Rapport van het inspectiebezoek aan Woonzorgcentrum Willem Dreeshuis te Amsterdam op 4 februari Amsterdam, maart 2011

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Woonzorgcentrum Willem Dreeshuis te Amsterdam op 4 februari 2011 Amsterdam, maart 2011

2 Inhoud 1 Inleiding 3 2 Bevindingen inspectiebezoek Opzet Zorg(behandel)-/leefplan Lichamelijk welbevinden Zorginhoudelijke veiligheid Voldoende en bekwaam personeel Overige onderwerpen 11 3 Beschouwing en conclusie Inleiding Beschouwing Conclusie 15 4 Te nemen maatregelen Inleiding Direct te nemen maatregelen 16 Bijlagen 1 Overzicht gebruikte documenten 2 Overzicht van wetgeving, veldnormen en rapporten 3 Overzicht normen per thema 4 Toelichting op het inspectieoordeel Pagina 2 van 23

3 1 Inleiding Op 4 februari 2011 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg een inspectiebezoek gebracht aan Woonzorgcentrum Willem Dreeshuis te Amsterdam. Doel van dit bezoek is te beoordelen of er bij Woonzorgcentrum Willem Dreeshuis randvoorwaarden, praktijken of processen zijn die risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen heeft de inspectie: gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van het management, de specialist ouderengeneeskunde, teamleiders, uitvoerende medewerkers, en leden van de cliëntenraad; zorgplannen ingezien; een rondleiding gehad; documenten ingezien die worden genoemd in bijlage 1. De methodiek voor dit bezoek is vastgelegd in het Tweede Fase Instrument en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen.1 Het instrument is opgebouwd rond de volgende thema s: zorg(behandel)-/leefplan; lichamelijk welbevinden; zorginhoudelijke veiligheid; voldoende en bekwaam personeel. Achtereenvolgens komt in dit rapport het volgende aan de orde: Hoe scoort Woonzorgcentrum Willem Dreeshuis op de aanwezigheid van risico s? (hoofdstuk 2)? Beschouwing over de kwaliteit van Woonzorgcentrum Willem Dreeshuis in relatie tot de scores op de risicoaspecten (hoofdstuk 3); Welke maatregelen moet Woonzorgcentrum Willem Dreeshuis binnen welke termijn nemen? (hoofdstuk 4)? 1 Zie bijlage 2 Pagina 3 van 23

4 2 Bevindingen inspectiebezoek 2.1 Opzet De inspectie beoordeelt Woonzorgcentrum Willem Dreeshuis op vier thema s. Ieder thema bestaat uit een aantal onderwerpen. In dit hoofdstuk geeft de inspectie per onderwerp haar oordeel weer in vier gradaties: geen risico, gering risico, hoog risico en zeer hoog risico 2. Bij ieder oordeel geeft de inspectie een toelichting. Onderwerpen die niet in het instrument aan bod komen, en naar oordeel van de inspectie risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg binnen uw instelling, benoemt de inspectie in de laatste paragraaf van dit hoofdstuk. Algemeen: De OsiraGroep is ontstaan door een fusie van Antaris en Fontis (ouderenzorg) en Amstelrade (lichamelijk gehandicapten). Begin 2009 fuseerde de OsiraGroep met Stichting Amstelring en gaat verder onder de naam Amstelring-OsiraGroep. Begin 2011 zal de juridische fusie plaatsvinden. Na de fusie zal HKZ (kwaliteitssysteem) voor de gehele organisatie gehanteerd worden. Protocollen en richtlijnen zijn digitaal terug te vinden in het zogenaamde DKS systeem en zijn afkomstig van de centrale afdeling kwaliteit. Er is aanbod van wonen, zorg en welzijnsdiensten in dertien woonzorgcentra. Daarnaast zijn er vier locaties voor groepswonen voor dementerenden en vier locaties voor lichamelijk gehandicapten. Dit woonzorgcentrum is gelegen in Amsterdam Oost-Watergraafsmeer en biedt plaats aan 85 bewoners, die een eigen appartement hebben. Daarnaast is er een groepsvoorziening voor bewoners met een psychogeriatrische aandoening. Zij verblijven overdag in een groepsomgeving waar activiteiten worden georganiseerd. Er is ook een ziekenboeg met een capaciteit van 9 bedden, waarvan bewoners uit de wijk gebruik kunnen maken na verwijzing door de huisarts. Afgelopen half jaar is er veel beroering ontstaan op diverse locaties van voornamelijk de Osiragroep bij bewoners, verwanten, werknemers, cliëntenraad, bestuurders, politiek en pers. Dit is mede de aanleiding voor de inspectie geweest om Woonzorgcentrum Willem Dreeshuis te bezoeken. 2 In bijlage 4 staat de toelichting op het inspectieoordeel. Pagina 4 van 23

5 2.2 Zorg(behandel)-/leefplan onderwerp oordeel geen risico gering risico hoog risico zeer hoog risico 1 zorg(behandel)/-leefplansystematiek 2 individueel zorg(behandel)/-leefplan toelichting per onderwerp 1 Er is Osirabreed gekozen voor een zorg-/leefplan, in dit geval cliëntplan geheten. Een handleiding en stappenplan is aanwezig. Het cliëntplan is gebaseerd op de vier domeinen van de Normen voor Verantwoorde Zorg (lichamelijk welbevinden, mentaal welbevinden, participatie en sociale redzaamheid en woon- en leefomstandigheden). Deze nieuwe systematiek is op deze locatie nog niet geïntroduceerd. In de tweede helft van februari zijn in dit kader informatiebijeenkomsten gepland voor teamleiders en contactverzorgenden. Volgens het jaarplan van 2010 had de introductie en training op de werkvloer toen al moeten plaatsvinden. Op dit moment werken de medewerkers in de zorg nog volgens de principes van de SAMPC methode. Het management en ook andere gesprekspartners geven aan dat er het afgelopen jaar achterstand is opgelopen ten aanzien van de kwaliteitsontwikkeling van de zorgdossiers. Het management had een verpleegkundige aangesteld om de medewerkers in de zorg te ondersteunen en begeleiden bij de introductie van de systematiek van de vier domeinen, maar na drie maanden bleek dat dit nauwelijks had plaatsgevonden. De verpleegkundige is inmiddels vertrokken en het management is op zoek naar een opvolger. In principe wordt een bewoner tweemaal per jaar besproken in een multidisciplinair overleg (MDO). Volgens het management is vanaf ZorgZwaartePakket drie (ZZP) daarbij een specialist ouderengeneeskunde aanwezig. Later blijkt uit de gevoerde gesprekken en na inzage van een aantal zorgdossiers, dat dit principe het afgelopen jaar niet is nageleefd. Diverse gesprekspartners geven aan dat dit is gekomen door gebrek aan tijd. De inspectie heeft daarnaast de indruk gekregen dat de bewoner en/of diens vertegenwoordiger wisselend betrokken worden bij de totstandkoming van het cliëntplan. De inspectie scoort op dit onderwerp hoog risico, omdat de introductie van een nieuw type cliëntplan ernstige vertraging heeft opgelopen, de systematiek van het multidisciplinair tweejaarlijks overleg in 2010 onvoldoende is nageleefd en er sterke twijfels zijn over het overleg tussen de contactverzorgende en de bewoners over het cliëntplan (zie ook punt 2.2.2). Hierdoor staat de continuïteit en kwaliteit van de multidisciplinaire zorg ernstig onder druk. 2 De inspectie heeft een zestal zorgdossiers ingezien. De persoonsgegevens zijn goed terug te vinden, evenals de aantekeningen en opdrachten van de huisartsen. Ook zijn in alle gevallen formulieren aanwezig, waarop de voedingsanamnese is ingevuld. Pagina 5 van 23

6 In het dossier ontbreken echter gegevens over het individuele valrisico en het decubitusrisico, alsmede gegevens over de psychosociale achtergrond van de bewoner. De zorgplannen volgens de oude SAMPC systematiek zijn in wisselende mate actueel (bijvoorbeeld één zorgplan uit 2008) en er ontbreekt in meerdere gevallen de instemmende handtekening van de bewoner en/of diens vertegenwoordiger. Dit laatste is in overeenstemming met hetgeen een aantal gesprekspartners aangaven, namelijk dat in het afgelopen jaar MDO bijeenkomsten niet hebben plaatsgevonden en zorgvragen terloops met de bewoner werd besproken. Sinds kort zijn er weer MDO s gepland. De inspectie scoort op dit onderwerp hoog risico vanwege de sterk wisselende actualiteit van de zorgplannen, de achterstand in MDO s en gerede twijfels over het systematisch overleg over de zorgplannen tussen contactverzorgenden en bewoners. De kwaliteit van de dagelijkse zorg is door genoemde factoren niet geborgd. 2.3 Lichamelijk welbevinden Onderwerp oordeel geen risico gering risico hoog risico zeer hoog risico 1 lichamelijk welbevinden toelichting per onderwerp 1 Richtlijnen over de wijze waarop lichamelijke zorg geleverd moet worden aan de bewoners bevinden zich in het DKS systeem. De inspectie heeft dit zelf kunnen constateren. Deze richtlijnen zijn echter niet bekend bij het locale management of bij de medewerkers in de zorg. De organisatie heeft in 2010 veel tijd en energie besteed aan het efficiënter en doelmatiger leveren van de dagelijkse zorg. Hiervoor zijn de zogenaamde looproutes ingevoerd. Woonzorgcentrum Willem Dreeshuis heeft hiervoor als pilot gediend met de bedoeling de looproutes ook te introduceren op de andere locaties van de Amstelring Osiragroep. Volgens het management stonden de medewerkers in de zorg aanvankelijk sympathiek ten opzichte van een dergelijk systeem, maar is deze sympathie omgeslagen in antipathie. Dit had volgens het management te maken met de wijze waarop het daarvoor ingehuurde bureau over deze looproutes communiceerde en de medewerkers in de zorg dit project zijn gaan ervaren, namelijk als bezuinigingsmaatregel en niet als hulpmiddel ter verlichting van hun werkzaamheden. Het locale management geeft aan dat rekenfouten en een discrepantie tussen begroting en werkelijkheid hier debet aan zijn. De uitvoering van de dagelijkse looproutes is overigens nu niet mogelijk door gebrek aan gekwalificeerd personeel. Uit de door de inspectie gevoerde gesprekken blijkt dat het vaste personeel door de bewoners vanwege hun inzet en dagelijkse zorg/aandacht zeer gewaardeerd worden. Vrijwel alle gesprekspartners hebben geen goed woord over voor de medewerkers uit de flexpool (zie ook onder punt 2.5 personeel). Met name hun gebrek aan deskundigheid en de wijze waarop zij de bewoners bejegenen zouden hier debet aan zijn. Pagina 6 van 23

7 Het komt voor dat bewoners een half uur moeten wachten en in een enkel geval zelfs een uur, voordat hun belsignaal wordt beantwoord. Dit heeft volgens een tweetal gesprekspartners ook te maken met een technisch haperend alarmbelsysteem. Tijdens de verzorging kan een medewerker in de zorg worden weggeroepen vanwege een probleem elders. Twee teamleiders hebben zelf het initiatief genomen om een tandarts in te schakelen en deze zal binnenkort voorlichting geven aan verzorgenden over mondhygiëne. Het is onduidelijk of het locale management van dit initiatief op de hoogte is. Een pedicure is op afroep beschikbaar. De inspectie scoort op dit onderwerp zeer hoog risico omdat richtlijnen voor de dagelijkse zorg op deze locatie niet bekend zijn, de ingevoerde looproutes (die overigens als keurslijf worden ervaren) niet nagekomen worden door gebrek aan personeel met als gevolg dat de dagelijkse basale lichamelijke zorg voor de bewoners daardoor niet gegarandeerd is. Dat deze constatering ook negatieve effecten heeft voor de risico-inschatting van de zorginhoudelijke onderwerpen zal blijken bij punt Zorginhoudelijke veiligheid onderwerp oordeel geen risico gering risico hoog risico zeer hoog risico 1 decubituspreventie en -behandeling 2 vocht en voeding 3 valpreventie 4 infectiepreventie en -behandeling 5 diagnostiek en behandeling bij incontinentie 6 zorg voor cliënten met gedragsproblemen toelichting per onderwerp 1 Decubitusrichtlijnen zijn aanwezig in het DKS systeem en actueel. De inspectie kreeg aanvankelijk een uitdraai van dit protocol, waarop de data van vaststelling en evaluatie niet stonden vermeld. Dit wekte verwarring. Het management geeft desgevraagd aan dat er op deze locatie geen systematische benadering plaatsvindt van decubitus. De resultaten van de laatste decubitusmetingen uit 2010 zijn nog niet bekend. Bij het management is één bewoner met decubitus bekend. Bij medewerkers in de zorg twee. In de loop van de dag blijkt uit de met de inspectie gevoerde gesprekken dat er in één geval sprake was van een zeer ernstige decubitus, die pas na 17 dagen werd gemeld bij de geconsulteerde specialist ouderengeneeskunde. Pagina 7 van 23

8 Gegevens over (de snelheid van) het ontstaan van de decubituswond en de genomen maatregelen ontbraken op dat moment in het zorgdossier. Er bleek sprake van een ernstige decubitus graad 4 en de bewoner moest worden verwezen naar het ziekenhuis. Zoals eerder aangegeven ontbraken in de door de inspectie ingeziene zorgdossiers decubitusscore-formulieren. Een gesprekspartner gaf aan dat een formulier pas wordt ingevuld nadat is geconstateerd dat een anti-decubitusmatras nodig is. Een aandachtsfunctionaris voor decubitus is niet aanwezig. Scholing over decubitus heeft de afgelopen jaren niet plaatsgevonden. De inspectie scoort op dit onderwerp zeer hoog risico op grond van de onbekendheid van de medewerkers in zorg met de richtlijnen, een daardoor ontbrekende systematische benadering van de decubitusproblematiek en de afwezigheid van deskundig geschoold personeel. De inspectie beschouwt de beschreven casus als een negatief gevolg hiervan. Voor wat betreft de beschreven casus zal het management in opdracht van de inspectie een eigen analyse maken en daarbij de verbetermaatregelen aangeven. Hierover zal separate correspondentie worden gevoerd mede omwille van de privacy van betreffende bewoner. 2 Op het gebied van eten en drinken zijn de nodige actuele richtlijnen aanwezig. De uitvoering hiervan is deels terug te vinden in voedingsanamnese van de bewoners. Het locale management geeft desgevraagd aan dat niet iedere bewoner systematisch op gezette tijden wordt gewogen. Als reden wordt opgegeven dat niet elke bewoner dit wil. Op de vraag van de inspectie of periodieke meting van het gewicht wordt aangeboden, wordt ontkennend geantwoord. In de ingeziene dossiers zijn de gewichten wisselend vastgelegd. Er zou volgens meerdere gesprekspartners voldoende hulp bij eten en drinken zijn voor bewoners die gebruik maken van de groepsactiviteiten. De cliëntenraad van Woonzorgcentrum Willem Dreeshuis toont zich matig tevreden over de kwaliteit van de warme maaltijden na aanvankelijke kritiek op deze kwaliteit. In 2010 werd namelijk een nieuw maaltijdsysteem ingevoerd en worden de maaltijden nu geregenereerd. Het personeel moest wennen aan deze methode. Voorheen werd er ter plekke gekookt. De cliëntenraad betreurt het dat in het kader van bezuinigingen de warme maaltijd nu alleen s middags wordt geserveerd. Voorheen vond dit ook s avonds plaats. Er komen nu minder bewoners en verwanten uit de wijk eten. De inspectie scoort op dit onderwerp gering risico, omdat ondanks de aanwezigheid van richtlijnen en voedingsanamnese het onduidelijk is of de bewoners het aanbod krijgen zich periodiek te laten wegen, hetgeen belangrijk is om op tijd tekenen van ondervoeding op te sporen. 3 Centrale richtlijnen op het gebied van valpreventie zijn aanwezig, maar er wordt volgens het locale management in het woonzorgcentrum Willem Dreeshuis geen praktische uitvoering aan gegeven. Verzorgenden geven desgevraagd aan wel inrichtingsadviezen te geven. Ze melden valincidenten via de bestaande MIC procedure. Zoals eerder door de inspectie aangegeven is er in de zorgdossiers geen systematische benadering van valpreventie zichtbaar. Scholing voor de verzorgenden heeft op dit gebied de afgelopen jaren niet plaatsgevonden. In het scholingsoverzicht van 2010 wordt dit onderwerp niet genoemd. Pagina 8 van 23

9 De inspectie scoort op dit onderwerp hoog risico, omdat het in de praktijk ontbreekt aan de uitvoering van valpreventiebeleid, ondanks de aanwezigheid van richtlijnen( 2008/2009). Een centrale infectiepreventiecommissie (IPC) is volgens de gesprekspartners aanwezig en de nodige protocollen op het gebied van infectiepreventie zijn gemaakt. Ook deze uitgedraaide protocollen zijn deels ongedateerd, zoals het protocol: Algemene preventie bij infectieuze ziekten. Ten tijde van dit bezoek werd het niet duidelijk hoe oud ze waren. De inspectie heeft later zelf kunnen vaststellen dat er wel actuele protocollen aanwezig zijn en dat de infectiepreventiecommissie bezig is een herstart te maken, hetgeen niet bekend was bij het locale management. Deze geeft aan dat er de afgelopen twee jaren geen contact is geweest met de centrale IPC. Er is de afgelopen twee jaar geen scholing of voorlichting op dit gebied geweest. Tijdens de rondgang zag de inspectie een vervuilde tillift met een vervuilde tilband. De inspectie scoort hier hoog risico, omdat er ten aanzien van hygiëne/infectiepreventie de afgelopen jaren locaal geen activiteiten (scholing en voorlichting) zijn ontplooid over dit onderwerp. De vervuilde tillift/ tilband wordt door de inspectie beschouwd als een symptomatisch gevolg hiervan. 4 Ten aanzien van urine incontinentie zijn actuele protocollen, waarin ook aandacht geschonken wordt aan diagnostiek en preventie in het DKS systeem aanwezig. Scholing aan de verzorgenden over preventieve maatregelen heeft de afgelopen twee jaar niet plaatsgevonden. Wel zijn voorlichtingsbijeenkomsten geweest over het juiste gebruik van incontinentiemateriaal. In de praktijk wordt de behandelend arts door de verzorgenden op de hoogte gesteld in geval zich bij een bewoner incontinentie voordoet. De inspectie scoort op dit onderwerp hoog risico doordat een gebrek aan scholing en het tekort aan deskundig personeel in combinatie met de kans op lange wachttijden (zie bij lichamelijk welbevinden) de vereiste kwaliteit van zorg ten aanzien van incontinentie in de weg staat. 5 In het DKS systeem zijn protocollen aanwezig over hoe om te gaan met gedragsproblemen. Een depressie protocol is in concept gemaakt, maar nog niet vastgesteld. Ook op dit terrein is de scholing er het afgelopen jaar bij ingeschoten en is geen zicht op de vermogens van het personeel hoe om te gaan met de herkenning van en de omgang met gedragsproblemen. Wel worden de behandelend arts en psycholoog ingeschakeld als er duidelijke gedragsproblemen zijn. In hoeverre het personeel zich houdt aan omgangsadviezen is de vraag, gezien de vele signalen, die de inspectie ontving over de onheuse bejegening door de medewerkers uit de flexpool. De inspectie scoort op dit onderwerp hoog risico, omdat scholing het afgelopen jaar niet heeft plaatsgevonden en de bejegening door flexpoolmedewerkers te wensen overlaat. Dat zijn ongewenste factoren voor een adequate benadering van bewoners met een gedragsstoornis en hebben juist een averechts effect hierop. Pagina 9 van 23

10 2.5 Voldoende en bekwaam personeel onderwerp Oordeel geen risico gering risico hoog risico zeer hoog risico 1 personele inzet afgestemd op doelgroep 2 professionele kwaliteit van de medewerkers toelichting per onderwerp 1 Een overzicht van de bewoners met hun ZZP s is aanwezig. Enkele bewoners hebben een ZZP 5. Uit de gevoerde gesprekken wordt duidelijk dat de complexiteit van zorg de afgelopen jaren is toegenomen. Er zijn vacatures, die niet of moeizaam ingevuld worden. Ten tijde van dit inspectiebezoek is er regionaal een tekort van 800 uur per week. Verzorgenden van niveau 3 en 4 zijn nauwelijks te krijgen volgens het locale management. Door een tekort aan vast personeel in de zorg moeten medewerkers uit de flexpool worden ingezet. Volgens meerdere gesprekspartners zijn met name deze flexpoolmedewerkers onvoldoende toegerust om de vereiste zorgkwaliteit te bieden(zie ook punt 2.5.2). In de avond en het weekend is de bezetting uiterst kwetsbaar en is het zelfs een keer voorgekomen dat alleen een uitzendkracht aanwezig was. Met veel moeite heeft men toen personeel van elders in kunnen zetten. s Nachts is er volgens de teamleiders regelmatig een gediplomeerde verzorgende en een ongediplomeerde kracht in huis. Dat betekent een uiterst kwetsbare situatie. Er is geen verpleegkundige verbonden aan deze locatie. indien nodig kan de verzorging een beroep doen op een verpleegkundige van een andere locatie van de Amstelring-Osiragroep. De inspectie scoort op dit onderwerp zeer hoog risico vanwege een structureel gebrek aan voldoende deskundig personeel om de doelgroepen met opklimmende zorgzwaarte en complexiteit continu de nodige zorg te kunnen bieden. 2 Zowel het locatiemanagement, als de teamleiders en de specialist ouderengeneeskunde zijn van mening dat het ontbreekt aan professionele kwaliteit van medewerkers in de zorg. De leden van de cliëntenraad geven aan dat het vaste personeel goed bevalt, maar dat met name de medewerkers van de flexpool niet deskundig zijn. De inzet van de coördinerend activiteitenbegeleider wordt door alle gesprekspartners zeer gewaardeerd. Een overzicht waarop duidelijk is aangegeven welke medewerker bevoegd en bekwaam is om een risicovolle handeling uit te voeren in het kader van de wet BIG ontbreekt op deze locatie. Er is volgens meerdere gesprekspartners vanuit de organisatie geen controle op een verplichte cyclische scholing en toetsing van risicovolle handelingen. Het wordt in zekere zin aan de medewerkers zelf overgelaten of zij/hij nog bekwaam zijn. Pagina 10 van 23

11 Als zij zelf aangeven geschoold te willen worden, is dat wel mogelijk. Controle of een risicovolle handeling nog adequaat wordt uitgevoerd gebeurt op collegiaal niveau tussen de bedrijven door. Of verzorgenden daadwerkelijk kennis nemen van nieuwe richtlijnen en protocollen wordt niet gecontroleerd door de leidinggevenden. Wel wordt gevraagd in de teamvergaderingen om nieuwe protocollen na te lezen. Er zijn de afgelopen twee tot drie jaar nauwelijks functioneringsgesprekken gevoerd. Teamleiders geven aan daar met moeite aan toe te komen. Een van de teamleiders is nu bezig met een leertraject om zelfstandig functioneringsgesprekken te houden. De teamleiders zelf hebben de afgelopen drie jaar geen functioneringsgesprek meer gehad. De hiervoor verantwoordelijke manager wonen en welzijn, die samen met de regiodirecteur, het locale management vormt, is in november 2010 vervangen door een manager van een andere vestiging. Daarvoor zijn er achtereenvolgens twee locatiemanagers geweest van wie één een korte periode heeft gefunctioneerd. Het huidige locale management zet op dit moment in samenwerking met het ROC in op de bijscholing van helpenden niveau 2 met het doel ze op een hoger niveau te krijgen. Qua aantal is het effect echter op dit moment voor de kwaliteit van zorg op deze locatie nog te weinig. De inspectie scoort op dit onderwerp zeer hoog risico vanwege de afwezigheid van jaarlijkse functioneringsgesprekken, van een controle op de verplichte cyclische scholing en toetsing van risicovolle handelingen, alsmede van een verplichte kennisname van nieuwe richtlijnen en protocollen. Daarnaast heeft de inspectie al aangegeven dat reguliere scholing over de zorginhoudelijke onderwerpen de afgelopen jaren erbij ingeschoten is. Genoemde factoren in combinatie met de aanwezigheid van ondeskundig personeel hebben een ernstig negatief effect op de vereiste zorgkwaliteit. 2.6 Overige onderwerpen Onderwerp Oordeel 1 cliëntenraad Er zijn risico s op onverantwoorde zorg 2 Medicatiesysteem Er zijn risico s op onverantwoorde zorg 3 Bouwplannen Er zijn risico s op onverantwoorde zorg 4 Veiligheid bewoners Er zijn hoge risico s op onverantwoorde zorg Cliëntenraad: De locale cliëntenraad geeft aan dat de recent vertrokken manager zorg en welzijn absoluut faalde in het contact met de cliëntenraad. Het kostte bijvoorbeeld veel moeite om de juiste informatie te verkrijgen en er was nauwelijks enige invloed mogelijk op beleidsbeslissingen van hogerhand. Pagina 11 van 23

12 Overleg met de sinds drie maanden aangestelde nieuwe manager heeft nog niet plaatsgevonden, omdat volgens de cliëntenraad de manager op de vaste overlegmiddag op een andere locatie van Osira werkzaam is. Het is een wens van de cliëntenraad om zo snel mogelijk op reguliere basis het overleg te hervatten. Volgens deze locale cliëntenraad gaat het overleg van de centrale cliëntenraad met de RvB meer in de mededelingensfeer, dan dat er daadwerkelijk overleg plaatsvindt en er adviezen gegeven kunnen worden. De inspectie vraagt nadrukkelijk aandacht voor een adequate communicatie en een volwaardige dialoog tussen de (locale) cliëntenraad en het management. Daar waar adviezen conform wet- en regelgeving gegeven moeten worden door de cliëntenraad, moet hieraan gevolg gegeven worden. Zo niet, dan is er sprake van een risico s op onverantwoorde zorg. Medicatiesysteem: Tijdens de rondgang heeft de inspectie de medicijnkar op een van de afdelingen gecontroleerd. Op deze locatie maakt men gebruik van het Baxtersysteem. In de medicijnkar bevonden zich meerdere flesjes Haldol en Dipiperon zonder etiket. Op deze flesjes had de verzorging de naam van de betreffende bewoners gezet. Dit is in strijd met de huidige wet- en regelgeving. De apotheker dient deze flesjes te voorzien van een etiket dat aan de vigerende eisen moet voldoen. Controle van de deellijsten na toediening vindt niet plaats. Er zijn derhalve risico s op onverantwoorde zorg. Bouwplannen: Tijdens de rondgang constateerde de inspectie dat de appartementen in dit overigens sfeervolle huis te klein waren. Dit maakt ze ongeschikt voor ondermeer de rolstoelgebruikers. Het locale management deelde ons mede dat de bouwplannen, voor zover reeds ontwikkeld, stagneerden. De bezuinigingen zouden hier debet aan zijn. De Raad van Bestuur geeft in een latere reactie aan dat deze locatie gehuurd wordt van een woningbouwcorporatie en dat in 2008 na jaren overleg met het stadsdeel en corporaties een herontwikkeling voor de gehele wijk is opgesteld, inclusief de nieuwbouw van het Willem Dreeshuis. Door de financiële crisis in Nederland en de stagnerende verkoop van huurwoningen is het vermogen van de woningbouwcorporaties gedaald en zijn nieuwbouwprojecten vertraagd. Het is volgens de Raad van Bestuur dus niet zo dat de Osiragroep zelf zou hebben bezuinigd. De inspectie vraagt hier aandacht voor in die zin dat uitstel van de (ver)nieuwbouw in het verleden niet tot verder uitstel mag leiden vanwege de huidige ongunstige woonomstandigheden. Op dit moment is er geen enkel appartement geschikt voor een bewoner met een rolstoel. Gezien de lange tijd die gemoeid is met bouwplannen, is het noodzakelijk dat er maatregelen genomen worden die het mogelijk maken dat rolstoelbewoners meer ruimte in hun appartement tot hun beschikking hebben. Veiligheid bewoners: De inspectie trof tijdens de rondgang een vervuilde tillift en tilband aan. De tillift was niet voorzien van een tilinstructie. Desgevraagd werd door het personeel medegedeeld dat de bewuste tilband gebruikt werd voor alle bewoners op deze afdeling. Dit betekent een risico, omdat bij til- en transfer acties het van belang is banden op maat te gebruiken. Daarnaast zag de inspectie oude bedden met ijzeren bedhekken. Deze stonden omhoog op verzoek van de betreffende bewoner. De ijzeren bedhekken waren dusdanig geconstrueerd dat in de relatie met de gebruikte matrassen het gevaar van inklemmen evident aanwezig was. Op een van de appartementen verbleef een cliënt, waarvan bekend was dat deze elders brand had veroorzaakt door een sigaret (in slaap gevallen). Deze cliënt rookt onder de vlag van zelfstandigheid en autonomie zonder begeleiding op het Pagina 12 van 23

13 appartement. De inspectie heeft nu zelf de brandgaten gezien op het plastic kleedje van de tafel. Een helder rookbeleid is niet bekend bij de verzorgenden. De inspectie vraagt nadrukkelijk aandacht voor de gesignaleerde veiligheidsaspecten vanwege het directe gevaar voor de bewoners met de bedoeling dat hier snel verbetermaatregelen worden ingezet en tot resultaten leiden. Pagina 13 van 23

14 3 Beschouwing en conclusie 3.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe de inspectie op de vier thema s en aanvulllende onderwerpen oordeelt over Woonzorgcentrum Willem Dreeshuis. Dit hoofdstuk heeft een meer beschouwend en concluderend karakter. In de laatste paragraaf van dit hoofdstuk beschrijft de inspectie haar conclusie. 3.2 Beschouwing Onvoldoende sturing en controle in Willem Dreeshuis, kwaliteit van zorg onder de maat In artikel 4 van de kwaliteitswet is ondermeer vastgelegd: Het uitvoeren van artikel 3 omvat mede de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg. Het Willem Dreeshuis maakt bij binnenkomst een huiselijke indruk. Het is een oud gebouw in Amsterdam Zuid en maakt op het eerste gezicht een prettige indruk. Het gebouw is echter niet meer functioneel voor de doelgroep. De inspectie scoort vele hoge en zeer hoge risico s. Sturing vanuit centraal en regionaal richting werkvloer is onder de maat getuige de grote inspanningen die het locale management moet leveren om de zaken onder controle krijgen. Er zijn goede intenties zoals bijvoorbeeld de centrale monitoring van kwaliteit met behulp van het zogenaamde kwaliteitsdashboard, maar er is te weinig controle op uitvoering en borging van de zorgprocessen. Hierin speelt niet alleen het ontbreken van de borging in een kwaliteitssysteem een rol. Ook de formele communicatie en coördinatie richting medewerkers en cliënten(raden) zijn onvoldoende uitgewerkt en geborgd in door het management vastgesteld beleid. Er is onvoldoende inzet en kwaliteit van personeel in relatie tot de aanwezige doelgroepen in het Willem Dreeshuis. De situatie is extra risicovol omdat de combinatie van hoge en zeer hoge risico s leidt tot een uitermate kwetsbare kwaliteit van zorgverlening met gerede kans op incidenten. Een jaarplan 2011 is ten tijde van dit inspectiebezoek nog niet vastgesteld en nog steeds onderwerp van gesprek met de Raad van Bestuur vanwege bezuinigingen, hetgeen tekenend is voor de huidige situatie. Personeel verdient woord van waardering, ondersteuning noodzakelijk In artikel 3 van de Kwaliteitswet is vastgelegd: De zorgaanbieder organiseert de zorgverlening zowel kwalitatief als kwantitatief zodanig van personeel en materieel, en draagt zorg voor een zodanige verantwoordelijkheidstoedeling, dat een en ander leidt of redelijkerwijs moet leiden tot een verantwoorde zorg. De afstand tussen het centrale management en de medewerkers op de werkvloer wordt door meerdere gesprekspartners van verschillende disciplines als groot ervaren. Pagina 14 van 23

15 De cliëntenraad signaleert dit probleem ook en maakt zich hier ook zorgen over. De wisseling van vele managers op locaal niveau heeft aan dit beeld bijgedragen. Ondanks het feit dat alle partijen ervan overtuigd zijn dat er een maximale inzet is van alle betrokkenen, wordt de aansturing onder de huidige moeizame omstandigheden als onvoldoende ervaren. De stilstand in het onderhoud van basale zorgprocessen heeft geleid tot grote achterstanden die nu moeten worden opgevangen door medewerkers op de werkvloer. Met name de vaste personeelsleden verdienen in dit kader een woord van waardering. Zij zetten zich in om de zorg te leveren onder moeilijke omstandigheden. Het personeel verdient adequate ondersteuning,scholing en betere werkomstandigheden. Dat is nu onvoldoende het geval. Veiligheid bewoners vereist direct de aandacht In het verlengde van bovenstaande zijn ook een aantal andere onderwerpen door de inspectie benoemd, die verband houden met medicatie veiligheid, veiligheid tilapparatuur en een eenduidig rookbeleid. De inspectie verwijst naar de specifieke teksten hierover. 3.3 Conclusie Op basis van de bevindingen in hoofdstuk 2 en de beschouwing in dit hoofdstuk concludeert de inspectie dat binnen Woonzorgcentrum Willem Dreeshuis randvoorwaarden, praktijken of processen zijn die zeer risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 4 staan de te nemen maatregelen. Pagina 15 van 23

16 4 Te nemen maatregelen 4.1 Inleiding In de vorige twee hoofdstukken heeft de inspectie haar oordeel gegeven per onderwerp en een beschouwing over het geheel. Dat alles overziende geeft de inspectie in dit hoofdstuk aan wat zij van u verwacht. 4.2 Direct te nemen maatregelen De inspectie heeft geconstateerd dat zowel op deze als op vier andere locaties voor verpleging&verzorging en op twee locaties voor lichamelijk gehandicapten op meerdere onderwerpen hoge en zeer hoge risico s worden gescoord. Daarnaast gaat de Amstelring Osiragroep ( per 1 maart juridisch gefuseerd en Osira Amstelring geheten) opnieuw een onzekere periode tegemoet door grote veranderingen in de financiële en personele sfeer. Op 7 maart 2011 heeft een extra accounthoudersoverleg plaatsgevonden, waarbij de bevindingen van de inspectiebezoeken met de Raad van Bestuur zijn besproken. Op grond van genoemde factoren heeft de inspectie verscherpt toezicht per 14 maart 2011 ingesteld voor de periode van zes maanden. Dit verscherpt toezicht houdt het navolgende het in: De inspectie verwacht uiterlijk 15 april 2011 een stichtingsbreed plan van aanpak voor in ieder geval de onderwerpen waar een oordeel in de categorie gering, hoog of zeer hoog is gegeven voor de intramurale zorgsector verpleging en verzorging. Voor de zorgsector lichamelijk gehandicapten betreft het de onderwerpen waar een oordeel gering tot matig, matig tot hoog of hoog tot zeer hoog is gegeven. De inspectie verwacht daarnaast een uitwerking van het stichtingsbrede plan van aanpak in een plan van aanpak per locatie met de daarbij passende acties. In een plan van aanpak staat in elk geval per onderwerp helder omschreven: - welk risico u gaat aanpakken; - welke resultaten u wilt bereiken (doel, beoogde effecten); - wat hiervoor nodig is (activiteiten); - hoe u gaat implementeren; - hoe u de resultaten gaat monitoren; - wie waarvoor verantwoordelijk is; - wanneer is of wordt begonnen en wanneer wordt afgerond (planning). De inspectie gaat ervan uit dat de rapportages over de door de inspectie bezochte locaties u voldoende handvatten bieden om te komen tot deze maatregelen. Nadat de inspectie het plan van aanpak heeft ontvangen zal deze het plan ter goedkeuring beoordelen en ontvangt u binnen drie weken een reactie. De inspectie ontvangt maandelijkse voortgangsrapportages van het plan van aanpak de eerste vóór 15 mei en zal binnen drie weken hierop reageren. Onaangekondigde en aangekondigde inspectiebezoeken zullen gedurende de periode van verscherpt toezicht en ook daarna worden gebracht aan de reeds genoemde locaties en aan andere locaties, alsmede de sector thuiszorg van Osira Amstelring. Pagina 16 van 23

17 Voor het einde van de periode met verscherpt toezicht zal de inspectie op grond van haar bevindingen en conclusies naar aanleiding van opnieuw afgelegde inspectiebezoeken en voortgangsrapportages oordelen of het verscherpt toezicht kan worden opgeheven of dat er verdere stappen genomen moeten worden in de vorm van bestuursrechtelijke maatregelen. Pagina 17 van 23

18 Bijlage 1 Overzicht gebruikte documenten De onderstaande documenten van uw instelling zijn door de inspecteur gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. Jaarplan regio Oost-ZuidOost, 3 maart 2010 Organogram Regio Oost-ZuidOost Ondernemingsplan Osiragroep wonen, zorg en welzijn, 2 juni 2007 Cliëntenraadpleging Osiragroep, oktober-november 2009 Auditlijst coördinatie informatie rapporteren WDH,januari en 21 juni 2010 MDO-Multidisciplinair Overleg Versie januari 2010 Cliëntplan blanco voorbeeld Kwaliteitsdashboard Osiragroep augustus 2010 Format Rapportage Kwaliteitoverleg oktober en december 2010, auteur regiodirecteur Pellikaan Overzicht Zorgmandje, voorbeeld looplijst Stappenplan eten en drinken(implementatie Osiragroep, Beleid incontinentie, Decubitusprotocol, Osiragroep Overzicht scholing organisatiebreed, eerste kwartaal 2011 Scholingsinventarisatie 2010 en 2011 regio Oost Zuidoost (summier) Prestatieoverzicht Osira Willem Dreeshuis, maart 2010 Protocol voor persoonlijke hygiëne medewerkers van Osira Thuiszorg, Uitgebreide actuele informatiemap voor cliënten waaronder ook informatie over de klachtenregeling/procedure Informatie over de samenstelling van de Osiragroep Cliëntenraad Verbeterplan Osiragroepbreed: CQ bekwaam personeel, april 2010 Richtlijnen voor gedrag medewerkers en vrijwilligers Vrijheidsbeperkende maatregelen algemeen, en diverse specifieke protocollen VBM Brandveiligheid en calamiteiten, hoofddocument Osiragroep, Protocollen over risicovolle handelingen zoals blaasspoelen, bloedglucose bepalen, toedienen medicijnen door een intramusculaire injectie, verstrekken en uitzetten van medicijnen Protocollen over hygiëne zoals barrièreverpleging, algemene preventie bij infectieuze ziekten Weekprogramma activiteiten Pagina 18 van 23

19 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen en rapporten Het instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen, waarvan de belangrijksten hieronder worden genoemd. Wetgeving: Kwaliteitswet zorginstellingen Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek Wet klachtrecht cliënten zorgsector Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen Veldnormen en rapporten: Kwaliteitskader Verantwoorde zorg, Stuurgroep Verantwoorde zorg 2007 Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg, Stuurgroep Verantwoorde zorg 2005 Richtlijn decubitus 2de herziening, CBO 2002 Samenwerking en logistiek rond decubitus, Tripartiete multidisciplinaire richtlijn, Solade 2003 (NVVA, Arcares, Sting, AVVV, NPCP) Richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen, CBO 2004 Multidisciplinaire richtlijn verantwoorde vocht- en voedselvoorziening voor verpleeghuisgeïndiceerden, Arcares 2001 De kwestie voedsel en vocht, handreikingen voor zorgsituaties waarin eten, drinken en kunstmatige voeding een rol spelen, AVVV 2006 Richtlijn slikproblemen, NVVA 2001 Kwaliteitsborging in verpleeghuizen en verzorgingshuizen nader bekeken, IGZ 2005 Pagina 19 van 23

20 Bijlage 3 Overzicht normen per thema 1. Zorg(behandel)-/leefplan norm Ieder cliënt heeft een zorg(behandel)-/leefplan dat: in samenspraak met de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger tot stand is gekomen en zichtbaar de instemming heeft van de cliënt; invulling geeft aan de vier domeinen: lichamelijk welbevinden en gezondheid, woon- en leefomstandigheden, participatie en mentaal welbevinden; een beeld geeft van de gezondheidssituatie, prognoses, gezondheidsrisico s en eventuele professionele maatregelen; duidelijk vermeldt welke zorg de cliënt krijgt, met welk doel en op welk tijdstip; zichtbaar in samenspraak met de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger minstens twee keer per jaar (of vaker als de cliënt dat wil en/of als de zorgbehoefte wijzigt) wordt geëvalueerd en eventueel bijgesteld (ook vaker voor revalidanten); duidelijk elke eventuele wijziging vermeldt. Aanwijsbaar is dat: bij de totstandkoming van het plan zoveel mogelijk rekening is gehouden met wensen en behoeften van de cliënt; bij het overleg over het zorg(behandel)-leefplan de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger op zo n manier ondersteuning wordt geboden dat deze de overleggen goed kan voeren. Voor Bopz-aangemerkte instellingen of afdelingen/units moeten de zorg(behandel)- /leefplannen voldoen aan de eisen van de Wet Bopz. 2. Lichamelijk welbevinden norm De cliënt mag rekenen op een schoon en verzorgd lichaam. Met het oog op een schoon en verzorgd lichaam is er sprake van: passende hulp bij wassen/douchen (dagelijks, op afspraak); passende hulp bij gebitsverzorging, 's ochtends en s avonds; passende hulp bij nagelverzorging; passende hulp bij toiletgang (naar behoefte, op afroep); passend gebruik van adequaat incontinentiemateriaal (uitsluitend indien nodig, op tijd verschoond en verzorgd) passende hulp bij aan-/uitkleden (op afspraak); verzorgd gekleed zijn. De afspraken met betrekking tot de passende hulp bij lichamelijke verzorging zijn opgenomen in het zorg(behandel)-leefplan. 3. Zorginhoudelijke veiligheid norm De cliënt mag rekenen op adequate gezondheidsbescherming en -bevordering. Adequate gezondheidsbescherming en -bevordering houdt in dat er sprake is van: tijdige herkenning van gezondheidsrisico's; een zorgvuldig gekozen evenwicht tussen goed vaktechnisch handelen en de wensen en voorkeuren van de cliënt/vertegenwoordiger bij de toepassing van tenminste: decubituspreventie en -behandeling; Pagina 20 van 23

21 adequate verzorging inzake vocht- en voedselvoorziening; valpreventie; verantwoord medicijngebruik; preventie en behandeling van infecties; minimale vrijheidsbeperkende maatregelen; passende aandacht en adequate zorg voor individuele gezondheidsklachten en pijn; passende aandacht voor individuele beperkingen en mogelijkheden; snelle beschikbaarheid en adequaat en veilig gebruik van hulpmiddelen (zie verder veiligheid wonen/verblijf). Medewerkers passen richtlijnen en protocollen toe die gebaseerd zijn op actuele kennis volgens professionele, algemeen aanvaarde standaarden. Dit geldt ten minste voor de volgende risicovolle onderwerpen: decubitus, vocht en voedsel, valpreventie, farmaceutische zorg en toiletgang en incontinentie. Per onderwerp worden landelijke, zo mogelijk multidisciplinair vastgestelde richtlijnen gebruikt: 1 decubituspreventie en - behandeling Decubitus, tweede herziening, CBO 2002 Samenwerking en logistiek rond decubitus, Solade 2003: Tripartiete multidisciplinaire richtlijn (NVVA, Arcares, Sting, AVVV, NPCP) 2 adequate verzorging van vocht en voeding Multidisciplinaire richtlijn verantwoorde vocht en voedingvoorziening voor verpleeghuisgeïndiceerden, Arcares 2001 De kwestie voedsel en vocht, handreikingen voor zorgsituaties waarin in eten, drinken en kunstmatige voeding een rol spelen, AVVV 2006 Richtlijn slikproblemen, NVVA valpreventie Richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen, CBO 2004 Samenvatting Preventie van valincidenten bij ouderen (valkaart), CBO adequate diagnostiek en behandeling bij incontinentie Verantwoorde zorg bij toiletgang en incontinentie, VU Amsterdam/ ActiZ / Sting zorg voor cliënten met gedragsproblemen Richtlijn probleemgedrag, NVVA Voldoende en bekwaam personeel norm De zorgorganisatie voorziet in voldoende personeel en een passende verantwoordelijkheidstoedeling, passend bij het cliëntenbestand. Er is in de organisatorische eenheid voor cliënten met een indicatie verblijf en verpleging of behandeling wel/niet 7 x 24 uur een verpleegkundige binnen 10 minuten ter plaatse. Pagina 21 van 23

22 Er is in de organisatorische eenheid voor cliënten met een indicatie verblijf en verpleging of behandeling wel/niet een arts bereikbaar en oproepbaar. Deze arts reageert binnen 10 minuten en is binnen 30 minuten ter plaatse. In een verpleeghuis betreft dit een verpleeghuisarts. In een verzorgingshuis betreft dit een gekwalificeerde arts. Op de verpleegunit in een verzorginghuis geldt dat de gekwalificeerde arts ondersteund wordt door een verpleeghuisarts via een achterwachtconstructie. Voor het overige is het aan de instelling om aan te geven wat een verantwoorde personeelsformatie is. Uitgangspunt daarbij is dat er rekening wordt gehouden met de zorgzwaarte en de verschillende populaties. bronnen Visiedocument: Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg, een ontwikkelingsmodel voor verpleeg- en verzorgingshuizen opgesteld door organisaties van cliënten, aanbieders, beroepsgroepen: Arcares, AVVV, LOC, NVVA, Sting, in afstemming met IGZ, VWS en ZN, juni Toetsingskader voor Verantwoorde Zorg, Een operationalisatie van het Visiedocument op weg naar normen voor Verantwoorde zorg in een indicatorenset en een sturingsmodel voor de V&V, november Kwaliteitskader Verantwoorde zorg, oktober Pagina 22 van 23

23 Bijlage 4 Toelichting op het inspectieoordeel Oordeel Definitie Mogelijke consequenties Acties Noot Zeer hoog (Rand-)voorwaarden, Ernstige gezond- Onmiddellijke actie van Een patroon van risico praktijken of processen heidsschade voor de zorgaanbieder/ (rand)-voorwaarden, die een ernstige cliënt is zeer reëel of beroepsbeoefenaar/ praktijken of processen bedreiging vormen heeft al bedrijf is nodig. De die ieder apart als voor de veiligheid, plaatsgevonden. inspectie controleert hoog risico beoordeeld effectiviteit en/of de dit. worden, kan als zeer cliëntgerichtheid. Wanneer geen of hoog risico beoordeeld onvoldoende actie, dan worden. direct naar fase 3, repressief toezicht: aanwijzing, bevel, boete, inbeslagname. Hoog risico (Rand-)voorwaarden, Gezondheidsschade Actie van Een patroon van (rand- praktijken of processen voor de cliënt is reëel zorgaanbieder/ )voorwaarden, die een bedreiging of heeft al beroepsbeoefenaar/ praktijken of processen kunnen vormen voor plaatsgevonden. bedrijf is op korte die ieder apart als de veiligheid, termijn nodig. gering risico effectiviteit en/of de Inspectie geeft beoordeeld worden, cliëntgerichtheid. termijnen aan. kan als hoog risico Wanneer geen of beoordeeld worden. onvoldoende actie volgt, stelt inspectie verscherpt toezicht in. Gering risico (Rand-)voorwaarden, Geen directe Actie van zorg- Veel kleine praktijken of processen gezondheidsschade aanbieder/ beroeps- opmerkingen die ieder die afwijken van de voor de cliënt. beoefenaar/ bedrijf is apart als geen risico norm, maar die niet nodig. Deze geeft de beoordeeld worden, direct een bedreiging verbetering aan in een kunnen samen wijzen vormen voor de plan van aanpak. op een bedreiging van veiligheid, effectiviteit Wanneer geen of de veiligheid, en/of de cliëntgericht- onvoldoende actie effectiviteit of heid. wordt ondernomen, cliëntgerichtheid. In volgt na rappel dat geval kan de mogelijk verscherpt situatie toch als gering toezicht. risico beoordeeld worden. Geen risico De inspectie Er is vrijwel geen Geen actie nodig. Een opmerking in de constateert geen sprake van mogelijke categorie geen risico (rand-)voorwaarden, gezondheidsschade kan ook positief zijn. praktijken of processen voor de cliënt. die afwijken van de norm. Pagina 23 van 23