AANGETEKEND Care Residence Zonnestraal B.V Raad van Bestuur Loosdrechtse Bos ZB Hilversum. AANWIJZING Wkkgz

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus DA Heerlen AANGETEKEND Care Residence Zonnestraal B.V Raad van Bestuur Loosdrechtse Bos ZB Hilversum AANWIJZING Wkkgz Onderwerp Aanwijzing ex artikel 27 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg aan Care Residence Zonnestraal B.V. Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij meldpunt@igz.nl Geachte raad van bestuur, Per aangetekende brief en van 26 augustus 2016 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) u geïnformeerd over haar voornemen tot het geven van een aanwijzing ex artikel 27 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Met deze brief geeft de inspectie gevolg aan haar voornemen en geeft u een aanwijzing Care Residence Zonnestraal B.V. (hierna: Zonnestraal) in Hilversum. Met deze aanwijzing wordt u verplicht om binnen vier maanden maatregelen te treffen, zodat u voldoet aan de in deze aanwijzing geformuleerde punten. Zienswijze aanwijzing U heeft geen gebruik gemaakt van de gegeven mogelijkheid uw zienswijze te geven. Er zijn dan ook geen redenen om van mijn voornemen af te zien. Bevindingen Het inspectieonderzoek heeft geleid tot de volgende bevindingen: Voorgeschiedenis Op 6 juni 2014 heeft een onaangekondigd bezoek aan Zonnestraal plaatsgevonden naar aanleiding van een melding uit maart 2014 over medicatievoorraden. De inspectie concludeerde naar aanleiding van dit bezoek dat het Zonnestraal ontbrak aan een goed werkend kwaliteitssysteem, dat niet voldaan werd aan negen normen voor medicatieveiligheid en dat deze niet conform de geldende regelgeving werden toegepast. Zonnestraal stuurde op 25 juni 2014 het geneesmiddelendistributie-protocol. Het meldingenonderzoek werd in oktober 2014 afgerond. De inspectie vroeg Zonnestraal om de ingezette verbetermaatregelen toe te sturen. Op 6 april 2015 heeft Zonnestraal de inspectie geïnformeerd over de in gang gezette verbeteringen. Op alle negen normen van de medicatieveiligheid waren verbeteringen ingezet. Pagina 1 van 6

2 Inspectiebezoek 22 juni 2015 Het doel van dit bezoek was te toetsen in hoeverre de zorg op Zonnestraal voldeed aan de relevante wet- en regelgeving, normen, richtlijnen en standaarden. Tevens was het doel van het bezoek om te toetsen of de verbeteringen medicatieveiligheid ook daadwerkelijk waren doorgevoerd. De conclusie van het bezoek was dat de geboden zorg leidde tot risico s op gezondheidschade voor de cliënten. De zorg voldeed niet aan 24 van de 31 getoetste normen. Met name op de thema s deskundigheid en inzet van personeel en vrijheidsbeperking werden veel tekortkomingen geconstateerd. Tevens voldeden vijf van de negen getoetste normen van medicatieveiligheid niet. Maar ook op de overige getoetste thema s (sturen op kwaliteit en veiligheid, cliëntdossier) was verbetering nodig. De inspectie heeft Zonnestraal middels een brief op 7 juli 2015 gevraagd directe maatregelen te treffen vanwege overschrijding van norm 6.1. De vrijheidsbeperkende maatregelen voldoen aan artikel 7:465 BW (onderdeel van de Wgbo) en andere noodzakelijke maatregelen te treffen en hierover te rapporteren (zie rapport inspectiebezoek Zonnestraal 22 juni 2015 voor een volledig overzicht). Bestuursgesprek 8 september 2015 De aanleiding voor het gesprek waren de resultaten uit het inspectiebezoek van 22 juni In het gesprek met de directeur zorg en een medewerker personeelzaken en kwaliteit werd gesproken over het wettelijk kader dat van toepassing is op Zonnestraal. Ook was Zonnestraal gewezen op de juiste wijze van het toepassen van vrijheidsbeperking. De inspectie heeft aangegeven dat na ontvangst en beoordeling van het gevraagde resultaatsverslag een onaangekondigd hertoetsbezoek aan Zonnestraal gebracht zou worden. Het resultaatsverslag dat de inspectie na een rappel heeft ontvangen op 4 februari 2016, voldeed niet. Zo was er niet in opgenomen of er gemeten was of Zonnestraal aan de norm voldeed en hoe de borging van de veranderingen was geregeld. Hertoetsbezoek 10 februari 2016 Tijdens het hertoetsbezoek heeft de inspectie de normen getoetst waaraan Zonnestraal op 22 juni 2015 niet voldeed. De inspectie constateerde dat veel verbetermaatregelen en acties nog in ontwikkeling waren en/of niet geborgd. De inspectie concludeerde dat de zorg niet voldeed aan dertien normen en daardoor risicovol was. De grootste tekortkomingen resteerden op het thema vrijheidsbeperking en het cliëntdossier. De inspectie heeft Zonnestraal extra tijd geboden om de zorg alsnog te laten voldoen aan de normen en heeft Zonnestraal gevraagd hier op uiterlijk 28 juli 2016 over geïnformeerd te worden middels een resultaatsverslag. Op 19 juli 2016 heeft de inspectie het resultaatsverslag ontvangen. In dit resultaatsverslag gaf de zorgaanbieder aan welke acties per norm waren uitgezet en of de zorgaanbieder aan de norm voldeed. Hertoetsbezoek 27 juli 2016 De normen waaraan op 10 februari 2016 niet voldaan werd, werden op dit hertoetsbezoek nogmaals beoordeeld. Het resultaatsverslag van 19 juli 2016 werd meegenomen in het bezoek. Van de meeste normen werd aangegeven dat aan deze normen nu werd voldaan. Dit bleek niet uit de toetsing. Pagina 2 van 6

3 Het doel van het bezoek was te bezien in hoeverre Zonnestraal de gevraagde verbeteringen doorgevoerd had. Op de thema s cliëntdossier, deskundigheid en inzet van personeel, medicatieveiligheid en vrijheidsbeperking werden nog steeds tekortkomingen geconstateerd. Zo werd aan twaalf van de veertien getoetste normen niet voldaan. Met name op het cliëntdossier en vrijheidsbeperking waren vrijwel geen verbeteringen zichtbaar ten opzichte van het hertoetsbezoek van 10 februari Bovendien was er een verslechtering op het gebied van medicatieveiligheid, daar niet consequent bij elke cliënt actuele medicatielijsten en actuele toedienlijsten beschikbaar waren. Eerder voldeed Zonnestraal hier wel aan, dus er was geen sprake van borging van de ingezette verbeteringen. Dit baarde de inspectie ernstige zorgen. Beoordeling van de zorgverlening Gelet op de bevindingen die voortkomen uit de bezoeken van 22 juni 2015, 10 februari 2016 en 27 juli 2016 is de inspectie van oordeel dat Zonnestraal op dit moment nog steeds niet voldoet aan een aantal normen op de thema s cliëntdossier, medicatieveiligheid, deskundigheid en inzet personeel en vrijheidsbeperking en dat er hierdoor risico s zijn voor de cliëntveiligheid. Zonnestraal voldeed wel aan de getoetste normen bij het thema sturen op kwaliteit en veiligheid. De inspectie concludeert dat Zonnestraal als zorgaanbieder artikel 2 en 3 van de Wkkgz niet of onvoldoende naleeft. Daarnaast constateert de inspectie dat Zonnestraal onvoldoende verbeterkracht heeft getoond in de lange periode van intensief toezicht die loopt sinds het eerste bezoek op 22 juni Zonnestraal heeft de mogelijkheden om de nodige maatregelen te treffen en alsnog te voldoen aan de gevraagde eisen, niet voldoende benut. De maatregelen die Zonnestraal heeft genomen, hebben niet geleid tot het benodigde resultaat. De inspectie heeft er geen vertrouwen in dat Zonnestraal zonder maatregel van de inspectie zal voldoen aan de normen op de thema s cliëntdossier, medicatieveiligheid, deskundigheid en inzet personeel en vrijheidsbeperking. De inspectie acht het dan ook in het belang van de cliëntveiligheid noodzakelijk om ten aanzien van deze thema s een maatregel op te leggen aan Zonnestraal. Dit met als doel om te bereiken dat Zonnestraal alsnog de nodige maatregelen treft om zo snel mogelijk te voldoen aan het bieden van veilige en goede zorg. De inspectie is van mening dat Zonnestraal de geconstateerde tekortkomingen op de thema s cliëntdossier, medicatieveiligheid, deskundigheid en inzet personeel en vrijheidsbeperking moet kunnen wegnemen binnen een periode van vier maanden, gerekend vanaf de dag na dagtekening van de aanwijzing, en kiest voor de maatregel van de aanwijzing. Ten aanzien van de door Zonnestraal te nemen vervolgacties naar aanleiding van de bevindingen van de inspectie op de overige thema s die bij het inspectiebezoek van 27 juli 2016 getoetst zijn, verwijs ik u naar de inhoud van de vastgestelde rapportage van dit bezoek. Pagina 3 van 6

4 Aanwijzing Gelet op het vorenstaande geef ik u thans krachtens artikel 27 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg een aanwijzing. U moet zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk binnen vier maanden na dagtekening van de aanwijzing, te weten op 9 januari 2017, te voldoen aan de volgende normen: Cliëntdossier; artikel 2 Wkkgz; - Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico s en baseren hierop de zorg en ondersteuning en nemen deze op in het zorgleefplan; - Afgesproken doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd en zijn vastgelegd in het zorgleefplan. Deskundigheid en inzet personeel; artikel 2 en 3 Wkkgz - Medewerkers werken volgens de relevante, actuele richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. - De zorgaanbieder voert een scholingsplan uit dat past bij de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de doelgroep en het deskundigheidsniveau van de medewerkers. Medicatieveiligheid; artikel 2 Wkkgz - Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie, beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst van de apotheek; - De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid ervan; - De zorgaanbieder maakt concreet en aantoonbaar dat zij naleving van de procedure veilige en verantwoorde farmaceutische zorg borgt. Vrijheidsbeperking; artikel 2 en 3 Wkkgz - De zorgaanbieder heeft zijn visie op en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen beschreven. Uiterlijk op 9 januari 2017 dient aan de aanwijzing gevolg te zijn gegeven. Deze datum vervangt de genoemde datum in het vastgestelde rapport van 27 juli Mocht u niet binnen de gestelde termijn van vier maanden aan de aanwijzing gevolg geven, kan ik een last onder bestuursdwang dan wel een last onder dwangsom opleggen om de naleving van de aanwijzing af te dwingen. Ik ben voornemens de aanwijzing actief openbaar te maken. Actieve openbaarmaking houdt in dat het onderliggende rapport, de aanwijzing en een persbericht integraal, met inachtneming van de wettelijke normen, door de inspectie actief op haar website wordt gepubliceerd. Pagina 4 van 6

5 Openbaarmaking U heeft geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid uw bedenkingen te uiten over het voornemen van de inspectie de aanwijzing actief openbaar te maken. Overeenkomstig het actieve openbaarmakingbeleid van de inspectie maakt de inspectie de inhoud van deze aanwijzing, met inachtneming van de wettelijke normen, actief openbaar. Dit houdt in dat de inspectie het onderliggende rapport, de aanwijzing en het persbericht integraal publiceert op haar website. Deze actieve openbaarmaking vindt niet eerder dan één werkdag na verzending van deze brief plaats, dat betekent niet voor 12 september 2016 om Mogelijkheid bezwaar Om de plaatsing van de aanwijzing en het rapport op de website van de inspectie tegen te houden, moet u twee dingen doen. Allereerst is het nodig om bezwaar te maken bij het Ministerie van VWS tegen het besluit tot het geven van een aanwijzing (zie hieronder voor een toelichting). Daarnaast is het nodig om een verzoek te doen bij de rechter om het rapport en de aanwijzing niet te publiceren. Een dergelijk verzoek wordt een verzoek om voorlopige voorziening genoemd (zie hieronder voor een toelichting). Om u hiervoor de tijd te geven zal de inspectie het rapport en de aanwijzing niet eerder dan 12 september 2016 om uur op haar website plaatsen. Ik ga ervan uit u met het bovenstaande voldoende te hebben geïnformeerd. Indien u een toelichting op deze brief wenst dan kunt u contact opnemen met XXXX op telefoonnummer: XXXX. Hoogachtend, De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, namens deze, Hoofdinspecteur Maatschappelijke Zorg, N.N. Pagina 5 van 6

6 Bezwaar Heeft u vragen over deze beslissing of bent u het er niet mee eens? Kijk dan op Daar wordt uitgelegd wat u kunt doen als u het niet eens bent met de beslissing en misschien bezwaar wilt maken. Er staan voorbeelden waarmee u de kans op een succesvol bezwaar kunt inschatten. Wilt u een bezwaarschrift sturen, dan moet dit binnen zes weken na de datum die bovenaan deze brief staat. Let op: doe dit op tijd, anders kan uw bezwaar niet worden behandeld. Het bezwaarschrift t u naar: WJZ.bezwaarenberoep@minvws.nl, bij voorkeur met een ingescande handtekening. Indien u het bezwaarschrift per e- mail indient zonder ondertekening, bestaat de mogelijkheid dat u op een later moment verzocht wordt om bewijs te leveren dat u bevoegd bent tot het indienen van het bezwaar. Indien u niet kunt of wilt en, kunt u uw bezwaarschrift ook versturen per post naar: de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, t.a.v. Directie Wetgeving en Juridische Zaken, Postbus 20350, 2500 EJ Den Haag. U kunt uw bezwaarschrift ook faxen naar: (070) Noem in het bezwaarschrift: uw naam en adres de datum het kenmerk van deze brief (deze gegevens vindt u in de rechterkantlijn) geef aan waarom u het niet eens bent met de beslissing Vergeet niet om uw bezwaarschrift te ondertekenen en van een datum te voorzien. Wilt u zo vriendelijk zijn om een kopie van deze brief mee te sturen met het bezwaarschrift? Voorlopige voorziening Het indienen van een bezwaarschrift heft de werking van dit besluit niet op. Als u een bezwaarschrift heeft ingediend, dan kunt u daarnaast ook een voorlopige voorziening aanvragen waarmee mogelijk de werking van dit besluit, betreffende de aanwijzing en de openbaarmaking, kan worden opgeschort. Indien dit, gelet op de betrokken belangen, onverwijlde spoed vereist dan kunt u de voorzieningenrechter van de sector bestuursrecht van de rechtbank van het arrondissement waarbinnen u gerechtigd bent beroep in te stellen, verzoeken een voorlopige voorziening te treffen. Voor de regio-indeling en de adressen van de rechtbanken verwijs ik naar de volgende website: Mocht u naast een eventueel bezwaar een verzoek om een voorlopige voorziening doen, dan verzoek ik u mij middels bekend adres daarvan vóór 12 september 2016 om in kennis te stellen onder gelijktijdige verzending van het verzoekschrift. Bij het verzoek om een voorlopige voorziening wordt griffierecht geheven. Pagina 6 van 6