HYPONATRIËMIE. Inhoudsopgave. Inleiding. Hyponatriëmie

Transcriptie

1 HYPONATRIËMIE Inhoudsopgave Inleiding...1 Hyponatriëmie...1 Pseudo hyponatriëmie...2 Symptomen...2 Pathofysiologie van hyponatriëmie...2 Oorzaken...3 Diuretica...4 Antidepressiva...4 Literatuur...5 Inleiding Water is een belangrijk onderdeel van het menselijk lichaam en is verdeeld over het intracellulaire en extracellulaire compartiment. Het volume van het intracellulaire compartiment wordt voornamelijk bepaald door het aantal kaliumionen (K + ) en organische fosfaatesters. Natriumionen (Na + ), chloride ionen (C - ) en waterstofcarbonaat ionen (HCO3 - ) zijn verantwoordelijk voor de bepaling van het extracellulaire volume. Transportmechanismen, verschillen in permeabiliteit en actieve pompen in het celmembraan zijn verantwoordelijk voor de verdeling (concentratie) van deze ionen tussen de twee compartimenten. Water verdeelt zich door vrije diffusie over de celmembranen, afhankelijk van de concentratie van ionen in de extra- en intracellulaire ruimte. Dit veroorzaakt een gelijke osmolariteit in beide compartimenten. Om het water- en elektrolytenevenwicht te handhaven is het noodzakelijk dat de dagelijkse consumptie in balans blijft met de secretie. De nieren zijn in staat om grote fluctuaties van water en elektrolyten te compenseren, maar er kunnen zich omstandigheden voor doen waardoor deze balans wordt verstoord. [1] Hyponatriëmie Hyponatriëmie wordt gedefinieerd als een plasma natriumniveau < 135 mmol/l [1].(normale waarden mmol/l) Bij een plasma natriumniveau < 125 mmol/l is er sprake van een ernstige hyponatriëmie. Het type hyponatriëmie wordt op basis van een osmolariteitsmeting bepaald. [2] Omdat natrium een van de ionen is die de plasma osmolariteit bepaalt, treedt 'de echte' hyponatriëmie altijd op samen met hypo-osmolariteit (hypotonische hyponatriëmie) van het plasma. [2] De oorzaak kan zowel een teveel aan totaal lichaamswater zijn of een Pagina 1 van 5

2 tekort aan lichaamsnatrium of kalium of beide. We onderscheiden drie soorten hypotonische hyponatriëmie: -hypovolemische hyponatriëmie (te weinig lichaamswater) Oorzaak: diureticagebruik, deficiëntie van mineralocorticosteroiden, braken, diarree, overmatig zweten en brandwonden -euvolemische hyponatriëmie (normaal lichaamswater) Oorzaak:, deficiëntie van de mineralocorticosteroiden, hypothyreoïdie en polydipsie -hypervolemische hyponatriëmie (te veel lichaamswater, overhydratie) Oorzaak: bij hartfalen, levercirrose, nefrotisch syndroom en nierfalen Pseudo hyponatriëmie Soms treedt hyponatriëmie op met normale of zelfs verhoogde plasma osmolariteit en is er geen sprake van cellulaire overhydratatie. Ongeveer 7% van het plasma wordt normaal ingenomen door eiwitten en lipoproteïnen. In het overblijvende plasmawater zijn alle andere componenten opgelost. Wanneer bij hyperlipidemie, hyperglycemie of hyperproteïnemie 10-15% van het volume door eiwitten, suikers of lipoproteinen wordt ingenomen, zijn de concentraties van de opgeloste stoffen (o.a.na + ) in totaal plasma lager dan normaal, terwijl ze in het plasmawater niet veranderd hoeven te zijn. [3] Symptomen Symptomen van hyponatriëmie manifesteren zich meestal bij een natrium niveau lager dan ongeveer mmol / l, afhankelijk van hoe snel het bloedplasma wordt verdund. De belangrijkste reden voor het optreden van de symptomen is overhydratatie van hersencellen. Daarom zijn neurologische symptomen de meest voorkomende, bijvoorbeeld misselijkheid, hoofdpijn, algemene malaise, apathie, spierkrampen en verminderde cognitie. Bij ernstige hyponatriëmie kunnen epileptische aanvallen optreden en soms zelfs coma en dood. Ook symptomen van hypovolemie kunnen optreden, zoals prikkelbaarheid, duizeligheid, droge slijmvliezen, koude/ klamme huid en tremor. [1,4] Pathofysiologie van hyponatriëmie Regulering van het plasma natriumniveau geschiedt in het menselijk lichaam door: - renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) In de nieren worden de natriumionen uitgewisseld met de kaliumionen en waterstofionen. Bij een lage bloeddruk en / of extracellulair volume, wordt door de nieren het hormoon renine uitgescheiden. Een verhoogde plasmaconcentratie van renine en lage natrium- en hoge kaliumconcentratie stimuleren de secretie van aldosteron door de bijnierschors. Dit hormoon stimuleert de terugresorptie van natriumionen door de nieren in de distale niertubuli. Deze reabsorptie van natrium zorgt voor het vasthouden van water en daardoor wordt de hypovolemische status hersteld. [1,5] -antidiuretisch hormon (ADH) Pagina 2 van 5

3 Wanneer de plasma-osmolariteit stijgt tot boven het normaal niveau, worden de osmoreceptoren in de hypothalamus gestimuleerd. Dit veroorzaakt een toename van dorst en de uitscheiding van ADH. ADH stimuleert de reabsorptie van water uit de urine om de hoge plasma-osmolariteit te compenseren. [5] Het gevolg van hyponatriëmie is cellulaire overhydratatie. Dit wordt door de meeste weefsels goed getolereerd, behalve door de hersenen. Daarom manifesteert hyponatriëmie zich klinisch als hersenoedeem. De snelheid van het ontwikkelen van hyponatriëmie is zeer belangrijk voor de pathofysiologie en de behandeling. In het geval van acute hyponatriëmie zijn de hersenen niet in staat om de snelle afname van het plasma natriumniveau te compenseren en leidt dit tot het ontstaan van ernstig cerebraal oedeem. Dit kan resulteren in de herniatie van de hersenstam en zelfs de dood. In het geval van chronische hyponatriëmie zijn hersenen in staat om de daling van het natriumgehalte niveau te compenseren door extrusie van opgeloste stoffen en vocht in het extracellulaire compartiment. Dit vermindert de verplaatsing van het vrije water in het intracellulaire compartiment, wat resulteert in minder hersenoedeem en mildere symptomen.[5] Oorzaken De serumconcentratie van natrium kan dalen bij een overmatige waterinname ( bij bepaalde psychiatrische stoornissen) of bij intraveneus grote hoeveelheden toegediend vocht.. Bij een nierinsufficiëntie kan ook een inname van kleinere hoeveelheid water (soms al één liter per dag) tot hyponatriëmie leiden. Overige risicofactoren zijn nog overmatig vochtverlies bij chronische diarree, hartfalen, levercirrose en (syndrome of inappropriate ADH secretion). [6] Een verlies van kalium uit het lichaam (bijv. bij diarree of door geneesmiddelen) versterkt hyponatriëmie, als gevolg van de verschuiving van kalium uit de cellen naar het extracellulaire compartiment en de verschuiving van natrium naar het intracellulaire compartiment om het kalium tekort aldaar te compenseren. [1] Diverse geneesmiddelen kunnen via verschillende mechanismen hyponatriëmie induceren of predisponeren. [7] Geneesmiddelen die hyponatriëmie kunnen veroorzaken geneesmiddel(groep) thiazidediuretica lisdiuretica mechanisme hypovolemie secundaire toename van ADH hypovolemie secundaire toename van ADH psychofarmaca amitriptyline fluoxetine paroxetine haloperidol monoamineoxidase-(mao)-remmers methyleendioxymetamfetamine (XTC) Pagina 3 van 5

4 carbamazepine tolbutamide NSAID s cytostatica vincristine cyclofosfamide* hypofyse- en hypothalamushormonen desmopressine exogene ADH-toediening oxytocine Diuretica Diuretica, met name thiazide- diuretica, zijn de meest voorkomende en meest bekende oorzaak van geneesmiddel geïnduceerde hyponatriëmie. [8,9,10] De bijwerking treedt meestal binnen twee dagen op en de symptomen zijn ernstig. Echter, in sommige gevallen treedt hyponatriëmie pas op na langdurig chronisch gebruik. [16] De belangrijkste mechanismen bij een diuretica geïnduceerde hyponatriëmie zijn gebaseerd op een verstoring van het water en natrium-homeostase: -diuretica geïnduceerd elektrolytenverlies (natrium en kalium); -diuretica geïnduceerd volumedepletie die ADH secretie stimuleert: -thiazide geïnduceerd hypokaliëmie verergert de hyponatriëmie. Hypokaliëmie veroorzaakt een verschuiving van kalium van intra- naar extracellulair. Secundair vindt een verschuiving van natrium plaats naar intracellulair. [7,8,10] Bij onderliggende aandoeningen, bijvoorbeeld congestief hartfalen en levercirrose, wordt het effect van diuretica versterkt met het gevolg de afname van het effectieve intravasculaire volume. Een gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen, die de secretie van water verstoren vergroot het risico op hyponatriëmie. [11] Antidepressiva SSRI s en venlafaxine kunnen hyponatriëmie induceren. Deze middelen veroorzaken het syndroom van inadequate ADH secretie (), wat resulteert in hyponatriëmie. Bij blijft de uitscheiding van ADH doorgaan, ongeacht de lage elektrolyten concentratie en hoge extracellulaire volume. Normaal gesproken zal de secretie van ADH afnemen wanneer de concentratie van de elektrolyten laag is. [12] Er wordt verondersteld dat serotonine een effect heeft op de secretie van AHD, maar het exacte mechanisme waardoor SSRI s hyponatriëmie veroorzaken is nog niet helemaal duidelijk. Selectieve serotonine heropname remmers (SSRI's) worden door hun gunstige bijwerkingsprofiel ten opzichte van tricyclische antidepressiva (TCA) vaak gebruikt bij oudere patiënten. Uit onderzoek is gebleken dat patiënten die SSRI s of venlafaxine gebruiken 3,5 keer meer kans hebben op ontwikkeling van hyponatriëmie. [13,14] De combinatie SSRI s en diuretica verhoogt de kans op SSRI s geïnduceerde hyponatriëmie. Andere risicofactoren zijn een recente en actuele longontsteking, een lager serum natriumniveau en een lage BMI. [15,16] Pagina 4 van 5

5 Literatuur 1 accessed on 26 February Nederlandsche Internisten Vereniging. Richtlijnen elektrolytstoornissen. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; Raymakers J.A Kreutzer H.J.A.,Schneeberger P.. Interpretatie van medisch laboratorium onderzoek. Bohn, Stafleu van Loghum 4 accessed on 26 February Craig S. Hyponatremia. Updated: May 28, Available at: accessed on 26 February Kalksma R. en Leemhuis M.P. Hyponatriëmie bij gebruik van thiazidediuretica: let op combinaties van geneesmiddelen die dit effect versterken 8 Liamis G, Milionis H, Elisaf M. A Review of Drug-Induced Hyponatremia. American Journal of Kidney Diseases, (1): Liamis G, Christidis D, Alexandridis G, et al. Uric Acid Homeostasis in the Evaluation of Diuretic-Induced Hyponatremia. Journal of Investigative Medicine, (1): Spital A. Diuretic-Induced Hyponatremia. American Journal of Nephrology, (4): Sarafidis PA, Georgianos PI, Lasaridis AN. Diuretics in clinical practice. Part II: electrolyte and acid-base disorders complicating diuretic therapy. Expert Opinion on Drug Safety. 9(2): Rottmann CN. SSRIs and the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion: Close monitoring of serum sodium levels in high-risk patients taking SSRIs can prevent this condition and the resulting hyponatremia, which can be lethal. American Journal of Nursing 2007 Jan; 107 (1); Jacob S, Spinler SA. Hyponatremia associated with selective serotonin-reuptake inhibitors in older adults. Ann Pharmacother 2006; 40 (9); Odeh M, Seligmann H, Oliven A. Severe life-threatening hyponatremia during paroxetine therapy. Journal of Clinical Pharmacoly 1999; 39; Fabian T, Amico J, Kroboth P, et al. Paroxetine-Induced Hyponatremia in Older Adults. Arch Intern Med 2004; 164; Wee R, Lim WK. Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) abd hyponatremia en the elderly. Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19; Pagina 5 van 5