Rapport van het inspectiebezoek aan Vitalis Wilgenhof te Eindhoven op 20 februari 's-hertogenbosch, mei 2013

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Vitalis Wilgenhof te Eindhoven op 20 februari 2013 's-hertogenbosch, mei 2013

2 Inhoud 1 Inleiding 3 2 Bevindingen inspectiebezoek Opzet Zorg(behandel)-/leefplan Communicatie en informatie Zorginhoudelijke veiligheid Veiligheid wonen en verblijf Voldoende en bekwaam personeel Overige onderwerpen 11 3 Beschouwing en conclusie Inleiding Beschouwing Conclusie 13 4 Te nemen maatregelen Inleiding Direct te nemen maatregelen Plan van aanpak 14 Bijlagen 1 Overzicht gebruikte documenten 2 Overzicht van wetgeving, veldnormen en rapporten 3 Overzicht normen per thema 4 Toelichting op het inspectieoordeel Pagina 2 van 20

3 1 Inleiding Op 20 februari 2013 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een inspectiebezoek gebracht aan Vitalis Wilgenhof te Eindhoven. Aanleiding van dit bezoek zijn drie incidenten die door de organisatie aan de inspectie gemeld zijn en het feit dat de inspectie lange tijd nier meer op bezoek is geweest bij Vitalis Wilgenhof. Vitalis Wilgenhof is een groot gebouw met ruim 200 woningen waar extramurale zorg wordt geleverd door twee teams van Vitalis Wilgenhof. Daarnaast zijn er een verzorgingshuisafdeling van vijftien plaatsen voor geriatrische psychiatrische cliënten en twee Bopz-afdelingen met totaal 30 plaatsen voor psychogeriatrische cliënten in gehuisvest. Dit bezoek op 20 februari 2013 richt zich de intramurale zorg. Vitalis Wilgenhof is onderdeel van de Vitalis WoonZorg Groep. Ontwikkelingen in de woonzorgsector zijn aanleiding geweest voor Vitalis om de Eindhovense locaties organisatorisch samen te voegen in drie stadsdelen: Vitalis stadsdelen Zuid, Midden en Oost. Vitalis Wilgenhof valt onder Vitalis stadsdeel Zuid. De directie van stadsdeel Zuid wordt gevormd door twee directeuren. In de afgelopen anderhalf jaar heeft een wisseling plaats gevonden in de directie en in de managementlaag binnen Vitalis. Dit betekent voor Vitalis Wilgenhof dat een heel nieuw managementteam is gevormd van directie tot afdelingshoofden. Doel van dit bezoek is te beoordelen of bij Vitalis Wilgenhof randvoorwaarden, praktijken of processen zijn die risico opleveren voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen heeft de inspectie: gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van het management, afdelingshoofden, uitvoerende medewerkers, specialisten ouderengeneeskunde en leden van de cliëntenraad; zorgplannen ingezien; een rondleiding gehad; documenten ingezien die worden genoemd in bijlage 1. De methodiek voor dit bezoek is vastgelegd in het Tweede Fase Instrument programma ouderenzorg, versie Het instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen. 1 Het instrument is opgebouwd rond de volgende thema s: Zorg(behandel)-/leefplan; Communicatie en informatie; Zorginhoudelijke veiligheid: valpreventie Veiligheid wonen en verblijf; Voldoende en bekwaam personeel. 1 Zie bijlage 2 Pagina 3 van 20

4 Achtereenvolgens komt in dit rapport het volgende aan de orde: Hoe scoort Vitalis Wilgenhof op de aanwezigheid van risico s? (hoofdstuk 2); Beschouwing over de kwaliteit van Vitalis Wilgenhof in relatie tot de scores op de risicoaspecten (hoofdstuk 3); Welke maatregelen moet Vitalis Wilgenhof binnen welke termijn nemen? (hoofdstuk 4). Pagina 4 van 20

5 2 Bevindingen inspectiebezoek 2.1 Opzet De inspectie beoordeelt Vitalis Wilgenhof op vijf thema s. Ieder thema bestaat uit een aantal onderwerpen. In dit hoofdstuk geeft de inspectie per onderwerp haar oordeel weer in vier gradaties: geen risico, gering risico, hoog risico en zeer hoog risico 2. Bij ieder oordeel geeft de inspectie een toelichting. Onderwerpen die niet in het instrument aan bod komen, en naar oordeel van de inspectie risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg binnen uw instelling, benoemt de inspectie in de laatste paragraaf van dit hoofdstuk. 2.2 Zorg(behandel)-/leefplan onderwerp oordeel geen risico gering risico hoog risico zeer hoog risico 1 zorg(behandel)-/leefplansystematiek 2 individueel zorg(behandel)-/leefplan toelichting per onderwerp 1 Zorg(behandel)-/leefplansystematiek De inspectie constateert geen risico op de zorg(behandel)-/leefplansystematiek omdat voldaan wordt aan de gestelde normen. In 2009 is gestart met het zorgleefplan volgens de vier domeinen van leven (participatie, mentaal welbevinden, woon-/leefomgeving en lichamelijk welbevinden). In 2010 is de overstap gemaakt naar het electronisch cliëntendossier (hierna: ECD) van CURA in een web based versie. Scholing op beide aspecten heeft plaatsgevonden en medewerkers worden gecoacht door een ECD-coach op locatie. Scholing voor nieuwe medewerkers vindt structureel plaats. De organisatie beschikt over een coördinatieteam ECD. Toetsing vindt plaats door een intern auditteam. 2 In bijlage 4 staat de toelichting op het inspectieoordeel. Pagina 5 van 20

6 2 Individueel zorg(behandel)-/leefplan De inspectie constateert een hoog risico op het individueel zorg(behandel)- /leefplan omdat niet voldaan wordt aan duidelijke informatie ten behoeve van de dagelijkse zorgverlening en omdat de gegeven informatie niet voldoet aan de in de norm beschreven eisen. Ook kan het actueel houden van de zorgleefplannen op dit moment nog niet gegarandeerd worden. Er is geen eenduidig rapportage systeem waardoor informatie niet eenduidig overgebracht kan worden. Binnen stichting Vitalis wordt gewerkt met een doelenbibliotheek. De inspectie heeft in de dossiers die zij heeft ingezien geconstateerd dat dit leidt tot een zeer groot aantal beschreven doelen. Deze doelen zijn veelal algemeen, niet concreet beschreven en lijken niet gericht op de situatie van de cliënt (bijvoorbeeld: de heer kan zijn oude leefgewoonte voortzetten en ik heb een schone woning ). In rapportages worden de bijzonderheden van de dag beschreven en wordt niet ingegaan op de gestelde doelen en de vier domeinen van leven. Risico-inventarisaties op de zorginhoudelijke risico s worden afgenomen, hierop moet actie ondernomen worden. In de rapportage en evaluaties op de geconstateerde risico s zijn deze onvoldoende terug te vinden. Naast het ECD maken de verzorgenden nog gebruik van andere systemen (zoals een overdrachtschrift, agenda, schaduwdossier) om te communiceren over de dagelijkse zorgverlening. Het ontbreekt de organisatie aan een herkenbaar en zichtbare methodiek voor het werken met verschillende rapportage systemen. Het gevaar dat gewerkt wordt met niet up to date zijnde informatie is hiermee groot en kan grote risico s met zich meebrengen. Tijdens het bezoek is er een netwerkstoring waardoor het electronisch dossier een groot deel van de dag niet toegankelijk is. Medewerkers werken op dat moment vanuit het schaduwdossier waarin de meest relevante informatie te vinden is. Het is de inspectie opgevallen dat, van de dossiers die zij heeft ingezien, een groot deel van de getekende zorgleefplannen een dag vóór het bezoek getekend zijn. Gesprekspartners geven als verklaring hiervoor aan dat er een grote achterstand was in het up to date houden van de zorgleefplannen. Het afgelopen half jaar zijn twee contactverzorgenden vertrokken. Het opnieuw werven van deze functionarissen heeft op zich laten wachten. Contactverzorgenden zijn verantwoordelijk voor het bijhouden van het zorgleefplan. De afgelopen weken is veel werk verzet door het houden van extra multidisciplinaire overleggen (MDO s) om de zorgleefplannen op orde te krijgen. De organisatie is bezig om de werkwijze met de doelenbibliotheek onder de loep te nemen en om de formatie van contactverzorgenden op orde te krijgen. Ook is zij zich bewust van de kwetsbaarheid van het systeem om de verantwoordelijkheid van het up to date houden van het zorgleefplan alleen bij contactverzorgende neer te leggen. De organisatie is van plan verantwoordelijkheden meer in het team neer te leggen. Dit alles maakt dat de inspectie een hoog risico constateert maar de kans groot acht dat, als onvoldoende acties worden ingezet, het risico zeer hoog wordt. Pagina 6 van 20

7 2.3 Communicatie en informatie onderwerp oordeel geen risico gering risico hoog risico zeer hoog risico 1 communicatie en bejegening 2 informatievoorziening toelichting per onderwerp 1 Communicatie en bejegening De inspectie constateert een gering risico op communicatie en bejegening omdat nog niet voor alle individuele cliënten een schriftelijk vastgelegd aanspreekpersoon is (contactverzorgende). Door het vertrek van twee contactverzorgenden op de psychogeriatrische afdeling is daar de afgelopen maanden geen duidelijk aanspreekpunt geweest voor de cliënten of diens vertegenwoordiger. De werving van nieuwe contactverzorgenden heeft naar mening van de gesprekspartners onnodig lang geduurd waardoor de continuïteit in de zorg gevaar heeft gelopen en een duidelijk aanspreekpunt heeft ontbroken. 2 Informatievoorziening De inspectie constateert geen risico in de informatievoorziening omdat voldaan wordt aan wet en regelgeving. Cliënten of diens wettelijk vertegenwoordigers worden bij opname en tijdens het verblijf op een adequate manier, zowel mondeling als schriftelijk, geïnformeerd, op basis van de Kwaliteitswet, Wet Klachtrecht en de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst. Er is een goed contact tussen de cliëntenraad en de directie/management. De inspectie ziet door de discontinuïteit van de contactverzorgenden wel een risico in de informatievoorziening van de dagelijkse zorgverlening.. (zie punt 2.3.1) Pagina 7 van 20

8 2.4 Zorginhoudelijke veiligheid onderwerp oordeel geen risico gering risico hoog risico zeer hoog risico 1 Valpreventie toelichting per onderwerp 1 Valpreventie De inspectie constateert een hoog risico voor valpreventie omdat het protocol geen duidelijk inzicht geeft in verantwoordelijkheden en bevoegdheden en er geen multidisciplinaire aanpak is van de diagnose, behandeling en evaluatie. Ook vinden geen structurele scholing en toetsing plaats van kennis en vaardigheden. Een protocol valpreventie is aanwezig maar bevat geen duidelijke beschrijving van verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Het protocol bevat geen afspraken over hoe te handelen als een cliënt gevallen is. Gesprekspartners geven in de gesprekken aan dat naar eigen inzicht wordt bepaald of een huisarts of een verpleegkundige wordt ingeschakeld en of een cliënt omhoog wordt geholpen. Beoordeling hiervan wordt vooral gedaan op grond van zichtbare letsels en niet op mogelijke interne letsels zoals bijvoorbeeld interne bloedingen. Risico-analyses worden gemaakt zes weken na een opname en voor elk MDO. Aan de hand daarvan worden acties uitgezet maar er wordt geen zichtbaar vervolg aangegeven in rapportages en evaluaties. Scholing wordt aangeboden maar er zit geen verplichtend of structureel karakter aan en kennis en vaardigheden worden in de praktijk niet getoetst. Zie hiervoor onder Veiligheid wonen en verblijf Onderwerp oordeel geen risico gering risico hoog risico zeer hoog risico 1 veilig wonen 2 veiligheid materiaal en hulpmiddelen Pagina 8 van 20

9 toelichting per onderwerp 1 De inspectie constateert een gering risico omdat de wijze waarop alarmopvolging plaatsvindt niet is vastgelegd en besproken met de cliëntenraad en het calamiteitenplan onvoldoende aanwijzingen geeft over hoe te handelen bij een stroomstoring. Binnen de organisatie zijn geen afspraken over de alarmopvolging op bellen en alarmeringen van sensoren. In de nacht staat bij twintig cliënten een sensor op de kamer. Dit kan een schijnveiligheid met zich meebrengen. Prioritering van de opvolging ligt bij de nachtdienst. In de avond en de nacht is er niemand van de receptie aanwezig. De bezoekers moeten dan aanbellen. Het signaal van voordeurbellen en binnenkomende telefoongesprekken gaat over op een decttelefoon bij een verzorgende. Dit is een grote stoorzender tijdens het zorgproces en geeft daarmee een vergrote kans op fouten. Het calamiteitenplan geeft geen concrete aanwijzingen over hoe te handelen bij een stroomstoring. Er staat niet beschreven welke acties ondernomen moeten worden op een gesloten afdeling als deuren niet meer op slot zijn en wat te doen bij gebruik van bijvoorbeeld medische apparatuur. Hoe handel je bijvoorbeeld als cliënt zuurstofafhankelijk is en een zuurstofconcentrator gebruikt. Er kunnen zich op een afdeling meerdere situaties tegelijk voordoen en is het van belang te weten waar de eerste prioriteit wordt gelegd? 2 Veiligheid materialen en hulpmiddelen De inspectie constateert geen risico op de veiligheid van materialen en hulpmiddelen. Materialen en hulpmiddelen worden periodiek gecontroleerd en er is sprake van deugdelijk en adequaat gebruik van inventaris, hulpmiddelen zoals bedden, bedhekken en tilliften. 2.6 Voldoende en bekwaam personeel Onderwerp oordeel geen risico gering risico hoog risico zeer hoog risico 1 personele inzet afgestemd op doelgroep 2 professionele kwaliteit van de medewerkers Pagina 9 van 20

10 toelichting per onderwerp 1 Personele inzet afgestemd op de doelgroep De inspectie constateert een hoog risico op de personele inzet afgestemd op de doelgroep omdat geen garantie aanwezig is dat het benodigde personeel altijd beschikbaar is en de organisatie niet beschreven heeft wat de personele streefbezetting is. Ook wordt de dienstlijstbezetting in de praktijk niet altijd gehaald. Binnen Vitalis Wilgenhof heeft een wisseling plaatsgevonden op directie-, management- en hoofdenniveau. De psychogeriatrische afdeling was een afdeling die de afgelopen jaren veel verschillende leidinggevenden heeft gehad met ieder hun eigen manier van leidinggeven. Vanaf juli 2011 is hierin continuïteit gekomen. De huidige leidinggevende heeft veel aandacht moeten besteden aan basale verbeteracties. In 2012 is een groot verloop geweest van medewerkers en coördinatoren die vertrokken. Dit, in combinatie met een hoog ziekteverzuim, heeft een grote druk gelegd op de continuïteit en de kwaliteit van de zorgverlening. Naar aanleiding van het medicatie-incident eind 2012 hebben een aantal organisatieveranderingen plaatsgevonden die volgens gesprekspartners een positief effect hebben op de sfeer binnen de teams. Er wordt nu in kleinschalige teams gewerkt waar medewerkers de verantwoording hebben over zeven of acht bewoners. Samenwerking vindt horizontaal plaats in plaats van vertikaal. Het ziekteverzuim is van ruim negen procent gedaald naar gemiddeld twee tot vier procent. De formatie is nog niet op orde waardoor nog steeds met flexwerkers gewerkt moet worden. Wel wordt gekeken of vaste flexwerkers ingezet kunnen worden. Gesprekspartners geven aan dat de afgesproken bezetting van de medewerkers in kwantiteit en kwaliteit niet altijd gehaald wordt. De organisatie heeft geen afspraken gemaakt over wat de minimale kwalitatieve en kwantitatieve bezetting moet zijn. 2. Professionele kwaliteit van de medewerkers De inspectie constateert een hoog risico omdat scholing geen structureel karakter heeft en omdat een bewakingssysteem dat aangeeft wanneer medewerkers getoetst dienen te worden ontbreekt. Ook is het vereiste deskundigheidsniveau bij medewerkers niet altijd op de aanwezige doelgroep afgestemd. Binnen Vitalis Wilgenhof wordt gebruik gemaakt van een geautomatiseerd systeem waarin scholingen geregistreerd en aangevraagd kunnen worden (De Leerboog). Er wordt een grote verantwoording bij medewerkers neergelegd om te bepalen of opleidingen wel of niet gevolgd worden. In theorie zou een toets door de leidinggevende moeten plaatsvinden. Een systeem dat dit faciliteert ontbreekt echter. De praktijk laat zien dat sommige medewerkers langere tijd geen scholingen hebben gehad. Dit is niet gesignaleerd. Ook het scholen en toetsen van flexmedewerkers is niet geborgd. Na het medicatie-incident, dat voor de inspectie een van de redenen was om deze locatie te bezoeken, kwam dit boven tafel en is actie ondernomen voor de scholing op en registratie van voorbehouden en risicovolle handelingen. Structurele, op de doelgroep afgestemde, scholing is niet aanwezig. Pagina 10 van 20

11 Inhoudelijke kennis wordt veelal op vraag in klinische lessen gegeven. Dit alles zorgt voor een gevaar in de kwaliteit van de zorgverlening. 2.7 Overige onderwerpen onderwerp Oordeel 1 Medicatieveiligheid Hoog risico 2 Besluitvorming, uitvoering en registratie middelen en maatregelen Gering risico 3 Meldingen en afhandelingen Hoog risico toelichting per onderwerp 1 Medicatieveiligheid De inspectie constateert op medicatieveiligheid, ondanks de verbeteracties die zijn ingezet, nog een hoog risico. In oktober 2012 heeft een ernstig medicatie-incident plaatsgevonden. Na dit incident heeft de organisatie een aantal acties ondernomen om een dergelijk incident te voorkomen. Desondanks constateert de inspectie op onderstaande punten dat niet voldaan wordt aan de Veilige principes in de medicatieketen. Er is geen medicatiehistorie aanwezig. Dubbelcheck van risicovolle medicatie vindt niet plaats (er is geen lijst van medicatie die een dubbelcheck nodig heeft). Niet alle isulinepennen zijn voorzien van een naam. Bij aanpassingen in de medicatie wordt door de zorgmedewerkers medicatie in en uit de baxterrol gedaan. Binnen de organisatie zijn wel afspraken gemaakt om dit tot een minimum te beperken. Het wel of niet hebben van allergieën en contra-indicaties staat niet altijd vernoemd op de toedieningslijst. Het wel of niet mogen malen van medicatie staat niet per medicatie aangegeven op het toedieningsblad. Voor de dubbelcheck van insuline ligt een advies bij de Raad van Bestuur. De inspectie vindt het een tekortkoming dat ondanks het ernstige medicatieincident in oktober 2012 niet direct actie is ondernomen om een dubbelcheck in te voeren. Verder heeft de inspectie geconstateert dat de Actrapid in een losse ampul met een losse pen aanwezig is. Zij adviseert te kijken of hiervoor een andere oplossing is. Pagina 11 van 20

12 2 Besluitvorming, uitvoering en registratie middelen en maatregelen De inspectie constateert een gering risico op de besluitvorming, uitvoering en registratie middelen en maatregelen. De vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen worden niet per ingezette maatregel genoteerd met bijbehorende verantwoording, motivatie en evaluatie Het inzetten van vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen gebeurt altijd in overleg met een specialist ouderengeneeskunde. De inzet wordt geëvalueerd en in het zorgleefplan verwerkt. De wettelijke vertegenwoordiger van de cliënt tekent niet per maatregel maar tekent het zorgleefplan waarin ook de vrijheidsbeperkende maatregelen worden benoemd 3. Meldingen en afhandelingen De inspectie constateert een hoog risico voor de meldingen en de afhandeling daarvan omdat geen analyse van de meldingen wordt gemaakt. Binnen Vitalis Wilgenhorst is jarenlang geen meldcultuur geweest. Het afgelopen jaar is vanuit het management veel aandacht besteed aan het melden. In de maandelijkse teamoverleggen worden de meldingen besproken. Er vindt echter geen analyse van oorzaken en mogelijke oorzaken plaats, waardoor het leereffect niet optimaal is. Hierdoor wordt onvoldoende nagedacht over mogelijke basisoorzaken en preventieve organisatorische en/of systeemverbetermaatregelen. Pagina 12 van 20

13 3 Beschouwing en conclusie 3.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe de inspectie op de vijf thema s oordeelt over Vitalis Wilgenhof. Dit hoofdstuk heeft een meer beschouwend en concluderend karakter. In de laatste paragraaf van dit hoofdstuk beschrijft de inspectie haar conclusie. 3.2 Beschouwing Het analytisch vermogen van de organisatie is nog onvoldoende aanwezig Het systematisch werken en denken binnen de organisatie wordt niet optimaal uitgevoerd. Dit is terug te zien in het formuleren van doelen in het zorgleefplan, de opvolging van de risico-analyses en het ontbreken van analyses bij incidenten. Het signaleren en het uitvoeren van acties vindt plaats, maar het evalueren en bijstellen vindt onvoldoende plaats. Voorwaarden om kwalitatief goede zorg te kunnen leveren zijn onvoldoende Binnen Vitalis Wilgenhof is het afgelopen jaar veel gebeurd. Keuzes die gemaakt zijn voor een veranderende organisatiestructuur hebben niet altijd het wenselijke resultaat gegeven. Een voorbeeld is de keus om afdelingen vertikaal te organiseren, waarbij de afdeling 2 units heeft op verschillende etages.. Dit in combinatie met het vertrek van medewerkers, een hoog ziekteverzuim en het ontbreken van een goed geborgd scholingsplan heeft de kwaliteit van de zorg zwaar onder druk gezet. Ondanks dat het ziekteverzuim gedaald is en de personele formatie op orde lijkt te komen, constateert de inspectie op dit moment dat de voorwaarden nog onvoldoende zijn op het gebied van scholing en continuïteit van een kwalitatief en kwantitatieve goede personele bezetting. Het gebrek aan de juiste en geborgde voorwaarden houdt naar de mening van de inspectie, nog steeds het gevaar in op toekomstige incidenten in de zorg.l. 3.3 Conclusie Op basis van de bevindingen in hoofdstuk 2 en de beschouwing in dit hoofdstuk concludeert de inspectie dat Vitalis Wilgenhof een organisatie is die op dit moment (weer) in een opbouwende fase zit en veel stappen in de goede richting heeft gezet. Desondanks constateert de inspectie op dit moment ook nog een aantal hoge risico s voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 4 staan de te nemen maatregelen. Pagina 13 van 20

14 4 Te nemen maatregelen 4.1 Inleiding In de vorige twee hoofdstukken heeft de inspectie haar oordeel gegeven per onderwerp en een beschouwing over het geheel. Dat alles overziende geeft de inspectie in dit hoofdstuk aan wat zij van u verwacht. 4.2 Direct te nemen maatregelen Op basis van haar oordeel wil de inspectie u erop wijzen dat, om de risico s te beperken, van u verwacht wordt dat u daar waar mogelijk direct maatregelen neemt. 4.3 Plan van aanpak De inspectie verwacht dat u voor de onderwerpen die risico scoren een plan van aanpak maakt waarin u aangeeft hoe u de kwaliteit van de zorg bij Vitalis Wilgenhof (verder) gaat verbeteren. De inspectie gaat ervan uit dat zowel hoofdstuk 2 als hoofdstuk 3 u voldoende handvatten biedt om te komen tot verbeteringen en concrete acties. In dit plan van aanpak staat in elk geval helder omschreven: welk risico u gaat aanpakken; welke resultaten u wilt bereiken (doel, beoogde effecten); wat hiervoor nodig is (activiteiten); hoe u gaat implementeren; hoe u de resultaten gaat monitoren; wie waarvoor verantwoordelijk is; wanneer is of wordt begonnen en wanneer wordt afgerond (planning). U hoeft dit plan van aanpak niet naar de inspectie te sturen. Het is bedoeld voor de kwaliteitsverbetering in uw eigen instelling. Wel wil de inspectie voor 1 juni 2013 een voortgangsrapportage van u ontvangen. In een eventueel volgend bezoek, of tijdens een gesprek met de Raad van Bestuur van uw instelling, zal de inspectie het plan van aanpak bespreken en de uitvoering toetsen. Pagina 14 van 20

15 Bijlage 1 Overzicht gebruikte documenten De onderstaande documenten van uw instelling zijn door de inspecteur gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. Vitalis Scholingsplan Zorgleefplan, ECD Werkinstructie dossiervorming papierendossier Beleidsnotitie zorgleefplan, september 2011 Calamiteitenplan Vitalis Wilgenhof Visie en werkwijze kleinschalig wonen, mei 2012 Procedure voorbehouden en risicovolle handelingen Beleidsnotitie Bopz Werkinstructie toezicht huiskamers Klachtenregeling voor cliënten, 7 april 2011 Overzicht formatie Dienstenprofiel per afdeling Organogram Ziekteverzuimcijfers Missie en Visie van Vitalis Presentatie over CQ index en MTO Toegepaste Middelen en maatregelen Pagina 15 van 20

16 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen en rapporten Het instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen, waarvan de belangrijksten hieronder worden genoemd. Wetgeving: Kwaliteitswet zorginstellingen; Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg; Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek; Wet klachtrecht cliënten zorgsector; Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen; Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen. Veldnormen en rapporten: Kwaliteitskader Verantwoorde zorg, Stuurgroep Verantwoorde zorg 2007; Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg, Stuurgroep Verantwoorde zorg 2005; Richtlijn decubitus 2de herziening, CBO 2002; Samenwerking en logistiek rond decubitus, Tripartiete multidisciplinaire richtlijn, Solade 2003 (NVVA, Arcares, Sting, AVVV, NPCP); Richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen, CBO 2004; Multidisciplinaire richtlijn verantwoorde vocht- en voedselvoorziening voor verpleeghuisgeïndiceerden, Arcares 2001; De kwestie voedsel en vocht, handreikingen voor zorgsituaties waarin eten, drinken en kunstmatige voeding een rol spelen, AVVV 2006; Richtlijn slikproblemen, NVVA 2001; Kwaliteitsborging in verpleeghuizen en verzorgingshuizen nader bekeken, IGZ Pagina 16 van 20

17 Bijlage 3 Overzicht normen per thema 1. Zorg(behandel)-/leefplan norm Ieder cliënt heeft een zorg(behandel)-/leefplan dat: in samenspraak met de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger tot stand is gekomen en zichtbaar de instemming heeft van de cliënt; invulling geeft aan de vier domeinen: lichamelijk welbevinden en gezondheid, woon- en leefomstandigheden, participatie en mentaal welbevinden; een beeld geeft van de gezondheidssituatie, prognoses, gezondheidsrisico s en eventuele professionele maatregelen; duidelijk vermeldt welke zorg de cliënt krijgt, met welk doel en op welk tijdstip; zichtbaar in samenspraak met de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger minstens twee keer per jaar (of vaker als de cliënt dat wil en/of als de zorgbehoefte wijzigt) wordt geëvalueerd en eventueel bijgesteld (ook vaker voor revalidanten); duidelijk elke eventuele wijziging vermeldt. Aanwijsbaar is dat: bij de totstandkoming van het plan zoveel mogelijk rekening is gehouden met wensen en behoeften van de cliënt; bij het overleg over het zorg(behandel)-leefplan de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger op zo n manier ondersteuning wordt geboden dat deze de overleggen goed kan voeren. Voor Bopz-aangemerkte instellingen of afdelingen/units moeten de zorg(behandel)-/leefplannen voldoen aan de eisen van de Wet Bopz. 2. Communicatie en informatie norm De zorgorganisatie kent een gedragscode inzake de omgang tussen medewerkers en cliënt. Deze is bekend bij cliënt en medewerkers en wordt nageleefd. Zo nodig wordt de gedragscode vertaalt naar de individuele cliënt. Met de cliënt, of diens wettelijk vertegenwoordiger, en zijn verwanten wordt open en naar behoefte gecommuniceerd. Het resultaat van deze communicatie bestaat onder meer uit voor de cliënt begrijpelijke, op schrift gestelde afspraken tussen cliënt en zorgorganisatie/medewerkers over de zorg- en dienstverlening, instemming van de cliënt met de afspraken en het naleven van de afspraken. De cliënt heeft een vaste contactpersoon als aanspreekpunt. Bij aanvang van de zorg en/of opname wordt bijzondere aandacht besteed aan kennismaken en het thuis voelen. De cliënt, of diens wettelijk vertegenwoordiger, en zijn verwanten worden uitgenodigd om eventuele verbeterwensen te uiten bij medewerkers dan wel bij de vertrouwenspersoon of klachtenfunctionaris. Ze worden geïnformeerd over wat er met hun wensen gebeurt. De (telefonische) bereikbaarheid van de aanspreekpersoon of (andere belangrijke) behandelaars voor (vertegenwoordigers van) cliënten is voldoende. Pagina 17 van 20

18 De cliënt, of diens wettelijk vertegenwoordiger, en zijn verwanten worden bij opname en tijdens het verblijf op een adequate manier, zowel mondeling als schriftelijk, geïnformeerd over de volgende onderwerpen: de opnameprocedure; het aanbod aan zorg, diensten en service (de leveringsvoorwaarden); de zorgovereenkomst, rechten en plichten; de financiën (waaronder de kosten die voor eigen rekening zijn); het zorg(behandel)-/leefplansysteem, en de keuzevrijheid en autonomie van de cliënt daarbij; de communicatie; de cliëntenraad; de huisregels (waaronder regels over huisdieren); de veiligheid; ethische aangelegenheden; de klachtenprocedure, de patiëntenvertrouwenspersoon; ontslag en overplaatsing. 3. Woon- en leefomstandigheden norm De cliënt mag rekenen op woonruimte waarin deze zich thuis kan voelen en waar deze veilig is. Opdat de cliënt zich thuis voelt is er sprake van: een woon/leefklimaat dat de eigen levenssfeer en leefpatronen van de cliënt respecteert en actief ondersteunt; schone en comfortabele woonruimte; woonruimte die privacy biedt en de mogelijkheden tot het creëren van een eigen sfeer. 4. Veiligheid wonen en verblijf norm Met het oog op de veiligheid is er sprake van: een goed functionerend en gebruiksvriendelijk systeem van alarmering en alarmopvolging; brand/inbraak- en calamiteitenpreventie; adequaat toezicht. De zorgorganisatie voorziet in een gericht preventiebeleid op het gebied van veiligheid. Daarbij gaat het in ieder geval om toezicht, alarmopvolging en veiligheid van hulpmiddelen en materialen. CR heeft adviesrecht op het algemene beleid op het gebied van veiligheid (Wet medezeggenschap, art. 4 lid i ). De maatregelen op het gebied van veilig wonen dienen dan ook te worden voorgelegd aan de cliëntenraad. Met het oog op de veiligheid is er sprake van deugdelijk en adequaat gebruik van inventaris/hulpmiddelen zoals bedden, bedhekken en tilliften. 5. Voldoende en bekwaam personeel norm De zorgorganisatie voorziet in voldoende personeel en een passende verantwoordelijkheidstoedeling, passend bij het cliëntenbestand. Pagina 18 van 20

19 Er is in de organisatorische eenheid voor cliënten met een indicatie verblijf en verpleging of behandeling wel/niet 7 x 24 uur een verpleegkundige binnen 10 minuten ter plaatse. Er is in de organisatorische eenheid voor cliënten met een indicatie verblijf en verpleging of behandeling wel/niet een arts bereikbaar en oproepbaar. Deze arts reageert binnen 10 minuten en is binnen 30 minuten ter plaatse. In een verpleeghuis betreft dit een verpleeghuisarts. In een verzorgingshuis betreft dit een gekwalificeerde arts. Op de verpleegunit in een verzorginghuis geldt dat de gekwalificeerde arts ondersteund wordt door een verpleeghuisarts via een achterwachtconstructie. Voor het overige is het aan de instelling om aan te geven wat een verantwoorde personeelsformatie is. Uitgangspunt daarbij is dat er rekening wordt gehouden met de zorgzwaarte en de verschillende populaties. bronnen Visiedocument: Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg, een ontwikkelingsmodel voor verpleeg- en verzorgingshuizen opgesteld door organisaties van cliënten, aanbieders, beroepsgroepen: Arcares, AVVV, LOC, NVVA, Sting, in afstemming met IGZ, VWS en ZN, juni 2005; Toetsingskader voor Verantwoorde Zorg, Een operationalisatie van het Visiedocument op weg naar normen voor Verantwoorde zorg in een indicatorenset en een sturingsmodel voor de V&V, november 2005; Kwaliteitskader Verantwoorde zorg, Pagina 19 van 20

20 Bijlage 4 Toelichting op het inspectieoordeel Oordeel Definitie Mogelijke consequenties Acties Noot Zeer hoog (Rand-)voorwaarden, Ernstige gezond- Onmiddellijke actie van Een patroon van risico praktijken of processen heidsschade voor de zorgaanbieder/ (rand)-voorwaarden, die een ernstige cliënt is zeer reëel of beroepsbeoefenaar/ praktijken of processen bedreiging vormen voor heeft al bedrijf is nodig. De die ieder apart als de veiligheid, plaatsgevonden. inspectie controleert hoog risico beoordeeld effectiviteit en/of de dit. worden, kan als zeer cliëntgerichtheid. Wanneer geen of hoog risico beoordeeld onvoldoende actie, dan worden. direct naar fase 3, repressief toezicht: aanwijzing, bevel, boete, inbeslagname. Hoog risico (Rand-)voorwaarden, Gezondheidsschade Actie van Een patroon van (rand- praktijken of processen voor de cliënt is reëel of zorgaanbieder/ )voorwaarden, die een bedreiging heeft al beroepsbeoefenaar/ praktijken of processen kunnen vormen voor de plaatsgevonden. bedrijf is op korte die ieder apart als veiligheid, effectiviteit termijn nodig. Inspectie gering risico en/of de cliëntgericht- geeft termijnen aan. beoordeeld worden, heid. Wanneer geen of kan als hoog risico onvoldoende actie beoordeeld worden. volgt, stelt inspectie verscherpt toezicht in. Gering risico (Rand-)voorwaarden, Geen directe Actie van zorg- Veel kleine praktijken of processen gezondheidsschade aanbieder/ beroeps- opmerkingen die ieder die afwijken van de voor de cliënt. beoefenaar/ bedrijf is apart als geen risico norm, maar die niet nodig. Deze geeft de beoordeeld worden, direct een bedreiging verbetering aan in een kunnen samen wijzen vormen voor de plan van aanpak. op een bedreiging van veiligheid, effectiviteit Wanneer geen of de veiligheid, en/of de cliëntgericht- onvoldoende actie effectiviteit of heid. wordt ondernomen, cliëntgerichtheid. In dat volgt na rappel geval kan de situatie mogelijk verscherpt toch als gering risico toezicht. beoordeeld worden. Geen risico De inspectie constateert Er is vrijwel geen Geen actie nodig. Een opmerking in de geen (rand-)voor- sprake van mogelijke categorie geen risico waarden, praktijken of gezondheidsschade kan ook positief zijn. processen die afwijken voor de cliënt. van de norm. Pagina 20 van 20