De superbacterie verlaat het ziekenhuis en komt naar u toe Wat gaat u doen? Wat kunt u doen?

Transcriptie

1 De superbacterie verlaat het ziekenhuis en komt naar u toe Wat gaat u doen? Wat kunt u doen? Arend-Jan Meinders, internist-intensivist

2 Resistente ziekenhuisbacteriën MRSA = Resistente S. aureus 30-40% drager S. aureus Verwekker van ernstige infecties (wond, prothese, endocarditis) BRMO = Bijzonder Resistente Micro- Organisme Darmbacteriën (E.coli) UWI, wond

3 MRSA in Nederland (methicilline resistente S. aureus)

4

5

6 Staphylococcus aureus Gram-positieve kok, druiventrossen Normale flora, 40% dragerschap (neus, huid, perineum)

7 Staphylococcus aureus No. 1 pathogeen! Huidinfecties

8 Staphylococcus aureus Endocarditis

9 Staphylococcus aureus Osteomyelitis Spondylodiscitis Septische artritis

10 Staphylococcus aureus Toxines: staph. scalded skin syndrome toxic shock

11 Is MRSA een probleem? - Toegenomen kosten (duurdere therapie, langer verblijf in ziekenhuis en duurdere diagnostiek) - Hogere morbiditeit en mortaliteit - Minder effectieve antibiotica zijn beschikbaar - Er komen geen nieuwe antibiotica

12 Is MRSA een probleem? - Toegenomen kosten (duurdere therapie, langer verblijf in ziekenhuis en duurdere diagnostiek) - Hogere morbiditeit en mortaliteit - Minder effectieve antibiotica zijn beschikbaar - Er komen geen nieuwe antibiotica

13 Toegenomen kosten Meerkosten MRSA vs. MSSA/ episode Wondinfectie: $ (CID 2003;36:592-8) Bacteriaemie: $ (ICHE 2004;25:425-30) Bacteriaemie: $ (ICHE 1999;20:408-11)

14 Is MRSA een probleem? - Toegenomen kosten (duurdere therapie, langer verblijf in ziekenhuis en duurdere diagnostiek) - Hogere morbiditeit en mortaliteit - Minder effectieve antibiotica zijn beschikbaar - Er komen geen nieuwe antibiotica

15 Hogere mortaliteit Meta-analyse van S. aureus bacteriaemie, MRSA vs. MSSA (CID 2003;36:53-59) studies met 3963 patiënten MSSA en 1360 MRSA

16 RR: 1,42

17 Is MRSA een probleem? - Toegenomen kosten (duurdere therapie, langer verblijf in ziekenhuis en duurdere diagnostiek) - Hogere morbiditeit en mortaliteit - Minder effectieve antibiotica zijn beschikbaar - Er komen geen nieuwe antibiotica

18 Antimicrobiele therapie voor MRSA Vancomycine & Linezolide

19 Vancomycine voor MRSA Kan alleen i.v. gegeven worden opname extra kosten

20 Vancomycine voor MSSA en MRSA (CID:1999;29: ) Inferieur voor de bestrijding van S. aureus infecties t.o.v. flucloxacilline

21 Linezolide voor MRSA Kan p.o. gegeven worden Kosten: Flucloxacilline (1 week): 70 Linezolide (1 week): 780 Geen vergelijkende studies met flucloxacilline Resistentie is reeds beschreven (JID15;190(2):311-7) Beenmergsuppressie (reversibel) Perifere neuropathie (irreversibel)

22 Is MRSA een probleem? - Hogere morbiditeit en mortaliteit - Toegenomen kosten (duurdere therapie, langer verblijf in ziekenhuis en duurdere diagnostiek) - Minder effectieve antibiotica zijn beschikbaar - Er komen geen nieuwe antibiotica

23 Nieuwe antimicrobiele middelen (CID 2004;38:1279)

24

25 Is MRSA een probleem? JA

26 MRSA is een probleem Opties: A B niets doen verspreiding tegengaan

27 ad A: niets doen EARSS annual report

28 MRSA is een probleem Opties: A B niets doen verspreiding tegengaan

29 EARSS annual report 2003

30 Search and Destroy lasten lusten individu instituut nationaal

31

32

33 ESBL s Extended-Spectrum b-lactamases plasmide-gecodeerde enzymen in staat tot hydrolyse van penicillines, cefalosporines van de 1e, 2e en 3e generatie.

34 Mechanisme beta-lactamases Hydrolytische enzymen die beta-lactam ring open knippen

35 TEM TEM-1 is in 1962 ontdekt (patiënt Temoniera) 1982 eerste TEM ESBL variant ontdekt >160 varianten

36 Plasmides and Resistentie

37 Conjugatie tussen E. coli

38 Waarom zorgen over ESBL s?? -kans op therapiefalen neemt toe -ziekenhuishygiënische maatregelen zijn geïndiceerd omdat ESBL s geassocieerd zijn met epidemieën, resulterend in een afname van de patiëntveiligheid en een toename van de kosten

39 Antibiotica Penicillines - penicilline - flucloxacilline - amoxicilline - piperacilline - amoxicilline/clav Cefalosporines - cefalotine - cefazoline - cefuroxim - cefotaxim - ceftazidim - ceftriaxon Aminoglycosiden gentamicine tobramycine sulfonamides trimethoprim sulfamethoxazol chinolonen norfloxacine ciprofloxacine carbapenems imipenem meronem

40 Antibiotica Penicillines - penicilline - flucloxacilline - amoxicilline - piperacilline - amoxicilline/clav Cefalosporines - cefalotine - cefazoline - cefuroxim - cefotaxim - ceftazidim - ceftriaxon ESBL Aminoglycosiden gentamicine tobramycine sulfonamides trimethoprim sulfamethoxazol chinolonen norfloxacine ciprofloxacine carbapenems imipenem meronem

41 ESBL+ E. coli

42 ESBL+ E. coli

43

44

45 Escherichia coli % ESBL Enterobacter cloacae Screening isolates Clinical isolates Klebsiella pneumoniae

46 Toename van opnamen met isolatie Isolatie overzicht, locatie Nieuwegein Aantal zh-opnamen MRSA ESBL overige BRMO Tijd

47 Open populatie HA patienten in Belgie 2007 : 7% ESBL faeces (N=274)

48 Epidemiologie UMCU (2007) Overplaatsingen uit buitenlandse ZH: 23% ESBL positief (n=18) ESBL in de gemeenschap (SALTRO) 2 Jaar Aantal % totaal geïsoleerde E.coli/Klebsiella ,2% ,6% ,1% 2009 (1e kw)58 1 C v Oostveen, afdeling microbiologie Antonius; 2 dr L. Verhoef, arts-microbioloog SALTRO

49 risicofactoren Risicofactoren voor ESBL infectie mannelijk geslacht, leeftijd > 65 jr, antibiotica, hospitalisatie en verblijf in verpleeghuis 65% van patiënten met community-acquired ESBL infectie heeft geen recente ziekenhuis- of verpleeghuisopname

50

51

52

53 Antwoorden 1. hoeveel van de E.Coli in Nederland is multiresistent a) 1% b) 6% c) 14%

54 Antwoorden Uw patiente neemt haar moeder uit Turkije mee naar uw spreekuur met een blaasontsteking. U schrijft ciprofloxacin voor. U zit goed in a) 5% b) 50% c) 95%

55 Take home message ESBL komt voor in de huisartsen praktijk en maakt dat empirische therapie kan falen Inadequate empirische therapie geeft hogere mortaliteit MRSA is in de ambulante setting een minder groot probleem dan ESBL Patienten waarvan bekend is dat ze gecoloniseerd zijn met ESBL moeten bij een ernstige infectie altijd intraveneus behandeld worden Toename carbapenem -> selectie druk op carbapenemases -> toekomst?

56 DUS Herken risicofactoren voor ESBL infecties, ook communityacquired ESBL infecties in oa Frankrijk, Spanje, Turkije Overleg met internist/microbioloog of infectiepreventieadviseur bij twijfel. Als een patiënt niet opknapt doe altijd een kweek en overweeg ESBL als oorzaak