Multidisciplinaire behandeling van renaalcelcarcinoom Heelkunde : nefrectomie, metastasectomie

Transcriptie

1 Multidisciplinaire behandeling van renaalcelcarcinoom Heelkunde : nefrectomie, metastasectomie Dr. Lucien Hoekx, urologie UZA Medisch coördinator urologische oncologie MOCA

2 Inleiding hematurie flankpijn palpabele massa paraneoplastisch Varicocoele links nu : toevallige vondst

3 Gelokaliseerde ziekte : laparoscopie Contra-indicaties : ingroei perirenale vet lymfekliermeta s veneuze ingroei erg grote tumoren toestand patiënt?

4 Gelokaliseerde ziekte : partiële nefrectomie Bij unieke nier < 4 cm (?) en gezonde contralaterale nier tot 15 % RCC multifocaal

5 Kleine tumoren Open partiële nefrectomie versus Laparoscopische radicale nefrectomie

6 Ingroei vena cava 10 à 15 % van de niertumoren Prolaps van primaire tumor Heelkundige excisie

7 Gemetastaseerde ziekte : nefrectomie? EORTC/SWOG identieke gerandomiseerde trials : nefrectomie gevolgd door interferon-alfa-2b versus interferon-alfa-2b alleen Vraagstelling: verbetert radicale totale nefrectomie de overleving van patiënten met gemetastaseerd renaalcelcarcinoom? Inclusie Flanigan RC et al. N Eng J Med. 2001;345: Mickisch GH et al. Lancet. 2001;358:966

8 Beide trials dezelfde inclusiecriteria elke T, elke N, M1 in aanmerking komen voor chirurgische extirpatie IVC thrombus tot onder de hepatische venen mag WHO 0 of 1 Geen voorgaande therapie Bioptisch bewezen RCC Adequate leverfunctie Adequate nierfunctie Geen andere maligniteit gedurende 5 jaar

9 EORTC + SWOG 331 pten : overleving geen nefrectomie: 7,8 maanden nefrectomie: 13,6 maanden 61,5 % (5,8 maanden) toename van overleving voor nefrectomie arm voordeel van nefrectomie bleef behouden wanneer rekening gehouden werd met de stratificatie variabelen (performance status, metastatic site, measurable disease)

10 1 jaars-overleving (SWOG) Algemeen Geen nefrectomie 36,4 % Nefrectomie 52,8 % Enkel longmetastasen Geen nefrectomie 41,5 % Nefrectomie 58,5 %

11 SWOG trial

12 Retrospectieve analyse 450 pten M+ RCC Pantuck et al., NEJM 345:2001

13 OS in modern era (TKI, angiogenese remmers, m-tor inhib.) Heng et al. ASCO 2011

14 RCC Consortium Database 645 patients (median follow up 25 m) M+ RCC Treated with : Sunitinib Sorafenib Bevacizumab No prior VEGF-targeted agents Nephrectomy or no nephrectomy Choueiri et al J Urol 2011

15 OS ifv cytoreductieve nefrectomie Choueiri et al J Urol 2011

16 The impact by risk groups Favorable risk group (N=23): 22/23 underwent CN Intermediate risk group (N=143): HR: 0.46 (p=0.004) Poor risk group (N=117): HR: 0.67 (p=0.056) Heng et al. JCO 2009; 27:

17 -KPS>80: 23.9 vs months, p= KPS<80: 10.1 vs. 6 months, p=0.077

18 Barbastefano et al. BJUI, 2010

19 Complicaties nefrectomie EORTC/SWOG peri-operatieve mortaliteit 1 % en 20 % complicaties (sterk geselecteerde patiëntengroep) MD Anderson Pten < 75 jaar : 1 % mortaliteit Pten > 75 jaar : 21 % mortaliteit Kader et al J Urol 2007

20 MD Anderson Cytoreductieve nefrectomie geen benefit als > 3 risicofactoren : Hypoalbuminemie gr 2 LDH > 1,5 ULN Levermeta s Symptomen van meta s Retroperitoneale LN Supra-diafragmatische LN Stadium T3 of T4 Kader et al J Urol 2007

21 Longmetastasen Vóór maand overleving 50 % Nu 5-jaars overleving 30 %

22 Patroon van metastaseren Tumoren die bij voorkeur metastaseren naar de long en vaak als enige lokalisatie van metastasen zijn sarcomen, renaalcel carcinomen, hoofd- en halstumoren Andere tumoren metastaseren klassiek naar meerdere lokalisaties, bijvoorbeeld mamacarcinoom, prostaatcarcinoom, melanoom, coloncarcinoom Onderscheid longmeta nieuwe primaire longtumor in geval van solitaire nodule High resolution CT-scan nodules van 2 tot 3 mm, hogere sensitiviteit en lagere specificiteit

23 Metastasectomie Soms eerst mediastinoscopie om lymfkliermetastasen uit te sluiten Open thoracotomie met longpalpatie is gouden standaard (vaak subpleurale localisatie, nodules 2 tot 3 mm palpeerbaar) Experimenteel : longperfusie Melfalan Radiofrequentie ablatie (RFA)

24

25 Chirurgie voor longmeta s Lung metastasectomy Incomplete metastasectomy 5 year 36% 10 year 26% 5 year 13% 10 year 7% Girard P et al. Cancer 1994

26 Besluit Multidisciplinair Elke casus individueel behandelplan Chirurgie zelfs bij gemetastaseerde ziekte, voorwaarde is een goede selectie van patiënten!