7 e POST-EAUN meeting, , Amersfoort. Daniël Osses, arts-onderzoeker Urologie / Radiologie, Erasmus MC Rotterdam

Transcriptie

1 DETECTEREN VAN PROSTAATKANKER MET RISICOSTRATIFICATIE, SYSTEMATISCHE BIOPTEN, MRI EN GERICHTE BIOPTEN OF EEN COMBINATIE VAN DIT ALLES? Wat is de toekomst? 7 e POST-EAUN meeting, , Amersfoort Daniël Osses, arts-onderzoeker Urologie / Radiologie, Erasmus MC Rotterdam

2 Disclosure No conflict of interest to report.

3 Wat wordt er vandaag besproken? - Primaire diagnostiek naar prostaatkanker (PCa) - Mannen met verdenking op PCa zonder eerdere prostaatbiopten - Risicostratificatie risicocalculator (bijv. Prostaatwijzer) - Systematische prostaatbiopten (transrectaal of transperineaal) - Prostaat MRI en eventueel gerichte biopten (In-bore, Cognitive, Software fusion) - Kwaliteit van leven, diagnostische- en kosteneffectiviteit - MR PROPER studie - GEEN PCA3, PHI, urinemarkers, andere biomarkers (selectmdx) etc. - GEEN genomics / DNA / genetica - GEEN transperineale template mapping / saturatiebiopten (PROMIS / PICTURE studie) - GEEN PSMA PET, nano MRI, andere beeldvorming (elastographie, contrast-enhanced etc.)

4 Primaire verdenking PCa: PSA + DRE

5 EAU Guidelines

6 EAU Guidelines

7 EAU Guidelines

8 Transrectale echografie (TRUS)

9 TRUS Nauwkeurige volumemeting van de prostaat + detectie van hypo-echogene laesies

10 EAU Guidelines

11 Risicocalculator Predictiemodel: combineren PSA met DRE, TRUS, prostaatvolume / Rotterdam Prostate Cancer Risk Calculator app

12 Prostaatwijzer

13 Prostaatwijzer PRO CON

14 Systematische biopten

15 Systematische biopten

16 Systematische biopten Voordelen: - Eenvoudig uit te voeren, gaat snel - Goedkoop - Grote beschikbaarheid PRO - Alleen uroloog en verpleegkundige nodig, geen dure andere specialisten - Makkelijk te leren - Aardige detectiegraad van cspca (perifere zone PCa > transitiezone PCa) Nadelen: - Altijd biopten verrichten (biopten worden als vervelend ervaren) - Heel aantal biopten nodig (8-12 cores) - Overdiagnostiek (GS 6, kleine GS7 tumoren) risico op overbehandeling - Missen van cspca (bijv. anterieure tumoren) - Kans op complicaties (transperineaal < transrectaal) CON

17 EAU Guidelines

18 MRI ± gerichte biopten Voordelen: - Hoge sensitiviteit voor cspca meer detectie cspca (mist minder, met name anterieur) - Minder overdiagnostiek - Men kan overwegen bij negatieve MRI de biopten achterwege te laten PRO - In geval van een laesie minder (doelgerichte) biopten nodig - Gelijk een beeld van het lokale stadium (kapseldoorbraak, vesikelinvasie, lymfeklieren etc.) - Over het algemeen wordt MRI beter verdragen door patiënten dan systematische biopten - Vervolgen is makkelijker en betrouwbaarder want betere vergelijking mogelijk - Bij een negatieve MRI en negatieve biopten kun je een patiënt meer zekerheid bieden - Verkoopt makkelijker / goede marketingstrategie

19 EAU Guidelines

20 Waarom (nog) niet MRI upfront en alleen TBx in geval van een laesie? Nadelen: - MRI en claustrofobie geen goede match, tevens veel herrie in machine - Relatief duur onderzoek (MRI machine, radioloog, laborant, TBx machine) - Kost meer tijd, oplopende wachttijden - Goed getrainde radiologen en urologen nodig - (nog) niet overal beschikbaar, lage capaciteit - Resultaten behaald in expert centers moeilijk te vertalen naar normale klinieken - Veel fout positieve MRIs - MRI mist nog steeds 5-10% van cspca in vergelijking met systematische biopten CON - Negatieve MRI betekent niet automatisch dat er geen (cs)pca aanwezig is systematische biopten 2 onderzoeken en bij positieve MRI soms wel 3 onderzoeken (MRI+SBx+TBx) - Literatuur liet geen duidelijke superioriteit van MRI±TBx zien boven SBx bij biopsy naïve mannen

21 EAU Guidelines

22

23 Nieuw in 2018!

24 Dan toch upfront MRI? SBx procedures bij primaire diagnostiek per jaar in Nederland - Straks extra primaire MRIs? - Voordeel MRI: toename detectie cspca, reductie overdiagnostiek - Nadeel MRI: het aantal negatieve MRIs en fout positieve MRIs (= onnodige onderzoeken?) - Aantal PCa gevallen zal gaan stijgen, kosten dus ook - Een (kosten)-effectief zorgpad is erg belangrijk voor primaire PCa diagnostiek

25 Dan toch upfront MRI? Ja, maar - Kwaliteit van leven van patiënten hoge zekerheid wel of geen PCa, weinig (minimaal invasieve) onderzoeken - Diagnostische effectiviteit hoge detectie cspca, weinig overdiagnostiek - Kosteneffectiviteit veel detectie met zo min mogelijk onderzoeken 1. Risicostratificatie kan veilig aantal onderzoeken reduceren 2. SBx is niet (veel) slechter dan MRI±TBx, maar zeker niet beter 3. MRI detecteert veel cspca en weinig cispca - Upfront risicostratificatie en prostaat MRI combineren? Toekomst?

26

27 MR PROPER studie

28 MR PROPER Doel: Evaluatie van de diagnostische en kosten-effectiviteit van een MRI-gedreven zorgpad in vergelijking met een TRUS-gedreven zorgpad voor primaire prostaatkanker diagnostiek, beiden voorafgegaan door individuele multivariabele risicostratificatie (= Prostaatwijzer). Hypothese: Risicostratificatie in combinatie met prostaat MRI zou de diagnostische waarde kunnen vergroten en het aantal testen kunnen terugdringen (hogere kosteneffectiviteit). Studieopzet: Multicenter, niet-gerandomiseerde, prospectieve, klinische efficiëntie studie in Nederland. Met de Prostaatwijzer wordt het individuele risico op prostaatkanker berekend waarbij laag risico mannen jaarlijks worden vervolgd zonder directe biopsie/mri interventie. Intermediair/hoog risico mannen op prostaatkanker zullen, afhankelijk van de studiearm (TRUS- only, TRUS- first of MRI- first ) van het participerend centrum, een prostaatbiopsie/mri ondergaan.

29

30 Take home message

31 DETECTEREN VAN PROSTAATKANKER MET RISICOSTRATIFICATIE, SYSTEMATISCHE BIOPTEN, MRI EN GERICHTE BIOPTEN OF EEN COMBINATIE VAN DIT ALLES? Wat is de toekomst? 7 e POST-EAUN meeting, , Amersfoort Daniël Osses, arts-onderzoeker Urologie / Radiologie, Erasmus MC Rotterdam

32 Take home message - Combinatie van tools is nodig voor primaire prostaatkankerdiagnostiek - Risicostratificatie helpt bij patiëntenselectie voor vervolgonderzoek - Risicostratificatie is een hulp voor shared-informed decision making - SBx: goedkoop en eenvoudig onderzoek, niet veel slechter dan MRI-TBx (maar zeker niet beter) - MRI ± TBx: meer detectie cspca, minder overdiagnostiek, duurder, goede training nodig - Literatuur 2018 suggereert een upfront MRI strategie bij primaire diagnostiek EAU 2019!

33 Take home message Verschillende diagnostische strategieën: 1. Alleen risicostratificatie niet mogelijk, histologie noodzakelijk 2. Alleen SBx veel onnodige biopten + overdiagnostiek + SBx wordt als vervelend ervaren 3. Alleen MRI ± TBx hoge detectie cspca + minder overdiagnostiek + veel onnodige MRIs en mogelijk ook biopten + veel kosten + capaciteitsproblemen ( primaire MRIs in NL) 4. MRI ± TBx + SBx veel onderzoeken (biopten) + veel kosten + mist bijna geen cspca 5. Risicostratificatie + SBx reductie biopten + blijft cspca missen + SBx vervelend 6. Risicostratificatie + MRI ± TBx + (evt. SBx in sommige gevallen) reductie MRIs/Bx + hoge detectie cspca? Is dit de toekomst? resultaten MR PROPER zullen meer duidelijkheid geven!

34 Vragen? Liever digitaal een vraag stellen?: