AANGETEKEND. Stichting Laurens Raad van bestuur Nieuwe Binnenweg GB ROTTERDAM

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus DA Heerlen AANGETEKEND Stichting Laurens Raad van bestuur Nieuwe Binnenweg GB ROTTERDAM Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F wwwigznl Inlichtingen bij NN riutrecht@igznl Onderwerp Instellen verscherpt toezicht Laurens /V /NN/NN Geachte raad van bestuur, geachte bestuurder, Bij deze deel ik u mee dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) Stichting Laurens gevestigd te Rotterdam (hierna: Laurens) voor zover het de intramurale ouderenzorg en de thuiszorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) en/of Zorgverzekeringswet betreft op voor een periode van acht maanden onder verscherpt toezicht heeft gesteld U bent hierover al per telefoon op geïnformeerd Aanleiding In de periode 2014 tot heden, hield de inspectie op diverse manieren toezicht op de kwaliteit van zorg bij Laurens De aanleiding voor dit toezicht lag in een aantal meldingen van calamiteiten door Laurens, waarop de inspectie de betreffende locaties bezocht De inspectiebezoeken aan deze locaties en de kwaliteit van de analyses van calamiteiten door Laurens vormden aanleiding tot het voeren van meerdere bestuursgesprekken tussen de inspectie en Laurens in deze periode Laurens presenteerde in de bestuurgesprekken de Laurens-brede verbeterplannen en stelde verbeterteams op locaties in Op meerdere momenten constateerde de inspectie dat Laurens niet aan alle normen voor goede en veilige zorg voldeed, ondanks de door Laurens geïnitieerde verbeterplannen In een bestuursgesprek in februari 2016 zegde Laurens toe dat alle locaties op 1 april 2016 zouden voldoen aan de normen voor kwaliteit en veiligheid Daarnaast zegde Laurens toe dat de analyses van te melden calamiteiten vanaf februari 2016 compleet zouden zijn en voorzien van passende verbetermaatregelen Bevindingen inspectie Maasveld De inspectie bracht op 1 oktober 2014 een bezoek aan de locatie Maasveld naar aanleiding van een melding bij de inspectie Op 2 juli 2015 vond een vervolgbezoek plaats waarbij geconstateerd werd dat 21 van de 32 beoordeelde normen niet voldeden Op 14 januari 2016 vond een derde bezoek plaats

2 Maasveld voldeed nog niet aan 5 van de 22 beoordeelde normen De inspectie constateerde dat 5 normen niet voldeden in de thema s: analyse incidentmeldingen, medicatieveiligheid en het volgen van protocollen en werkinstructies De inspectie vroeg Laurens na dit laatste bezoek een resultaatsverslag aan te leveren over de vereiste verbetermaatregelen Op basis van de beoordeling van dit resultaatsverslag sloot de inspectie het toezichttraject op locatie Maasveld af en verbreedde het toezicht naar andere locaties van Laurens om te toetsen of Laurens ook op andere locaties de vereiste verbetermaatregelen implementeerde en borgde /V /NN/NN De Elf Ranken Op 27 mei 2014 vond een inspectiebezoek plaats aan de locatie De Elf Ranken waarbij 9 van de 42 beoordeelde normen niet voldeden Op 15 oktober 2015 vond een nieuw inspectiebezoek plaats waarbij 25 van de 32 beoordeelde normen niet voldeden Deze locatie zou volgens Laurens op 1 april 2016 voldoen aan alle normen Op 19 mei 2016 vond een derde hertoetsbezoek plaats De Elf Ranken voldeed opnieuw niet aan 5 van de 25 beoordeelde normen De inspectie constateerde dat 5 normen niet voldeden in de thema s: analyse incidentmeldingen, personeel en deskundigheidsbevordering en medicatieveiligheid Het vastgestelde rapport van dit laatste inspectiebezoek met toelichting wordt tegelijk met deze brief aan de raad van bestuur van Laurens toegezonden De inspectie constateert dat het Laurens niet is gelukt om op locatie De Elf Ranken in twee jaar tijd de verbetermaatregelen door te voeren en te voldoen aan alle normen Borgsate Op 23 mei 2016 vond een inspectiebezoekbezoek plaats aan de locatie Borgsate Deze locatie zou volgens Laurens op 1 april 2016 voldoen aan alle normen Tijdens het bezoek bleek dat Borgsate niet voldeed aan 11 van de 38 beoordeelde normen De inspectie constateerde dat 11 normen niet voldeden in de thema s: incidentmeldingen, cliëntdossier, veilige woonomgeving, voldoende en deskundige medewerkers en medicatieveiligheid Tevens bleek tijdens het inspectiebezoek dat bouwkundige aanpassingen die Laurens vóór 1 mei 2016 zou doen in het kader van een interne (Bopz-) veiligheidstoetsing (dd 15 december 2015) naar aanleiding van een calamiteit niet waren uitgevoerd Tijdens het bezoek bleek dat het voor pg-cliënten nog steeds mogelijk was over de balustrade van een balkon te klimmen Het vastgestelde rapport van dit inspectiebezoek met toelichting wordt tegelijk met deze brief aan de raad van bestuur van Laurens toegezonden De Hofstee Op 25 april 2016 bracht de inspectie een bezoek aan locatie De Hofstee Deze locatie zou volgens Laurens nog niet geheel voldoen aan de normen De inspectie onderzocht in hoeverre deze locatie gevorderd was met het organisatiebrede verbeterplan De Hofstee voldeed niet aan 9 van de 39 beoordeelde normen De inspectie constateerde dat 9 normen niet voldeden in de thema s: incidentmeldingen, cliëntdossier, veilige woonomgeving, voldoende en deskundige medewerkers en medicatieveiligheid Pagina 2 van 8

3 Het vastgestelde rapport van dit inspectiebezoek met toelichting wordt tegelijk met deze brief aan de raad van bestuur van Laurens toegezonden Laurens Thuiszorg Op 25 april 2016 bezocht de inspectie één van de wijken van de zorg thuis van Laurens (hierna: Thuiszorg Laurens 1 ) om ook de kwaliteit van de extramurale zorg van Laurens te toetsen De keuze van de betreffende wijk kwam voort uit een melding bij de inspectie De wijk (team) welke de inspectie bezocht, voldeed niet aan 11 van de 23 beoordeelde normen De inspectie constateerde dat 11 normen niet voldeden in de thema s: incidentmeldingen, cliëntdossier, het volgen van protocollen en werkinstructies, voldoende en deskundige medewerkers en medicatieveiligheid /V /NN/NN Het vastgestelde rapport van dit inspectiebezoek met toelichting wordt tegelijk met deze brief aan de raad van bestuur van Laurens toegezonden Bestuursgesprekken Bestuursgesprek: 9 maart 2015 Op 9 maart 2015 voerde de inspectie een bestuursgesprek met de raad van bestuur en de raad van toezicht van Laurens De aanleiding voor het overleg was de wisselende kwaliteit van onderzoeken van Laurens, die zij uitvoert naar aanleiding van gemelde calamiteiten aan de inspectie Uit de analyse van de meldingen bleek dat de inspectie van diverse locaties van Laurens geen meldingen ontving en dat verbetermaatregelen naar aanleiding van meldingen niet structureel verbreed werden naar andere locaties van Laurens De inspectie sprak de bestuurder en de raad van toezicht aan op hun verantwoordelijkheden voor de kwaliteit en veiligheid van zorg Op 15 juni 2015 stuurde Laurens op verzoek van de inspectie een zogenaamde foto met kwaliteitsinformatie op Bestuursgesprek: 21 september 2015 Op 21 september 2015 vond een tweede bestuursgesprek plaats Aanleiding hiertoe was de verkregen kwaliteitsinformatie die Laurens naar de inspectie stuurde en bevindingen van het inspectiebezoek aan locatie Maasveld Deze informatie in combinatie met de bevindingen van het bezoek aan de locatie Maasveld 2 maakten de inspectie duidelijk dat Laurens onvoldoende in controle is ten aanzien van kwaliteit en veiligheid De inspectie gaf aan dat zij de situatie bij Laurens als zorgelijk ervaart onder andere omdat zij onvoldoende terugzag van een PDCA-cyclus in de sturing en uitvoering van zorg door Laurens Verder constateerde de inspectie dat de kwaliteit van de analyses van calamiteiten binnen Laurens nog wisselt De raad van bestuur presenteerde in dit gesprek een Laurens-breed verbeterplan 1 Laurens Thuiszorg biedt zorg aan huis voor cliënten in de regio Rotterdam verdeeld over de werkgebieden Noord, Centrum, Oost en West Laurens Thuiszorg levert verzekerde zorg op basis van de Zorgverzekeringswet en/of de Wet langdurige zorg Een werkgebied heeft tussen de 19 en 25 zelforganiserende teams Een team is samengesteld uit circa 12 tot 15 personen met tezamen circa 9 a 10 fte De teams voor de specialistische verpleegkundige zorg werkten voor alle regio s 2 Het inspectierapport betreffende locatie Maasveld Rotterdam naar aanleiding van het bezoek op 2 juli 2015 Pagina 3 van 8

4 Bestuursgesprek: 2 februari 2016 Op 2 februari vond een derde bestuursgesprek plaats In dit overleg wilde de inspectie vernemen in hoeverre Laurens gevorderd was met het interne verbeterplan, zoals besproken in het bestuursgesprek op 21 september 2015 Laurens zegde toe dat op 1 april 2016 alle locaties van Laurens zouden voldoen aan de normen voor kwaliteit en veiligheid Laurens implementeerde op iedere locatie een zogenaamd verbeterteam om de vereiste verbetermaatregelen op locatieniveau te implementeren De inspectie besprak in dit gesprek haar zorgen over het feit dat de kwaliteit van de analyses van gemelde calamiteiten nog steeds wisselt /V /NN/NN Op 1 april 2016 ontving de inspectie bericht van Laurens dat alle locaties zouden voldoen aan de gestelde normen behoudens drie locaties (waaronder De Hofstee) Vierde bestuursgesprek: 27 juni 2016 Op 27 juni 2016 vond mede op verzoek van Laurens een vierde bestuursgesprek plaats met Laurens Tijdens dit gesprek was naast de voorzitter van de raad van bestuur een bestuurder ai aanwezig In dit bestuursgesprek lichtte Laurens de huidige stand van zaken toe naar aanleiding van een uitgebreide interne analyse Hieruit bleek dat een nog uit te werken (nieuw) verbeterplan moest leiden tot een gezondere bedrijfsvoering met behoud van kwaliteit van zorg De inspectie lichtte haar bevindingen toe naar aanleiding van de laatste bezoeken en de calamiteitenanalyses vanaf 2 februari 2016 tot heden De inspectie constateert dat de ontvangen calamiteitenrapportages van Laurens vanaf 2 februari 2016 blijven vragen om meer verdieping voor wat betreft het formuleren van basisoorzaken en verbetermaatregelen De inspectie constateert dat verbetermaatregelen uit calamiteiten-analyses onvoldoende verbreed worden naar alle locaties en dat deze onvoldoende geborgd worden De inspectie liet weten dat zij na vaststelling van de conceptrapporten van recente bezoeken haar vervolgtoezicht zou bepalen Bestuurswisselingen Tijdens het bestuursgesprek op 27 juni 2016 informeerde Laurens de inspectie dat één van de leden van de toenmalige raad van bestuur terug was getreden als bestuurder Op donderdag 21 juli 2016 informeerde Laurens de inspectie dat de toenmalige voorzitter van de raad van bestuur zijn functie neerlegde als bestuurder van Laurens nadat zijn positie ter discussie was komen te staan Overwegingen Op basis van bovenstaande constateert de inspectie het volgende: Onvoldoende vertrouwen in aansturing op verbetermaatregelen De inspectie deelde over de periode 2014 tot heden meerdere malen haar zorgen over het realiseren van adequate verbetermaatregelen en de borging daarvan door Laurens De bezochte locaties hebben met behulp van verbeterteams verbeteringen doorgevoerd zoals blijkt uit de onderliggende rapportages naar aanleiding van de bezoeken Echter op alle door de inspectie onderzochte locaties zijn er normen beoordeeld waaraan nog steeds niet wordt voldaan Het lukte Laurens niet de kwaliteit van zorg op het vereiste niveau te brengen op de door de inspectie beoordeelde thema s: sturen op kwaliteit en veiligheid, cliëntdossier, deskundigheid en inzet personeel en medicatieveiligheid Pagina 4 van 8

5 Laurens voldoet hiermee niet aan haar eigen doelstelling en afspraak met de inspectie dat alle locaties per 1 april 2016 zouden voldoen aan de normen voor kwaliteit en veiligheid (van zorg) Meerdere verbeterplannen van Laurens hebben tot op heden onvoldoende het gewenste resultaat opgeleverd Gedurende de hierboven geschetste periode, is Laurens te lang blijven vertrouwen op de realisatie van de geformuleerde verbeterplannen, zonder voldoende interne controle en/of bijsturing op de gewenste effecten De inspectie heeft op basis van het meerjarig toezicht onvoldoende vertrouwen in de aansturing van raad van bestuur op het realiseren van de gewenste kwaliteit van zorg /V /NN/NN De inspectie constateert dat Laurens verbeteringen realiseert, maar dat dit lang duurt, niet pro-actief en uit intrinsieke motivatie gebeurd is en dat externe krachten waaronder het inspectieoptreden hierbij noodzakelijk zijn Personele bezetting zorgelijk Op basis van alle bezoeken behoudt de inspectie zorgen over de personele bezetting en taakbelasting binnen Laurens Deze is op de onderzochte locaties zodanig dat niet of onvoldoende aan de eisen kan worden voldaan voor goede en veilige zorg Op alle locaties die de inspectie onderzocht bleek dat medewerkers cliënten onvoldoende konden ondersteunen in de individuele zorg- en ondersteuningsbehoeften Door onvoldoende aanwezigheid van medewerkers, werden cliënten met regelmaat onrustig of konden medewerkers bij toenemende onrust onvoldoende nabijheid bieden Laurens is zich van dit probleem bewust maar nam tot op heden onvoldoende passende maatregelen Leren van incidenten en calamiteiten onvoldoende, verbetermaatregelen daardoor niet geborgd Uit de gerealiseerde inspectiebezoeken en calamiteiten-analyses blijkt dat Laurens onvoldoende erin slaagt vereiste verbetermaatregelen te formuleren, te implementeren en te borgen Uit de inspectiebezoeken blijkt dat Laurens niet alle randvoorwaarden voor veilige en kwalitatieve zorg realiseerde De interne analyse van incidentmeldingen op locaties vindt nog steeds onvoldoende systematisch plaats Door hiaten in alle onderdelen van het proces van de interne meldingenanalyses, komt Laurens tot onvoldoende of geen passende verbetermaatregelen en laat daarmee onvoldoende zien een lerende organisatie te zijn Passende verbetermaatregelen die strikt noodzakelijk zijn voor de veiligheid van cliënten (zoals verhoging balkon of verbetermaatregelen ter voorkoming van vermissings-incidenten) kregen weinig prioriteit, want deze werden niet geformuleerd of niet conform interne afspraken uitgevoerd Ten aanzien van de toezegging door Laurens dat calamiteiten-analyses zouden voldoen, constateert de inspectie weliswaar verbeteringen maar de calamiteitenanalyses voldoen nog steeds niet Nog steeds worden basisoorzaken en trendanalyses onvoldoende onderzocht en worden verbetermaatregelen niet structureel geïmplementeerd binnen de Laurens-brede organisatie Pagina 5 van 8

6 Conclusie Tijdens het bestuursgesprek in februari 2016 is door Laurens toegezegd dat alle locaties van Laurens in april 2016 zouden voldoen aan de normen van kwaliteit en veiligheid Recente inspectiebezoeken laten zien dat hieraan niet is voldaan De inspectie blijft zorgen houden over het borgen van de verbetermaatregelen door Laurens en het onvoldoende wegnemen van risico s door Laurens /V /NN/NN Op twee locaties constateerde de inspectie vanaf 2014 dat de inspectie meerdere bezoeken moest doen om te constateren dat de gewenste verbetermaatregelen geïmplementeerd werden Op basis van de inspectiebezoeken bij Laurens, de beoordeling van ontvangen calamiteiten-analyses en de bestuursgesprekken, concludeert de inspectie dat er structurele tekortkomingen zijn bij Laurens en dat er te weinig gestuurd wordt op verbetering van de kwaliteit en veiligheid van zorg en met name de borging hiervan De inspectie heeft onvoldoende vertrouwen in de aansturing, verbeterkracht en de controlemechanismen van de raad van bestuur en het interne toezicht binnen Laurens om organisatiebreed tot goede zorg te komen en dit blijvend te waarborgen Verbeterplannen die Laurens tot heden aan de inspectie presenteerde hebben onvoldoende het gewenste effect gehad Het is voor de inspectie op dit moment onduidelijk wat het effect zal zijn van de recente wijzigingen in de samenstelling van de raad van bestuur van Laurens op de kwaliteit en veiligheid van de zorg binnen Laurens De inspectie volgt met verscherpt toezicht of de nieuwe raad van bestuur van Laurens de vereiste verbetermaatregelen realiseert en borgt De inspectie stelt daarom Laurens voor een periode van acht maanden onder verscherpt toezicht Gesprek met de raad van bestuur en de raad van toezicht Op 25 juli 2016 heeft de inspectie gesproken met de raad van bestuur ai en de raad van toezicht In dit gesprek lichtte de inspectie de motivatie toe waarom zij voornemens was om Laurens onder verscherpt toezicht te stellen In het overleg is door u aangegeven dat een periode van zes maanden niet voldoende tijd is om zaken bij Laurens goed op orde te krijgen Een termijn van acht maanden zou voldoen De inspectie heeft vervolgens besloten om het verscherpt toezicht in te stellen voor de duur van acht maanden in plaats van de eerder voorgenomen zes maanden De inspectie heeft oog voor de inspanningen die inmiddels door Laurens zijn gedaan en verwacht dat de geconstateerde risico s binnen de periode waarvoor het verscherpt toezicht is ingesteld door de raad van bestuur kunnen en zullen worden weggenomen Pagina 6 van 8

7 Vervolgacties inspectie De inspectie verwacht van Laurens in het kader van dit verscherpt toezicht een resultaatsverslag van elk van de hierna genoemde locaties die recent zijn bezocht door de inspectie: - De Elf Ranken; - De Hofstee; - De Borgsate; - Thuiszorg In de vastgestelde rapporten van deze inspectiebezoeken is beschreven binnen welke termijn de inspectie deze resultaatsverslagen verwacht en aan welke eisen deze moeten voldoen /V /NN/NN In het kader van het verscherpt toezicht op Laurens, verwacht de inspectie verder van Laurens dat zij de noodzakelijke verbetermaatregelen neemt voor de gehele organisatie en de inspectie daarvan een voortgangsverslag over alle locaties van Laurens stuurt na vier maanden vanaf de datum dat het verscherpt toezicht ingaat De inspectie verwacht dit verslag uiterlijk op 27 november 2016 Daarnaast verwacht de inspectie van Laurens dat zij een resultaatsverslag over alle locaties van Laurens stuurt na zeven maanden vanaf de datum dat het verscherpt toezicht ingaat De inspectie verwacht dit verslag uiterlijk op 27 februari 2017 De inspectie gaat tevens op verschillende momenten in gesprek met de raad van bestuur en de raad van toezicht, mede om na te gaan in hoeverre het Laurens-brede verbeterplan gevorderd is en hoe de raad van bestuur er voor zorgt dat de ingezette verbetermaatregelen worden geborgd In de periode van het verscherpt toezicht kan de inspectie Laurens zowel aangekondigd of onaangekondigd bezoeken Voor het einde van de periode van het verscherpt toezicht zal de inspectie, op grond van haar bevindingen en conclusies naar aanleiding van (on)aangekondigde inspectiebezoeken en de voortgangs- en resultatenrapportages, oordelen of het verscherpt toezicht kan worden opgeheven of dat er verdere stappen genomen moeten worden in de vorm van (bestuursrechtelijke) maatregelen Procedure verscherpt toezicht en openbaarmaking Het instellen van verscherpt toezicht is geen besluit in de zin van de Algemene wet bestuursrecht en daarom niet vatbaar voor bezwaar en beroep U bent inmiddels in de gelegenheid gesteld vóór woensdag 3 augustus 2016, 1600 uur, uw reactie op de instelling van verscherpt toezicht schriftelijk kenbaar te maken aan de inspectie Deze zal als bijlage bij het rapport, met deze brief, actief openbaar worden gemaakt op de website van de inspectie (wwwigznl) De openbaarmaking gaat gepaard met een persbericht Pagina 7 van 8

8 U heeft, conform artikel 48 van de Algemene wet bestuursrecht, tot woensdag 3 augustus 2016, 1600 uur, de gelegenheid uw eventuele bedenkingen tegen de openbaarmaking van de instelling van het verscherpt toezicht in te dienen Het indienen van deze bedenkingen kan zowel mondeling als schriftelijk Indien u geen bedenkingen indient tegen openbaarmaking wordt deze brief tezamen met het definitieve rapport, uw schriftelijke reactie op de instelling van verscherpt toezicht en een persbericht op wwwigznl gepubliceerd Indien u wel bedenkingen indient tegen openbaarmaking zullen deze in behandeling worden genomen in het kader van de Wet openbaarheid van bestuur (Wob) Hangende deze besluitvorming op grond van de Wob vindt geen actieve openbaarmaking plaats /V /NN/NN Uw eventuele bedenkingen tegen de actieve openbaarmaking kunt u meedelen op telefoonnummer NN, of mailen naar het algemeen adres van de inspectie riutrecht@igznl, met een cc naar NN@igznl, onder vermelding van het kenmerk rechts boven aan deze brief De inspectie gaat ervan uit u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd Hoogachtend, NN, senior inspecteur Pagina 8 van 8

9