Rapport van het inspectiebezoek aan Woon- en zorgcentrum Boschoord te Lunteren op 13 november Zwolle, januari 2014

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Woon- en zorgcentrum Boschoord te Lunteren op 13 november 2013 Zwolle, januari 2014

2 Inhoud 1 Inleiding 3 2 Resultaten 5 3 Bevindingen en Conclusie 7 4 Te nemen maatregelen 8 Pagina 2 van 8

3 1 Inleiding Op 13 november 2013 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een onaangekondigd inspectiebezoek gebracht aan Woon- en zorgcentrum Boschoord te Lunteren (hierna: Boschoord). Doel van dit inspectiebezoek is te beoordelen of er op Boschoord na het bevel van 26 juli 2013 aan de Coöperatieve Vereniging WoonZorg Boschoord en de overname door PartiCura op 2 augustus 2013, aspecten zijn die risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Tevens om te beoordelen of de verbeteracties door de inspectie in een eerder stadium aangegeven zijn opgepakt en ingevuld. Signalen die in de maand november 2013 bij de inspectie binnen zijn gekomen vormen mede aanleiding voor het onaangekondigde bezoek van 13 november Sinds 2 augustus 2013 is PartiCura hoofdaannemer en exploitant van Boschoord. In de jaren hiervoor was PartiCura reeds hoofdaannemer van een groot deel van de cliënten op Boschoord. De zorgverlening werd toen echter uitbesteed aan respectievelijk Boschoord BV en de Coöperatieve Vereniging WoonZorg Boschoord. PartiCura is onderdeel van het zorgconcern Espria. Tijdens inspectiebezoeken in januari en maart van dit jaar constateerde de inspectie dat basale zorgprocessen op Boschoord niet op orde waren. Op 26 maart 2013 is een Bevel, ex artikel 8 vierde lid van de kwaliteitswet zorginstellingen, gegeven aan Boschoord BV. Door het faillissement van Boschoord BV is PartiCura als hoofdaannemer aansprakelijk gesteld voor de kwaliteit van zorgverlening en is op 18 april 2013 een Aanwijzing, ex artikel 8, lid 1, Kwaliteitswet zorginstellingen, aan PartiCura gegeven. Vervolgens is door PartiCura de Coöperatieve Vereniging WoonZorg Boschoord (hierna: de coöperatie) aangenomen als onderaannemer op Boschoord. De coöperatie exploiteerde per 1 mei 2013 Boschoord en verleende voor een groot deel van de cliënten zorg in onderaannemerschap van PartiCura. Omdat onder leiding van de coöperatie de noodzakelijke continuïteit van zorg niet kon worden gegarandeerd is op 26 juli 2013 een Bevel ex artikel 8 vierde lid van de Kwaliteitswet aan de Coöperatieve Vereniging WoonZorg Boschoord opgelegd. Het bevel luidde als volgt: 1. De coöperatie dient de zorgverlening en huisvesting aan de huidige cliënten die aldaar woonachtig zijn en die van de coöperatie zorg en begeleiding ontvangen per direct te beëindigen. Aangezien cliënten het recht hebben op een zorgvuldige overdracht naar een andere zorgaanbieder, moet de coöperatie de overdracht aan de andere zorgaanbieder zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk 2 augustus 2013 geregeld hebben. Tot die tijd dient de zorgverlening verantwoord plaats te vinden. 2. De coöperatie dient alle cliënten en belangenbehartigers/contactpersonen binnen 24 uur na deze berichtgeving op de hoogte te stellen van dit besluit en hen alle benodigde hulp te bieden bij een zorgvuldige overgang naar een andere zorgaanbieder. 3. De coöperatie mag vanaf heden geen nieuwe cliënten aan- of opnemen, totdat voldaan is aan de eisen van de artikelen 2, 3 en 4 van de Kwaliteitswet zorginstellingen. Pagina 3 van 8

4 Per 2 augustus 2013 heeft PartiCura de exploitatie en zorguitvoering van Boschoord van de coöperatie overgenomen. Ten behoeve van de overname heeft PartiCura bij aanvang een plan van aanpak bij de inspectie ingediend. Ten tijde van het inspectiebezoek op 13 november 2013 wonen er negen cliënten op Boschoord. Eén cliënt ontvangt zorg op basis van een PGB en acht cliënten ontvangen zorg in natura. Om tot een verantwoord oordeel te komen heeft de inspectie tijdens dit inspectiebezoek: - gesprekken gevoerd met medewerkers van de dagdienst (beiden leerling BBL) en die op dat moment in de avonddienst werkten: een leerling en een invalkracht verpleegkundige niveau 4; een manager facilitair die aangeeft geen schriftelijke opdrachtovereenkomst of contract te hebben van PartiCura; een gastvrouw; - zorgleefplannen en documenten ingezien; - een rondgang gehouden. In het volgende hoofdstuk worden de resultaten beschreven met betrekking tot onderzochte onderwerpen: - deskundigheid en beschikbaarheid van personeel; - zorgleefplannen; - medicatieveiligheid; - kwaliteit en veiligheid. Op basis van de resultaten beschrijft de inspectie vervolgens haar bevindingen en conclusie in hoofdstuk 3. In hoofdstuk 4 worden de te nemen maatregelen benoemd. Pagina 4 van 8

5 2 Resultaten Tijdens het inspectiebezoek van 13 november 2013 zijn de onderstaande onderwerpen opnieuw beoordeeld: - Deskundigheid en beschikbaarheid van het personeel o De zorgmanager van Boschoord is per 1 november 2013 vertrokken. Er is formeel geen vervanging aangesteld. o Ten tijde van het inspectiebezoek is er een facilitair manager aanwezig ondanks het feit dat PartiCura per 14 oktober 2013 de opdrachtovereenkomst met deze facilitair manager heeft opgezegd. Deze persoon is op basis van vrijwilligheid aanwezig en functioneert als algemeen manager van Boschoord. In deze bijgestaan door de gastvrouw (tevens eigenaar van het pand waarin Boschoord gevestigd is) die ook op basis van vrijwilligheid aanwezig is. o Op Boschoord zijn vijf leerlingen (BBL) in dienst middels een leerarbeidsovereenkomst. Ten tijde van het inspectiebezoek heeft Boschoord geen erkenning als leerbedrijf. Aangevuld door de zorgaanbieder: De opleidingen vinden plaats onder de verantwoordelijkheid van PartiCura. PartiCura is wel erkend als leerbedrijf. o De continuïteit van verpleegkundige zorg is niet geregeld. Boschoord heeft geen verpleegkundigen in vaste dienst. De oproepbaarheid en bereikbaarheid van een verpleegkundige is voor de nachtsituatie (23.00 uur 7.00 uur) contractueel geregeld met zorgorganisatie Icare. Voor de dag- en avondsituatie worden verpleegkundigen ingehuurd bij een uitzendbureau. Op de dienstlijst is de aanwezigheid van een verpleegkundige en van een verzorgende-ig niet geborgd. o Op de huiskamer zijn twee leerlingen aanwezig. Een instructie slikprotocol is niet aanwezig. Aangegeven wordt door een leerling dat zij soms medicatie delen omdat ze deze module medicatie delen al hebben gehad. Dan is er wel een verzorgende als achterwacht om zo nodig vragen te stellen. - Zorgleefplannen o De ingeziene zorgplannen zijn niet actueel. Evaluaties hebben niet volgens afspraak plaatsgevonden. De zorgdoelen zijn niet actueel bijgewerkt. o Er worden vrijheidbeperkende maatregelen (driemaal sensoren en tweemaal bedhekken omhoog) voor cliënten ingezet zonder dat dit duidelijk is geregeld met de cliënt of is vastgelegd in het zorgdossier. o De aanwezige verantwoordelijke verpleegkundige invalkracht (zelfstandige zonder personeel) is onvoldoende bekend met de inhoud van de zorgdossiers en zorgproblematiek van de cliënten. Ook wordt aangegeven dat onderlinge communicatie tussen medewerkers soms een probleem is. Als een zorgdoel (bijvoorbeeld bij een ernstige wond) niet in het zorgleefplan wordt aangegeven, komt het voor dat er door een invalkracht niets mee wordt gedaan omdat die medewerker dat dan niet weet. o De multomap bevat losse bladen die er uit vallen bij het openen van de map. Pagina 5 van 8

6 - Medicatieveiligheid o De individuele medicatievoorraad is voor een aantal cliënten groot en wordt niet gecontroleerd. Van de zo nodig medicatie is soms een grote voorraad aanwezig. Voor een cliënt lagen vijf doosjes acenocoumarol op voorraad. Er is geen verantwoordelijke medewerker voor het beheer van de medicatie en de medicatievoorraad aangewezen. o Op de medicatietoedienlijst worden wijzigingen aangebracht door medewerkers. - Kwaliteit en veiligheid o Een overzicht met de indicatie en zorgzwaarte van de cliënten kan niet worden aangereikt. o Relevante kwaliteitsindicatoren worden niet verzameld. Meldingen Incidenten Cliënten worden niet geanalyseerd. De aanwezigheid van een bedrijfshulpverlener (BHV er) is niet geborgd. o De onderlinge communicatie van zowel leidinggevenden als medewerkers is niet optimaal, wat een risico is voor de dagelijkse zorgverlening. Dat kan gaan over de inzet van (deskundig) personeel, als het niet goed doorgeven van zorgdoelen en zorgacties. o De huurovereenkomst met de verhuurder van het pand is per 1 oktober 2013 niet verlengd. Ten tijde van het inspectiebezoek is er nog geen nieuwe overeenkomst. Pagina 6 van 8

7 3 Bevindingen en Conclusie Naar aanleiding van de resultaten uit hoofdstuk twee komt de inspectie tot onderstaande bevindingen. - Er is geen formele eindverantwoordelijke aanwezig op Boschoord. - De verantwoordelijkheidstoedeling en deskundigheid in de zorguitvoering is onvoldoende geborgd. - Er wordt niet gestuurd op zorginhoudelijke kwaliteit en veiligheid. - De communicatie tussen medewerkers is dusdanig verstoord dat dit gevolgen kan hebben voor verantwoorde zorgverlening. Op basis van de bevindingen concludeert de inspectie dat binnen Boschoord randvoorwaarden, praktijken of processen zijn die zeer risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u direct maatregelen neemt. Pagina 7 van 8

8 4 Te nemen maatregelen In de vorige twee hoofdstukken heeft de inspectie op basis van de resultaten en bevindingen haar conclusie gegeven. Dat alles overziende geeft de inspectie in dit hoofdstuk aan wat zij van u verwacht. Op basis van haar oordeel verwacht de inspectie dat u direct maatregelen neemt ten aanzien van de volgende onderwerpen: - deskundigheid en beschikbaarheid van personeel; - zorgleefplannen; - medicatieveiligheid; - kwaliteit en veiligheid. Gezien de ernst van de bevindingen spreekt de inspectie met de raad van bestuur van Espria en de directie van PartiCura op 18 november De inspectie verwacht op 20 november 2013 van Espria een schriftelijke verantwoording ten aanzien van de onderstaande punten: 1. Er zijn formeel aangestelde verantwoordelijk leidinggevende medewerkers aanwezig op Boschoord. In een taakomschrijving is concreet gemaakt wie waarvoor verantwoordelijk is. 2. De continuïteit en deskundigheid van medewerkers is afgestemd op de zorgvraag van de cliënt. De bereikbaarheid en beschikbaarheid van verpleegkundigen is 24 uur per dag/per week geborgd. 3. Er is toezicht op het opstellen, evalueren en de uitvoering van de zorgplannen. 4. Er is toezicht op het op een juiste wijze toedienen van medicatie en het beheer van de voorraad medicatie. 5. Er is continuïteit in de aanwezigheid van bedrijfshulpverleners. 6. De kwaliteit en veiligheid van zorg is geborgd middels het analyseren en behandelen van de Meldingen Incidenten Cliënten en klachten. Espria informeert de inspectie vervolgens tot 1 februari 2014 wekelijks over de ontwikkelingen met betrekking tot de continuïteit en veiligheid van zorg. De inspectie verwacht dat u haar vóór 1 februari 2014 middels een resultaatsverslag schriftelijk informeert over de door u getroffen maatregelen. In aansluiting op het resultaatsverslag geeft u middels een plan van aanpak aan hoe u de kwaliteit en veiligheid van zorg na 1 februari 2014 continueert. Op basis van het te ontvangen resultaatsverslag, het plan van aanpak en de ontwikkelingen op Boschoord beoordeelt de inspectie of Espria/PartiCura in staat is/zal zijn verantwoorde zorg te leveren dan wel of er vervolgacties of maatregelen nodig zijn. Pagina 8 van 8