Minimaal invasieve vs open pancreasstaart resectie: LEOPARD-1 trial Marc Besselink HPB chirurg, AMC Amsterdam

Transcriptie

1 Minimaal invasieve vs open pancreasstaart resectie: LEOPARD-1 trial Marc Besselink HPB chirurg, AMC Amsterdam Thijs de Rooij, Jony van Hilst, Freek Daams, Ronald van Dam, Cees Dejong, Eino van Duyn, Casper van Eijck, Sebastiaan Festen, Michael Gerhards, Bas Groot Koerkamp, Ignace de Hingh, Geert Kazemier, Joost Klaase, Ruben de Kleine, Misha Luyer, Gijs Patijn, Hjalmar van Santvoort, Pascal Steenvoorde, Mustafa Suker, Moh d Abu Hilal, Olivier Busch en Marc Besselink voor de Dutch Pancreatic Cancer Group

2 Less is more?

3 Introductie Minimaal-invasieve distale pancreatectomie (MIDP) leidt mogelijk tot sneller herstel dan open distale pancreatectomie (ODP) Systematic review: geen RCTs Hoog-volume, expert, single-center Na propensity score matching enige voordeel kortere opnameduur Nederlandse situatie was tot 2014 onbekend Rosok, HPB, 2017; De Rooij, Nat Rev G&H, 2016

4 Landelijke aanpak door DPCG LAELAPS project Longitudinal Assessment and Realization of Minimally Invasive Pancreatic Surgery in the Netherlands Volgens IDEAL framework 1. Idea Retrospectieve studie Development Landelijke training 3. Evaluation Prospectieve studie impact training 4. Assessment LEOPARD trial: MIDP vs. ODP 5. Long-term study IDEAL group, The Lancet 2009; De Rooij, JACS. 2014; De Rooij, Ann Surg, 2016; De Rooij, Trials, 2017

5 IDEAL stap 1: retrospectief Resultaten Nederland ( ) 10% MIDP vs. 90% ODP 38% onsuccesvol door conversie MIDP naar ODP Geen duidelijke voordelen MIDP over ODP NIET vergelijkbaar met expert-series uit US en UK IDEAL group, BMJ, 2013; De Rooij, JACS, 2014

6 IDEAL stap 2: training Landelijke training ( ) Gedetailleerde techniekbeschrijving, videotraining, proctoring Internationale proctor (Mo Abu Hilal, Southampton) 32 chirurgen uit 17 pancreascentra IDEAL group, BMJ, 2013; De Rooij, Ann Surg, 2016

7 IDEAL stap 3: post-training Prospectieve analyse na training: 7-voudige toename aantal MIDP s Meer ASA 3-patiënten Grotere tumoren Minder conversies (38% vs. 8%, p<0.001) Kortere opnameduur (9 vs. 7 dagen, p<0.001) Mortaliteit 0% bij 130 patiënten IDEAL group, BMJ, 2013; De Rooij, Ann Surg, 2016

8 IDEAL stap 4: RCT RCT MIDP vs. ODP IDEAL group, BMJ, 2013; De Rooij, Trials, 2017

9 Doel Vergelijken van tijd tot functioneel herstel na minimaal-invasieve versus open distale pancreatectomie in een ERAS setting De Rooij, Trials, 2017

10 Primair eindpunt Tijd tot functioneel herstel na chirurgie (dagen) Eindpunt is behaald indien aan 5 criteria wordt voldaan Onafhankelijk mobiel (of op preoperatief niveau) Adequate pijnstilling met slechts orale medicatie Inname van > 50% dagelijkse caloriebehoefte Geen noodzaak voor intraveneus vocht Geen klinische tekenen van actieve infectie De Rooij, Trials, 2017

11 Design Multicenter gerandomiseerde gecontroleerde, patiëntgeblindeerde trial In 17 ziekenhuizen van de Dutch Pancreatic Cancer Group De Rooij, Trials, 2017

12 Design Patiënten werden geblindeerd d.m.v. groot abdominaal verband De Rooij, Trials, 2017

13 Sample size Verwachte reductie functioneel herstel (dagen): 8 naar 6 dagen (SD3) Alpha 5%, power 80% Loss to follow-up 2% Verwachte cross-over MIDP naar ODP 15% 54 patiënten per arm, 108 patiënten in totaal De Rooij, Trials, 2017

14 Inclusieverloop

15 Operatieve details MIDP (n=51) ODP (n=56) P Conversie 4 (8%) - - Bloedverlies, ml, mediaan (IKR) 150 (50-350) 400 ( ) < Operatieduur, min., mediaan (IKR) 217 ( ) 179 ( ) Bloedtransfusie 0 (0%) 4 (7%) Blindering gedurende 5 dagen Patient, dag 3: MIDP Patient, dag 3: ODP Patient, dag 3: geen idee Onbekend 39 (76%) 10 (20%) 13 (25%) 3 (6%) 13 (25%) 41 (73%) 21 (38%) 10 (18%) 3 (5%) 7 (13%)

16 Primair eindpunt (ITT) MIDP (n=51) ODP (n=56) P Tijd tot functioneel herstel, d, mediaan (IKR) 4 (3-6) 6 (5-8) < 0.001

17 Primair eindpunt (ITT) MIDP (n=51) ODP (n=56) P Tijd tot functioneel herstel, d, mediaan (IKR) 4 (3-6) 6 (5-8) < Onafhankelijk mobiel 4 (2-5) 5 (3-6) 0.013

18 Primair eindpunt (ITT) MIDP (n=51) ODP (n=56) P Tijd tot functioneel herstel, d, mediaan (IKR) 4 (3-6) 6 (5-8) < Adequate pijnstilling met orale medicatie 3 (2-3) 4 (3-5) < 0.001

19 Primair eindpunt (ITT) MIDP (n=51) ODP (n=56) P Tijd tot functioneel herstel, d, mediaan (IKR) 4 (3-6) 6 (5-8) < Inname >50% caloriebehoefte 3 (2-5) 6 (4-7) < 0.001

20 Primair eindpunt (ITT) MIDP (n=51) ODP (n=56) P Tijd tot functioneel herstel, d, mediaan (IKR) 4 (3-6) 6 (5-8) < Geen indicatie intraveneus vocht 3 (2-5) 4 (3-6) 0.001

21 Primair eindpunt (ITT) MIDP (n=51) ODP (n=56) P Tijd tot functioneel herstel, d, mediaan (IKR) 4 (3-6) 6 (5-8) < Geen klinische tekenen actieve infectie 4 (3-6) 6 (5-8) < 0.001

22 Conclusie MIDP leidt tot sneller functioneel herstel dan ODP Minder bloedverlies Minder graad B/C vertraagde maaglediging Sneller hervatten van calorische intake (3 dagen) Sneller mobiel (1 dag) Kortere opnameduur (2 dagen) Bij patiënten waarbij zowel MIDP als ODP mogelijk is: MIDP therapie van voorkeur Specifiek voor pancreascarcinoom meer data nodig

23 European consortium on Minimally Invasive Pancreatic Surgery (E-MIPS) 70 Member Centers Sjors Klompmaker, MD

24 Distal pancreatectomy, minimally invasive or open for malignancy (DIPLOMA): a pan-european, patientblinded randomized controlled trial Jony van Hilst, T de Rooij, S Klompmaker, M Rawashdeh, F Aleotti, B Al-Sarireh, A Alseidi, Z Ateeb, G Balzano, F Berrevoet, B Björnsson, U Boggi, O Busch, G Butturini, R Casadei, M del Chiaro, F Cipriani, R van Dam, I Damoli, S Dokmak, B Edwin, C van Eijck, J Fabre, M Falconi, O Farges, L Fernández-Cruz, A Forgione, I Frigerio, D Fuks, F Gavazzi, B Gayet, A Giardino, B Groot Koerkamp, T Hackert, M Hassenpflug, I Kabir, T Keck, I Khatkov, A Klock, M Kusar, C Lombardo, G Marchegiani, R Marshall, K Menon, M Montorsi, N Nowbray, M Orville, A Pietrabissa, I Poves, J Primrose, R Pugliese, C Ricci, K Roberts, B Røsok, M Sahakyan, S Sánchez-Cabús, P Sandström, L Scovel, L Solaini, Z Soonawalla, R Souche, R Sutcliffe, G Tiberio, A Tomazic, R Troisi, U Wellner, S White, U Wittel, A Zerbi, C Bassi, MG Besselink*, M Abu Hilal* for the European consortium on Minimally Invasive Pancreatic Surgery (E-MIPS) Ann Surg 2017

25 Voorbereiding: 2 jaar Participatie: 40 centra, 12 landen Sample size: n=234 Inclusie: alleen PDAC Side studies: Ct-DNA, genomic analyses DIPLOMA meeting, Schiphol

26 Take home message Unieke landelijke samenwerking, trainingen Veilige implementatie MIDP Sneller herstel, minder gastroparese MIPD Specifiek voor pancreascarcinoom: DIPLOMA in Europa

27 Dank voor uw aandacht

28 Secundaire eindpunten (ITT) POPF graad B/C (2016 def.) B C MIDP (n=51) 19 (37%) 17 (33%) 2 (4%) ODP (n=56) 12 (21%) 10 (18%) 2 (4%) RR (MIDP/ODP) [95%CI] P 1.5 [ ] 0.06 Stapler pancreastransectie Re-inforced stapler Scherpe pancreastransectie + overhechten Radiologische interventie POPF 9 (18%) 8 (14%) Chirurgische interventie POPF 1 (2%) 0 (0%) Ontslag met drain in situ Drainverblijf in situ, d, mediaan (IKR) 5 (3-51) 5 (4-16)

29 Discussie Limitaties Trend meer POPF graad B/C: door meer ontslag met drain in situ (ptn eerder hersteld, eerder ontslag) Sample size trial niet bedoeld om verschil betreft complicaties aan te tonen (type II fout) Sterke punten Strikt ontworpen trial, volgens SPIRIT en CONSORT Na zowel MIDP als ODP opnameduur 2 dagen korter dan verwacht Patiënten geblindeerd voor primaire eindpunt uniek Multicenter design: huidige klinische praktijk ipv expertcentra Hoogst beschikbaar statistisch bewijs MIDP vs. ODP

30 Stroomschema MIDP ODP Geloot voor MIDP MIDP ondergaan ODP ondergaan Lap. adrenalectomie Diagnostische lap. Geen chirurgie ondergaan (n=54) (n=47) (n=1) (n=1) (n=2) (n=3) Gerandomiseerd N=111 Geloot voor ODP (n=57) ODP ondergaan (n=56) Open enucleation ondergaan (n=1) Lost to follow-up (n=0) Follow-up N=108 Lost to follow-up (n=1) Geanalyseerd (n=51) Geanalyseerd N=107 Geanalyseerd (n=56)

31 As treated analyse MIDP (n=47) ODP (n=56) RR (MIDP/ODP) [95%CI] Tijd tot functioneel herstel, d, mediaan (IKR) 4 (3-6) 6 (5-8) < POPF graad B/C (2016 def.) 19 (40%) 12 (21%) 1.5 [ ] 0.05 DGE graad B/C 2 (4%) 11 (20%) 0.6 [ ] 0.02 Re-interventie 12 (26%) 21 (38%) 0.8 [ ] 0.22 Clavien-Dindo graad 3 complicatie 13 (28%) 21 (38%) 0.8 [ ] 0.29 IC-opname 5 (11%) 6 (11%) 1.0 [ ] 0.99 Opnameduur, d, mediaan (IKR) 6 (4-7) 8 (6-9) < Heropname 15 (32%) 14 (25%) 1.2 [ ] 0.41 Mortaliteit 0 (0%) 1 (2%) > 0.99 P

32 Subgroepanalyse ONGECOMPLICEERDE PROCEDURES (n=69) MIDP (n=34) ODP (n=35) Tijd tot functioneel herstel, d, mediaan (IKR) 3 (3-6) 6 (4-6) <0.001 Opnameduur, d, mediaan (IKR) 5 (4-6) 7 (6-8) <0.001 P GECOMPLICEERDE PROCEDURES (n=34) MIDP (n=13) ODP (n=21) Tijd tot functioneel herstel, d, mediaan (IKR) 6 (5-8) 8 (6-13) Opnameduur, d, mediaan (IKR) 7 (7-9) 9 (8-15) P

33 Subgroepanalyse LDP (n=43) RADP (n=5) Conversie 4 (9%) 0 (0%) Bloedverlies, ml, mediaan (IKR) 150 (69-400) 200 (50-450) Operatieduur, min., mediaan (IKR) 217 ( ) 240 ( ) Tijd tot functioneel herstel, d, mediaan (IKR) 4 (3-6) 3 (2-5) POPF graad B/C (2016 def.) 16 (37%) 3 (60%) DGE graad B/C 2 (5%) 0 (0%) Re-interventie 11 (26%) 1 (20%) Clavien-Dindo graad 3 complicatie 12 (28) 1 (20%) IC-opname 5 (12%) 0 (0%) Opnameduur, d, mediaan (IKR) 6 (4-7) 3 (3-6) Heropname 14 (33%) 1 (20%) Mortaliteit 0 (0%) 0 (0%)