Titel Meningitis. Zorgbedrijf/ afdeling Bedrijf Beschouwend/ Neurologie. Bestemd voor Neurologen. Protocol Meningitis Pagina 1 van 5

Transcriptie

1 Pagina 1 van 5 Auteur A.M. Visser Medisch coördinator Neurologie Beoordelaar Vakgroep Neurologie Neuroloog Autorisator A. Borst Bedrijfsleider Vastgesteld op Wijzigingen ten opzichte van vorige versie: Afgeleid van het Erasmus MC protocol, acute meningitis, 2002 Titel Zorgbedrijf/ afdeling Bedrijf Beschouwend/ Neurologie Bestemd voor Neurologen

2 Pagina 2 van 5 TOELICHTING Klinisch beeld 95% van de patiënten met een meningitis heeft 2 of meer van de volgende 4 symptomen: hoofdpijn, koorts, nekstijfheid, verlaagd bewustzijn. Kenmerkende verschijnselen kunnen afwezig zijn bij oudere, comateuze en immuungecompromitteerde patiënten. Nekstijfheid en de tekenen van kernig en Brudzinski hebben een lage sensitiviteit (<50%) en positief voorspellende waarde. Petechiën bij 60% van de meningokokken-infecties. Het beloop kan acuut en fulminant (vooral N. meningitidis) maar ook subacuut zijn, waarbij er al enkele dagen klachten van koorts, malaise en bijv. bovenste LWI bestaan. Belangrijk om ook reis-anamnese af te nemen. Aanvullende diagnostiek Bloedonderzoek Bloedbeeld, Na, K, CRP, nierfunctie, bloedkweken (zo nodig stollingsstatus). Bloedkweek levert in 80% een verwekker. Liquor onderzoek Liquor onderzoek is essentieel om diagnose bacteriële meningitis met zekerheid te stellen. Bij de diagnose bacteriële meningitis passen: verhoogde openingsdruk (>18 cm H20) pleiocytose (>5.10 9/ l) verhoogd eiwit (>0/4 g/l) verlaagd glucose (<2,5 mmol/ L) of verlaagde ratio glucose liquor/ bloed (<0.4) verhoogd lactaat (> 4.2 mmol/l) bacteriën in gramkleuring positieve kweek of PCR Het Grampreparaat is belangrijk voor de behandeling (80% sensitief en bijna 100% specifiek). Bij patiënten met een acute presentatie moet na afname van bloed, bloedkweken en liquor zo snel mogelijk en binnen 30 minuten worden begonnen met behandeling. Wanneer eerst beeldvorming moet plaats vinden na afname bloedkweken al starten met antibiotica. De opbrengst van de LP daalt hierdoor nauwelijks. Bij een subacuut beloop worden de resultaten van het liquoronderzoek afgewacht, mits dit niet langer dan 2 uur duurt. Deze worden niet afgewacht bij een gedaald bewustzijn (GCS<12) of bij aanwijzingen voor een meningococceninfectie (petechiën/purpura of een ziek familielid). In dit geval wordt meteen gestart met ceftriaxon 2 dd 2 g. Beeldvorming Bij mogelijke contra-indicatie LP eerst CT-hersenen. Complicaties van bacteriële meningitis zijn infarcten, bloedingen, obstructieve hydrocefalus, cerebraal oedeem, herniatie) Klinisch mogelijke contra-indicaties voor LP: Aanwijzingen voor verhoogde intracraniële druk (Verlaagd bewustzijn, papiloedeem) Focale neurologische uitval (uitzondering geïsoleerde ophthalmoplegie) Epileptisch insult Stollingsstoornis (trombopenie, DIC, orale anticoagulantia) Immuun-gecompromitteerd Lokale lumbale huidinfectie Overige diagnostiek Bij iedere patiënt met pneumokokkenmeningitis aanvullend röntgenonderzoek verrichten van thorax, sinussen en mastoïden om lokale infectiehaarden op te sporen. Endocarditis komt bij 2% van de patiënten met bacteriële meningitis voor, met name bij infectie met staphylococcus aureus en s pneumoniae.

3 Pagina 3 van 5 Empirische behandeling Start zo snel mogelijk zeker bij snelle progressie/ verslechtering toestand; bij indicatie voor CT hersenen starten voor maken van de CT. Start met empirische behandeling, aanpassen na bekend worden verwekker. Primaire meningitis: 1. Antibiotica <50 jaar: ceftriaxon 2x2g i.v. >50 jaar en/of risicofactoren (diabetes mellitus, alcoholisme, immuun gecompromitteerd) ceftriaxon 2x2g i.v. + amoxycilline 6x2g Bij patiënten die worden opgenomen op de intensive care (en dus selectieve darmdecontaminatie krijgen) wordt ceftriaxon vervangen door cefotaxim 6dd 2 g. 2. Dexamethason Bij alle patiënten met een primaire meningitis start dexamethason 4 dd 10 mg i.v., gedurende 4 dagen, starten vóór of tijdens antibiotica. Contra-indicaties: > 4 uur na start antibiotica, recent schedeltrauma, liquordrain, hospital acquired meningitis. Alleen bij patiënten met septische shock hydrocortison 4dd50 mg Secundaire meningitis: Antibiotica; géén dexamethason - Na KNO-infectie: zie primair - Na neurochirurgische ingrepen (iom neurochirurg of consulent infectieziekten). In algemeen: - bij lumbale drain of ventriculaire drain (alleen bij pleiocytose) vancomycine 3dd1000 mg (cave nierfunctie) (op IC vancomycine continu in combinatie met meropenem 3dd2 g); ip overplaatsen naar Erasmus MC - Postoperatief (anders dan drain) meropenem 3dd2 g - Posttraumatisch 3dd2 g Doseringen eventueel aanpassen bij gestoorde nierfunctie Continueren behandeling Switchen naar specifieke antimicrobiële therapie bij bekende verwekker. Zie ook: Antimicrobiële profylaxe en therapie, Erasmus MC (ook voor behandelduur) Meest voorkomende verwekkers : N. meningitidis 57%, S. pneumoniae 25%, H. influenzae 6%, S.agalactiae 2%, E.coli 1%, andere 9%. Volwassenen zonder onderliggende ziekten hebben in 80-90% een meningo- of pneumococcen-infectie en maar een kleine kans op Listeria Monocytogenes. De infectie is bijna altijd hematogeen. Predisponerende factoren met verwekkers Diabetes mellitus: S. pneumoniae, S. aureus, Gram-neg. staven. Alcoholisme: S. pneumoniae, L. monocytogenes. Otitis media, sinusitis: S. pneumoniae, H. influenzae. Pneumonie: S. pneumoniae, N. meningitidis. Immuundefiëntie/-suppressie: L. monocytogenes, S. pneumoniae. Schedeldefect: S. aureus, streptococcen, Gram-neg. staven Otorrhoe, rhinorrhoe: S. pneumoniae, Gram-neg. staven. Intracraniële shunt/reservoir: S. epiderminis, S. aureus, Gram-neg.staven. I.C. patiënt: Gram-neg. staven, S. aureus. in familie: N. meningitidis, H. Influenzae. Leeftijd >50 jaar: L. monocytogenes.

4 Pagina 4 van 5 Verwekker Behandeling Duur S. Pneumoniae Penicilline G 3 miljoen E 6dd dagen Ceftriaxon 2g 2dd (indien verminderd penicilline-gevoelig) N. meningitides Penicilline G 3 miljoen E 6dd 7 dagen Ceftriaxon 2g 2dd (indien verminderd penicilline-gevoelig) H. Influenzae Amoxicilline 2d 6dd 7 dagen Ceftriaxon 2g 2dd (indien betalamactase+/ amoxicilline resistent) L. monocytogenes Amoxicilline 2g 6dd >21 dagen S. agalactiae Penicilline G 3 miljoen E 6dd >14 dagen Groep b streptokok E coli Ceftriaxon 2dd2 g 21 dagen Isolatie-maatregelen Bij elke meningitis door onbekende verwekker en bij verdenking meningokok tot 24 uur na start therapie contact-druppel isolatie. Isolatie maatregelen verder aan passen a.h.v. verwekker. Additionele therapie Bij volwassenen is aangetoond dat additionele behandeling met dexamethason (4 dd 10 mg, gedurende 4 dagen), gestart vóór of tijdens het toedienen van de eerste antibiotica, een significant gunstig effect heeft op de morbiditeit en mortaliteit. Het doel is het remmen van de ontstekingsreactie in de subarachnoïdale ruimte, die wordt veroorzaakt door het microorganisme enerzijds en reactie van de gastheer anderzijds. Chemoprofylaxe Bij infectie met meningokokken en H.Influenza chemoprofylaxe aan contactpersonen. Bij meningokok: aan nauwe contacten en aan de patiënt indien deze met penicilline of amoxycilline is behandeld vóór ontslag: rifampicine 2 dd 10 mg/kg po gedurende 2 dagen (kinderen 3-12 maanden 5mg/kg). In geval van zwangerschap ceftriaxon 250 mg i.m. eenmalig (onder de 15 jaar 125 mg). Het risico op een nieuwe episode meningitis na een eerdere meningitis is in patiënten zonder anatomisch defect of bekende immunodeficiëntie ongeveer 3%. Het meest voorkomende pathogeen van deze nieuwe episode is S Pneumoniae. Het lijkt gerechtvaardigd alle patiënten met een pneumococcen meningitis te vaccineren met een pneumokokkenvaccin ofschoon hier geen vergelijkend onderzoek naar bestaat. Meldingsplicht door meningokokken, H influenzae en Listeria zijn meldingsplichtig. Het laboratorium en de arts melden de ziekte aan de GGD. Therapie door huisarts De huisarts moet patiënt z.s.m. insturen, en geen antibiotica toedienen. Uitzondering: transportduur >1 uur, in dit geval al start ceftriaxon of indien niet voorradig penicilline-g éénmalig (i.v. of i.m.) Doel: voorkomen van Waterhouse-Friderichsen syndroom. Vroege complicaties Septische shock, diffuse intravasale stolling, syndroom van Waterhouse-Fridrichsen ( bijnierfalen tgv bloedingen in de bijnieren met hemodynamische instabiliteit tot gevolg),vooral bij meningococ. T.g.v. vasculitis kunnen huidbloedingen, herseninfarcten en hersenbloedingen (door micro-aneurysmata) voorkomen. Overige complicaties: hoge liquordruk, insulten en hyponatriëmie (SIADH of cerebral salt and water wasting).

5 Pagina 5 van 5 Late complicaties Gehoorverlies, hydrocephalus, epilepsie en cognitieve schade (10%). ReferentieRichtlijn bacteriële meningitis Erasmus MC 2015 De Gans et al. N Engl J Med 2002:347: McIntyre B, et al. Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis. A meta-analysis of randomized clinical trials since JAMA 1997; 278: Quagliarello, V, at al. Bacterial meningitis: pathogenesis, pathophysiology, and progress. N Engl J Med 1997;336: Consensus bacteriële meningitis. Consensusbijeenkomst 31 oktober 1997 te Utrecht. Antimicrobiële profylaxe en therapie, AZR, 1997.