Lopende studies naar nieuwe chirurgische behandelingen bij het pancreascarcinoom. Marc Besselink HPB chirurg AMC Amsterdam

Transcriptie

1 Lopende studies naar nieuwe chirurgische behandelingen bij het pancreascarcinoom Marc Besselink HPB chirurg AMC Amsterdam

2 Opzet Pancreascarcinoom Ontwikkelingen Lopende studies sinds 2013

3 Opzet Pancreascarcinoom Ontwikkelingen Lopende studies sinds 2013

4 Introductie: pancreascarcinoom Pancreascarcinoom heeft een zeer slechte prognose 20% operabel ca 20 maanden overleving 40% lokaal irresectabel ca 11 maanden 40% afstandsmetastasen ca 6 maanden 40% van alle pancreasoperaties voor pancreascarcinoom, overige tumoren betere prognose Toenemend tumoren (tijdelijke) stabiel/kleiner te krijgen mbt moderne chemotherapie (FOLFIRINOX) Toenemend ook pre-maligne pancreascysten

5 760 Whipples AMC voor carcinoom duodenumcarcinoom ampullair carcinoom cholangiocarcinoom pancreascarcinoom No. at risk Pancreas Ampulla Distal CBD Duodenum

6 Opzet Pancreascarcinoom Ontwikkelingen Lopende studies sinds 2013

7 Dutch Pancreatic Cancer Group 2010: oprichting Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG, Samenwerking van pancreaschirurgen, medisch oncologen, maag-darm-lever artsen, radiotherapeuten, radiologen, diëtisten en verpleegkundig specialisten Momenteel 11 studies Landelijk expertpanel

8 Centralisatie van pancreatoduodenectomie in Nederland Roeland F. de Wilde, Marc Besselink, I. van der Tweel, I.H.J.T. de Hingh, C.H.J. van Eijck, C.H.C. Dejong, R.J. Porte, I.H.M. Borel Rinkes, D.J. Gouma, O.R.C. Busch, and I.Q. Molenaar; namens de Dutch Pancreatic Cancer Group

9

10

11 Relatie tussen volume pancreatoduodenectomie en kans op radicale resecties Veronica Onete, Marc G Besselink, Chanielle M Salsbach, Casper HJ van Eijck, Olivier C Busch, Dirk J Gouma, Robert J Porte, CHC Dejong, Ignace H de Hingh, G Johan Offerhaus, I Quintus Molenaar, namens de Dutch Pancreatic Cancer Group

12 Stijging PD voor T3/T4 tumoren hoog volume zkhn

13 Hoog volume = vaker radicale resectie Resectie Marge in Pancreaskop Tumoren Laag Volume (N = 564) Hoog Volume (N = 421) P-waarde R0, aantal (%) 272 (48) 231 (55) 0.04 R1/R2, aantal (%) 263 (47) 170 (40) 0.05 Resectie Marge Onbekend, aantal (%) 29 (5) 20 (5) NS

14 Opzet Pancreascarcinoom Ontwikkelingen Lopende studies sinds 2013

15 Dutch Pancreatic Cancer Audit Samenwerking DPCG met DICA Gestart per 1 juli 2013 Voor alle pancreasoperaties voor tumoren Doel: kwaliteitscontrole en verbetering

16 DPCG database PALGA/IKNL (future perspective) Dutch Pancreatic Cancer Audit DICA PROs Intervention studies Dutch Pancreatic Biobank Patients (online data entry via computer or ipad, iphone, tablet, smartphone) Parelsnoer Participating centers (online data entry or direct link)

17 Samengevat ontwikkelingen Landelijke samenwerking, dataregistratie Met nieuwe chemotherapie tumoren langer stabiel Vaker pre-maligne cysten, meer ervaring met laparoscopie

18 Samengevat ontwikkelingen Landelijke samenwerking, dataregistratie Met nieuwe chemotherapie tumoren langer stabiel Vaker pre-maligne cysten, ervaring met laparoscopie Landelijke trials Lokale ablatie tumor Laparoscopische resecties

19 Irreversibele electroporatie behandeling bij patienten met lokaal irresectabel pancreascarcinoom- IMPALA Jantien A Vogel, Krijn P van Lienden, Marcel G Dijkgraaf Hanneke JW Wilmink, Hanneke van Laarhoven, Jeanin van Hooft, Olivier RC Busch, Marc GH Besselink

20 Introductie Nanoknife IRE: pulserende spanningsvelden met lage stroom Doel: permeabiliseren van celmembraan Effect: deels apoptose, deels necrose Potentiele voordelen boven andere ablatieve therapie: Geen temperatuur effect Minder schade omliggende structuren Meer apoptose Relatieve sparing van extracellulaire matrix

21 Elektronen Microscopie

22 Literatuur 4 studies, 96 patiënten Grootste serie: Martin ea Annals Surg Onc 2012: Prospectieve multicenter serie Alle patienten 4 mnd inductie-chemotherapie 54 pt behandeld met IRE / 85 pt gematcht controlegroep met standaardtherapie IRE Controle Overall survival 20 maanden 11 maanden Lokale ziektevrije overleving 14 maanden 6 maanden Metastase vrije overleving 15 maanden 9 maanden

23 IMPALA studie Fase II veiligheidsstudie Lokaal irresectabel pancreascarcinoom, zonder metastasen Behandeling met Nanoknife tijdens laparotomie 15 patiënten Follow up 2 jaar Klinische evaluatie + tumormarkers CT-scan na 12 weken en indien verdenking progressie

24 Nanoknife behandeling

25 Nanoknife behandeling

26 Drie lopende studies AMC Amsterdam IMPALA, open Nanoknife, indien na chemo of niet resectabel Krijn van Lienden, Olivier Busch, Marc Besselink Primair eindpunt: veiligheid, 15 patiënten VUMC Amsterdam PANFIRE -> Percutane Nanoknife, zonder chemo Martijn Meijerink, Geert Kazemier Primair eindpunt: veiligheid, 10 patiënten LUMC Leiden Open Nanoknife indien niet resectabel peroperatief, geen chemo Arian van Erkel, Bert Bonsing Primair eindpunt: veiligheid, 15 patiënten

27 DIRECT pancreas Dutch IRreversible Electroporation CohorT for pancreatic cancer IRE section of the Dutch Pancreatic Cancer Group

28 Opzet Ieder centrum publiceert korte termijn resultaten zelf (verwacht einde studies medio 2015) Publicatie als groep van overleving na 1 en 2 jaar Vergelijken van de diverse IRE strategien (wel/geen chemo)

29 PELICAN studie Radiofrequente ablatie (RFA) van lokaal irresectabel pancreascarcinoom, zonder metastasen Steffi Rombouts, Hjalmar van Santvoort, Marc Besselink, Hanneke Wilmink, Dick Richel,., Quintus Molenaar namens de Dutch Pancreatic Cancer Group

30 Radiofrequente ablatie (RFA) Lokale ablatieve therapie Een of meer elektroden in de tumor Hitte wordt opgewekt waardoor er thermische schade van de tumorcellen ontstaat

31 Fase II Veiligheidsstudie Doel: Het vaststellen van de veiligheid van RFA in patiënten met een lokaal doorgegroeid irresectabel pancreascarcinoom Patiëntenmet een lokaal irresectabel pancreascarcinoom zonder metastasen Behandeling: Radiofrequente ablatie Uitkomsten: complicaties en sterfte Aantal patiënten: 17

32 RFA procedure (1) Echografisch plaatsen van de elektroden

33 RFA procedure (2) Voor RFA Na RFA

34 Na de RFA procedure

35 PELICAN studie (I) Opzet: Gerandomiseerde multicentrische studie Doel: Het vaststellen van de overlevingswinst van RFA in combinatie met chemotherapie in vergelijking met chemotherapie alleen voor patiënten met een lokaal irresectabel pancreascarcinoom Patiënten met een lokaal irresectabel pancreascarcinoom Behandeling: RFA plus chemotherapie Controle: Chemotherapie alleen Uitkomsten: Overlevingsduur

36 PELICAN studie (II) Duur studie: 3,5 jaar (inclusie periode + follow-up duur) Aantal patiënten: 206 Studieopzet: patienten die 3 maanden chemotherapie stabiele (niet gemetastaseerde, niet resectabele) ziekte hebben komen in aanmerking

37 Toekomst perspectief PELICAN multicenter RCT P: LAPC I: Inductie chemo, RFA, adjuvante chemo C: Palliatieve chemo O: Overall survival (?) PELICAN-II multicenter RCT I: IRE + chemo C: beste arm van PELICAN-I

38 LAELAPS Landelijke evaluatie van laparoscopische pancreaschirurgie in Nederland Thijs de Rooij, Anneke Jilesen, Geert Kazemier, Djamila Boerma, Bert Bonsing, Koop Bosscha, Ronald van Dam, Marcel Dijkgraaf, Casper van Eijck, Michael Gerhards, Harry van Goor, Erwin van der Harst, Ignace de Hingh, Joost Klaase, Quintus Molenaar, Els Nieveen van Dijkum, Gijs Patijn, Hjalmar van Santvoort, Joris Scheepers, George van der Schelling, Jantien Vogel, Ger Sieders, Olivier Busch, Marc Besselink for the Dutch Pancreatic Cancer Group

39 Participerende centra In 16 DPCG centra Data verzameld AMC Amsterdam Erasmus MC UMC Utrecht OLVG Amsterdam Maasstad Rotterdam Catharina Eindhoven Reinier de Graaf MST Enschede Amphia Breda UMCG VUMC LUMC Jeroen Bosch Den Bosch MUMC Isala Clinics Zwolle St. Antonius Nieuwegein St. Radboud UMC

40 Introductie Laparoscopische pancreasstaartresectie Het eerst beschreven door: Soper 1994 (op een varken) Gagner 1996 (5 patienten) Ook wel Laparoscopische linkzijdige pancreatectomie Laparoscopische distale pancreatectomie (+/- splenectomie)

41 Laparoscopische vs. open pancreasstaart In vele centra wordt laparoscopie gezien als standaard benadering voor een pancreasstaart resectie voor symptomatisch benigne of premaligne aandoeningen van het pancreas Vijf meta-analyses 1-5 van cohort series laten zien dat een laparoscopische benadering geassocieerd is met: 1.Hogere kans op miltsparing (OR ; lap.38%, open 8% 2 ) 2.Minder bloed verlies ( ml) 1,2,5 3.Minder infecties (OR ) 1,5 4.Kortere opnameduur (3-6 dagen) Jin et al, HPB (Oxford) Jusoh et al, Surg Endosc Pericleous et al, Pancreas Sui et al, Asian J Surg Venkat et al, Ann Surg 2012

42 Chirurgische techniek

43 Indicaties Laesies van de pancreasstaart IPMN Mucineus cystisch neoplasma Sereus cystisch neoplasma Focale chronische pancreatitis Focale pancreas massa Neuro-endocriene tumor (Pancreaslaceratie na abdominaal trauma)

44 Moeilijkheden Het sparen van de milt met opoffering a en v lienalis (Warshaw techniek) zonder opoffering van de a en v lienalis Het behandelen van de pancreasstomp (pancreasfistels treden frequent op)

45 Landelijke aanpak Nederlandse chirurgen zijn enthousiast over laparoscopie: Kolfschoten et alhebben laten zien dat 41% van de colorectale procedures laparoscopisch gebeurd (dit is een hoger percentage dan in de VS en het VK) In Nederland: Specifieke training (video/dierenlab/opleiding) in laparoscopische pancreaschirurgie Idealiter een nationale introductie Gerandomiseerde trial is noodzakelijk

46 LAELAPS project & LEOPARD trial Longitudinal Assessment and realization of LAparoscopic Pancreatic Surgery: Retrospectieve analyse (grootste cohort ter wereld) Enquête onder pancreaschirurgen Training en opleiding Prospectieve analyse Laparoscopic versus OPen distal pancreatectomy for pancreatic Disorders: Multicenter randomiseerde trial Focust zich op de duur van operatie tot functioneel herstel

47 In Nederland 17 middel-groot volume centra 115 pancreasstaart resecties per jaar De 2 grootste centra voeren elk 20 staartresecties per jaar uit 10% laparoscopisch Geen evidente toenemende trend zichtbaar

48 Voorlopige resultaten enquête Respons tot nu: 22/32 pancreaschirurgen 50% voert al laparoscopische pancreaschirurgie uit In 30% van deze gevallen maar 1-3 x per jaar 80% wil graag specifieke training volgen 100% wil deel nemen aan LEOPARD trial

49 Take home messages Landelijke samenwerking binnen DPCG, coordinerende rol, Nieuwe technieken voor niet-operabele tumoren: Nanoknife (IRE) en RFA, binnen studies Laparoscopische pancreaschirurgie in ontwikkeling

50 Dank voor uw aandacht