Electrolyte disturbances

Transcriptie

1 Electrolyte disturbances Pathophysiology, diagnosis and clinical management Hyponatremia Hypernatremia Bert Bammens UZ Leuven KU Leuven 1

2 Hyponatremia Definition: plasma [Na + ] < 135 mmol/l (normal plasma [Na + ] mmol/l*) *reference values van lab UZ Gasthuisberg

3 Hyponatremia Definition: plasma [Na + ] < 135 mmol/l (normal plasma [Na + ] mmol/l*) Up to 30% hospitalized patients 15-20% emergency room admissions Often iatrogenic *reference values van lab UZ Gasthuisberg

4 STEP 1: measure plasma osmolality! (normal plasma osmolality mosm/kg*) iso-osmolar hyponatremia hyperosmolar hyponatremia hypo-osmolar hyponatremia *reference values van lab UZ Gasthuisberg

5 = PSEUDO-HYPONATREMIA iso-osmolar hyponatremia [Na + ] in plasma water is normal. Osmolality (= concentration of osmoles in plasma water) is normal. BUT Fraction plasma water of total volume is lower than normal, due to increased fraction of lipids and/or proteins. 5

6 Hyponatremia: pathogenesis iso-osmolar hyponatremia = PSEUDO-HYPONATREMIA Causes hyperlipidemia: hypertriglyceridemia excess abnormal protein: Morbus Kahler/Myeloma Volume en osmolaliteit: fysiologie Osmolaliteit (mosm/kg) Osmolariteit (mosm/l) = concentratie opgeloste stoffen in vloeistof De osmotische (on)evenwichten stellen zich in obv concentraties van osmolen in WATER Water = 93% van totaal plasma volume (7% = lipiden en proteinen) [Na+ ]plasma=142 mmol/l (142/0.93) [Na+ ]plasmawater=154 mmol/l 6

7 iso-osmolar hyponatremia Turchin et al. N Engl J Med 349: ,

8 iso-osmolar hyponatremia [Na + ] plasma =142 mmol/l [Na + ] plasmawater =154 mmol/l (154 x 0.93) (77 x 2) diluted [Na + ] plasmawater =77 mmol/l flame photometry and indirect potentiometry 8

9 iso-osmolar hyponatremia [Na + ] plasma =111,6 mmol/l [Na + ] plasmawater =120 mmol/l (120 x 0.93) (60 x 2) diluted [Na + ] plasmawater =60 mmol/l flame photometry and indirect potentiometry 9

10 iso-osmolar hyponatremia [Na + ] plasma =142 mmol/l (154 x 0.93) [Na + ] plasmawater =154 mmol/l direct potentiometry 10

11 = translocation HYPONATREMIA hyperosmolar hyponatremia Abnormal osmoles in ECF cause high osmolality. Water moves from intra- to extra-cellular compartment. Plasma [Na + ] decreases. 11

12 = translocation HYPONATREMIA hyperosmolar hyponatremia Causes hyperglycemia (uncontrolled diabetes: glucose becomes an effective osmole) mannitol, sorbitol, contrast dyes glycine (transurethral prostate/bladder procedures) Water balans: regeling osmolaliteit Normale plasma osmolaliteit: mosm/kg* Meting in het labo Schatting obv berekening high osmolar gap 2 (Na + + K + ) + ureum + glucose (Na + ) + ureum + glucose (Na + ) Na +, K + : meq/l ureum, glucose: mg/dl *referentiewaarden van labo UZ Gasthuisberg

13 = translocation HYPONATREMIA Causes hyperglycemia hyperosmolar hyponatremia each 100 mg/dl [glucose] higher than 100 mg/dl mmol/l lower plasma [Na + ] 13

14 hypo-osmolar hyponatremia STEP 2: measure urine osmolality! urine osmolality 100 mosm/kg primary polydipsia, beer drinkers hyponatremia Kidneys do what they need to do! (= maximal free water excretion) BUT water intake higher than maximal diluting capacity 14

15 hypo-osmolar hyponatremia STEP 2: meet urine osmolality! urine osmolality 100 mosm/kg primary polydipsia, beer drinkers hyponatremia normal: elimination ± 600 mosm per day normal: maximally diluted urine 30 mosm/kg* max 20 L urine per day *usually somewhat higher, so max diuresis somewhat lower 15

16 hypo-osmolar hyponatremia STEP 2: meet urine osmolality! urine osmolality 100 mosm/kg beer drinkers potomania: low osmolar intake elimination < 250 mosm per day maximally diluted urine 30 mosm/kg* max 8.3 L urine per day *usually somewhat higher, so max diuresis somewhat lower 16

17 hypo-osmolar hyponatremia STEP 2: measure urine osmolality! urine osmolality > 100 mosm/kg STEP 3: measure urine [Na + ] urine [Na + ] 30 mmol/l urine [Na + ] > 30 mmol/l 17

18 Belangrijke verschillen regeling ECF volume Registratie van effectief circulerend volume regeling osmolaliteit plasma osmolaliteit Sensoren carotis, aorta, aff. arteriool, atria osmoreceptoren hypothalamus Efferent signaal RAAS, sympathicus, ADH, ANP ADH dorst Effector korte termijn: hart, bloedvaten nieren hersenen lange termijn: nieren Effect korte termijn: bloeddruk water excretie water intake lange termijn: Na + excretie Hyponatremia: pathogenesis hypo-osmolar hyponatremia urine osmolality > 100 mosm/kg urine [Na + ] 30 mmol/l STEP 4: assess ECF volume! Extracellulaire overhydratatie, oedeem Extracellulaire overhydratatie: symptomen Definitie oedeem: excessieve opstapeling van vocht in interstitieel compartiment (+- transcellulair) Anasarca = gegeneraliseerd oedeem Cardiovasculaire symptomen in geval van overvulling van plasma-compartiment gestuwde halsvenen verhoogde centraal veneuze druk (CVD) positief hepatojugulair reflux (HJR) 2 26 Dehydratatie: symptomen Dehydratatie: symptomen Dehydratatie: symptomen Interstitiële symptomen droge huid zonder turgor staande of traag verstrijkende huidplooi droge tong, overlangse plooien, zwart-bruin beslag ingevallen ogen Cardiovasculaire symptomen in geval van ondervulling van plasma-compartiment (dus meer bij iso-osmolaire dehydratatie) platgevallen halsvenen verlaagde centraal veneuze druk (CVD) Cardiovasculaire symptomen in geval van ondervulling van plasma-compartiment (dus meer bij iso-osmolaire dehydratatie) lage bloeddruk, orthostatische hypotensie compensatoire tachycardie hoofdpijn, beter bij neerliggen zwakte, vermoeidheid, apathie shock Na + balans: regeling volume Naast Na + balans, zijn voor volume- en bloeddrukregeling ook hartritme, slagvolume en vasculaire tonus belangrijk. Water en Na + balans: fysiologie

19 hypo-osmolar hyponatremia urine osmolality > 100 mosm/kg urine [Na + ] 30 mmol/l HYPERVOLEMIA heart failure, liver cirrhosis, nephrotic syndrome Oedeem: oorzaken Hartsdecompensatie Daling hartdebiet of shunting van deel van debiet Effectief circulerend volume daalt 4 parallelle efferente effector pathways corrigeren afwijking van Na + balans effectief circulerend volume toename veneuze druk stijging ECF (toename arteriële druk) Na + retentie 9 Oedeem: oorzaken Levercirrose toename veneuze druk stijging ECF (toename arteriële druk) stoornis van differentieel oncotische druk - Veneuze outflow vv. hepaticae is verstoord door fibrose à toename splanchnisch bloedvolume en portale hypertensie à ascites vocht - Daling effectief circulerend volume à Na + retentie - Hogere concentratie en langere werking aldosterone - Hypo-albuminemie door verminderde synthese 21 Oedeem: oorzaken Verlaging plasma oncotische druk stoornis van differentieel oncotische druk Hypo-albuminemie door - Eiwit tekort in voeding (kwashiorkor) - Slechte gastro-intestinale eiwit opname - Tekort in albumine synthese (leverpathologie) - Eiwitverlies (nefrotisch syndroom, protein-loosing enteropathy, eiwitrijk ascitesvocht, brandwonden) Vocht naar interstitium à effectief circulerend volume daalt à Na + retentie 18 Na + retention + non-osmotic stimulation of ADH release free water retention hyponatremia 19

20 hypo-osmolar hyponatremia urine osmolality > 100 mosm/kg urine [Na + ] 30 mmol/l HYPERVOLEMIA heart failure, liver cirrhosis, nephrotic syndrome Oedeem: oorzaken Hartsdecompensatie Daling hartdebiet of shunting van deel van debiet Effectief circulerend volume daalt 4 parallelle efferente effector pathways corrigeren afwijking van Na + balans effectief circulerend volume toename veneuze druk stijging ECF (toename arteriële druk) Na + retentie 9 Oedeem: oorzaken Levercirrose toename veneuze druk stijging ECF (toename arteriële druk) stoornis van differentieel oncotische druk - Veneuze outflow vv. hepaticae is verstoord door fibrose à toename splanchnisch bloedvolume en portale hypertensie à ascites vocht - Daling effectief circulerend volume à Na + retentie - Hogere concentratie en langere werking aldosterone - Hypo-albuminemie door verminderde synthese 21 Oedeem: oorzaken Verlaging plasma oncotische druk stoornis van differentieel oncotische druk Hypo-albuminemie door - Eiwit tekort in voeding (kwashiorkor) - Slechte gastro-intestinale eiwit opname - Tekort in albumine synthese (leverpathologie) - Eiwitverlies (nefrotisch syndroom, protein-loosing enteropathy, eiwitrijk ascitesvocht, brandwonden) Vocht naar interstitium à effectief circulerend volume daalt à Na + retentie 18 As a consequence of Na + retention urine [Na + ] 30 mmol/l 20

21 hypo-osmolar hyponatremia urine osmolality > 100 mosm/kg urine [Na + ] 30 mmol/l HYPOVOLEMIA free water loss = hyperosmolar dehydration loss of water and Na + = iso-osmolar dehydration + HYPOTONIC SUBSTITUTION! 21

22 hypo-osmolar hyponatremia urine osmolality > 100 mosm/kg urine [Na + ] 30 mmol/l HYPOVOLEMIA (hypovolemic) shock hyponatremia iso-osmolar fluid loss, but non-osmotic stimulation of ADH release free water retention hyponatremia Dehydratatie: pathogenese Verlies van bloed of plasma gelijkmatig verlies water en Na + = iso-osmolaire dehydratatie = rechtstreeks verlies uit extra-cellulaire ruimte = per definitie iso-osmolair ENKEL ECF volume daalt, want geen osmotische gradiënt 39 Water balans: NIEREN Ernstige daling effectief circulerend volume (5-10%)/ hypotensie ( 1% voor osmolaliteit) Via baroreceptoren sinus caroticus Drempel voor ADH secretie daalt Helling van ADH vs. osmolaliteit-curve stijgt bv. hemorragische shock hypovolemische shock 22

23 hypo-osmolar hyponatremia urine osmolality > 100 mosm/kg urine [Na + ] 30 mmol/l Causes: 2 categories heart failure hyperosm. dehydr. + hypotonic subst. liver cirrhosis iso-osm. dehydr. + hypotonic subst. nephrotic syndrome hypovolemic shock HYPERVOLEMIA HYPOVOLEMIA IN BOTH CATEGORIES: LOW EFFECTIVE CIRCULATING VOLUME! 23

24 hypo-osmolar hyponatremia urine osmolality > 100 mosm/kg urine [Na + ] > 30 mmol/l STEP 4: diuretics OR renal insufficiency? 24

25 hypo-osmolar hyponatremia urine osmolality > 100 mosm/kg urine [Na + ] > 30 mmol/l STEP 4: diuretics OR renal insufficiency? YES! Dehydratatie: pathogenese Diuretica primair Na + verlies = hypo-osmolaire dehydratatie thiazide diuretica LET WEL! Diuretica kunnen ook voor hypotoon vochtverlies zorgen en dus resulteren in hyper-osmolaire dehydratatie (lisdiuretica) Ook de variabele inname van water en zouten bepaalt mee het uiteindelijke klinische beeld (hypo-, iso-, hyper-osmolair) 60 25

26 Hoger Constrictie aanbod vocht arteria en renalis NaCl aan en arteriolen: macula densa efferent (Na/K/2Cl > afferent symporter) à Hoger daling aanbod RPF > vocht GFRen NaCl aan macula densa (Na/K/2Cl symporter) Constrictie afferente arteriool Daling Constrictie Contractie glomerulaire afferente mesangiale filtratie arteriool van cellen nefron à K f daalt à GFR daalt Daling Verhoogde glomerulaire gevoeligheid filtratie van nefron TG feedback à GFR daalt Daling bloedflow in medulla Daling druk in renale arterie Baroreceptor Daling druk in in afferente renale arterie arteriool registreert Baroreceptor Constrictie in arteriolen: afferente efferent arteriool > registreert afferent à daling RPF > GFR Vrijzetting Renine uit granulaire cellen Vrijzetting Vrijzetting Renine Renin uit uit granulaire granulaire cellen cellen Angiotensinogeen à Angiotensine I à Angiotensine II Systemische Angiotensinogeen vasoconstrictie à Angiotensine I à Angiotensine II Systemische vasoconstrictie Hyponatremia: pathogenesis hypo-osmolar hyponatremia urine osmolality > 100 mosm/kg urine [Na + ] > 30 mmol/l STEP 4: diuretics OR renal insufficiency? YES! acute or chronic renal insufficiency Oedeem: oorzaken toename veneuze druk stijging ECF (toename arteriële druk) Oedeem: oorzaken toename veneuze druk stijging ECF (toename arteriële druk) Oedeem: oorzaken toename veneuze druk stijging ECF (toename arteriële druk) Nierinsufficiëntie Nierinsufficiëntie Overmatige intake van water Daling maximaal mogelijke Na + en water excretie Stijging ECF als intake Na + en water > excretie Perfusiestoornis in zieke glomeruli Na + balans: RAAS Stimulatie vrijzetting renine Daling effectief circulerend volume à vrijzetting renine Geeft enkel aanleiding tot oedeemvorming indien geen water excretie mogelijk is: anurie of oligurie. Is meestal iatrogeen. via stimulatie sympathisch zenuwstelsel via verminderd aanbod NaCl aan macula densa 13 Na + retentie ( NaCl sensor ) Autoregulatie via baroreceptor functie Autoregulatie Externe invloed op RPF en GFR Juxtaglomerulair apparaat: 2 feedbacksystemen afferente arteriool Juxtaglomerulair apparaat: 2 feedbacksystemen LOKAAL: Angiotensine TUBULOGLOMERULAIRE II FEEDBACK LOKAAL: TUBULOGLOMERULAIRE FEEDBACK SYSTEMISCH: RENINE RELEASE SYSTEMISCH: RENINE RELEASE Sympathisch zenuwstelsel: norepinephrine

27 Water en Na + balans: fysiologie Belangrijke verschillen regeling ECF volume Registratie van effectief circulerend volume regeling osmolaliteit plasma osmolaliteit Sensoren carotis, aorta, aff. arteriool, atria osmoreceptoren hypothalamus Efferent signaal RAAS, sympathicus, ADH, ANP ADH dorst Effector korte termijn: hart, bloedvaten nieren hersenen lange termijn: nieren Effect korte termijn: bloeddruk water excretie water intake lange termijn: Na + excretie Hyponatremia: pathogenesis hypo-osmolar hyponatremia urine osmolality > 100 mosm/kg urine [Na + ] > 30 mmol/l STEP 4: diuretics OR renal insufficiency? NO! STEP 5: assess ECF volume! Extracellulaire overhydratatie, oedeem Definitie oedeem: excessieve opstapeling van vocht in interstitieel compartiment (+- transcellulair) Anasarca = gegeneraliseerd oedeem Extracellulaire overhydratatie: symptomen Cardiovasculaire symptomen in geval van overvulling van plasma-compartiment gestuwde halsvenen verhoogde centraal veneuze druk (CVD) positief hepatojugulair reflux (HJR) 2 26 Dehydratatie: symptomen Dehydratatie: symptomen Dehydratatie: symptomen Interstitiële symptomen droge huid zonder turgor staande of traag verstrijkende huidplooi droge tong, overlangse plooien, zwart-bruin beslag ingevallen ogen Cardiovasculaire symptomen in geval van ondervulling van plasma-compartiment (dus meer bij iso-osmolaire dehydratatie) platgevallen halsvenen verlaagde centraal veneuze druk (CVD) Cardiovasculaire symptomen in geval van ondervulling van plasma-compartiment (dus meer bij iso-osmolaire dehydratatie) lage bloeddruk, orthostatische hypotensie compensatoire tachycardie hoofdpijn, beter bij neerliggen zwakte, vermoeidheid, apathie shock Na + balans: regeling volume Naast Na + balans, zijn voor volume- en bloeddrukregeling ook hartritme, slagvolume en vasculaire tonus belangrijk

28 hypo-osmolar hyponatremia urine osmolality > 100 mosm/kg urine [Na + ] > 30 mmol/l HYPOVOLEMIA Dehydratatie: pathogenese Renale salt-wasting Vermogen van nieren om zout te reabsorberen (vnl. proximale tubulus) schiet tekort. primair Na + verlies = hypo-osmolaire dehydratatie - Chronische nierinsufficiëntie en (te) strikt zoutarm dieet (vooral bij nieraandoeningen met sterk tubulo-interstitiële aantasting) - Herstelfase na acute tubulus necrose, niertransplantatie - Herstelfase na opheffen van chronische urinewegobstructie post-obstructieve polyurie 58 28

29 hypo-osmolar hyponatremia urine osmolality > 100 mosm/kg urine [Na + ] > 30 mmol/l HYPOVOLEMIA Dehydratatie: pathogenese Ziekte van Addison Bijnierschorsinsufficiëntie: te weinig glucocorticoiden te weinig mineralocorticoiden primair Na + verlies = hypo-osmolaire dehydratatie Na + reabsorptie bevorderen daling GFR meer ADH Aldosterone werkt op PRINCIPAL CELLS van CORTICAL COLLECTING DUCT Netto meer verlies van zout dan van water! 59 29

30 hypo-osmolar hyponatremia urine osmolality > 100 mosm/kg urine [Na + ] > 30 mmol/l EUVOLEMIA Causes hormonal disturbances leading to increased ADH without osmotic stimulus: glucocorticoid deficiency (Addison s disease) hypothyroidism Syndrome of Inappropriate AD(H secretion): SIAD(H) 30

31 hypo-osmolar hyponatremia urine osmolality > 100 mosm/kg urine [Na + ] > 30 mmol/l EUVOLEMIA glucocorticoid deficiency stimulation CRH co-secretion of ADH Dehydratatie: pathogenese primair Na + verlies = hypo-osmolaire dehydratatie Ziekte van Addison Bijnierschorsinsufficiëntie: te weinig glucocorticoiden te weinig mineralocorticoiden Na + reabsorptie bevorderen daling GFR meer ADH Aldosterone werkt op PRINCIPAL CELLS van CORTICAL COLLECTING DUCT Netto meer verlies van zout dan van water! 31 59

32 hypo-osmolar hyponatremia urine osmolality > 100 mosm/kg urine [Na + ] > 30 mmol/l EUVOLEMIA hypothyroidism lower cardiac output and GFR secretion of ADH (hemodynamic stimulus) 32

33 hypo-osmolar hyponatremia urine osmolality > 100 mosm/kg urine [Na + ] > 30 mmol/l EUVOLEMIA SIADH (Schwartz-Bartter syndroom) excess ADH urine osmolality meestal > 300 mosm/kg plasma urinezuur meestal < 4 mg/dl free water retention, intra- and extra-cellular distribution Increase of ECF stimulates Na en water excretion ECF volume restored (euvolemia) reinforces hyponatremia 33

34 hypo-osmolar hyponatremia urine osmolality > 100 mosm/kg urine [Na + ] > 30 mmol/l NEW!!!

35 hypo-osmolar hyponatremia urine osmolality > 100 mosm/kg urine [Na + ] > 30 mmol/l

36 hypo-osmolar hyponatremia urine osmolality > 100 mosm/kg urine [Na + ] > 30 mmol/l diuretics OR renal insufficiency? YES! NO! Causes: 2 categories renal salt-wasting glucocorticoid deficiency Addison s disease hypothyroidism SIAD(H) HYPOVOLEMIA EUVOLEMIA 36

37 Hyponatremia: symptoms Definition: plasma [Na + ] < 135 mmol/l (normal plasma [Na + ] mmol/l*) Serious trouble: [Na + ] < 125 mmol/l symptoms as a consequence of - osmotic watertransfer to intra-cellular compartment (brain) - additional symptoms of over- or dehydration NOTE: pseudohyponatremia: no symptoms hyperosmolar hyponatremia: watertransfer to extra-cellular compartment *reference values van lab UZ Gasthuisberg

38 Hyponatremia: symptoms Definition: plasma [Na + ] < 135 mmol/l (normal plasma [Na + ] mmol/l*) Serious trouble: [Na + ] < 125 mmol/l ACUTE changes, more risk of symptoms In case of gradual change of natremia Na +, K + and organic osmoles leak from brain cells less swelling *reference values van lab UZ Gasthuisberg

39 Hyponatremia: symptoms symptoms of brain edema, high intracranial pressure e.g. bradypnea (Cheyne-Stokes-ademhaling) 39

40 Hyponatremia: treatment Treat the cause! Reduction of free water intake (take volume status into acount) SIAD(H) - reduction of free water intake - (hypertonic) NaCl ± loop diuretic - ureum therapy (induce osmotic diuresis) - demeclocycline, lithium (inhibition of ADH) - vaptans 40

41 Hyponatremia: treatment FAST correction, only in ACUTE hyponatremia 1-2 mmol/l per hour to 120 mmol/l, then max. 0.5 mmol/l per hour SLOW correction in case of gradual change of natremia. If too fast à risk of central pontine myelinolysis < 0.5 mmol/l per hour (< 12 mmol/l per day) paraparesis, ataxia, coma 41

42 Hyponatremia Spasovski et al. Nephrol Dial Transplant 29 (Suppl 2): i1-i39,

43 new vs. old Immediate treatment (before diagnostic work-up) NEW? ACUTE hyponatremia SERIOUS symptoms Spasovski et al. Nephrol Dial Transplant 29 (Suppl 2): i1-i39, 2014

44 new vs. old position switch

45 Hyponatremia: assessing ECF 121 consecutive hyponatremia cases Diagnostic and therapeutic work-up by - medical students using physiology-based algorithm intervention - senior intensive care doctor comparator - senior endocrinologist golden standard Fenske et al. Am J Med 123: , 2010

46 Hyponatremia: assessing ECF Diagnostic agreement with golden standard: intervention 71% comparator 32% Diagnostic accuracy: intervention 86% comparator 48% (95% when measuring rather than assessing ECF) Fenske et al. Am J Med 123: , 2010

47 Electrolyte disturbances Pathophysiology, diagnosis and clinical management Hyponatremia Hypernatremia Bert Bammens UZ Leuven KU Leuven 47

48 Hypernatremia Definition: plasma [Na + ] > 145 mmol/l (normal plasma [Na + ] mmol/l*) Serious trouble: [Na + ] > 160 mmol/l symptoms as a consequence of - osmotic watertransfer to extra-cellular compartment (brain) - additional symptoms of over- or dehydration *reference values van lab UZ Gasthuisberg

49 Hypernatremia Definition: plasma [Na + ] > 145 mmol/l (normal plasma [Na + ] mmol/l*) Serious trouble: [Na + ] > 160 mmol/l ACUTE changes, more risk of symptoms In case of gradual change of natremia intra-cellular osmolality increases due to idiogenic osmoles less cell shrinking 49 *reference values van lab UZ Gasthuisberg

50 Hypernatremia: symptoms symptoms of brain cell shrinking subarachnoidal or intracerebral bleeding hallucinations, delirium, lethargy, coma, convulsions hemiparesis 50

51 Hypernatremia: pathogenesis high Na + intake (relative to water intake) low free water intake high free water loss 51

52 Hypernatremia: pathogenesis RARE! OFTEN IATROGENIC! high Na + intake (relative to water intake) Causes infusion of hypertonic solutions (NaCl, NaHCO 3 ) salt instead of sugar in milk formulations 52

53 Hypernatremia: pathogenesis low free water intake high free water loss Dehydratatie: pathogenese primair waterverlies = hyperosmolaire dehydratatie Niet-renale oorzaken Te lage water inname falend dorstcentrum baby s (bv. verwaarlozing) onbewuste patiënten Te veel (vrij) water verlies braken osmotische diarree: laxativa, lactase-deficiëntie zweten (igv koorts, hoge omgevingstemperatuur, inspanningen) brandwonden 44 53

54 Hypernatremia: pathogenesis low free water intake high free water loss Dehydratatie: pathogenese primair waterverlies = hyperosmolaire dehydratatie Renale oorzaken Osmotische diurese: solute diuresis excessief waterverlies, rijk aan deeltjes Diabetes insipidus: water diuresis excessief waterverlies, arm aan deeltjes urine meer gedilueerd dan nodig Water balans: NIEREN + loop diuretics Renale fysiologie kan zorgen voor dilutie tot 10x de plasma-osmolaliteit (30 mosm) concentratie: tot 4x de plasma-osmolaliteit (1200 mosm) 46 54

55 Hypernatremia: treatment Treat the cause! Increase free water intake (take volume status into account) Diabetes insipidus - Central: ADH-analogue - Nefrogenic: treat the cause, thiazide 55