaar eenmalig 125 mg i.m. Literatuur Fraser A, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L. Antibiotics for preventing meningococcal infections. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD RIVM. Meningokokkose - meningokokkenziekte: chemoprofylactica Ad 13. Duur van de behandeling Patiënten met een meningitis door meningokokken of door Haemophilus influenzae worden gedurende zeven dagen behandeld mits er een goede reactie is op therapie. De duur van de behandeling bij meningitis door Staphylococcus pneumoniae is 10 dagen, bij meningitis door groep-b-streptokokken en door Listeria monocytogenes twee tot drie weken, en bij meningitis door gramnega- 10

12 Infectieziekten leeftijd punten tachycardie punten nee ja glasgow-comaschaal punten hersenzenuwverlamming punten nee ja CSF-leukocytenaantal punten hoog laag CSF-Gramkleuring punten G - nee anders G + Totaal aantal punten % ongunstige uitkomst tieve bacteriën drie weken. De parenterale behandeling mag niet door een orale worden vervangen als de patiënt klinisch herstellende is. Aan het eind van de behandeling wordt niet routinematig een controle LP gedaan als de patiënt goed op de behandeling heeft gereageerd. Ad 14. Risicostratificatiescore Met deze tabel is de kans op een ongunstige uitkomst te voorspellen aan de hand van gegevens bij presentatie. Ongunstige uitkomst is gedefinieerd als een score op de glasgow-outcome scale van 1 tot 4 (dood tot matige handicap). Anders gezegd: 100 minus dit percentage is de kans op restloos herstel. Dit kan eventueel in een familiegesprek worden gebruikt. Literatuur Weisfelt M, Beek D van de, Spanjaard L, et al. A risk score for unfavorable outcome in adults with bacterial meningitis. Ann Neurol. 2008;63:

13 Acute neurologie Ad 15. Indicatie consult KNO-arts: bij alle patiënten met S. pneumoniae en H. influenzae als verwekker. Bij N. meningitidis op indicatie (4% van de patiënten heeft sinusitis/otitis). Literatuur Brouwer MC, Beek D van de, Heckenberg SGB, et al. Community-acquired Haemophilus influenzae meningitis in adults. Clin Microbiol Inf. 2007;13:

14 Infectieziekten 1.2 Acute virale meningitis/encefalitis Verdenking op (virale) meningitis 1 /encefalistis 2,3 Start onderzoeken: 4 bloedonderzoek bloedkweek X-thorax Anticoagulantiagebruik Klinische aanwijzing voor stollingsstoornis Correctie stollingsafwijking Beeldvorming voor lumbaalpunctie geïndiceerd? 5 Beeldvorming hersenen 6 Lumbaalpunctie 7 Contra-indicatie lumbaalpunctie 8 Anamnese en (aanvullend) onderzoek passend bij diagnose virale (HSV) encefalitis 1,2,9 Overweeg andere infectieuze en niet-infectieuze oorzaken 10,11 ; breid onderzoek zonodig uit Breid zonodig anamnese en onderzoek uit 13,14 ; aanvullend onderzoek en behandeling in overleg met arts-microbioloog Start behandeling met aciclovir 12 PCR op HSV positief 16 MRI-hersenen Herhaal PCR op HSV na 3-7 dagen PCR op HSV positief 15 Continueer behandeling 17 HSV = herpessimplexvirus 13

15 Acute neurologie Toelichting bij stroomdiagram Ad 1. Verdenking op (virale) meningitis: Klinische verschijnselen virale meningitis koorts % hoofdpijn % braken 70-92% meningeale prikkeling 39-70% Ad 2. Verdenking op (virale) encefalitis: Klinische verschijnselen (virale) meningo-encefalitis koorts 91% desoriëntatie/gedaald bewustzijn 76% fatische stoornissen 59% acute cognitieve disfunctie/gedragsverandering 41% epileptisch insult 33% Ad 3. Maak onderscheid tussen infectieuze encefalitis en encefalopathie: bij een encefalopathie zijn er geen structurele veranderingen of ontstekingen in de hersenen maar is de hersenfunctie gestoord op basis van een metabole stoornis, hypoxie, ischemie, medicatie, intoxicatie, lever- of nierfunctiestoornis of systemische infectie. Maak onderscheid tussen infectieuze encefalitis en ADEM: ADEM is een acute gedissemineerde encefalomyelitis; vaak postinfectieus of na eerdere vaccinatie; er zijn vaak ook verschijnselen van het ruggenmerg en tevens kan er sprake zijn van een visusdaling. Ad 4. Bloedonderzoek: CRP, Hb, leukocyten (diff.), trombocyten, PT, aptt, glucose, elektrolyten, creatinine, leverenzymen, bij verdenking op stollingsstoornissen tevens INR. 14

16 Infectieziekten Ad 5. Indicaties voor beeldvormend onderzoek voor de lumbaalpunctie: tekenen van hersenverplaatsing: -- papiloedeem; -- focale neurologische verschijnselen met uitzondering van hersenzenuwuitval en/of een geïsoleerde pathologische voetzoolreflex; glasgow-comascore < 10; immuundeficiëntie (hiv); recent ontstane insulten. Ad 6. Voor het snel uitsluiten of een LP gecontra-indiceerd is, moet een CT-onderzoek plaatsvinden. Op een later tijdstip kan eventueel een MRI (met DWI-opnamen) worden gemaakt. MRI is in vergelijking met CT sensitiever voor het aantonen van vroege afwijkingen bij een virale encefalitis door herpessimplexvirus, westnijl- en enterovirus 5 (B-III). Ad 7. Liquoronderzoek: bij alle patiënten: openingsdruk, cellen, eiwit, glucose (met plasmaglucose); op indicatie: PCR op virussen (bij immuuncompetente patiënten: herpesvirussen, enterovirussen, parechovirussen), microbiologie (kweek, Gram, ZN), spijtliquor (A-III). Ad 8. Substantiële hersenverplaatsing aanwezig en/of basale cisternen niet zichtbaar. Ad 9. Typische liquorafwijkingen: Virale meningitis/ encefalitis Acute bacteriële meningitis Tbc-meningitis Schimmel meningitis Openingsdruk normaal/verhoogd verhoogd verhoogd (sterk) verhoogd Kleur helder troebel troebel/geel helder/troebel Leukocyten/ mm 3 licht verhoogd hoog/zeer hoog licht verhoogd normaal tot hoog Differentiatie lymfocyten neutrofielen lymfocyten lymfocyten Liquor/plasmaglucoseratio normaal laag laag tot zeer laag normaal tot laag Totaaleiwit (g/l) normaal tot hoog 0,5-1 hoog > 1 hoog tot zeer hoog 1,0-5,0 normaal tot hoog 0,2-5,0 15

17 Acute neurologie Ad 10. Als het liquoronderzoek geen afwijkingen laat zien dan: bij hoge verdenking op een herpessimplexencefalitis de LP na 24 uur herhalen; 10% van de patiënten met een herpessimplexencefalitis heeft bij de eerste LP geen celreactie in de liquor! is er sprake van een lymfocytaire meningitis dan volgt symptomatische behandeling. De meest voorkomende verwekkers van een lymfocytaire meningitis zijn enterovirussen en herpessimplexvirus type 2. Differentiaaldiagnostisch kan hier verder worden gedacht aan: acute bacteriële meningitis (zie desbetreffende protocol); tbc-meningitis (zie desbetreffende protocol); hersenabces (zie desbetreffende protocol); ADEM; hashimoto-encefalopathie; vasculitis van het centrale zenuwstelsel; hoofdpijn en neurologische uitval met pleiocytose in de liquor (HaNDL). Ad 11. Ziekten/infecties die kunnen lijken op een virale meningo-encefalitis 3 Infecties van het zenuwstelsel Bacteriën Para/postinfectieuze oorzaken - bacteriële meningitis - guillain-barrésyndroom - hersenabces - virusinfectie met koortsconvulsie - tuberculose - Shigella-infectie - neuroborreliose - encefalitis lethargica - actinomycose - ADEM - neurosyfilis - leptospirose Schimmels - M. pneumoniae-infectie - candidiase - listeriose - cryptokokkose - brucellose - histoplasmose - ziekte van Whipple - coccidioïdomycose - nocardiose - Q-koorts 16

18 Infectieziekten Parasieten Rickettsiae - cerebrale malaria - Rocky Mountain spotted fever - toxoplasmose - vlektyfus - cysticercose - ehrlichiose - trypanosomiase - Q-koorts - echinokokkose - trichinose Andere infectieuze oorzaken - amoebiase - endocarditis Niet-infectieuze ziekten Vasculair Metabool - vasculitis - hepatische encefalopathie - SLE - uremische encefalopathie - SAB en subduraal hematoom - hypoglykemie - herseninfarct - syndroom van Reye - neuro-behçet - toxische encefalopathie (alcohol, drugs) Maligniteit - primaire hersentumor - metastasen - paraneoplastische limbische encefalitis Anders - reactie op geneesmiddelen - epilepsie - auto-immuungemedieerde encefalitiden zoals voltage gated K-kanalen limbische encefalitis, anti-nmda receptor-encefalitis Ad 12. Aciclovir (3 dd 10 mg/kg) moet worden gestart bij alle patiënten met verdenking op een encefalitis in afwachting van de resultaten van verder aanvullend onderzoek (A-III). Bij nierfunctiestoornis dosering van de aciclovir aanpassen (zie repertorium). Ad 13. Mogelijke oorzaken van (virale) encefalitis gebaseerd op epidemiologische gegevens en risicofactoren. 1 *, ** 17

19 Acute neurologie Epidemiologie/risicofactor Mogelijke ziekteverwekker Sporadisch geval herpesvirussen (type 1/2, varicella zostervirus, epsteinbarrvirus, cytomegalievirus, humaan herpesvirus type 6 en 7), enterovirussen (coxsackievirussen, echovirussen, enterovirussen-70 en -71, parechovirus, poliovirus), paramyxovirussen (mazelenvirus, bofvirus), andere zeldzame virussen (influenzavirussen, adenovirus, parvovirus, lymfocytair chorio meningitis virus, rubella virus) Agammaglobulinemie enterovirussen, Mycoplasma pneumoniae Contact met dieren Vleermuizen rabiësvirus, nipah-virus Katten rabiësvirus, C. burnetii, Bartonella henselae, T. gondii Honden rabiësvirus Paarden hendra-virus, Eastern/Western encefalitisvirus Schapen en geiten C. burnetii Varkens japanse-encefalitisvirus, nipah-virus Immuundeficiëntie varicellazostervirus, cytomegalievirus, humaan herpesvirus 6 en 7, westnijlvirus, hiv, JC-virus, L. monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, C. neoformans, Coccidioidis spp, Histoplasma capsulatum, T. gondii Voeding Rauw vlees T. gondii Ongepasteuriseerde melk Tick-borne encefalitisvirus, L. monocytogenes, C. burnetii Insectencontact Muggen westnijlvirus, Plasmodium falciparum, japanse-encefalitisvirus Zandvliegen Bartonella bacilliformis Teken Tick-borne encefalitisvirus, powassanvirus, Rickettsia rickettsii, Ehrlichia chaffeensis, Anaplasma phagocytophilum, C. burnetii, B. burgdorferi Tseetseevlieg Trypanosoma brucei gambiense, Trypanosoma brucei rhodesiense Beroep Blootstelling aan dieren rabiësvirus, C. burnetii, Bartonella spp Blootstelling aan paarden hendra-virus Lab. werkers westnijlvirus, hiv, C. burnetii, Coccidioides spp Dierenarts rabiësvirus, Bartonella species, C. burnetii Seizoen Eind zomer/herfst ziekteverwekkers overgebracht door muggen en teken, enterovirussen Winter influenzavirus 18

20 Infectieziekten Epidemiologie/risicofactor Mogelijke ziekteverwekker Transfusie en transplantatie cytomegalievirus, epstein-barrvirus, westnijlvirus, hiv, Tick-borne encefalitisvirus, rabiësvirus, T. pallidum, A. phagocytophilum, R. rickettsii, C. neoformans, Coccidioides spp, H. capsulatum, T. gondii Reizen Afrika rabiësvirus, westnijlvirus, P. falciparum, T. brucei gambiense, T. brucei rhodesiense, Rift Valley koortsvirus, denguevirus Australië Murray Valley encefalitisvirus, japanse-encefalitisvirus, denguevirus, hendra-virus (Centraal) Amerika westnijlvirus, denguevirus, Eastern equine encefalitisvirus, Western equine encefalitisvirus, Venezuelan equine encefalitisvirus, St. Louis encefalitisvirus, R. rickettsii, P. falciparum, Taenia solium, rabiësvirus Europa westnijlvirus, Tick-borne encefalitisvirus, A. phagocytophilum, B. burgdorferi India, Nepal rabiësvirus, japanse-encefalitisvirus, P. falciparum Midden-Oosten westnijlvirus, P. falciparum Rusland Tick-borne encefalitisvirus Zuid-Amerika denguevirus, rabiësvirus, Eastern equine encefalitisvirus, Western equine encefalitisvirus, Venezuelan equine encefaltisvirus, St. Louis encefalitisvirus, R. rickettsii, B. bacilliformis, P. falciparum, T. solium Zuidoost Azië, China japanse-encefalitisvirus, denguevirus, Tick-borne encefalitisvirus, nipah-virus, Murray Valley encefalitisvirus, chikungunya virus, P. falciparum, Gnanthostoma species, T. solium Ongevaccineerden varicellazostervirus, japanse-encefalitis virus, poliovirus, mazelenvirus, bofvirus, rubellavirus *m voor aanvullende diagnostiek contact op met microbioloog. **Bij ongeveer 60% van de patiënten met een encefalitis wordt geen oorzaak gevonden. 1 Ad 14. Mogelijke oorzaak van de encefalitis in relatie tot klinische bevindingen*, ** Klinische presentatie Mogelijke verwekker Algemene bevinding Hepatitis Coxiella burnetii Lymfadenopathie hiv, epstein-barrvirus, cytomegalievirus, mazelenvirus, rubellavirus, westnijlvirus, T. pallidum, Bartonella henselae, M. tuberculosis, T. gondii, Trypanosoma brucei gambiense Parotitis bofvirus Rash varicellazostervirus, humaan herpesvirus 6, westnijlvirus, rubellavirus, enkele enterovirussen, hiv, Rickettsia rickettsii, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi, T. pallidum, Ehrlichia chaffeensis 19

21 Acute neurologie Klinische presentatie Mogelijke verwekker Pulmonale afwijkingen Venezuelan equine encefalitisvirus, nipah-virus, hendra-virus, influenzavirus, adenovirus, M. pneumoniae, C. burnetii, M. tuberculosis, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans Retinitis cytomegalievirus, westnijlvirus, B. henselae, T. pallidum Neurologische afwijkingen Cerebellaire ataxie varicellazostervirus, epstein-barrvirus, bofvirus, Tropheryma whipplei, St. Louis encefalitisvirus, T. brucei gambiense Hersenzenuwuitval herpessimplexvirus, epstein-barrvirus, Listeria monocytogenes, M. tuberculosis, T. pallidum, B. burgdorferi, T. whipplei, C. neoformans, Coccidioides spp., H. capsulatum Dementie hiv, scjd, vcjd, mazelenvirus (SSPE), T. pallidum, T. whipplei Myorhythmia T. whipplei (oculomasticatory) Parkinsonisme japanse-encefalitisvirus, St. Louis encefalitisvirus, westnijlvirus, nipah-virus, T. gondii, T. brucei gambiense Polioachtige verlamming japanse-encefalitisvirus, westnijlvirus, Tick-borne encefalitisvirus, enterovirussen (enterovirus-71, coxsackievirussen), poliovirus Stamencefalitis L. monocytogenes, herpessimplexvirus, westnijlvirus, enterovirus-71 *m voor aanvullende diagnostiek contact op met microbioloog. **Bij ongeveer 60% van de patiënten met een encefalitis wordt geen oorzaak gevonden. 1 Ad 15. PCR (bloed/liquor) op herpessimplexvirus kan negatief zijn in vroege fase (sensitiviteit %, specificiteit 96-98%). Ad 16. Bij een sterke klinische verdenking op een herpessimplexvirusencefalitis, tweede PCR op HSV afwachten. Is de PCR op HSV tweemaal negatief, dan heeft patiënt geen herpessimplexvirusencefalitis en kan de aciclovir worden gestopt (B-III). Ad 17. Continueer behandeling met aciclovir gedurende drie weken. Controleer creatinine en elektrolyten tijdens de behandeling (Cave: nierfunctiestoornis). 20

22 Infectieziekten Tabel 1. Indeling van de literatuur naar mate van bewijskracht Categorie, Definitie niveau Kracht van de aanbeveling A Goed bewijs ter ondersteuning van aanbeveling B Enig bewijs ter ondersteuning van aanbeveling C Slecht bewijs ter ondersteuning van aanbeveling Niveau van bewijs I Gebaseerd op 1 gerandomiseerd vergelijkend onderzoek van goede kwaliteit en omvang II Gebaseerd op 1 goed verricht vergelijkende klinische trial, zonder alle kenmerken genoemd onder bewijsniveau I III Gebaseerd op mening van deskundigen Referenties 1. Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, et al. Infectious Diseases Society of America. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008;47: Steiner I, Budka H, Chaudhuri A, et al. Viral encephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management. Eur J Neurol. 2005;12: Solomon T, Hart IJ, Beeching NJ. Viral encephalitis: a clinician s guide. Pract Neurol. 2007;7: Boos J, Esiri MM. Viral encephalitis in humans. ASM press, Washington Maschke M, Kastrup O, Forsting M, Diener HC. Update of neuroimaging in infectious central nervous system disease. Curr Opin Neurol. 2004;17: Tapiainen T, Prevots R, Izurieta H, et al. Aseptic meningitis: case definition and guidelines for collection, analysis and presentation of immunization safety data. Vaccine. 2007;25: Raschilas F, Wolff M, Delatour F, et al. Outcome of and prognostic factor for herpes simplex encephalitis in adult patients: results of a multicenter study. Clin Infect Dis. 2002;35:

23 Acute neurologie 1.3 Tuberculeuze meningitis Stroomschema diagnostiek en behandeling Verdenking tuberculeuze meningitis (TBM) 1 Verricht X-thorax en laboratoriumonderzoek 2 Afwijkende X-thorax: ICC longarts Beeldvorming voor lumbaalpunctie geïndiceerd? 3 Liquoronderzoek (> 10 cc): liquor passend bij TBM? 4 Start behandeling en doe verder aanvullend onderzoek 7-9 Meld bij GGD 10 Isolatie van M. tuberculosis in liquor CT/MRI-hersenen: contra-indicatie LP? Neurochirurgische interventie geïndiceerd van afwijking op CT/MRIhersenen? 5,6 Liquor of biopt: TB? Overweeg andere diagnose TBM onwaarschijnlijk CT/MRI-hersenen passend bij TBM of actieve TB op X-thorax of goede respons op therapie? Mogelijk TBM Waarschijnlijk TBM TBM Heroverweeg diagnose 22

24 Infectieziekten Toelichting bij stroomdiagram Ad 1. Klinische presentatie Klachten passend bij tuberculeuze meningitis (TBM) 1 : -- subacuut, prodromaal stadium van zeven dagen of langer, algehele malaiseklachten, anorexie, koorts, hoofdpijn, subfebriele temperatuur, misselijkheid/braken; -- focale neurologische uitval. Onderscheid TBM en bacteriële meningitis 1 : -- TBM vaker langere ziekteduur, vaker hersenzenuwuitval (zie ook tabel). Risicofactoren tuberculose (tbc): tbc in voorgeschiedenis, contact met patiënten met open tbc, allochtoon, afweerstoornis (immuunsuppressiva, hiv-positief), alcoholabusus, drugverslaving, verwaarlozing, dakloos. 2 75% van de patiënten met TBM hebben ook extrameningeale lokalisaties (meestal miliaire tbc); tbc is een pandemie. De hoogste prevalentie is in Afrika (28% van alle tbc) en de helft van alle nieuwe tbc-infecties treedt op in zes Aziatische landen (Bangladesh, China, India, Indonesië, Pakistan, Filippijnen) 3 ; hiv-positiviteit verandert de klinische presentatie van TBM niet, maar beïnvloedt wel het aantal en de aard van complicaties (minder frequent basale meningeale aankleuring of hydrocephalus op CT). 4,5 Tabel 1. Verschillen karakteristieken tbm vs. bacteriële meningitis 1 TBM Bacteriële meningitis P Leeftijd 34 (16-64) 41 (17-80) 0,0076 Ziekteduur (dagen) 12 (4-34) 3 (1-11) 0,0001 Duur koorts (dagen) 10 (2-30) 3 (1-11) 0,0001 Duur hoofdpijn (dagen) 10 (1-30) 3 (1-11) 0,0001 Nekstijfheid 91% 84% 0,0910 Coma voor opname 36% 50% 0,0271 Glasgow-comascale 13 (7-15) 14 (6-15) 0,0807 Hersenzenuwuitval 22% 8% 0,0031 Leukocyten bloed (10 9 /l) 9,8 (5,0-16,2) 15,3 (7,5-31,5) 0,0001 Helder aspect CSF 57% 2% 0,0001 CSF leukocyten (cellen/mm 3 ) 300 ( ) 2583 ( ) 0,0001 CSF % neutrofielen 37 (1-84) 90 (60-99) 0,0001 CSF % lymfocyten 64 (16-99) 10 (1-40) 0,0001 CSF/bloedglucoseratio 0,28 (0,11-0,52) 0,20 (0,03-0,46) 0,0001 CSF eiwit (g/dl) 191 (80-490) 270 (89-730) 0,0001 Getallen in de tabel zijn mediaan (90% range) of percentage. 23

25 Acute neurologie Ad 2. X-thorax en laboratoriumonderzoek X-thorax: bij verdenking op een TBM moet met spoed een eventuele gelijktijdig bestaande (open) pulmonale tbc worden uitgesloten door middel van een X-thorax. Zijn er aanwijzingen voor pulmonale tbc, dan moet de patiënt direct geïsoleerd worden verpleegd. 2 Op de X-thorax heeft 50% een actieve of eerdere tbc-infectie, bij hoge prevalentie van pulmonale tbc heeft dit een lage specificiteit. 6 Lab: BSE, CRP, erytrocyten, leukocyten (incl. diff.), trombocyten, elektrolyten, glucose, nierfunctie, leverenzymen en hiv-sneltest. Leukocytose in bloed ontbreekt vaak bij TBM. 1 Ad 3. Indicaties voor beeldvormend onderzoek voor de lumbaalpunctie (LP) 7 : tekenen van hersenverplaatsing: -- papiloedeem; -- focale neurologische verschijnselen met uitzondering van hersenzenuwuitval en/of een geïsoleerde pathologische voetzoolreflex. glasgow-comascore (GCS) < 10; ernstige immuundeficiëntie; recent ontstane insulten. Ad 4. Liquoronderzoek Liquoronderzoek (minimaal 10 cc afnemen) is essentieel voor de bevestiging van de diagnose TBM. Tot vijf dagen na start van tuberculostatica is het zinvol om liquorkweek, ziehl-neelsenkleuring (ZN) en PCR te doen. Bij liquoronderzoek aanvragen: grampreparaat; cellen, glucose en totaaleiwit: -- liquorafwijkingen suggestief voor TBM: pleiocytose met vooral lymfocyten/neutrofielen, toegenomen eiwitconcentratie en een lage liquor/ bloedglucoseratio; bacteriologie: > 6 ml opsturen, binnen één uur naar het lab brengen: -- auraminekleuring + ZN-preparaat: het liquoronderzoek moet twee keer worden herhaald als het eerste preparaat geen verwekker oplevert en de verdenking hoog is. 8 In het AMC wordt eerst een auraminekleuring gedaan, als deze positief is wordt vervolgens een ZN-kleuring gedaan. 24

26 Infectieziekten De sensitiviteit hiervan is ongeveer 37%. Herhaalde puncties kunnen de opbrengst aanzienlijk verhogen; -- duidelijk vermelden op aanvraag tbc-kweek : meestal wordt de kweek na 2-3 weken positief, soms na 5 weken. Bij 70-80% van de patiënten wordt de diagnose gesteld op basis van kweek (duur enkele weken) en bij ongeveer 60% op basis van het ZN-preparaat 9 ; -- PCR: in het AMC wordt de PCR IS 6110 gebruikt (sensitiviteit 75% en specificiteit 94%). Voor begin therapie is conventionele bacteriologie (ZN) even sensitief als PCR, na start therapie is laatstgenoemde beter 10 ; -- banale kweek + schimmelkweek; -- virologie: viruskweek en PCR neurotrope virussen; -- luesreacties; cytologie (via pathologie). Ad 5. Neurochirurgische interventie Indien er bij klinische verdenking op TBM geen LP mogelijk is vanwege afwijkingen op de CT/MRI-hersenen, moet neurochirurgische interventie (drain/ biopt) worden overwogen. Indien hiervan wordt afgezien hangt de beslissing voor behandelen af van de overige bevindingen bij aanvullend onderzoek. Zijn er aanwijzingen voor tbc elders in het lichaam? Passen de afwijkingen bij beeldvorming van de hersenen bij de diagnose tuberculeuze meningitis (zie ad 6)? Ad 6. Afwijkingen bij beeldvorming hersenen 6 Afwijkingen op CT/MRI-hersenen bij TBM: hydrocefalus (veroorzaakt door adhesief exsudaat) komt voor bij 77% van de patiënten bij presentatie met TBM; versterkte basale meningeale aankleuring (vooral bij kinderen frequent aanwezig); tuberculomen komen voor bij 64% van de patiënten met TBM; herseninfarcten komen voor bij 9% van de patiënten met TBM. 11 Ad 7. Aanvullend onderzoek Uitgebreid aanvullend onderzoek: bloedkweek, ZN en tbc-kweek sputum, nuchtere maaginhoud en urine i.v.m. frequent voorkomen miliaire tbc; MRI-hersenen + contrast indien nog niet verricht; 25

27 Acute neurologie controle nierfunctie en leverenzymen (zie ad 9); mantouxtest is bij patiënten met verdenking op TBM van beperkte waarde. De test is vaak vals-negatief (anergie) bij hiv-patiënten, immuunsuppressivagebruik en bij patiënten met ernstige tbc. Bij patiënten afkomstig uit landen met hoge prevalentie komen veel vals-positieve testresultaten voor. Bij TBM is de test initieel in 50-70% van de gevallen negatief, en wordt vaak positief tijdens therapie. 12 Let op juist aflezen van mantouxtest, volg de volgende link voor voorbeelden: ubercul/13154&selectedtitle=1~12&source=search_result alternatief voor de mantouxtest is de quantiferontest. Deze test is nog niet gevalideerd voor tbc-meningitis maar heeft als voordeel dat de test minder vaak vals-positief is bij BCG-gevaccineerden. Zie de eerder genoemde link voor meer informatie. Ad 8. Behandeling De behandeling van TBM is uitgebreid en langdurig. De standaardbehandeling bestaat uit vier tuberculostatica, vitamine-b 6 en dexamethason. Let op bijwerkingen van medicatie en meld patiënt aan bij GGD en ziekenhuishygiënist (ad 10). Standaardbehandeling Tuberculostatica: combinatie van vier middelen -- isoniazide (INH) oraal (of i.v.) 300 mg/dag -- rifampicine oraal (of i.v.) 600 mg/dag -- pyrazinamide oraal kg: 1000 mg/dag kg: 1500 mg/dag kg: 2000 mg/dag -- ethambutol oraal (of i.v.) kg: 800 mg/dag kg: 1200 mg/dag kg: 1600 mg /dag Alternatieve tuberculostatica: -- amikacine i.v./i.m. 1 dd 15 mg/kg (max. 3-4 weken; niet bij zwangerschap) -- ofloxacine oraal/i.v. 1 dd 800 mg 26

28 Infectieziekten vitaminesuppletie: om neuropathie ten gevolge van INH-gebruik te voorkomen. Suppleer vitamine-b 6 bij alcoholisten, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, ouderen, diabetici, hiv-geïnfecteerden, ondervoede patiënten en patiënten met nierfunctiestoornissen 13 : dosering vitamine-b 6 oraal 20 mg/dag (bij neuropathie 50 mg/dag). corticosteroïden: verminderen het risico op sterfte en ernstige morbiditeit bij hiv-negatieve patiënten. 14 Er is onvoldoende bewijs voor behandeling met corticosteroïden bij hiv-positieve patiënten. Gedurende de behandeling met corticosteroïden dient een protonpompremmer te worden gegeven. De dosering van dexamethason hangt af van het stadium waarin patiënt zich bevindt: Stadium I (GCS 15, geen focale neurologische afwijkingen): dexamethason i.v. 0,3 mg/kg/dag (week 1) 0,2 mg/kg/dag (week 2) 0,1 mg/kg/dag (week 3) daarna oraal 4 mg/dag, verminderen met 1 mg/week. Stadium II (GCS en/of focale neurologische afwijkingen) en stadium III (GCS < 10): dexamethason i.v. 0,4 mg/kg/dag (week 1) 0,3 mg/kg/dag (week 2) 0,2 mg/kg/dag (week 3) 0,1 mg/kg/dag (week 4) daarna oraal 4 mg/dag, verminderen met 1 mg/week. Duur van de behandeling Pyrazinamide/ethambutol gedurende twee maanden, INH/rifampicine gedurende negen maanden. Progressie van tbc-laesies in het centraal zenuwstelsel treedt vaak op tijdens adequate behandeling. 11 Bijwerkingen medicatie INH: hepatotoxiciteit, perifere neuropathie, inprentingsstoornis; rifampicine: hepatotoxiciteit, gastro-intestinale verschijnselen, verkleuring van contactlenzen, rode verkleuring van urine; pyrazinamide: hepatotoxiciteit (vooral bij gebruik > 2 maanden), artralgie; 27

29 Acute neurologie ethambutol: visusstoornis (verminderde gezichtsscherpte en gestoord kleurenzien): bij doseringen van 25 mg/kg/dag wordt bij circa 5% opticusneuropathie beschreven. Visusverlies is bij ongeveer 50% reversibel. Bij patiënten ouder dan 60 jaar is er grotere kans op irreversibele schade Excretie van ethambutol gaat via de urine, bij nierfalen grotere kans op hogere spiegels en daarmee toxiciteit; amikacine: nefrotoxiciteit, ototoxiciteit (gehoorschade irreversibel, maar ook vestibulaire stoornissen), spierzwakte of onderdrukking van de ademhaling door neuromusculaire blokkade; ofloxacine: gastro-intestinale verschijnselen, hoofdpijn; corticosteroïden: gastro-intestinale bloeding, bacteriële/schimmelinfecties, hyperglykemie. Ad 9. Monitoren nier- en leverfunctie de nierfunctie en leverenzymen (creatinine, ureum, ASAT, ALAT, bilirubine) moeten voor en gedurende de behandeling worden gecontroleerd. Leverenzymstijgingen komen voor bij 10-25% van de patiënten, symptomatische leverziekte komt voor bij 0,5-3%. 18 schema controle leverenzymen en nierfunctie: Voor start behandeling eenmalig week 1-2 2x / week week 3-8 1x / 2 weken > week 8 1x / maand bij leverenzymstijgingen en/of leverfunctiestoornissen overleg met internist. Ad 10. Melding GGD 2 Voor patiënten die worden behandeld voor enige vorm van tbc (dus ook nietbesmettelijke vormen) is aangifte verplicht. Tbc is als B-ziekte opgenomen in de Infectieziektenwet van De behandelend arts is verantwoordelijk voor de melding bij de afdeling tbc-bestrijding van de lokale GGD. Door de GGD wordt de aangifte bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg verder verzorgd. De behandelend arts moet de afdeling tbc-bestrijding van de GGD ook op de hoogte stellen van ontslag van een patiënt met tbc uit het ziekenhuis om optimale begeleiding te waarborgen. Contactpatiënten (bijvoorbeeld zaalgenoten van een patiënt met long-tbc) worden door de behandelend arts op de hoogte gesteld en worden eveneens aangemeld bij de GGD. Bij patiënten die niet meer zijn opgenomen, kan het onderzoek door de GGD worden overgenomen. 28

30 Infectieziekten Referenties 1. Thwaites GE, Chau TT, Stepniewska K, et al. Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of clinical and laboratory features. Lancet. 2002;360: Infectiecommissie AMC. Richtlijn tuberculose Maatregelen ter preventie van verspreiding van tuberculose in het AMC, World health organziation (WHO). WHO guideline TB. Accessed via jan Berenguer J, Moreno S, Laguna F, et al. Tuberculous meningitis in patients infected with the human immunodeficiency virus. N Engl J Med. 1992;326: Katrak SM, Shembalkar PK, Bijwe SR, Bhandarkar LD. The clinical, radiological and pathological profile of tuberculous meningitis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. J Neurol Sci. 2000;181: Thwaites GE, Tran TH. Tuberculous meningitis: many questions, too few answers. Lancet Neurol. 2005;4: Beek D van de, Gans J de, Tunkel AR, Wijdicks EF. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med. 2006;354: Kennedy DH, Fallon RJ. Tuberculous meningitis. JAMA. 1979;241: Thwaites GE, Chau TT, Farrar JJ. Improving the bacteriological diagnosis of tuberculous meningitis. J Clin Microbiol. 2004;42: Thwaites GE, Caws M, Chau TT, et al. Comparison of conventional bacteriology with nucleic acid amplification (amplified mycobacterium direct test) for diagnosis of tuberculous meningitis before and after inception of antituberculosis chemotherapy. J Clin Microbiol. 2004;42: Thwaites GE, Mullen-Price J, Tran TH, et al. Serial MRI to determine the effect of dexamethasone on the cerebral pathology of tuberculous meningitis: an observational study. Lancet Neurol. 2007;6: Verbon A, Cobelens FG. [Indications for, and the significance of, the tuberculin test in the Netherlands]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147: Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. Richtlijn medicamenteuze behandeling van tuberculose ( 14. Prasad K, Singh MB. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2008;CD Leibold JE. Drugs having a toxic effect on the optic nerve. Int Ophthalmol Clin. 1971;11: DeVita EG, Miao M, Sadun AA. Optic neuropathy in ethambutol-treated renal tuber culosis. J Clin Neuroophthalmol. 1987;7: Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167: Thompson NP, Caplin ME, Hamilton MI, et al. Anti-tuberculosis medication and the liver: dangers and recommendations in management. Eur Respir J. 1995;8:

31 Acute neurologie 1.4 Hersenabces Verdenking hersenabces 1 spoed MRI incl. diffusieopnamen, evt. navigatieserie i.o.m. neurochirurg 2 labonderzoek: CRP, leukocyten met differentiatie, BSE, hiv, kruisbloed, stolling, trombocyten 3 X-thorax indien mogelijk en duidelijke indicatie: lumbaalpunctie 3 3x bloedkweek 3 verder aanvullend onderzoek op geleide anamnese en lichamelijk onderzoek 4 Dreigende inklemming Protocol hiv Protocol tbc Diagnostiek focus hiv tbc Extracranieel infectiefocus 5 Verwekker Operatie-indicatie op therapeutische gronden 7 ICC Neurochirurgie: bij voorkeur stereotactische/ neurogenavigeerde aspiratie 6 Geen operatie Operatie start therapie 8 dexamethason alleen op indicatie 9 aanpassen AB op geleide van kweek controle beeldvorming 10 verder focusonderzoek 11 Onderzoek aspiraat grampreparaat + kweek PA evt. ander AO i.o.m. microbiologie Behandeling start therapie 8 dexamethason alleen op indicatie 9 aanpassen AB op geleide kweek Postoperatief controle beeldvorming 10 verder focus onderzoek 11 30

32 Infectieziekten Toelichting bij stroomdiagram Ad 1. Symptomen en bevindingen bij cerebraal abces 1 Symptoom Frequentie (%) Hoofdpijn Cognitieve stoornissen Focale neurologische uitval Koorts Trias van hoofdpijn, koorts en focale uitval < 50 Insult(en) Misselijkheid en braken Nekstijfheid 5-41 Papiloedeem 9-51 Verhoogd CRP ± 75 Ad 2. MRI volgens tumorprotocol (transversaal T1, T2, diffusie, en 3DT1 en transversaal T1 na intraveneuze contrasttoediening) MRI-diffusie is essentieel om een cerebraal abces te onderscheiden van andere oorzaken. Typische bevindingen van een hersenabces zijn: hoog signaal op T2 en FLAIR, holte met randaankleuring op T1 met gadolineum en beperkte diffusie in de holte (hoog signaal DWI, lage waarde op ADC). Sensitiviteit en specificiteit 96%. Positief voorspellende waarde 98%, negatief voorspellende waarde 92%. Differentiaaldiagnose bij een laesie met deze MRI-kenmerken is: mucineuze metastase, epidermoïd cyste (toont meestal geen randaankleuring). Bij toxoplasmose is diffusie vaak niet conclusief. 2 Timing MRI: in ieder geval binnen 24 uur, zo nodig sneller. 3 Zo nodig MRI-opname met navigatiedoppen. De neuronavigatie serie (3DT1-serie na i.v. contrast) zit standaard in het tumorprotocol. Ad 3. De toegevoegde waarde van liquordiagnostiek is beperkt. Bij slechts 6-25% wordt een verwekker uit de liquor gekweekt. Dit beperkte voordeel moet worden afgewogen tegen het risico van hersenverplaatsing. Celgetal, liquoreiwit en glucose kunnen zowel normaal als fors afwijkend zijn. Er zijn onvoldoende gegevens of een afwijkende samenstelling van de liquor voorspellend is voor het kweken van de verwekker. 1,3 Argumenten om wel een LP te doen zijn onder 31

33 Acute neurologie andere: hoge verdenking tbc, multipele hersenabcessen (bijvoorbeeld cysticercose) en kliniek van meningitis/ventriculitis. Indien er vrijwel zeker op korte termijn een biopsie plaatsvindt, kan worden besloten de LP achterwege te laten. De toegevoegde waarde van bloedonderzoek en bloedkweken is ook beperkt. Routine labonderzoek kan een hersenabces niet uitsluiten. Slechts bij 10% van de patiënten met een hersenabces wordt een positieve bloedkweek gevonden. 1 Ad 4. Bijzonderheden anamnese en/of lichamelijke onderzoek Risicofactor of bevinding bij onderzoek Denk aan Extra aanvullend onderzoek Reizen Zuid-, Midden-Amerika, Cysticercose Polen, India Noord- en Zuid-Amerika Coccidioïdomycose Afrika, Azië, Zuid- en Tuberculose Midden-Amerika Serologie T. solium Microscopie Serologie C. immitis Mantoux, niet bij gevaccineerden. Indien negatief herhalen na 2 weken IGRA Afrika, Azië, Pacific Angiostrongyloïdose Serologie A. cantonensis Tropen en subtropen Entamoebiasis Serologie, microscopie ontlastingsonderzoek Dieren en voeding Drinken ongepasteuriseerde Listeriose Geen (standaard liquoronderzoek) melk + kaas Vogels en vleermuizen Histoplasmose Histoplasma antigen, schimmelkweek liquor Immuunstoornis (incl. hiv) Toxoplasmose Toxoplasma serologie Pseudallescheria boydii PA van punctie abces Cryptokokkose Antigeentest C. neoformans Actinomycose Punctie (huid)abces Mucorales spp Kweek Aspergillose Kweek Nocardiose Sputum- en BAL-kweek Listeriose Kweek Acanthamoeba PCR, microscopie, kweek Bijna verdrinking Pseudallescheria boydii Biopt en kweek huidafwijkingen Sputum, BAL 32

34 Infectieziekten Risicofactor of bevinding bij onderzoek KNO-infectie Denk aan Streptococcen spp Bacteroides spp Fusobacterium spp Extra aanvullend onderzoek Spoed ICC KNO à evt. paracentese, kweek, mastoïdectomie Urineweginfectie Cardiale souffle Slecht gebit/kaakabces Subcutane zwellingen Aanwijzingen voor pulmonale infectie Bij chronische otitis: Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae Pseudomonas Endocarditis à vergroenende streptokok, Staphylococcus aureus Fusobacterium spp, Prevotella spp, Streptococcus spp Nocardiose Cysticercose Tbc Histoplasmose Actinomycose Aspergillose Blastomycose Cryptokokkose Urinekweek en sediment Spoed ICC Cardio à echo cor Spoed ICC tandarts en/of kaakchirurg Spoed ICC chirurgie à incisie en drainage, kweek, gram, gemodificeerde ZN, microscopie, serologie à zie protocol tbc Sputumkweek, ICC longarts voor evt. BAL/broncho scopie, ZN Huidulcera Blastomycose ICC dermatoloog à biopt, schimmel kweek Erythema nodosum Tbc Histoplasmose Neonaat Citrobacter koseri Kweek Mantoux Histoplasma-antigeen Ad 5. Indien er een bewezen of een zeer hoge verdenking op een extracranieel infectiefocus is, kan worden besloten voorlopig af te zien van neurochirurgisch ingrijpen en eerst op andere foci af te gaan. Voorbeelden zijn: endocarditis, abces of infectie elders in het lichaam (huid, otitis, sinusitis, kaakabces), aanwijzingen voor pulmonale infectie op de X-thorax. Ad 6. Hersenabcessen kunnen met behulp van het stereotactisch frame of neuronavigatie in het algemeen goed worden aangeprikt en geaspireerd. Ook abcessen in gebieden waar veel belangrijke hersenfuncties gelokaliseerd zijn waaronder de hersenstam kunnen op deze wijze worden benaderd. Circa 20% van de patiënten dient nog een tweede operatieve aspiratie te ondergaan vanwege 33

35 Acute neurologie onveranderde of toenemende abcesgrootte. 7-9 In het geval van weinig neurologische verschijnselen bij kleine abcessen kan ook worden overwogen empirische antibiotische therapie te starten en vooralsnog af te zien van aspiratie. Er zijn aanwijzingen dat het achterlaten van een drain in de abcesholte tijdens de eerste operatie en aanvullende aspiratie in de hierop volgende dagen dit percentage wellicht zou verkleinen. 10,11 Een craniotomie en open excisie van het abces is zelden geïndiceerd. Ad 7. Bij een bekende verwekker kan soms toch worden besloten om te opereren op therapeutische gronden. Hierbij speelt vooral de grootte/lokalisatie van het abces en het aantal abcessen een rol (bijvoorbeeld groot enkelvoudig oppervlakkig abces). Er zijn geen grenswaarden voor de grootte van het abces te geven. Ad 8. Eerstekeuzetherapie bij onbekende verwekker: ceftriaxon (Rocephin ) 2 dd 2000 mg en metronidazol (Flagyl ) 3 dd 500 mg. Bij overgevoeligheid of (verdenking op) specifieke verwekker overleg met arts-microbioloog. Behandelingsduur minimaal zes weken, langer afhankelijk van verwekker. NB: het antibioticabeleid kan snel veranderen. Controleer daarom regelmatig of het beleid nog actueel is op Ad 9. Er is geen bewijs voor behandeling van hersenabcessen met dexamethason. Dexamethason kan na het starten van de antibiotica worden gestart om het hersenoedeem te verminderen. Oplaaddosis 10 mg, onderhoud 2 dd 4 mg. Afbouwen op geleide van kliniek. Ad 10. Een algemene leidraad voor het doen van beeldvorming gedurende de opname is als volgt: de dag na aspiratie wordt een uitgangsscan verricht voor het vastleggen van de postoperatieve abcesgrootte. Op geleide van de klinische toestand van patiënt kan de hierop volgende beeldvorming vaker of minder vaak worden verricht, waarbij in het algemeen binnen de eerste week de eerste controlescan wordt gemaakt en daarna om de week wordt gescand. Na het staken van de antibiotische therapie wordt de beeldvorming herhaald na 3-6 weken om recidief abcedering uit te sluiten. MRI heeft de voorkeur boven CT vanwege de stralenbelasting. Indien MRI niet kan worden verricht, is een CT na intraveneuze contrasttoediening (zonder blanco scan) een goed alternatief. 34