Rapport van het inspectiebezoek aan Shamballa Nederland V.O.F. Zorgcentrum Complexcare te Maartensdijk op 26 juli en 14 september 2012

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Shamballa Nederland V.O.F. Zorgcentrum Complexcare te Maartensdijk op 26 juli en 14 september 2012 Amsterdam, November 2012

2 Inhoud 1 Inleiding 3 2 Bevindingen inspectiebezoek Opzet Zorg(behandel)-/leefplan Communicatie en informatie Voldoende en bekwaam personeel Overige onderwerpen 9 3 Beschouwing en conclusie Inleiding Beschouwing Conclusie 15 4 Te nemen maatregelen Inleiding Plan van aanpak 16 Bijlagen 1 Overzicht gebruikte documenten 2 Overzicht van wetgeving, veldnormen en rapporten 3 Overzicht normen per thema 4 Toelichting op het inspectieoordeel Pagina 2 van 21

3 1 Inleiding Op 26 juli 2012 en 14 september 2012 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) twee onaangekondigde inspectiebezoeken gebracht aan Shamballa V.O. F. Zorgcentrum Complexcare (hierna: Complexcare) te Maartsendijk. Complexcare is de handelsnaam van Shamballa Nederland V.O. F. Doel van het onaangekondigde bezoek op 26 juli 2012 is te beoordelen of er bij Complexcare randvoorwaarden, praktijken of processen zijn die risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen heeft de inspectie: gesprekken gevoerd met de directeur en de zorgmanager; één aanwezig zorgdossier ingezien; documenten ingezien die worden genoemd in bijlage 1. Vervolgens is een tweede onaangekondigd inspectiebezoek op 14 september 2012 aan Complexcare gebracht om alle 12 zorgdossiers te onderzoeken. De directeur heeft vijf dossiers ter inzage overhandigd. De overige dossiers heeft de inspectie niet kunnen inzien. Tevens is gesproken met de directeur, twee medewerkers in vaste dienst en een ZZP-er. De methodiek voor dit bezoek is vastgelegd in het Tweede Fase Instrument programma ouderenzorg, versie Het instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen. 1 Het instrument is opgebouwd rond de volgende thema s: Zorg(behandel)-/leefplan; Informatievoorziening; Voldoende en bekwaam personeel; Medicatiebeleid; Overige onderwerpen zoals MIC-beleid, medische hulpmiddelen en onderaanneming. Achtereenvolgens komt in dit rapport het volgende aan de orde: Hoe scoort Complexcare op de aanwezigheid van risico s (hoofdstuk 2)? Beschouwing over de kwaliteit van Complexcare in relatie tot de scores op de risicoaspecten (hoofdstuk 3). Welke maatregelen moet Complexcare binnen welke termijn nemen (hoofdstuk 4)? 1 Zie bijlage 2 Pagina 3 van 21

4 2 Bevindingen inspectiebezoek 2.1 Opzet De inspectie beoordeelt Complexcare op een (aantal) thema s. Ieder thema bestaat uit een aantal onderwerpen. In dit hoofdstuk geeft de inspectie per onderwerp haar oordeel weer in vier gradaties: geen risico, gering risico, hoog risico en zeer hoog risico 2. Bij ieder oordeel geeft de inspectie een toelichting. Onderwerpen die niet in het instrument aan bod komen, en naar oordeel van de inspectie risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg binnen uw instelling, benoemt de inspectie in de laatste paragraaf van dit hoofdstuk. Organisatie Shamballa Nederland V.O.F heeft zich ondermeer gespecialiseerd in het bieden van aanverwante zorggebieden onder de handelsnaam Zorgcentrum Complexcare. Shamballa heeft een WTZi-toelating voor het extramuraal leveren van intramurale zorg namelijk 5 PG plaatsen en 5 somatische plaatsen. Sinds september 2009 biedt Complexcare diensten aan op het gebied van hulp bij het huishouden, verpleging, persoonlijke verzorging, gespecialiseerde verzorging, individuele begeleiding, ziekenhuisverplaatste en langdurige complexe zorg. Ook wordt een Volledig Pakket Thuis (VPT) met een Zorg Zwaarte Pakket (ZZP) indicatie aangeboden oftewel zorg als een in verpleeghuissetting vanuit de thuissituatie. Het uitgangspunt is om zo min mogelijk verschillende medewerkers in te zetten bij een zorgvraag van een cliënt. De directeur ontvangt zelf zorg geleverd door zijn medewerkers. Op dit moment levert Complexcare geen VPT, volgens de gesprekspartners. De grondslag voor de zorg is somatiek, psycho-geriatrie en psychiatrie, gericht op zowel jeugd als volwassenen. De zorgorganisatie levert zorg door middel van Persoonsgebonden Budget (PGB), Zorg in Natura (ZIN), Volledig Pakket Thuis (VPT), ziekenhuisverplaatste zorg en particuliere zorg. Het werkgebied bestrijkt ondermeer Utrecht, de Bilt, Bilthoven, Maartensdijk, Hollandse Rading, Westbroek, Groenekan, Soest, Baarn, Zeist, Amersfoort, Hilversum, Bussum, Maarssen, Breukelen, Bunnik/Odijk. Complexcare bezit het HKZ keurmerk (ISO 9001) dat door Det Norske Veritas (DNV) Managementsysteem is gecertificeerd. Daarnaast is de zorgorganisatie aangesloten bij de brancheorganisatie Branchebelang Thuiszorg Nederland (BTN). De huidige stand van zaken is dat BTN Complexcare een schorsing heeft opgelegd. Deze maatregel houdt in dat hangende de schorsing, van de geleverde diensten geen gebruik gemaakt kan worden met uitzondering van de klachtenregeling. Er is sprake van een eenhoofdige Raad van Toezicht met een adviserende functie. Momenteel is deze functie vacant. Op dit moment biedt Complexcare zorg aan ongeveer 12 cliënten waarvan een deel van de cliënten ZIN ontvangt door middel van een onderaanneming en een ander deel van de cliënten zorg ontvangt op basis van een PGB. 2 In bijlage 4 staat de toelichting op het inspectieoordeel. Pagina 4 van 21

5 2.2 Zorg(behandel)-/leefplan onderwerp oordeel geen risico gering risico hoog risico zeer hoog risico 1 zorg(behandel)/-leefplansystematiek 2 individueel zorg(behandel)/-leefplan Toelichting Zorg(behandel)/-leefplansystematiek Inspectiebezoek 26 juli 2012 Er is geen op schrift gestelde handleiding voor het gebruik van zorgleefplannen. In de zorgdossiers ontbreekt het aan een multidisciplinaire rapportage. Een formulier evaluatie zorgverlening is ontwikkeld maar is niet altijd aanwezig in het zorgdossier. Indien dit formulier aanwezig is, is het soms blanco. Ook wordt de halfjaarlijkse zorgevaluatie sporadisch uitgevoerd. Maandsamenvattingen zijn opgemaakt maar niet actueel. Inspectiebezoek 14 september 2012 De medewerkers die de inspectie heeft gesproken, hebben een korte uitleg gehad over het rapporteren in het zorgdossier maar hebben geen scholing over de zorgleefplansystematiek ontvangen. In het zorgdossier staan de namen van de eind verantwoordelijk verzorgenden (EVV-er s) vermeld die verantwoordelijk zijn voor het beheer van het zorgdossier. Deze medewerkers zijn niet meer in dienst van de zorgorganisatie. Recent zijn cliënten toegewezen aan de medewerkers om de functie van EVV-er te vervullen. De gesproken medewerkers hebben geen opleiding tot EVV-er gevolgd en zijn niet bekend wat de taken van de EVV-er inhoudt. De inspectie scoort zeer hoog risico omdat in de beschreven zorgplansystematiek tekortkomingen zijn ten aanzien van de multidisciplinairiteit, de evaluatie en bijstelling. Ook ontbreekt het aan scholing van medewerkers in het gebruik van de zorgdossiers. Toelichting individueel zorg(behandel)-leefplan Inspectiebezoek 26 juli 2012 Tijdens het onaangekondigde bezoek heeft de inspectie één zorgdossier in kunnen zien. Het zorgdossier bevat een inhoudsopgave. De cliënt heeft geaccordeerd voor instemming met het opgestelde zorgplan. Een onvolledig ingevuld uitvoeringsverzoek is aanwezig. Het zorgplan is geëvalueerd door de medewerker. De naam van de EVV-er staat genoteerd. De zorgovereenkomst is getekend door de zorgorganisatie en de cliënt. De CIZ indicatie bevindt zich in het dossier. Het ontbreekt aan een ingevuld zorgplan. Een formulier wondverzorging is niet ingevuld terwijl er sprake is van een wondverzorging. Een document met een werkplan met werkzaamheden en aandachtspunten werd aangetroffen. Dit ongedateerde document vormt geen onderdeel van het zorgplan. Pagina 5 van 21

6 Inspectiebezoek 14 september 2012 De inspectie heeft inzage gevraagd in zorgdossiers van alle cliënten die zorg ontvangen van Complexcare. Tijdens het bezoek waren niet alle gevraagde dossiers voorhanden. De inspectie trof niet ingevulde zorgplannen, verouderde zorgplannen en niet geactualiseerde rapportages aan. De directeur licht toe dat een deel van de rapportage is verwijderd in verband met een lopende melding. Een cliënt heeft getekend dat hij geen zorgdossier vanuit Complexcare wil. De zorgorganisatie heeft hiermee ingestemd. Momenteel worden geen verpleegkundige handelingen uitgevoerd, volgens de directeur. Op de zorgplanning staat verpleging geïndiceerd die worden ingevuld met verzorgende of begeleidende zaken. Door het ontbreken van zorgdossiers en niet geactualiseerde zorgplannen heeft de inspectie dit niet kunnen verifiëren. Op dit moment zijn de zorgvragen van de ingeziene zorgdossiers laagdrempelig van aard. De inspectie scoort zeer hoog risico omdat er zorgleefplannen zijn die niet inhoudelijk voldoen aan de in de norm omschreven eisen en kunnen daarom onvoldoende dienen als basis voor de zorgverlening. Daarbij zijn de aanwezige zorgdossiers niet volledig. Instructie en/of opdrachten van (para) medici staat niet vermeld in het zorgbehandelplan. Cliënten zijn onvoldoende betrokken bij het evalueren van de zorg. 2.3 Informatie Onderwerp Oordeel geen risico gering risico hoog risico zeer hoog risico informatievoorziening Toelichting informatievoorziening Inspectiebezoek 26 juli 2012 Algemene infomatie wordt gegeven over een aantal onderwerpen zoals de organisatie, de kwaliteit en het toezicht. Het zorgdossier bevat afspraken en informatie voor de zorgverlening. Een zorgovereenkomst met leveringsvoorwaarden is ondertekend aanwezig. Regels rondom de privacy en bejegening zijn beschreven en de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen. In de algemene informatie in het zorgdossier staat het beleid rondom vrijheidsbeperkende maatregelen vermeld. In het document Vrijheidsbeperkende maatregelen staat beschreven dat vrijheidsbeperkende maatregelen in de thuiszorgsituatie niet zijn toegestaan maar toegepast mogen worden wanneer er geen minder ingrijpende alternatieven voorhanden zijn. De inspectie geeft aan dat dit beleid niet conform de huidige wetgeving is opgesteld. In januari 2012 is een cliëntenraad ingesteld met twee leden. Het is niet duidelijk welke taken de cliëntenraad heeft en hoe de cliënt hiervan op de hoogte wordt gehouden. Momenteel zijn er geen deelnemende leden zodat de cliëntenraad niet operationeel is. De directeur licht toe zich in te spannen om nieuwe leden te werven om zo de cliëntenraad weer te laten functioneren. Recent is een plan van aanpak geschreven om de medezeggenschap opnieuw vorm te geven. In dit voorstel is een profielschets van de leden van de cliëntenraad vastgelegd en de wijze waarop gewerfd zal gaan worden. Pagina 6 van 21

7 Een raad van toezicht is ingesteld. Deze raad van toezicht is eenhoofdig en heeft een adviserende functie. Momenteel is deze functie vacant. De klachtenprocedure van Complexcare houdt in dat de klager zowel bij de EVV-er, als bij de directie of bij de klachtencommissie van de brancheorganisatie BTN zijn klacht kan indienen. De directie geeft aan dat er een vertrouwenspersoon is aangesteld. Echter op het moment van bezoek is deze functie vacant. Informatie vanuit de WGBO handelt ondermeer over het aanleggen van het zorgplan en is beschikbaar voor de cliënt. Ook gegevens over het inzagerecht van het zorgdossier en over communicatie over de zorg zijn aanwezig. Een uitsluitingsbeleid is vastgelegd waarbij bij elke aanmelding wordt bekeken of het haalbaar is om de cliënt met een specifieke problematiek in zorg te nemen. Indien het niet mogelijk is om zorg op een goede wijze te bieden, verwijst Complexcare de cliënt door naar een andere zorgorganisatie. Complexcare biedt Volledig Pakket Thuis (VPT). Dit betekent dat de zorginstelling die VPT levert ook de middelen moet leveren zoals een draaischijf, tillift, postoel. Deze hulpmiddelen zijn gehuurd door de clienten zelf. Afstemming van of opdrachtverlening voor zorg tussen andere hulpverleners zijn niet aangetroffen. Bij een VPT is de eigen huisarts eindverantwoordelijk voor de behandeling. Rapportage door deze arts is in de zorgdossiers niet traceerbaar. Inspectiebezoek 14 september 2012 Ten aanzien van de cliëntenraad zijn er geen nieuwe leden aangesteld. Ook is het cliëntenpanel niet actief. De zorgmanager treedt op als uitvoerend klachtenfunctionaris en de directeur als de officiële klachtenbehandelaar. Een familielid van de directeur fungeert zowel in de rol van vertrouwenspersoon als ook de aanspreekpersoon voor problemen van medewerkers. Daarnaast heeft Complexcare contact gelegd met een externe psycholoog om deze in te zetten als vertrouwenspsycholoog. Dit is nog niet geconcretiseerd. De klachtenprocedure vormt een onderdeel van het zorgdossier van de cliënt. De inspectie scoort hoog risico omdat het beleid met betrekking tot vrijheidsbeperking niet conform wettelijke vereisten is opgesteld, het ontbreekt aan een cliëntenraad en een onafhankelijke klachtenbehandeling door de directeur. 2.4 Voldoende en bekwaam personeel Onderwerp Oordeel Geen risico gering risico hoog risico zeer hoog risico 1 personele inzet afgestemd op doelgroep 2 professionele kwaliteit van de medewerkers Pagina 7 van 21

8 Toelichting Personele inzet afgestemd op doelgroep Inspectiebezoek 26 juli 2012 Complexcare heeft ongeveer 10 medewerkers in loondienst waaronder helpende, spw-er nivo 3, spw-er nivo 4, HBOV nivo 5 en leerling Verzorgende IG. Het merendeel van de medewerkers heeft zich ziek gemeld. Hierdoor wordt er gebruik gemaakt van uitzendkrachten van 4 bureau s. Momenteel krijgen cliënten de zorg door veel verschillende en ingehuurde medewerkers geleverd. Een overeenkomst over een bemiddelingsopdracht met eisen aan de zorgverlener is tussen Complexcare en het bemiddelingsbureau opgesteld zonder een accordering door beide partijen. Met de hoofdaannemer Stichting Flexicare zijn mondelinge afspraken gemaakt over de te leveren ZIN zorg. Cliënten worden individueel gecontracteerd. Indien specialistische zorg geindiceerd is, wordt een ambulant specialistisch verpleegkundig team vanuit een uitzendbureau ingeschakeld. De directeur geeft aan dat zorg binnen de gestelde termijn geleverd kan worden. Inspectiebezoek 14 september 2012 Een andere overeenkomst met een zelfstandige zorgverlener is overhandigd aan de inspectie, echter ook niet geaccordeerd. De inspectie heeft gesproken met verschillende medewerkers. Een van de gesprekspartners gaf aan dat de continuiteit van de zorg niet altijd gewaarborgd kan worden. De inspectie scoort zeer hoog risico omdat de zorgorganisatie niet voorziet in voldoende personeel passend bij het cliëntenbestand (VPT). Ook is er geen garantie dat personeel altijd en /of tijdig beschikbaar is. Toelichting Professionele kwaliteit van de medewerkers Inspectiebezoek 26 juli 2012 Voor 2012 is een inwerkprogramma aanwezig voor nieuwe medewerkers. Door het ziekteverzuim en beëindigen van arbeidsovereenkomsten heeft de directeur dit plan niet kunnen uitvoeren. Recent is een HBO verpleegkundige in dienst getreden. Een opleidingsplan is ontwikkeld met interne en externe scholingen. De interne scholing geeft de directeur zelf. De directeur vult aan dat hij een para-medische opleiding (A-therapeut) heeft genoten en is ingeschreven bij de Maatschappij ter Bevordering van Orthomoleculaire Geneeskunde (MBOG). Voor de externe scholing wordt een opleidingsinstituut gezocht. Het is niet duidelijk vastgelegd wat deze externe training gaat inhouden. Een beleidstuk over bevoegdheid en bekwaamheid van medewerkers vormt een onderdeel van het kwaliteitshandboek. Echter, een structureel aangeboden BIGscholingsbeleid is niet aantoonbaar. Daarbij ontbreekt een individueel overzicht per medewerker van alle bevoegd- en bekwaamheidsverklaringen voor het uitvoeren van voorbehouden en risicovolle handelingen. Indien een BIG-handeling uitgevoerd moet worden, kan de medewerker instructie vragen aan de zorgcoördinator. Het komt voor dat onbevoegde en onbekwame medewerkers de betreffende voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoeren In een ingezien zorgdossier staat beschreven dat het rechterbeen van de cliënt gezwachteld moet worden. Medewerkers rapporteren over het zwachtelen het volgende: de zwachtels zitten te strak, zijn s nachts niet afgedaan, beide benen zijn gezwachteld in plaats van het rechterbeen, te laat rapportage gelezen en dit niet gecorrigeerd. Pagina 8 van 21

9 Inspectiebezoek 14 september 2012 Complexcare heeft een scholingsplan aangeleverd dat momenteel niet uitgevoerd wordt. In het scholingsplan staan namen van ex-medewerkers. Dit plan is nog niet aangepast aan het huidige personeelsbestand. De directeur is bezig om trainingen te ontwikkelen omdat hij voornemens is om de interne scholing zelf aan te bieden. Hij is in het bezit van een certificaat Medische basiskennis. De directeur is doende om nieuwe medewerkers te contracteren. Enkele vaste medewerkers hebben geen erkende zorgopleiding en geven ADL zorg zoals wassen, toiletgang, incontentiezorg, ACT zwachtelen en hulp bij het aanreiken en/of toedienen van medicatie. In het gesprek met de inspectie wordt verteld over het zalven bij een cliënt terwijl het niet bekend is waarvoor deze zalf dient. Recent is een nieuwe medewerker aangesteld zonder zorgachtergrond. Het voornemen is dat zij gaat starten met een zorgopleiding. Daarbij licht de directeur toe dat met een verpleegkundige deskundigheidsniveau 5 een arbeidscontract is afgesloten. De betreffende medewerker stelt dat er (nog) geen contract is getekend. De inspectie scoort zeer hoog risico omdat er onvoldoende bekwaam wordt gewerkt en er geen structurele scholing plaatsvindt. Daarbij ontvangt bevoegd personeel geen structurele scholing in het uitvoeren van voorbehouden en risicovolle handelingen. Ook is het vereiste deskundigheidsniveau bij medewerkers niet structureel op de aanwezige doelgroep afgestemd. 2.5 Medicatiebeleid onderwerp oordeel Geen risico gering risico hoog risico zeer hoog risico 1 Medicatieoverdracht 2 Medicatieopdracht 3 Medicatieoverzicht 4 Medicatiebewaking/-begeleiding 5 Aanwezigheid, onderhoud en gebruik protocollen 6 Uitzetten 7 Toedienen 8 Bekwaamheid en (bij)scholing 9 Kwaliteitssysteem 10 Omgaan met fouten Pagina 9 van 21

10 Toelichting Medicatiebeleid Inspectiebezoek 14 september 2012 De inspectie beoordeelt vervolgens de bovenstaande thema s. - Medicatieoverdracht Bij de start van de zorg schrijft de medewerker zelf een medicatieoverzichtliijst. Indien een zorgplan aanwezig is, heeft de cliënt ondertekend. In een zorgdossier heeft een familielid getekend voor het zorgplan van de cliënt zonder diens toestemming. De inspectie scoort dit onderdeel hoog risico omdat bij de start van de zorg met betrekking tot medicatie niet duidelijk is welke geneesmiddelen een cliënt gebruikt. - Medicatieopdracht De inspectie trof in een zorgdossier een handgeschreven medicatielijst voor antibiotica aan zonder vermelding van de juiste farmacotherapeutische gegevens. Ook schreef een familielid van een cliënt dat er zo nodig medicatie door de thuiszorg gegeven mag worden. Een geautoriseerde medicatieopdracht door de voorschrijvend arts is niet aantoonbaar. Omdat de medewerker (voorgeschreven) medicatie wijzigt zonder een door een arts geautoriseerde medicatieopdracht scoort de inspectie zeer hoog risico. - Medicatieoverzicht Medicatieoverzichtslijsten van de apotheek ontbreken in de zorgdossiers. Complexcare maakt eigen digitale medicatielijsten. De inspectie constateert dat medicatie op deze lijst niet overeen komt met de aangeboden medicatie. Een Beoordeling Eigen Beheer (BEM) beleid is afwezig. Het is onbekend hoe het eigen beheer van medicatie van de cliënt op een verantwoorde wijze wordt uitgevoerd. In een zorgdossier staat dat de medicatie in eigen beheer is terwijl het zorgplan vermeldt dat medicatie tweemaal daags aangereikt dient te worden. De inspectie scoort hoog risico omdat de thuiszorgmedewerker die hulp bij de medicatie biedt, geen medicatieoverzichtslijst van de apotheker heeft en zelf een medicatieoverzichtslijst maakt op basis van de bij de cliënt aanwezige medicatie. Daarnaast zijn de handmatige overzichtslijst incompleet. Tenslotte is het de medewerker onbekend hoe zelfstandig de cliënt is ten aanzien van het medicatiegebruik en/of beheer. - Medicatiebewaking Er is geen schriftelijke informatie in het zorgdossier (bijvoorbeeld bijsluiters) over de medicatie die door de cliënt wordt gebruikt. Ook is geen inzicht in de signalerende rol betreffende bijwerkingen door medewerkers aangetoond. Omdat er geen schriftelijk informatie over de gebruikte medicatie in het zorgdossier aanwezig is en er geen relevante informatie over het geneesmiddelengebruik wordt teruggekoppeld aan voorschrijvers scoort de inspectie gering risico. - Protocollen Protocollen van BTN worden gebruikt op het gebied van medicatie. Medewerkers worden per mail geinformeerd over deze protocollen. De directeur licht toe dat Complexcare ook Vilansprotocollen hanteert die via intranet beschikbaar zijn voor de medewerkers. Hierbij scoort de inspectie hoog risico omdat de naleving van protocollen niet regelmatig wordt gecontroleerd. Ook worden de protocollen niet periodiek geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Pagina 10 van 21

11 - Uitzetten In een zorgdossier is het onduidelijk op welke wijze de anticoagulantia wordt uitgezet. De inspectie scoort hoog risico omdat het uitzetten van risicovolle medicatie door de medewerker die hulp bij de medicatie biedt, niet gecontroleerd wordt door een andere thuiszorgmedewerker. - Toedienen In de zorgdossiers zijn de toedienlijsten niet altijd geparafeerd. Het is niet aantoonbaar dat er door tenminste een tweede bekwame persoon is gecontroleerd dat de medicatie overeenkomt met de toedienlijst. Omdat er niet altijd wordt afgetekend waardoor het niet identificeerbaar is of de medicatie verstrekt of toegediend is, scoort de inspectie zeer hoog risico. - Bekwaamheid en (bij)scholing Het personeel dat betrokken is bij het toedienen en begeleiden bij het gebruik van geneesmiddelen zijn niet allen bekwaam en/of bevoegd. Medewerkers zonder een zorgopleiding reiken medicatie aan. In het gesprek licht een medewerker toe dat het voorkomt dat de medicatie verborgen in het eten zonder instemming van de client wordt toegediend. De directie heeft een scholingsplan overhandigd waarvan scholing over een veilig geneesmiddelengebruik geen onderdeel van uitmaakt. De inspectie scoort hoog risico omdat de organisatie geen registratie heeft van de bevoegd- en bekwaamheden van medewerkers met betrekking tot handelingen rond geneesmiddelen. Tevens is er onvoldoende kennis en bekwaamheid bij de medewerkers voor het goed kunnen toedienen van geneesmiddelen. Tenslotte wordt er onvoldoende scholing aangeboden over geneesmiddelen en voorbehouden handelingen bij de medewerkers. - Kwaliteitssysteem Complexcare heeft een medicatieprocedure beschreven. In dit document staan procedures over het uitzetten en controleren van geneesmiddelen. Het ontbreekt aan het vastleggen van taken en verantwoordelijkheden van de betrokken ketenpartners en medewerkers vanaf het moment van voorschrijven tot en met het gebruik van het geneesmiddel. Een coördinator farmaceutische zorg als aanspreekpunt voor huisartsen, apothekers is niet aangesteld. Vragen van medewerkers over medicatie behandelt de zorgmanager. Er zijn geen iniatieven ondernomen om geformaliseerde samenwerkingsverbanden met huisarsten en apothekers vast te leggen. Omdat het ontbreekt aan een juiste beschrijving van de procedure farmaceutische zorg, geen coördinator farmaceutische zorg is aangesteld en er geen of nauwelijks initiatief is voor samenwerking met de huisartsen en apothekers, scoort de inspectie hoog risico. - Omgaan met fouten In een rapportage van het zorgdossier trof de inspectie aan dat er geen ochtendmedicatie is aangereikt. Hier is geen MIC-melding van gemaakt. In de gesprekken geven medewerkers aan dat incidenten in de farmaceutische zorg niet gemeld worden. Tijdens het bezoek pverhandigt de directeur een meldingsmap. Verder reageert Complexcare dat de meldingen onvoldoende bijgehouden zijn. De inspectie scoort dit onderdeel hoog risco omdat er kans bestaat dat medicatiefouten zich blijven herhalen. Dit komt omdat fouten niet gemeld worden, Pagina 11 van 21

12 van gemaakte fouten niet wordt geleerd omdat zij niet worden besproken, geanalyseerd en acties/verbeteringen uitblijven. 2.6 Overige onderwerpen onderwerp oordeel 1 MIC beleid Er is sprake van verhoogd risico 2 Medische hulpmiddelen Er is sprake van verhoogd risico 3 Onderaanneming Er is sprake van verhoogd risico Toelichting MIC-beleid Inspectiebezoek 26 juli 2012 Het ontbreekt aan een MIC-beleid met bijbehorende MIC-procedure. Medewerkers rapporteren in het zorgdossier en melden (bijna) incidenten niet via een MICformulier. Analyse in een MIC-commissie en acties/verbeteringen van de veiligheid van zorg blijven uit. Inspectiebezoek 14 september Recent zijn MIC-formulieren aan de medewerkers verzonden. Indien een melding wordt ingevuld, stuurt de medewerker dit formulier naar de zorgmanager. Er is geen MIC-commissie ingesteld. Op het laatste werkoverleg is een MIC-melding besproken. Niet alle medewerkers blijken op de hoogte te zijn wanneer het MICformulier ingevuld moet worden. De inspectie constateert dat er sprake is van verhoogd risico. Toelichting medische hulpmiddelen Inspectiebezoek 26 juli 2012 Een tillift wordt in de thuissituatie gebruikt. Uit een zorgdossier blijkt dat de medewerkers niet zijn geïnstrueerd om te werken met een tillift. Ook is geen gebruiksaanwijzing voorhanden. Soms wordt aan de familie gevraagd om uitleg te geven over het gebruik van de tillift. Inspectiebezoek 14 september 2012 Medewerkers werken met protocollen van Vilans met betrekking tot medische hulpmiddelen. Deze hulpmiddelen worden geleverd door Vitaal die ook het onderhoud verzorgt. De directeur licht toe dat de verantwoording van het aanmeten van de juiste tilband bij deze organisatie ligt. De inspectie constateert dat er sprake is van verhoogd risico. Pagina 12 van 21

13 Toelichting onderaanneming Inspectiebezoek 26 juli 2012 Complexcare werkt als onderaannemer voor Stichting Flexicare. Volgens het zorgkantoor zijn de productieafspraken beëindigd met Stichting Flexicare met terugwerkende kracht tot 1 januari Inspectiebezoek 14 september 2012 Volgens de directeur is ook met Thuiszorg Het Centrum een onderaannemercontract afgesloten. In dit contract staat beschreven dat de opdrachtnemer de door hem in opdracht van opdrachtgever verrichte werkzaamheden op het gebied van de thuiszorg onder eigen verantwoordelijkheid zal verrichten. De inspectie geeft aan dat dit artikel niet conform de wetgeving is omdat de hoofdaannemer eindverantwoordelijk is voor de kwaliteit van zorg. Tevens is de hoofdaannemer verantwoordelijk voor de geleverde kwaliteit door de onderaannemer. De inspectie constateert dat er sprake is van verhoogd risico. Pagina 13 van 21

14 3 Beschouwing en conclusie 3.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe de inspectie op de thema s oordeelt over Complexcare. Dit hoofdstuk heeft een meer beschouwend en concluderend karakter. In de laatste paragraaf van dit hoofdstuk beschrijft de inspectie haar conclusie. 3.2 Beschouwing Personele inzet en deskundigheid medewerkers zijn niet afgestemd op doelgroep Het is van groot belang dat bij het leveren van complexe zorg wordt voldaan aan de daarvoor noodzakelijke kwaliteit en veiligheidsvoorwaarden zoals de inzet van deskundigheid en bekwaamheden van medewerkers in relatie tot de complexiteit van de zorgvraag. Complexcare zet echter medewerkers in zonder een zorgopleiding of medewerkers die voornemens zijn om een zorgopleiding te gaan beginnen. De relatie tussen enerzijds de cliëntenpopulatie, zorgbehoefte en zorgzwaarte en anderzijds de daarvoor benodigde omvang, aard en deskundigheid van de personeelsformatie is niet op elkaar afgestemd. Door het zeer hoge ziekteverzuim van de vaste medewerkers is er geen garantie dat het benodigde personeel altijd beschikbaar is of binnen de gestelde termijn beschikbaar is. Ook zijn de huidige medewerkers niet allen voldoende gekwalificeerd. Bovenstaande bevindingen leiden tot risicovolle situaties en het bieden van onverantwoorde en onveilige zorg Verstrengeling van rollen door directeur leidt tot onwenselijke situatie Tijdelijk neemt de directeur de functie van onafhankelijke klachtenfunctionaris waar. Als cliënt ontvangt de directeur zorg die wordt gegeven door zijn eigen medewerkers en daarnaast treedt hij op als werkgever van dezelfde medewerkers. Ook zijn werknemers worden in een dubbele rol geplaatst die hen in een ongewenste positie brengt. Immers, enerzijds zijn zij ondergeschikte en tegelijkertijd zijn zij zijn hulpverlener. De inspectie constateert dat de diverse rollen die de directeur in dit kader uitoefent een onwenselijk situatie is, gelet de onafhankelijkheid en onpartijdigheid in relatie tot het bieden van verantwoorde en veilige zorg Medicatiebeleid scoort hoge en zeer hoge risico s Kwaliteitszorg houdt in dat het medicatieproces in procedures en protocollen is beschreven. Er moet een kwaliteitscyclus zijn waarin deze procedures en protocollen regelmatig geëvalueerd en zo nodig bijgesteld worden. Uiteraard dient er controle te zijn op een juiste naleving van deze processen. Door het ontbreken van een geneesmiddelendistributieprotocol dat alle stappen in het farmaceutisch proces beschrijft met de verantwoordelijkheden van de betrokken partners en bijbehorende instructies, is er sprake van onverantwoorde zorg rond het Pagina 14 van 21

15 medicatieproces door Complexcare. Ook een adequate uitvoering en implementatie van het medicatiebeleid ontbreekt, hetgeen leidt tot een risicovolle situatie. 3.3 Conclusie Op basis van de twee onaangekondigde bezoeken, de signalen en de meldingen die de inspectie heeft ontvangen, constateert de inspectie dat er sprake is van een zorgelijke situatie. Mede bezien de bevindingen in hoofdstuk 2 en de beschouwing in dit hoofdstuk concludeert de inspectie dat binnen Complexcare randvoorwaarden, praktijken of processen zijn die risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 4 staan de te nemen maatregelen. Momenteel beraadt de inspectie zich over verder te nemen directe maatregelen en/of handhavingsmaatregelen. Pagina 15 van 21

16 4 Te nemen maatregelen 4.1 Inleiding In de vorige twee hoofdstukken heeft de inspectie haar oordeel gegeven per onderwerp en een beschouwing over het geheel. Dat alles overziende geeft de inspectie in dit hoofdstuk aan wat zij van u verwacht. 4.2 Direct te nemen maatregelen De inspectie verwacht dat u uiterlijk op 18 oktober 2012 direct te nemen maatregelen heeft genomen voor die onderwerpen waarop zeer hoog risico wordt gescoord en dat u hiervan een schriftelijke voortgangsrapportage met verbeteracties aanlevert op 1 november De inspectie gaat ervan uit dat zowel hoofdstuk 2 als hoofdstuk 3 van dit rapport u voldoende handvatten bieden om te komen tot deze maatregelen. Ook adviseert de inspectie u dringend, om gezien de ernst van de geconstateerde situatie, geen nieuwe cliënten in zorg te nemen. Pagina 16 van 21

17 Bijlage 1 Overzicht gebruikte documenten De onderstaande documenten van uw instelling zijn door de inspecteur gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Det Norske Veritas Management system Certificaat, april Inhoudsopgave Zorgdossier - Algemene voorwaarden Verpleging, verzorging en thuiszorg, Publieksfolder BTN, ongedateerd - Medicatiebeleid -beheer, 15 augustus Bemiddelingsopdracht zorginstelling, 19 april Overeenkomst met een zelfstandige zorgverlener, 29 maart Zorgcentrum Complexcare Rational Plan, 4 december Zorgcentrum Complexcare Rational Plan, 26 juli Zorgcentrum Complexcare, opleidingenbeleid, januari Beleid bewaking bevoegdheid bekwaamheid, 18 januari Overzicht gemiddelde uren per maand/medewerker jaar 2012, 3 juni Bedrijfsplan , 22 juli Zorgcentrum Complexcare Organisatiediagram , ongedateerd - Vrijheidsbeperkende maatregelen, 18 januari Klachtenreglement, 22 juli Plan van aanpak Cliëntenraad, 22 juli Overeenkomst tot verlening van thuiszorg, 15 mei over verlenging onderaannemingscontract met 1 jaar, 11 mei Uitsluitingbeleid, 18 januari 2011 Pagina 17 van 21

18 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen en rapporten Het instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen, waarvan de belangrijksten hieronder worden genoemd. Wetgeving: Kwaliteitswet zorginstellingen; Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg; Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek; Wet klachtrecht cliënten zorgsector; Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen; Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen. Veldnormen en rapporten: Kwaliteitskader Verantwoorde zorg, Stuurgroep Verantwoorde zorg 2007; Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg, Stuurgroep Verantwoorde zorg 2005; Richtlijn decubitus 2de herziening, CBO 2002; Samenwerking en logistiek rond decubitus, Tripartiete multidisciplinaire richtlijn, Solade 2003 (NVVA, Arcares, Sting, AVVV, NPCP); Richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen, CBO 2004; Multidisciplinaire richtlijn verantwoorde vocht- en voedselvoorziening voor verpleeghuisgeïndiceerden, Arcares 2001; De kwestie voedsel en vocht, handreikingen voor zorgsituaties waarin eten, drinken en kunstmatige voeding een rol spelen, AVVV 2006; Richtlijn slikproblemen, NVVA 2001; Kwaliteitsborging in verpleeghuizen en verzorgingshuizen nader bekeken, IGZ Pagina 18 van 21

19 Bijlage 3 Overzicht normen per thema 1. Zorg(behandel)-/leefplan norm Ieder cliënt heeft een zorg(behandel)-/leefplan dat: in samenspraak met de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger tot stand is gekomen en zichtbaar de instemming heeft van de cliënt; invulling geeft aan de vier domeinen: lichamelijk welbevinden en gezondheid, woon- en leefomstandigheden, participatie en mentaal welbevinden; een beeld geeft van de gezondheidssituatie, prognoses, gezondheidsrisico s en eventuele professionele maatregelen; duidelijk vermeldt welke zorg de cliënt krijgt, met welk doel en op welk tijdstip; zichtbaar in samenspraak met de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger minstens twee keer per jaar (of vaker als de cliënt dat wil en/of als de zorgbehoefte wijzigt) wordt geëvalueerd en eventueel bijgesteld (ook vaker voor revalidanten); duidelijk elke eventuele wijziging vermeldt. Aanwijsbaar is dat: bij de totstandkoming van het plan zoveel mogelijk rekening is gehouden met wensen en behoeften van de cliënt; bij het overleg over het zorg(behandel)-leefplan de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger op zo n manier ondersteuning wordt geboden dat deze de overleggen goed kan voeren. Voor Bopz-aangemerkte instellingen of afdelingen/units moeten de zorg(behandel)- /leefplannen voldoen aan de eisen van de Wet Bopz. 2. Communicatie en informatie norm De zorgorganisatie kent een gedragscode inzake de omgang tussen medewerkers en cliënt. Deze is bekend bij cliënt en medewerkers en wordt nageleefd. Zo nodig wordt de gedragscode vertaald naar de individuele cliënt. Met de cliënt, of diens wettelijk vertegenwoordiger, en zijn verwanten wordt open en naar behoefte gecommuniceerd. Het resultaat van deze communicatie bestaat onder meer uit voor de cliënt begrijpelijke, op schrift gestelde afspraken tussen cliënt en zorgorganisatie/medewerkers over de zorg- en dienstverlening, instemming van de cliënt met de afspraken en het naleven van de afspraken. De cliënt heeft een vaste contactpersoon als aanspreekpunt. Bij aanvang van de zorg en/of opname wordt bijzondere aandacht besteed aan kennismaken en het thuis voelen. De cliënt, of diens wettelijk vertegenwoordiger, en zijn verwanten worden uitgenodigd om eventuele verbeterwensen te uiten bij medewerkers dan wel bij de vertrouwenspersoon of klachtenfunctionaris. Ze worden geïnformeerd over wat er met hun wensen gebeurt. De (telefonische) bereikbaarheid van de aanspreekpersoon of (andere belangrijke) behandelaars voor (vertegenwoordigers van) cliënten is voldoende. Pagina 19 van 21

20 De cliënt, of diens wettelijk vertegenwoordiger, en zijn verwanten worden bij opname en tijdens het verblijf op een adequate manier, zowel mondeling als schriftelijk, geïnformeerd over de volgende onderwerpen: de opnameprocedure; het aanbod aan zorg, diensten en service (de leveringsvoorwaarden); de zorgovereenkomst, rechten en plichten; de financiën (waaronder de kosten die voor eigen rekening zijn); het zorg(behandel)-/leefplansysteem, en de keuzevrijheid en autonomie van de cliënt daarbij; de communicatie; de cliëntenraad; de huisregels (waaronder regels over huisdieren); de veiligheid; ethische aangelegenheden; de klachtenprocedure, de patiëntenvertrouwenspersoon; ontslag en overplaatsing. 3. Voldoende en bekwaam personeel norm De zorgorganisatie voorziet in voldoende personeel en een passende verantwoordelijkheidstoedeling, passend bij het cliëntenbestand. Er is in de organisatorische eenheid voor cliënten met een indicatie verblijf en verpleging of behandeling wel/niet 7 x 24 uur een verpleegkundige binnen 10 minuten ter plaatse. Er is in de organisatorische eenheid voor cliënten met een indicatie verblijf en verpleging of behandeling wel/niet een arts bereikbaar en oproepbaar. Deze arts reageert binnen 10 minuten en is binnen 30 minuten ter plaatse. In een verpleeghuis betreft dit een verpleeghuisarts. In een verzorgingshuis betreft dit een gekwalificeerde arts. Op de verpleegunit in een verzorginghuis geldt dat de gekwalificeerde arts ondersteund wordt door een verpleeghuisarts via een achterwachtconstructie. Voor het overige is het aan de instelling om aan te geven wat een verantwoorde personeelsformatie is. Uitgangspunt daarbij is dat er rekening wordt gehouden met de zorgzwaarte en de verschillende populaties. bronnen Visiedocument: Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg, een ontwikkelingsmodel voor verpleeg- en verzorgingshuizen opgesteld door organisaties van cliënten, aanbieders, beroepsgroepen: Arcares, AVVV, LOC, NVVA, Sting, in afstemming met IGZ, VWS en ZN, juni 2005; Toetsingskader voor Verantwoorde Zorg, Een operationalisatie van het Visiedocument op weg naar normen voor Verantwoorde zorg in een indicatorenset en een sturingsmodel voor de V&V, november 2005; Kwaliteitskader Verantwoorde zorg, Pagina 20 van 21

21 Bijlage 4 Toelichting op het inspectieoordeel Oordeel Definitie Mogelijke consequenties Acties Noot Zeer hoog (Rand-)voorwaarden, Ernstige gezond- Onmiddellijke actie van Een patroon van risico praktijken of processen heidsschade voor de zorgaanbieder/ (rand)-voorwaarden, die een ernstige cliënt is zeer reëel of beroepsbeoefenaar/ praktijken of processen bedreiging vormen heeft al bedrijf is nodig. De die ieder apart als voor de veiligheid, plaatsgevonden. inspectie controleert hoog risico beoordeeld effectiviteit en/of de dit. worden, kan als zeer cliëntgerichtheid. Wanneer geen of hoog risico beoordeeld onvoldoende actie, dan worden. direct naar fase 3, repressief toezicht: aanwijzing, bevel, boete, inbeslagname. Hoog risico (Rand-)voorwaarden, Gezondheidsschade Actie van Een patroon van (rand- praktijken of processen voor de cliënt is reëel zorgaanbieder/ )voorwaarden, die een bedreiging of heeft al beroepsbeoefenaar/ praktijken of processen kunnen vormen voor plaatsgevonden. bedrijf is op korte die ieder apart als de veiligheid, termijn nodig. gering risico effectiviteit en/of de Inspectie geeft beoordeeld worden, cliëntgerichtheid. termijnen aan. kan als hoog risico Wanneer geen of beoordeeld worden. onvoldoende actie volgt, stelt inspectie verscherpt toezicht in. Gering risico (Rand-)voorwaarden, Geen directe Actie van zorg- Veel kleine praktijken of processen gezondheidsschade aanbieder/ beroeps- opmerkingen die ieder die afwijken van de voor de cliënt. beoefenaar/ bedrijf is apart als geen risico norm, maar die niet nodig. Deze geeft de beoordeeld worden, direct een bedreiging verbetering aan in een kunnen samen wijzen vormen voor de plan van aanpak. op een bedreiging van veiligheid, effectiviteit Wanneer geen of de veiligheid, en/of de cliëntgericht- onvoldoende actie effectiviteit of heid. wordt ondernomen, cliëntgerichtheid. In volgt na rappel dat geval kan de mogelijk verscherpt situatie toch als gering toezicht. risico beoordeeld worden. Geen risico De inspectie Er is vrijwel geen Geen actie nodig. Een opmerking in de constateert geen sprake van mogelijke categorie geen risico (rand-)voorwaarden, gezondheidsschade kan ook positief zijn. praktijken of processen voor de cliënt. die afwijken van de norm. Pagina 21 van 21