Rapport van het inspectiebezoek aan Woon- en zorgcentrum De Westerkim te Hoogeveen op 20 september Zwolle, november 2012

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Woon- en zorgcentrum De Westerkim te Hoogeveen op 20 september 2012 Zwolle, november 2012

2 Inhoud 1 Inleiding 3 2 Bevindingen inspectiebezoek Opzet Zorg(behandel)-/leefplan Communicatie en informatie Zorginhoudelijke veiligheid Veiligheid wonen en verblijf Voldoende en bekwaam personeel Overig onderwerp 11 3 Beschouwing en conclusie Inleiding Beschouwing Conclusie 12 4 Te nemen maatregelen Inleiding Plan van aanpak 13 Bijlagen 1 Overzicht gebruikte documenten 2 Overzicht van wetgeving, veldnormen en rapporten 3 Overzicht normen per thema 4 Toelichting op het inspectieoordeel Pagina 2 van 20

3 1 Inleiding Op 20 september 2012 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een inspectiebezoek gebracht aan Woon- en zorgcentrum De Westerkim te Hoogeveen. De Westerkim is het enige zorgcentrum van de Hervormde Stichting Bejaardenoorden Hoogeveen. Woon- en zorgcentrum De Westerkim (1967) is een zelfstandig huis met 128 plaatsen. In het hoofdgebouw (De Westerkim) bevinden zich 88 plaatsen en in het aanpandige aanleungebouw De Westerheem 40 appartementen. Iedere cliënt heeft de beschikking over een appartement met eigen sanitair. De functie behandeling wordt in de loop van 2012 ingevoerd. Volgens het management zal in ieder geval per 1 januari 2013 hiertoe 12 van de 128 plaatsen beschikbaar zijn. Daarbij is opgemerkt dat bij de herschikking in de loop van 2013 meer plaatsen omgezet kunnen worden. Het betreft hier met name zorg voor cliënten met psycho-geriatrische zorgvragen, zonder een Bopz-indicatie. Om aan de functie behandeling op een verantwoorde wijze vorm te geven is een samenwerking aangegaan met zorgaanbieder Zorgpalet te Hoogeveen. In de aanpandige woonvoorziening De Westerstede wordt door zorgaanbieder Promens Care zorg verleend aan 24 ouderen met een verstandelijke beperking. Het zorgteam van De Westerkim verleent hier in de nachtelijke uren indien nodig zorg. Doel van dit bezoek is te beoordelen of er bij Woon- en zorgcentrum De Westerkim randvoorwaarden, praktijken of processen zijn die vol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen heeft de inspectie: gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van het management, teamleiders, uitvoerende medewerkers, en leden van de cliëntenraad; zorgplannen ingezien; een rondleiding gehad; documenten ingezien die worden genoemd in bijlage 1. De methodiek voor dit bezoek is vastgelegd in het Tweede Fase Instrument programma ouderenzorg, versie Het instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen. 1 Het instrument is opgebouwd rond de volgende thema s: Zorg(behandel)-/leefplan; Communicatie en informatie; Zorginhoudelijke veiligheid; Veiligheid wonen en verblijf; Voldoende en bekwaam personeel. Achtereenvolgens komt in dit rapport het volgende aan de orde: Hoe scoort Woon- en zorgcentrum De Westerkim op de aanwezigheid van s? (hoofdstuk 2); Beschouwing over de kwaliteit van Woon- en zorgcentrum De Westerkim in relatie tot de scores op de aspecten (hoofdstuk 3); Welke maatregelen moet Woon- en zorgcentrum De Westerkim binnen welke termijn nemen? (hoofdstuk 4). 1 Zie bijlage 2 Pagina 3 van 20

4 2 Bevindingen inspectiebezoek 2.1 Opzet De inspectie beoordeelt Woon- en zorgcentrum De Westerkim op vijf thema s. Ieder thema bestaat uit een aantal onderwerpen. In dit hoofdstuk geeft de inspectie per onderwerp haar oordeel weer in vier gradaties: geen, gering, hoog en zeer hoog 2. Bij ieder oordeel geeft de inspectie een toelichting. Onderwerpen die niet in het instrument aan bod komen, en naar oordeel van de inspectie vol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg binnen uw instelling, benoemt de inspectie in de laatste paragraaf van dit hoofdstuk. 2.2 Zorg(behandel)-/leefplan onderwerp oordeel geen gering hoog zeer hoog 1 zorg(behandel)/-leefplansystematiek 2 individueel zorg(behandel)/-leefplan toelichting per onderwerp 1 Zorg(behandel)/-leefplansystematiek De inspectie scoort op dit onderwerp geen, omdat met betrekking tot de zorgleefplansystematiek aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg wordt voldaan. De zorgleefplansystematiek, die sinds twee jaar gebruikt wordt, is gebaseerd op de vier levensdomeinen (normmodel Actiz). De zorgleefplansystematiek staat verdeeld over diverse protocollen beschreven. Hierdoor is het overzicht over de werkwijze, de taken en de verantwoordelijkheden met betrekking tot het zorgleefplan niet eenvoudig te verkrijgen. Bij de nieuwe opname in De Westerkim wordt een voorlopig zorgleefplan opgesteld. Uiterlijk zes weken na opname wordt in samenspraak met de cliënt en/of diens wettelijk vertegenwoordiger het zorgleefplan vastgesteld. De cliënt tekent het vastgestelde zorgleefplan voor akkoord. Bij de (intramurale) opname en daarna minimaal twee keer per jaar (en indien daar aanleiding voor is) worden mogelijke gezondheids s in kaart gebracht door het invullen van de score-formulieren. Het doel van het invullen van de formulieren is dat op basis van de analyse afspraken worden gemaakt. De vastgestelde gezondheids- en gedragsproblematiek wordt opgenomen in het zorgleefplan van de cliënt. Dit om verantwoorde zorg te kunnen bieden. 2 In bijlage 4 staat de toelichting op het inspectieoordeel. Pagina 4 van 20

5 Voor de cliënten met een geïndiceerd ZZP 4 of hoger wordt minimaal tweemaal per jaar het zorgleefplan in de voorbereiding van het multidisciplinair overleg (MDO) geëvalueerd. Bij elk MDO is een specialist ouderengeneeskunde van zorgaanbieder Zorgpalet aanwezig. De huisarts wordt vanuit zijn rol als behandelaar uitgenodigd. Aangegeven is dat de huisarts bijna altijd aanwezig is bij het MDO. Voor de cliënten met een ZZP 1 t/m 3 wordt het zorgleefplan geëvalueerd in de zogenoemde bewonersbespreking. Hierbij zijn de teamleider, de contactverzorgende en eventueel de activiteitenbegeleider aanwezig. De medewerkers zijn geschoold in de zorgleefplansystematiek. 2 Individueel zorg(behandel)/-leefplan De inspectie scoort op dit onderwerp gering, omdat het zorgleefplan in De Westerkim nu nog niet voldoende kan dienen als basis voor de zorgverlening. Voor iedere cliënt is een zorgleefplan opgesteld. De instemming van de cliënt is door een handtekening terug te vinden in het zorgleefplan. De zorgleefplannen zijn digitaal beschikbaar. In het appartement van de cliënt is een 24-uurs zorgplan aanwezig, waarin de zorgverlening over de 24 uur per etmaal op papier is vastgelegd. De zorgleefplannen, die tijdens het bezoek door de inspectie zijn ingezien, zijn volgens de zorgleefplansystematiek opgesteld. Opvallend is dat de doelen en de activiteiten voornamelijk op levensdomein 4 zijn gebaseerd; er zijn nauwelijks doelen beschreven op de andere drie levensdomeinen. Het 24-uurs zorgplan in het appartement beschrijft met name de zorgverlening op de somatische zorg aan de cliënt. De inspectie constateerde, naar aanleiding van de ingeziene zorgdossiers, dat de vertaalslag van de uitkomst van de scores in het zorgleefplan van de cliënt niet altijd adequaat is. Dit wordt mede veroorzaakt doordat de te scoren items niet volledig zijn en omdat niet inzichtelijk is welke acties dienen voort te vloeien bij een bepaalde score. Het zorgleefplan kan mede hierdoor nog niet voldoende dienen als basis voor de zorgverlening aan de cliënt. De rapportage van (para-)medici wordt vastgelegd in het zorgdossier. De controles van onder andere bloeddruk en bloedsuikerwaarde zijn vastgelegd op een speciaal daarvoor bestemd blad. De actualiteit en de kwaliteit van de zorgleefplannen wordt bijgehouden door de contactverzorgende en door de teamleider en tijdens het MDO getoetst. Pagina 5 van 20

6 2.3 Communicatie en informatie onderwerp oordeel geen gering hoog zeer hoog 1 communicatie en bejegening 2 informatievoorziening toelichting per onderwerp 1 Communicatie en bejegening De inspectie scoort op dit onderwerp geen, omdat voldaan wordt aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Bij de opname en tijdens het verblijf wordt structureel aandacht gegeven aan het zich thuis voelen van de cliënt. Het beleid over de bejegening is vastgelegd in het document Omgangsvormen. Het bestaan van deze omgangscode en de inhoud er van, is zowel bij de cliëntenraad als bij de medewerkers bekend. Elke cliënt heeft een contactverzorgendende als aanspreekpersoon. De cliënten kunnen met wensen, vragen en opmerkingen bij deze verzorgende terecht. De vertegenwoordigers van de cliënten geven aan dat zij zich veilig voelen en dat de cliënten in De Westerkim met respect bejegend worden. 2 Informatievoorziening De inspectie scoort op dit onderwerp geen, omdat de informatievoorziening aan de cliënten in De Westerkim voldoet aan de wetgeving. Bij opname/aanvang van de zorgverlening ontvangen de cliënten onder andere informatie over de klachtenprocedure, het zorgleefplan, de huisregels, de financiën en het functioneren van de cliëntenraad. Het recht op inzage en het klachtrecht zijn adequaat omschreven. De cliëntenraad van De Westerkim vergadert eens in de twee maanden. De cliëntenraad geeft aan dat ze betrokken wordt bij het ontwikkelen van het beleid. Bij de zogenoemde voorvergadering is het management niet aanwezig. Bij de formele vergadering (drie dagen later) is steeds iemand van het management aanwezig. Pagina 6 van 20

7 2.4 Zorginhoudelijke veiligheid onderwerp oordeel geen gering hoog zeer hoog 1 decubituspreventie en -behandeling 2 vocht en voeding 3 valpreventie 4 diagnostiek en behandeling bij incontinentie 5 zorg voor cliënten met gedragsproblemen toelichting per onderwerp 1 Decubituspreventie en behandeling De inspectie scoort op dit onderwerp hoog, omdat de multidisciplinaire aanpak van decubitus niet in een protocol is vastgelegd en de cliënt in De Westerkim op het gebied van decubituspreventie en -behandeling nog niet voldoende kan rekenen op adequate gezondheidsbescherming en bevordering. In De Westerkim wordt gewerkt aan de hand van de eigen protocol Decubitus preventie (april 2010). In dit protocol over decubitus staat de multidisciplinaire aanpak van decubitus niet beschreven en zijn de taken en de verantwoordelijkheden van de verschillende disciplines niet vermeld. Het protocol voldoet hierdoor niet aan de landelijk gestelde richtlijnen. De ingevulde cliëntgebonden signaleringslijst decubitus is terug te vinden in het zorgdossier. Individuele afspraken met betrekking tot preventie en/of behandeling van decubitus wordt niet altijd adequaat in het zorgleefplan van de cliënt opgenomen. Zo constateerde de inspectie in een van de dossiers dat de urineincontinentie van een cliënt niet was vastgelegd als voor decubitus. Per kwartaal wordt decubitus (graad 2 t/m 4) geregistreerd in een zogenoemd Meeten bewaakoverzicht. Aangegeven is dat het kennisniveau van de medewerkers op peil wordt gehouden door het aanbieden van klinische lessen. 2 Vocht en voeding De inspectie scoort op dit onderwerp gering. Ondanks dat er sprake is van adequate verzorging van voeding en vocht welke past bij de beperking, mogelijkheden en wensen van de cliënt, is aandacht nodig voor de multidisciplinaire aanpak van vocht en voeding en de vastlegging hiervan. In het protocol Voeding- en vochtinname (november 2009) staat niet de multidisciplinaire aanpak met betrekking tot over voeding en vocht beschreven. De handelwijze bij cliënten met slikstoornissen is niet in een protocol vervat. Het protocol voldoet niet aan de eisen die zijn opgenomen in de Landelijke richtlijn verantwoorde vocht- en voedselvoorziening (Arcares 2001) en de Richtlijn slikproblemen (NVVA, 2001). Pagina 7 van 20

8 In het MDO wordt de algemene voedingsproblematiek en de, in de voorbereiding van het MDO ingevulde, signaleringslijst per cliënt besproken. Per kwartaal wordt het aantal cliënten geregistreerd waarbij sprake is van een gewichtsafname van meer dan 3 kg. in de laatste maand of meer dan 6 kg. in de afgelopen 6 maanden (exclusief terminale cliënten). Aangegeven is dat jaarlijks klinische lessen over vocht en voeding aan de zorgmedewerkers wordt aangeboden. Uit de gesprekken maakt de inspectie op dat er dagelijks voldoende bekwaam personeel aanwezig is voor de begeleiding tijdens de maaltijden. 3 Valpreventie De inspectie scoort op dit onderwerp hoog, omdat de multidisciplinaire aanpak van valpreventie niet in een protocol is vastgelegd en de cliënt in De Westerkim op het gebied van valpreventie nog niet voldoende kan rekenen op adequate gezondheidsbescherming en bevordering. In De Westerkim wordt gewerkt volgens het eigen protocol Valpreventie en preventie van valletsel (november 2009). Het protocol is niet multidisciplinair opgesteld en voldoet derhalve niet aan de landelijk multidisciplinair vastgestelde richtlijnen (CBO 2004). Per cliënt wordt bij opname en in de voorbereiding de evaluatie van het zorgleefplan een signaleringslijst over vallen ingevuld. Opvallend is dat in de signaleringslijst wel het gebruik van medicatie is meegenomen, maar niet het gebruik van een loophulpmiddel. Niet inzichtelijk is welke acties moeten worden genomen bij een bepaalde score. De valincidenten worden in het zorgdossier gerapporteerd en aan de MIC-commissie gemeld. Bij de evaluatie van de valincidenten wordt het medicijngebruik meegenomen. Zo nodig worden preventieve maatregelen getroffen. In de kwartaalrapportage Meet- en bewaakoverzicht wordt niet alleen het aantal valincidenten geregistreerd, maar ook het aantal cliënten die te maken hebben gehad met een valincident. Aangegeven is dat de zorgaanbieder aan de zorgmedewerkers klinische lessen over valpreventie aanbiedt. Het initiatief tot het volgen van de klinische lessen ligt bij de medewerker zelf. 4 Diagnostiek en behandeling bij incontinentie De inspectie scoort op dit onderwerp geen, omdat er sprake is van adequate behandeling en verzorging bij incontinentie welke past bij de beperking, mogelijkheden en wensen van de cliënt. In het protocol Incontinentie (november 2009) wordt de multidisciplinaire aanpak over ongewenst urineverlies beschreven. Tevens is vastgelegd dat de diagnose door de huisarts dient te worden gesteld. Volgens de kwartaalrapportage Meet- en bewakingsoverzicht 2012 was in het tweede kwartaal van 2012 bij 85% van de cliënten de diagnose incontinentie gesteld. Per cliënt wordt bij de opname en in de voorbereiding de evaluatie van het zorgleefplan een signaleringslijst over incontinentie ingevuld. De zorgaanbieder biedt klinische lessen over incontinentie aan zorgmedewerkers. 5 Zorg voor cliënten met gedragsproblemen De inspectie scoort op dit onderwerp gering, omdat de cliënt op het gebied van de zorg voor cliënten met gedragsproblematiek nog niet voldoende kan rekenen op adequate gezondheidsbescherming en bevordering. Met betrekking tot de zorg voor cliënten met probleemgedrag wordt in De Westerkim gewerkt aan de hand van het eigen protocol Depressie (april 2010). Dit protocol is niet gebaseerd op de landelijke, multidisiplinair opgestelde richtlijnen Pagina 8 van 20

9 Richtlijn probleemgedrag (NVVA, 2008) en Richtlijn omgaan met gedragsproblemen bij dementie (Radboud en Zon-MW, 2008). Bij de opname en in de voorbereiding van de evaluatie van het zorgleefplan wordt een signaleringslijst over depressie ingevuld. Niet inzichtelijk is welke acties ondernomen dienen te worden bij een bepaalde score. Hierdoor bestaat het dat signalen die duiden op gedragsproblemen niet adequaat door de medewerkers worden opgepakt. De inspectie constateerde dat het gescoorde op depressie bij een cliënt niet opgenomen was in het 24 uurs zorgplan van de cliënt. De psycholoog is altijd bij het MDO aanwezig indien er sprake is van zorgvragen op het psychogeristrisch gebied. Indien van toepassing wordt door de psycholoog een benaderingsplan opgesteld. Per kwartaal wordt het aantal cliënten die verbaal of fysiek, agressief of gewelddadig gedrag hebben vertoond, geregistreerd en vindt registratie plaats van het aantal cliënten waarbij er is op een depressie. Door middel van klinische lessen wordt het kennisniveau van de zorgmedewerkers over de zorg voor cliënten met gedragsproblemen op peil gehouden. In 2012 is een groep van acht medewerkers gestart met de opleiding tot gespecialiseerd verzorgende psychogeriatrie. Dit met het oog op de verwachte toename van cliënten met psychogeriatrische zorgvragen. 2.5 Veiligheid wonen en verblijf onderwerp oordeel geen gering hoog zeer hoog 1 veilig wonen 2 veiligheid materiaal en hulpmiddelen toelichting per onderwerp 1 Veilig wonen De inspectie scoort op dit onderwerp geen, omdat de zorgaanbieder voorziet in een gericht preventiebeleid op het gebied van veiligheid. De Westerkim beschikt over een goed functionerend systeem voor hulpoproepen. De maximale wachttijd na een hulpoproep is vastgesteld op drie minuten; de medewerkers geven aan dat zij na een hulpoproep zo spoedig mogelijk een reactie geven. In De Westerkim is een goedgekeurd calamiteitenplan aanwezig. In elke dienst is een bedrijfshulpverlener (BHV) aanwezig. De medewerkers worden structureel (bij)geschoold over de BHV. In de gesprekken komt naar voren dat De Westerkim over voldoende BHV ers beschikt. 2 Veilig materiaal en hulpmiddelen De inspectie scoort op dit onderwerp geen, omdat op het onderwerp veilig materiaal en hulpmiddelen aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg wordt voldaan. Pagina 9 van 20

10 Tijdens het bezoek waren er voor de inspectie geen aanwijzingen dat hulpmiddelen en materialen inadequaat worden ingezet. Aangegeven is dat de medewerkers kunnen beschikken over voldoende hulpmiddelen. Bij de medewerkers lijkt voldoende veiligheidsbewustzijn aanwezig voor het werken met materialen en hulpmiddelen. Het gebruik van bedhekken, anti-decubitusmatrassen en signaleringsmiddelen zijn opgenomen in het zorgleefplan. Materialen zoals tilliften en bedden worden jaarlijks structureel gecontroleerd. Preventief onderhoud aan bijvoorbeeld glucosemeters en bloeddrukmeters is geregeld. 2.6 Voldoende en bekwaam personeel onderwerp oordeel geen gering hoog zeer hoog 1 personele inzet afgestemd op doelgroep 2 professionele kwaliteit van de medewerkers toelichting per onderwerp 1 Personele inzet afgestemd op doelgroep De inspectie scoort op dit onderwerp geen, omdat de zorgaanbieder voorziet in voldoende personeel afgestemd op de doelgroep. Volgens de gesprekspartners is de streefbezetting in de zorgverlening vastgesteld aan de hand van de zorgvragen en de geïndiceerde ZZP s van de aanwezige cliënten. Aangegeven is dat in principe de personeelsbezetting zoals deze op de dienstlijst staat elke dag, zowel kwalitatief als kwantitatief, wordt gehaald. Pagina 10 van 20

11 In De Westerkim is op elke afdeling in iedere dienst minimaal een verzorgende (niveau 3) aanwezig. De zorgaanbieder heeft drie jaar geleden beleid ingezet om met het oog op de verwachte toename in de complexiteit van de zorgvragen van de cliënten, verpleegkundigen in dienst te nemen. 2 Professionele kwaliteit van de medewerkers De inspectie scoort op dit onderwerp geen, omdat met betrekking tot de professionele kwaliteit van de medewerkers aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg wordt voldaan. Jaarlijks wordt vanuit de zorgaanbieder scholing aangeboden aan medewerkers. In de functioneringsgesprekken met de medewerkers (1x per twee jaar) wordt de scholingsbehoefte geïnventariseerd en geregistreerd. Een scholingsplan voor voorbehouden en volle handelingen is aanwezig. Aangegeven is dat de zorgmedewerkers jaarlijks scholing krijgen aangeboden om hun bevoegd- en bekwaamheid (door de theorie en in de praktijk te toetsen) op peil te houden. Een overzicht van zorgmedewerkers die de (bij)scholing voorbehouden handelingen hebben gevolgd is aanwezig. De medewerkers hebben in het kwaliteitssysteem toegang tot richtlijnen en protocollen. 2.7 Overig onderwerp onderwerp oordeel 1 Beschermende maatregelen Geen oordeel toelichting per onderwerp 1 Beschermende maatregelen De Westerkim heeft beleid vastgesteld over het omgaan met vrijheidsbeperkende maatregelen (mei 2010). Uit de inhoud van het vastgestelde beleid maakt de inspectie op dat De Westerkim haar beleid over het beschermen van de cliënten in voorkomende situaties baseert op de Wet BOPZ (het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen). In een zorginstelling als De Westerkim is echter in deze voorkomende situaties, de WGBO (het inzetten van beschermende maatregelen) van toepassing. Toegezegd is dat het betreffende beleid zal worden herzien. Pagina 11 van 20

12 3 Beschouwing en conclusie 3.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe de inspectie op de vijf thema s oordeelt over Woon- en zorgcentrum De Westerkim. Dit hoofdstuk heeft een meer beschouwend en concluderend karakter. In de laatste paragraaf van dit hoofdstuk beschrijft de inspectie haar conclusie. 3.2 Beschouwing Het zelfstandige Woon- en zorgcentrum De Westerkim wil meegaan met de tijd. Hierop wordt onder andere ingespeeld door het aanbieden van de dienst behandeling, het in dienst nemen van verpleegkundigen en het samenwerken met zorgaanbieder Zorgpalet. De inspectie constateerde dat zowel het management als de medewerkers op de werkvloer gedreven zijn om te werken aan de kwaliteit van zorg. Mede met het oog op de toename van de complexiteit van de zorgvragen van de cliënten op korte termijn, zal de komende tijd met name aandacht uit dienen te gaan naar het verder professionaliseren van de zorgverlening en de ondersteuning van de medewerkers hierin. De inspectie doelt hierbij met name op de kwaliteit van de zorgleefplannen, het versterken van de multidisciplinaire samenwerking en de kwaliteitsverbetering van de protocollen op zorginhoudelijke onderwerpen. Mogelijk kan hierin gebruik worden gemaakt van de expertise van de samenwerkingspartner Zorgpalet. 3.3 Conclusie Op basis van de bevindingen in hoofdstuk 2 en de beschouwing in dit hoofdstuk concludeert de inspectie dat binnen Woon- en zorgcentrum De Westerkim randvoorwaarden, praktijken of processen zijn die vol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Om de s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 4 staan de te nemen maatregelen. Pagina 12 van 20

13 4 Te nemen maatregelen 4.1 Inleiding In de vorige twee hoofdstukken heeft de inspectie haar oordeel gegeven per onderwerp en een beschouwing over het geheel. Dat alles overziende geeft de inspectie in dit hoofdstuk aan wat zij van u verwacht. 4.2 Plan van aanpak De inspectie verwacht uiterlijk 15 januari 2013 een plan van aanpak voor in ieder geval de onderwerpen waar een oordeel in de categorie hoog of gering wordt gegeven. In uw situatie betreft dit het thema Zorg(behandel)/-leefplan en het thema Zorginhoudelijke veiligheid. In een plan van aanpak staat in elk geval per onderwerp helder omschreven: welk u gaat aanpakken; welke resultaten u wilt bereiken (doel, beoogde effecten); wat hiervoor nodig is (activiteiten); hoe u gaat implementeren; hoe u de resultaten gaat monitoren; wie waarvoor verantwoordelijk is; wanneer is of wordt begonnen en wanneer wordt afgerond (planning). Nadat de inspectie het plan van aanpak heeft ontvangen, ontvangt u binnen zes weken een reactie. Pagina 13 van 20

14 Bijlage 1 Overzicht gebruikte documenten De onderstaande documenten van uw instelling zijn door de inspecteur gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. Jaarplan 2012, 12 april 2012 Productenboek Woon- en zorgcentrum de Westerkim, 19 juli 2012 Algemene informatiebrochure, 30 augustus 2012 Extra informatie voor bewoners van de Westerkim, 30 augustus 2012 Functioneel organigram de Westerkim, 19 juli 2012 Functioneel organigram afdeling Zorg, 19 juli 2012 Diverse Notulen MIC-commissie Diverse Besluiten- en actielijsten MIC-overleg Bewonersbespreking, 22 maart 2012 Multidisciplinair overleg (MDO) somatiek + PG (psychogeriatrie), 20 maart 2012 Evaluatiegesprek, 31 juli 2012 Scholingsplan 2012, 15 december 2011 Kwartaalrapportage De Westerkim, meet- en bewaakoverzicht De Cliëntenraad van de Westerkim Opleidingsplan Digidos Beleidsprotocol Omgangsvormen, 17 december 2009 Protocol Decubituspreventie, 27 april 2012 Protocol Voeding- en vochtinname, 3 november 2009 Protocol Valgevaar, 3 november 2009 Protocol Incontinentie, 2 november 2009 Protocol Depressie, 27 april 2010 Protocol Toepassen Middelen en maatregelen, 6 mei 2010 Protocol Diefstal en inbraak, 26 juli 2012 Protocol Cameratoezicht, 17 december 2009 Registratie tilliften en servicerapporten Formulier controle bloedsuikerapparaten Overzicht ZZP cliënten, 17 september 2012 Overzicht bevoegd en bekwaam personeel Overzicht FTE, 27 juli 2012 Pagina 14 van 20

15 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen en rapporten Het instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen, waarvan de belangrijksten hieronder worden genoemd. Wetgeving: Kwaliteitswet zorginstellingen; Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg; Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek; Wet klachtrecht cliënten zorgsector; Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen; Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen. Veldnormen en rapporten: Kwaliteitskader Verantwoorde zorg, Stuurgroep Verantwoorde zorg 2007; Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg, Stuurgroep Verantwoorde zorg 2005; Richtlijn decubitus 2de herziening, CBO 2002; Samenwerking en logistiek rond decubitus, Tripartiete multidisciplinaire richtlijn, Solade 2003 (NVVA, Arcares, Sting, AVVV, NPCP); Richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen, CBO 2004; Multidisciplinaire richtlijn verantwoorde vocht- en voedselvoorziening voor verpleeghuisgeïndiceerden, Arcares 2001; De kwestie voedsel en vocht, handreikingen voor zorgsituaties waarin eten, drinken en kunstmatige voeding een rol spelen, AVVV 2006; Richtlijn slikproblemen, NVVA 2001; Kwaliteitsborging in verpleeghuizen en verzorgingshuizen nader bekeken, IGZ Pagina 15 van 20

16 Bijlage 3 Overzicht normen per thema 1. Zorg(behandel)-/leefplan norm Ieder cliënt heeft een zorg(behandel)-/leefplan dat: in samenspraak met de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger tot stand is gekomen en zichtbaar de instemming heeft van de cliënt; invulling geeft aan de vier domeinen: lichamelijk welbevinden en gezondheid, woon- en leefomstandigheden, participatie en mentaal welbevinden; een beeld geeft van de gezondheidssituatie, prognoses, gezondheids s en eventuele professionele maatregelen; duidelijk vermeldt welke zorg de cliënt krijgt, met welk doel en op welk tijdstip; zichtbaar in samenspraak met de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger minstens twee keer per jaar (of vaker als de cliënt dat wil en/of als de zorgbehoefte wijzigt) wordt geëvalueerd en eventueel bijgesteld (ook vaker voor revalidanten); duidelijk elke eventuele wijziging vermeldt. Aanwijsbaar is dat: bij de totstandkoming van het plan zoveel mogelijk rekening is gehouden met wensen en behoeften van de cliënt; bij het overleg over het zorg(behandel)-leefplan de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger op zo n manier ondersteuning wordt geboden dat deze de overleggen goed kan voeren. Voor Bopz-aangemerkte instellingen of afdelingen/units moeten de zorg(behandel)- /leefplannen voldoen aan de eisen van de Wet Bopz. 2. Communicatie en informatie norm De zorgorganisatie kent een gedragscode inzake de omgang tussen medewerkers en cliënt. Deze is bekend bij cliënt en medewerkers en wordt nageleefd. Zo nodig wordt de gedragscode vertaalt naar de individuele cliënt. Met de cliënt, of diens wettelijk vertegenwoordiger, en zijn verwanten wordt open en naar behoefte gecommuniceerd. Het resultaat van deze communicatie bestaat onder meer uit voor de cliënt begrijpelijke, op schrift gestelde afspraken tussen cliënt en zorgorganisatie/medewerkers over de zorg- en dienstverlening, instemming van de cliënt met de afspraken en het naleven van de afspraken. De cliënt heeft een vaste contactpersoon als aanspreekpunt. Bij aanvang van de zorg en/of opname wordt bijzondere aandacht besteed aan kennismaken en het thuis voelen. De cliënt, of diens wettelijk vertegenwoordiger, en zijn verwanten worden uitgenodigd om eventuele verbeterwensen te uiten bij medewerkers dan wel bij de vertrouwenspersoon of klachtenfunctionaris. Ze worden geïnformeerd over wat er met hun wensen gebeurt. De (telefonische) bereikbaarheid van de aanspreekpersoon of (andere belangrijke) behandelaars voor (vertegenwoordigers van) cliënten is voldoende. Pagina 16 van 20

17 De cliënt, of diens wettelijk vertegenwoordiger, en zijn verwanten worden bij opname en tijdens het verblijf op een adequate manier, zowel mondeling als schriftelijk, geïnformeerd over de volgende onderwerpen: de opnameprocedure; het aanbod aan zorg, diensten en service (de leveringsvoorwaarden); de zorgovereenkomst, rechten en plichten; de financiën (waaronder de kosten die voor eigen rekening zijn); het zorg(behandel)-/leefplansysteem, en de keuzevrijheid en autonomie van de cliënt daarbij; de communicatie; de cliëntenraad; de huisregels (waaronder regels over huisdieren); de veiligheid; ethische aangelegenheden; de klachtenprocedure, de patiëntenvertrouwenspersoon; ontslag en overplaatsing. 3. Zorginhoudelijke veiligheid norm De cliënt mag rekenen op adequate gezondheidsbescherming en -bevordering. Adequate gezondheidsbescherming en -bevordering houdt in dat er sprake is van: tijdige herkenning van gezondheids's; een zorgvuldig gekozen evenwicht tussen goed vaktechnisch handelen en de wensen en voorkeuren van de cliënt/vertegenwoordiger bij de toepassing van tenminste: decubituspreventie en -behandeling; adequate verzorging inzake vocht- en voedselvoorziening; valpreventie; verantwoord medicijngebruik; preventie en behandeling van infecties; minimale vrijheidsbeperkende maatregelen; passende aandacht en adequate zorg voor individuele gezondheidsklachten en pijn; passende aandacht voor individuele beperkingen en mogelijkheden; snelle beschikbaarheid en adequaat en veilig gebruik van hulpmiddelen (zie verder veiligheid wonen/verblijf). Medewerkers passen richtlijnen en protocollen toe die gebaseerd zijn op actuele kennis volgens professionele, algemeen aanvaarde standaarden. Dit geldt ten minste voor de volgende volle onderwerpen: decubitus, vocht en voedsel, valpreventie, farmaceutische zorg en toiletgang en incontinentie. Per onderwerp worden landelijke, zo mogelijk multidisciplinair vastgestelde richtlijnen gebruikt: 1 decubituspreventie en - behandeling Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN 2011, geautoriseerd door ondermeer Verenso. Decubitus, tweede herziening, CBO 2002 Samenwerking en logistiek rond decubitus, Solade 2003: Tripartiete multidisciplinaire richtlijn (NVVA, Arcares, Sting, AVVV, NPCP) Pagina 17 van 20

18 2 adequate verzorging van vocht en voeding Multidisciplinaire richtlijn verantwoorde vocht en voedingvoorziening voor verpleeghuisgeïndiceerden, Arcares 2001 De kwestie voedsel en vocht, handreikingen voor zorgsituaties waarin in eten, drinken en kunstmatige voeding een rol spelen, AVVV 2006 Richtlijn slikproblemen, NVVA valpreventie Richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen, CBO 2004 Samenvatting Preventie van valincidenten bij ouderen (valkaart), CBO adequate diagnostiek en behandeling bij incontinentie Richtlijn Urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen, V&VN 2010, geautoriseerd door ondermeer Verenso. Verantwoorde zorg bij toiletgang en incontinentie, VU Amsterdam/ ActiZ / Sting zorg voor cliënten met gedragsproblemen Richtlijn probleemgedrag, NVVA Veiligheid wonen en verblijf norm Met het oog op de veiligheid is er sprake van: een goed functionerend en gebruiksvriendelijk systeem van alarmering en alarmopvolging; brand/inbraak- en calamiteitenpreventie; adequaat toezicht. De zorgorganisatie voorziet in een gericht preventiebeleid op het gebied van veiligheid. Daarbij gaat het in ieder geval om toezicht, alarmopvolging en veiligheid van hulpmiddelen en materialen. CR heeft adviesrecht op het algemene beleid op het gebied van veiligheid (Wet medezeggenschap, art. 4 lid i ). De maatregelen op het gebied van veilig wonen dienen dan ook te worden voorgelegd aan de cliëntenraad. Met het oog op de veiligheid is er sprake van deugdelijk en adequaat gebruik van inventaris/hulpmiddelen zoals bedden, bedhekken en tilliften. 5. Voldoende en bekwaam personeel norm De zorgorganisatie voorziet in voldoende personeel en een passende verantwoordelijkheidstoedeling, passend bij het cliëntenbestand. Er is in de organisatorische eenheid voor cliënten met een indicatie verblijf en verpleging of behandeling wel/niet 7 x 24 uur een verpleegkundige binnen 10 minuten ter plaatse. Er is in de organisatorische eenheid voor cliënten met een indicatie verblijf en verpleging of behandeling wel/niet een arts bereikbaar en oproepbaar. Deze arts reageert binnen 10 minuten en is binnen 30 minuten ter plaatse. In een verpleeghuis betreft dit een verpleeghuisarts. Pagina 18 van 20

19 In een verzorgingshuis betreft dit een gekwalificeerde arts. Op de verpleegunit in een verzorginghuis geldt dat de gekwalificeerde arts ondersteund wordt door een verpleeghuisarts via een achterwachtconstructie. Voor het overige is het aan de instelling om aan te geven wat een verantwoorde personeelsformatie is. Uitgangspunt daarbij is dat er rekening wordt gehouden met de zorgzwaarte en de verschillende populaties. bronnen Visiedocument: Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg, een ontwikkelingsmodel voor verpleeg- en verzorgingshuizen opgesteld door organisaties van cliënten, aanbieders, beroepsgroepen: Arcares, AVVV, LOC, NVVA, Sting, in afstemming met IGZ, VWS en ZN, juni 2005; Toetsingskader voor Verantwoorde Zorg, Een operationalisatie van het Visiedocument op weg naar normen voor Verantwoorde zorg in een indicatorenset en een sturingsmodel voor de V&V, november 2005; Kwaliteitskader Verantwoorde zorg, Pagina 19 van 20

20 Bijlage 4 Toelichting op het inspectieoordeel Oordeel Definitie Mogelijke consequenties Acties Noot Zeer hoog (Rand-)voorwaarden, Ernstige gezond- Onmiddellijke actie van Een patroon van praktijken of processen heidsschade voor de zorgaanbieder/ (rand)-voorwaarden, die een ernstige cliënt is zeer reëel of beroepsbeoefenaar/ praktijken of processen bedreiging vormen heeft al bedrijf is nodig. De die ieder apart als voor de veiligheid, plaatsgevonden. inspectie controleert hoog beoordeeld effectiviteit en/of de dit. worden, kan als zeer cliëntgerichtheid. Wanneer geen of hoog beoordeeld onvoldoende actie, dan worden. direct naar fase 3, repressief toezicht: aanwijzing, bevel, boete, inbeslagname. Hoog (Rand-)voorwaarden, Gezondheidsschade Actie van Een patroon van (rand- praktijken of processen voor de cliënt is reëel zorgaanbieder/ )voorwaarden, die een bedreiging of heeft al beroepsbeoefenaar/ praktijken of processen kunnen vormen voor plaatsgevonden. bedrijf is op korte die ieder apart als de veiligheid, termijn nodig. gering effectiviteit en/of de Inspectie geeft beoordeeld worden, cliëntgerichtheid. termijnen aan. kan als hoog Wanneer geen of beoordeeld worden. onvoldoende actie volgt, stelt inspectie verscherpt toezicht in. Gering (Rand-)voorwaarden, Geen directe Actie van zorg- Veel kleine praktijken of processen gezondheidsschade aanbieder/ beroeps- opmerkingen die ieder die afwijken van de voor de cliënt. beoefenaar/ bedrijf is apart als geen norm, maar die niet nodig. Deze geeft de beoordeeld worden, direct een bedreiging verbetering aan in een kunnen samen wijzen vormen voor de plan van aanpak. op een bedreiging van veiligheid, effectiviteit Wanneer geen of de veiligheid, en/of de cliëntgericht- onvoldoende actie effectiviteit of heid. wordt ondernomen, cliëntgerichtheid. In volgt na rappel dat geval kan de mogelijk verscherpt situatie toch als gering toezicht. beoordeeld worden. Geen De inspectie Er is vrijwel geen Geen actie nodig. Een opmerking in de constateert geen sprake van mogelijke categorie geen (rand-)voorwaarden, gezondheidsschade kan ook positief zijn. praktijken of processen voor de cliënt. die afwijken van de norm. Pagina 20 van 20