Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Transcriptie

1 - naar - u Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport > Retourdres Postbus DA Heerlen Stadspiateau AZ Utrecht Stichting Cato Postbus 2518 Raad van bestuur T Schrijnwerkersgaarde 3 BG F TP DEN HAAG Inlichtingen bij J.E.M. Baars ri. utrecht@igz. fl1 Datum 18 augustus 2016 Onderwerp Aanwijzing ex artikel 27 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg aan stichting Cato / Bijlage Vastgesteld rapport met zienswijze Geachte raad van bestuur, Per brief en van maandag 8 augustus 2016 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) u geïnformeerd over haar voornemen tot het geven van een aanwijzing ex artikel 27 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Met deze brief geeft de inspectie gevolg aan haar voornemen en geeft u een aanwijzing, waarmee u wordt verplicht om binnen 6 weken maatregelen te treffen, zodat wordt voldaan aan de in deze aanwijzing geformuleerde punten. Zienswijze U bent in de gelegenheid gesteld uw zienswijze op het voornemen van de inspectie kenbaar te maken. U heeft van deze gelegenheid gebruik gemaakt. Bij brief van 15 augustus 2016 heeft u schriftelijk uw zienswijze gegeven. In uw brief heeft u aangegeven welke feitelijke onjuistheden er naar uw mening zijn opgenomen in de rapportage van de inspectie naar aanleiding van de bezoeken van 7 en 25 juli 2016 aan Bezuidenhout in Den Haag. U verzoekt om de door u genoemde punten alsnog in de rapportage te verwerken. Voor zover de inspectie daartoe niet bereid is, verzoekt u om - in geval van publicatie - uw brief van 15 augustus 2016 bij het rapport te voegen. Daarnaast heeft u in uw zienswijze het volgende aangevoerd: aanleiding van het telefonisch overleg d.d. 15 juli 2016 was u van mening, dat bij de Bopz-cliënten de hoog risico s vertaald moesten worden naar de looproutes en ADL-omgangskaarten; bent als bestuurder tijdens het telefoongesprek d.d. 15 juli 2016 niet specifiek geïnformeerd dat Cato voor 22 juli 2016 moest voldoen aan normen 2.2. en 2.4b. Pagina 1 van 6

2 De door u aangevoerde argumenten hebben mij geen aanleiding gegeven om van het geven van een aanwijzing af te zien. Ik overweeg hierbij het volgende. Ten aanzien van de door u aangevoerde feitelijke onjuistheden merk ik op dat de inspectie per brief van 8 augustus 2016 met kenmerk Datum /V & V /]R/ivl reeds heeft gereageerd op uw reactie 18augustus2016 op het conceptrapport en de conceptbrief: Op 1 augustus 2016 heeft de inspectie uw reactie op de concepten in goede orde ontvangen. Hieronder volgt de reactie van de inspectie. Uw reactie heeft geleid tot aanpassingen. Uw reactie op feitelijke onjuistheden zijn overgenomen in het rapport en in de rapportbrief. Overige opmerkingen zijn genoteerd als aanvullingen en niet als feitelijke onjuistheden. Uw reactie heeft niet geleid tot wijzigingen in het oordeel. Op uw verzoek om uw brief van 15 augustus 2016 in geval van publicatie bij het rapport te voegen, kom ik hierna in de paragraaf Openbaarmaking terug. Ten aanzien van hetgeen u aanvoert over de vôér 22 juli 2016 te nemen maatregelen merk ik het volgende op. Zoals in de rapportbrief vermeld, heeft de inspectie op 15 juli 2016 met u telefonisch afgesproken dat u v66r 22juli 2016 zou voldoen aan de volgende voorwaarden: - Psychogeriatrische cliënten op de Bopz-afdeling zijn in beeld en het is bekend voor deze cliënten welke risico s er zijn; - Het zorgdossier van deze cliënten is up to date; - De ADL kaart van deze cliënten is up to date; - De ADL kaart en het zorgdossier up to date zijn. Het klopt dat in het telefoongesprek de normen 2.2 en 2.4b daarbij niet specifiek zijn benoemd. Hetgeen met u is afgesproken, is naar het oordeel van de inspectie een noodzakelijk te nemen stap om de grootste risico s voor de cliëntveiligheid weg te nemen en te gaan voldoen aan onderstaande normen. 2.2 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen; 2.4b De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de resultaten van de individuele risico-inventarisaties. De inspectie constateert in haar rapport van de bezoeken op 7 en 25 juli 2016 dat u weliswaar plannen maakte voor verbetering van de kwaliteit van zorg, maar dat u onvoldoende acties ondernam en verbeteringen in de kwaliteit van zorg realiseerde. Tijdens het hertoetsbezoek op 25 juli 2016 bleek daarnaast dat de gemaakte afspraak in het telefoongesprek van 15 juli 2016 niet was nagekomen. ADL-kaarten en de zorgdossiers waren nog altijd niet up to date. De risico-inventarisaties waren onvoldoende adequaat uitgevoerd en de zorg-! ondersteuningsdoelen niet passend. Overigens waren tevens hoge risico s niet vertaald naar de looproutes en ADL-omgangskaarten. Ondanks hetgeen u hierboven aangaf, concludeert de inspectie dat u de mogelijkheid niet adequaat heeft benut om de nodige maatregelen te treffen en de grootste risico s voor de cliëntveiligheid weg te nemen voor de psychogeriatrische cliënten op de Bopz-afdelingen. Pagina 2 van 6

3 Bevindingen Het onderzoek van de inspectie heeft geleid tot de volgende bevindingen. Eerder toezicht In 2013 en 2014 vonden twee bezoeken plaats aan Bezuidenhout. De tijdens het eerste bezoek van 2013 geconstateerde tekortkomingen lieten in 2014 verbeteringen zien, maar waren nog niet geborgd. Er werden tekortkomingen geconstateerd op de thema s deskundigheid en inzet van personeel, cliëntdossier, medicatieveiligheid, vrijheidsbeperking en sturen op kwaliteit en veiligheid. Er werd gewerkt met ADL-looplijsten en een papieren cliëntdossier. In 2014 kwamen deze looplijsten en cliëntdossiers voor wat betreft inhoud niet overeen. Datum 18augustus2016 In 2014 deed Cato een (verplichte) melding bij de inspectie van een calamiteit op locatie Carel van den Oever. In deze periode van 2014 waren tevens verschillende burgermeldingen over tekortkomingen in de zorgverlening bij Cato binnengekomen bij de inspectie. Vanuit de verplichte melding kwam een omvangrijk verbeterplan vanuit Cato. Dit verbeterplan liet aan de inspectie zien dat de Organisatie van de zorg ernstige tekortkomingen vertoonde. Op 23 februari 2016 ontving de inspectie een onderzoeksrapport naar aanleiding van de nog steeds lopende melding. Ook dit rapport liet tekortkomingen zien op de thema s cliëntdossier en kwalitatieve en kwantitatieve personele bezetting. Bestuursgesprek 7 mei 2015 Naar aanleiding van het verbeterplan van de calamiteit heeft de inspectie op 7 mei 2015 een bestuursgesprek gehouden met de toenmalige bestuurder. Deze gaf tijdens dit gesprek aan dat alle in het verbeterplan genoemde verbeteringen organisatiebreed waren ingezet en geborgd. Ook zegde de toenmalige bestuurder toe dat er een start gemaakt werd met het invoeren van een elektronisch cliëntendossier. Bestuursgesprek 24 mei 2016 Op 24 mei 2016 heeft de inspectie opnieuw een bestuursgesprek gehouden met de bestuurder ad interim en de voorzitter van de raad van toezicht van Cato. Dit was mede op initiatief van de raad van bestuur van Cato. Daarnaast had de inspectie zorgen over Cato vanwege de moeizame progressie op het afhandelen van bovenstaande melding en de resultaten vanuit het onderzoeksrapport. Tijdens dit bestuursgesprek zijn onder andere de resultaten besproken vanuit het plan van aanpak Waardigheid en Trots (van 4 mei 2016) dat gericht is op de locaties Bezuidenhout en Carel van den Oever. Ook dit plan laat op alle thema s (deskundigheid en inzet van personeel, cliëntdossier, medicatieveiligheid, vrijheidsbeperking en sturen op kwaliteit en veiligheid) tekortkomingen zien. In dit bestuursgesprek gaf de inspectie aan dat zij verwacht dat de veiligheid van de cliënten gewaarborgd is en de basiszorg op orde is. Tijdens het gesprek zeiden de gesprekspartners geen beeld te hebben van actuele risico s in de zorgverlening door Cato. Dit baarde de inspectie zorgen. Na dit gesprek heeft de inspectie een nieuwe plan van aanpak van 16juni 2016 en een quick scan per team ontvangen, in totaal 15 scans over beide locaties. Deze informatie gaf een nog negatiever beeld van de situatie dan de inspectie vanuit het bestuursgesprek al had. Pagina 3 van 6

4 - De Inspectiebezoeken Op 7 juli 2016 bracht de inspectie een onaangekondigd inspectiebezoek aan V /Aba/ivi locatie Bezuidenhout. De locatie voldeed niet aan 24 van de 32 getoetste normen. Op de thema s deskundigheid en inzet van personeel, cliëntdossier, medicatieveiligheid, vrijheidsbeperking en sturen op kwaliteit en veiligheid Datum voldeed Bezuidenhout niet aan meerdere van de getoetste normen. 18augustus2016 De geconstateerde tekortkomingen op het thema cliëntdossier waren dusdanig risicovol voor de cliëntveiligheid dat de inspectie op 15 juli 2016 telefonisch verzocht heeft aan Cato om v66r 22 juli 2016 te voldoen aan de volgende voorwaarden: - Psychogeriatrische cliënten op de Bopz-afdeling zijn in beeld en het is bekend voor deze cliënten welke risico s er zijn; - Het zorgdossier van deze cliënten is up to date; - De ADL kaart van deze cliënten is up to date; ADL kaart en het zorgdossier up to date zijn. Hiermee moest een stap gezet worden om aan de volgende normen te voldoen: 2.2 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg -/ondersteuningsdoelen; 2.4b De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de resultaten van de individuele risico-inventarisaties. Op 25 juli 2016 bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek aan Bezuidenhout om de afgesproken verbeteringen te toetsen. Er was nog niet voldaan aan de normen. De vastgestelde rapportages van de inspectiebezoeken van 7 juli 2016 en 25 juli 2016 werden tegelijk met deze brief aan u toegezonden. Aanwijzing Gelet op de bevindingen uit de vastgestelde rapportage van de bezoeken van 7 juli 2016 en 25 juli 2016 is de inspectie van oordeel dat Cato voor de locaties Bezuidenhout en Carel van den Oever op dit moment niet voldoet aan de getoetste normen op het thema cliëntdossier en dat er ten aanzien van het thema cliëntdossier risico s zijn voor de cliëntveiligheid. De inspectie concludeert dat Cato als zorgaanbieder artikel 2 en 3 van de Wkkgz niet of onvoldoende naleeft. Daarnaast constateert de inspectie dat Cato onvoldoende verbeterkracht en urgentiebesef heeft getoond. Cato heeft de mogelijkheid om de nodige maatregelen te treffen en alsnog te voldoen aan de twee normen waarin het grootste risico voor cliëntveiligheid wordt gezien (2.2 en 2.4b), niet adequaat benut. De maatregelen die Cato nam, leidden niet tot het benodigde resultaat. De inspectie heeft er geen vertrouwen in dat Cato, zonder handhavend optreden door de inspectie, op korte termijn zal voldoen aan de getoetste normen op het thema cliëntdossier. De inspectie acht het dan ook in het belang van de cliëntveiligheid noodzakelijk om ten aanzien van het thema cliëntdossier een maatregel op te leggen aan Cato. Deze maatregel heeft tot doel het doel om te bereiken dat Cato alsnog de nodige maatregelen treft om zo snel mogelijk te voldoen aan alle getoetste normen op het thema cliëntveiligheid. Dit is nodig voor goede en veilige zorg. Pagina 4 van 6

5 - Iedere uw De inspectie is van mening dat er sprake is van een risico voor de veiligheid van goede zorg, waardoor het geven van een aanwijzing noodzakelijk is. Gelet op vorenstaande geef ik u krachtens artikel 27 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg een aanwijzing voor de intramurale locaties Bezuidenhout en Carel van den Oever met de volgende inhoud. U moet zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk binnen zes weken na dagtekening van de aanwijzing, voldoen aan de volgende norm: cliënt van Cato beschikt over een actueel en compleet cliëntdossier wat voldoet aan de beschrijving uit de Richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging van Mocht u niet binnen de gestelde termijn van 6 (zes) weken aan de aanwijzing gevolg geven, kan ik een last onder bestuursdwang dan wel een last onder dwangsom opleggen om de naleving van de aanwijzing af te dwingen. Openbaarmaking U heeft geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid uw bedenkingen te uiten over het voornemen van de inspectie de aanwijzing actief openbaar te maken. Wel heeft u verzocht om - in geval van publicatie - brief van 15 augustus 2016 bij het rapport te voegen. Overeenkomstig het actieve openbaarmakingbeleid van de inspectie wordt de inhoud van deze aanwijzing, met inachtneming van de wettelijke normen, door de inspectie actief openbaar gemaakt. Dit houdt in dat het onderliggende rapport, de door u aangeleverde zienswijze op het rapport en de aanwijzing integraal zullen worden gepubliceerd op de website. Uw brief van 15 augustus 2016 zal bij het rapport gevoegd worden. Deze actieve openbaarmaking vindt plaats op 22 augustus 2016 om uur. Ik ga ervan uit u met het bovenstaande voldoende te hebben geïnformeerd. Indien u een toelichting op dit besluit wenst dan kunt u contact opnemen met mevrouw J.T.M Raessens, senior inspecteur onder Hoogachtend, De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, namens deze, de hoofdim ur Datum 18augustus2016 m A.M.M. Jonkers Pagina 5 van 6

6 - uw - de - het - geef Bezwaar Heeft u vragen over deze beslissing of bent u het er niet mee eens? Kijk eens op http ://www. rijksoverheid. nl/ministeries/vws/bezwaarschriften-vws. Daar V /Aba/ivI wordt uitgelegd wat u kunt doen als u het niet eens bent met de beslissing en misschien bezwaar wilt maken. Er staan voorbeelden waarmee u de kans op Datum een succesvol bezwaar kan inschatten. 18 augustus 2016 Wilt u een bezwaarschrift sturen, dan moet dit binnen zes weken na de datum die bovenaan deze brief staat. Let op: doe dit op tijd, anders kan uw bezwaar niet worden behandeld. Het bezwaarschrift t u naar: WJZ.bezwaarenberoep@minvws.nl, bij voorkeur met een ingescande handtekening. Indien u het bezwaarschrift per e mail indient zonder ondertekening, bestaat de mogelijkheid dat u op een later moment verzocht wordt om bewijs te leveren dat u bevoegd bent tot het indienen van het bezwaar. Indien u niet kunt of wilt en, kunt u uw bezwaarschrift ook versturen per post naar: de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Directie Wetgeving en Juridische Zaken, Postbus 20350, 2500 EJ Den Haag. U kunt uw bezwaarschrift ook faxen naar: (070) Noem in het bezwaarschrift: naam en adres datum kenmerk van deze brief (deze gegevens vindt u in de rechterkantlijn) aan waarom u het niet eens bent met de beslissing Vergeet niet om uw bezwaarschrift te ondertekenen en van een datum te voorzien. Wilt u zo vriendelijk zijn om een kopie van deze brief mee te sturen met het bezwaarschrift? Voorlopige voorziening Het indienen van een bezwaarschrift schort de werking van dit besluit niet op. Als u een bezwaarschrift heeft ingediend, dan kunt u ook een voorlopige voorziening aanvragen waarmee mogelijk de werking van dit besluit aangaande de aanwijzing en de openbaarmaking, kan worden opgeschort. Indien dit, gelet op de betrokken belangen, onverwijlde spoed vereist dan kunt u de voorzieningenrechter van de sector bestuursrecht van de rechtbank van het arrondissement waarbinnen u gerechtigd bent beroep in te stellen, verzoeken een voorlopige voorziening te treffen. Voor de regio-indeling en de adressen van de rechtbanken verwijs ik naar de volgende website: www. rechtspraak. nl/organisatie-en-contact/organisatie/rechtbanken Bij het verzoek om een voorlopige voorziening wordt griffierecht geheven. Wij verzoeken u de inspectie te informeren wanneer u een voorlopige voorziening aanvraagt. U kunt dit doen via ri.utrecht@igz.nl. Bij het verzoek om een voorlopige voorziening wordt griffierecht geheven. Pagina 6 van 6