Hyponatriëmie: stel de juiste vragen

Transcriptie

1 Klinische les Hyponatriëmie: stel de juiste vragen Ewout J. Hoorn, Karin A.H. Kaasjager en Robert Zietse Dames en Heren, Hyponatriëmie, dat wil zeggen een serum-natriumconcentratie onder de 136 mmol/l, is de meest voorkomende elektrolytstoornis. 1,2 Het diagnosticeren en behandelen van deze stoornis wordt vaak als moeilijk ervaren, waarschijnlijk vanwege de uiteenlopende gevaren, oorzaken en behandelingen. 1 De juiste vragen stellen helpt om het actuele gevaar voor de patiënt, de oorzaak van de hyponatriëmie en de therapie duidelijk te maken. Omdat hyponatriëmie vaker voorkomt in het ziekenhuis dan in de huisartsenpraktijk beschrijven wij hier ter illustratie 2 klinische casussen. Patiënt A, een 33-jarige man die vanwege schizofrenie in een begeleidwonenproject woont, wordt in comateuze toestand door een ambulance naar de Spoedeisende Hulp (SEH) gebracht. Hij heeft plotseling een epileptisch insult gehad en is in elkaar gezakt, waarna zijn medebewoners de ambulance belden. Het ambulancepersol trof de man aan op de grond, incontinent voor urine en met een tongbeet. Er waren geen aanwijzingen voor een trauma capitis. Zijn ademweg was vrij; hij had een rustige ademhaling en een niet-afwijkende zuurstofsaturatie. Zijn bloeddruk was 121/81 mmhg; de polsfrequentie was 45 slagen/min regulair. Hij opende zijn ogen niet, maar lokaliseerde een pijnprikkel wel en mompelde een aantal woorden (E1M5V3). Uit de hetero-anamnese bleek dat hij behandeld werd met risperidon, een atypisch antipsychoticum. De dagen voor het insult vertoonde hij al vreemd gedrag en dronk hij liters water. Tijdens het transport naar de SEH raakte de patiënt in een dieper coma (E1M1V1), waarvoor hij bij aankomst werd geïntubeerd. Laboratoriumdiagnostiek op de SEH laat een hyponatriëmie zien van 109 mmol/l (tabel 1). Een CT-scan van zijn hoofd laat hersenoedeem zien (figuur 1). Er wordt aan een acute hyponatriëmie door psychogene polydipsie gedacht, maar vanwege de hoge urine-osmolaliteit ook aan het syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). Er wordt gestart met hypertoon zout (1 bolus van 100 ml 3% NaCl). Desondanks overlijdt de patiënt aan inklemming. Erasmus Medisch Centrum, afd. Interne Geskunde, Rotterdam Dr. E.J. Hoorn, internist-nefroloog; prof.dr. R. Zietse, internist-nefroloog. Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Interne Geskunde, Utrecht. Dr. K.A.H. Kaasjager, internist-nefroloog. Contactpersoon: dr. E.J. Hoorn (e.j.hoorn@erasmusmc.nl). Patiënt B, een 77-jarige vrouw, wordt met de ambulance naar de SEH gebracht waar zij volgens het traumaprotocol nagekeken wordt. Zij is gevallen tijdens het voeden van haar kat, is niet bewusteloos geweest, heeft geen neurologische uitval en geen fracturen. Zij heeft een bloeddruk van 138/74 mmhg, haar polsfrequentie is 85 slagen/min, de zuurstofsaturatie bij kamerlucht 99% en NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7139 1

2 UITLEG Hyponatriëmie in de eerste lijn Ook in de eerste lijn worden huisartsen soms met hyponatriëmie geconfronteerd. Meestal vragen zij de serumnatriumwaarde aan bij patiënten die diuretica gebruiken of nierfunctiestoornissen hebben. Vaak zal een hyponatriëmie herleid kunnen worden tot medicatie die de patiënt gebruikt zoals diuretica, antidepressiva of anti-epileptica. Soms kan deze medicatie eenvoudig gestaakt worden of zijn er goede alternatieven die geen hyponatriëmie veroorzaken (bijvoorbeeld een ander antihypertensivum in plaats van thiazidediureticum). Uitgebreidere analyse van hyponatriëmie vergt bepaling en interpretatie van de serumosmolaliteit, de concentratie van natrium in de urine, en de urine-osmolaliteit. In deze gevallen adviseren wij overleg met of verwijzing naar de internist. De laatste jaren wordt steeds duidelijker dat ook milde hyponatriëmie tot complicaties kan leiden zoals osteoporose, vallen en fracturen en dat het geassocieerd is met een hogere mortaliteit. 4,5 Voor een uitgebreider overzicht van elektrolytstoornissen in de eerste lijn, wordt verwezen naar een eerdere publicatie. 10 intraveneuze bolus van 100 ml 3% NaCl toegediend. Ook krijgt patiënte een vochtbeperking van 1 liter en 60 mmol kaliumchloridedrank. Na de 2 bolussen stijgt de serumnatriumwaarde 4 mmol/l. In totaal stijgt de waarde de eerste dag 10 mmol/l. Vervolgens duurt het nog een week voordat de natriumwaarde normaliseert. Het gewicht van patiënte mt hierbij af van 50 naar 48 kg. Omdat de hyponatriëmie zo diep was en maar langzaam herstelt, terwijl de eliminatiehalfwaardetijd van indapamide slechts h is, worden ook nog een röntgenfoto en een CT van de thorax en een MRI van de hersenen verricht, die geen oorzaak voor een bijkomende SIADH laten zien. Na ontslag is patiënte nog een aantal keer poliklinisch gezien, waarbij zij klachtenvrij was en haar serumnatriumwaarde niet-afwijkend bleef. Beschouwing In tabel 2 staan 5 vragen die een arts zich zou moeten stellen bij een patiënt met een hyponatriëmie om tot de juiste diagnose en behandeling te komen. Hieronder lichten wij die vragen toe, aan de hand van de casussen. Een apart kader handelt over hyponatriëmie in de eerste lijn. haar temperatuur 36,6 C. Het laboratoriumonderzoek laat een hyponatriëmie van 101 mmol/l zien (tabel 1), waarvoor de internist in consult wordt gevraagd. Patiënte heeft diabetes mellitus type 2 en hypertensie. Zij gebruikt hiervoor metformine 500 mg 1 dd, atorvastatine 40 mg 1 dd en sinds 2 weken perindopril/indapamide 4/1,25 mg 1 dd. Sinds zij dat laatste medicijn gebruikt, is zij in toenemende mate misselijk en soms geeft ze ook over. Verder voelt ze zich zwak op de benen. Bij lichamelijk onderzoek wordt een matig zieke patiënte gezien met een verlaagde huidturgor. Verder lichamelijk onderzoek is niet-afwijkend. Hoewel de hyponatriëmie chronisch lijkt, wordt vanwege de geringe symptomen 2 keer een TABEL 1 Laboratoriumuitslagen van patiënt A en B bepaling patiënt A patiënt B referentiewaarde bloed natrium; mmol/l kalium; mmol/l 3,4 3,0 3,5-5,1 glucose; mmol/l 7,9 8,5 4,0-6,1 osmolaliteit; mosm/kg creatinine; μmol/l urine natrium; mmol/l géén osmolaliteit; mosm/kg géén Is de hyponatriëmie hypotoon? Omdat bij beide patiënten de serum-osmolaliteit bepaald was, kon een hypo-osmolaire hyponatriëmie worden bevestigd (zie tabel 1). De serumosmolaliteit is de concentratie van alle osmotisch actieve stoffen. De serumtoniciteit daarentegen, beperkt zich tot de concentratie effectieve osmolen. Effectieve osmolen zijn stoffen die niet vrij tussen de extra- en intracellulaire ruimtes kunnen bewegen en daarom bijdragen aan de osmotische waterwisselingen tussen twee compartimenten. Normaal zijn natrium en in mindere mate kalium de belangrijkste effectieve osmolen. Als sprake is van hyperglykemie, draagt glucose ook bij aan de effectieve osmolaliteit. De serumosmolaliteit wordt gemeten, terwijl de serumtoniciteit moet worden berekend met de formule: 2 x (serumnatriumwaarde + serumkaliumwaarde) + serumglucosewaarde. Bij beide patiënten is dan ook sprake van een hypotonehyponatriëmie. Deze constatering is belangrijk, omdat alleen patiënten met hypotone hyponatriëmie risico op hersenoedeem hebben als de hyponatriëmie snel ontstaat (binnen 48 h). 1,3 Hoewel hyponatriëmie meestal hypotoon is, kan het ook isotoon of hypertoon zijn. Hyperglykemie is de belangrijkste oorzaak voor een isotone of hypertone hyponatriëmie. 1 Hyperglykemie-geïnduceerde hyponatriëmie is niet hetzelfde als pseudohyponatriëmie. 3 Pseudohyponatriëmie is een laboratoriumartefact. Bij de bepaling van alle veneuze monsters wordt namelijk een verdunningsstap toegepast, die uitgaat van een niet-afwijkende verde- 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7139

3 slanke centrale liquorruimten verminderd giraal patroon verminderde differentiatie tussen grijze en witte stof FIGUUR 1 Een CT-scan van het hoofd van patiënt A, waarop tekenen van hersenoedeem zijn te zien: verlies van differentiatie tussen grijze en witte stof, verminderd gyraal patroon en zeer slanke centrale liquorruimten. ling tussen de waterige en solide fractie van het bloed. 1 Als deze verhouding verstoord is, bijvoorbeeld door een hoge concentratie triglyceriden of totaaleiwit, kan het laboratorium een hyponatriëmie rapporteren, terwijl daar bij de patiënt geen sprake van is. Een pseudohyponatriëmie kan worden opgespoord door een bloedgas of serumosmolaliteit te bepalen, omdat hierbij geen verdunningsstap wordt toegepast. TABEL 2 5 vragen bij hyponatriëmie vraag bepaling of beoordeling Is de hyponatriëmie hypotoon? serumosmolaliteit en glucose; eventueel directe bloedgasanalyse Is de hyponatriëmie acuut of chronisch? indruk van tijdsbeloop uit laboratorium of anamnese Is de hyponatriëmie symptomatisch? beoordeling symptomen Speelt vasopressine een rol in de hyponatriëmie? Is een verlaagd effectief arterieel bloedvolume de oorzaak van de vasopressine-afgifte? urine-osmolaliteit > serumosmolaliteit en/of urine-osmolaliteit > 100 mosm/kg beoordeling volumestatus, urinenatriumconcentratie, concentratie urinezuur in serum of urinezuur als fractionele excretie Is de hyponatriëmie acuut of chronisch? Bij beide patiënten is de ontstaansduur van de hyponatriëmie onbekend, omdat er geen laboratoriumwaardes van de afgelopen dagen zijn. De anamnese en hetero-anamnese suggereren een acute hyponatriëmie bij patiënt A en een chronische hyponatriëmie bij patiënt B. Bij patiënt A wordt de acute hyponatriëmie bevestigd door de ernstige neurologische symptomen en het hersenoedeem (zie figuur 1). Het onderscheid tussen acute en chronische hyponatriëmie is belangrijk vanwege de verschillende gevaren: hersenoedeem bij acute hyponatriëmie en osmotische demyelinisatie bij te snelle correctie van chronische hyponatriëmie. 1,3,4 Omdat het tijdsbeloop meestal niet bekend is, moeten de symptomen beoordeeld worden om aannemelijk te maken of het een acute of chronische hyponatriëmie is. Is de hyponatriëmie symptomatisch? Hyponatriëmie kan uiteenlopende symptomen veroorzaken: misselijkheid, braken, cognitieve functiestoornissen, verwardheid, diplopie, hoofdpijn, vallen, insulten, coma en niet-cardiogeen longoedeem. 3 Sinds een aantal jaar is bekend dat niet alleen acute, maar ook chronische hyponatriëmie symptomen kan veroorzaken. 5 Vandaar dat het lastig is de vraag te beantwoorden welke symptomen passen bij een acute en welke bij een chronische hyponatriëmie. Een patiënt met chronische hyponatriëmie kan bovendien een acute daling van de serumnatri- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7139 3

4 hypotoon? ja acuut? ja of onbekend symptomatisch? ja hyperglycemie pseudohyponatriëmie vasopressine activiteit? psychogene polydipsie tea & toast bierdrinkershyponatriëmie hypertoon zout (behandeling voor diagnostiek) laag effectief arterieel bloedvolume? ja levercirrose* hartfalen* niet-renaal zoutverlies* nefrotisch syndroom* diuretica renaal zoutverlies primaire bijnierinsufficiëntie SIADH secundaire bijnierinsufficiëntie hypothyreoïdie diuretica FIGUUR 2 Stoomschema voor het vaststellen van de oorzaak van hyponatriëmie. De verschillende vragen verwijzen naar tabel 1. De oorzaken van hyponatriëmie die gemarkeerd zijn met een * gaan doorgaans gepaard met een lage urinenatriumconcentratie (< 30 mmol/l). umconcentratie ontwikkelen. Daarom wordt alleen bij de ernstige symptomen zoals insulten, longoedeem en coma, zoals bij patiënt A, aangenomen dat de hyponatriëmie acuut is. 1,3 Acute, symptomatische hyponatriëmie is een medische urgentie waarbij onmiddellijke toediening van hypertoon zout levensreddend kan zijn (figuur 2). 1,3,4 Wacht hierbij niet op aanvullende diagnostiek. Een stijging in de serumnatriumconcentratie van ongeveer 5 mmol/l is vaak voldoende voor het verbeteren van symptomen. 1 Verbeteren de symptomen niet, dan moet overwogen worden of de symptomen wel veroorzaakt worden door de hyponatriëmie. De hyponatriëmie bij patiënt B is moeilijker te classificeren. Op basis van het tijdsbeloop (2 weken) lijkt de hyponatriëmie chronisch, maar toch zijn er ook milde symptomen. Daarom moet het risico van een acute daling in de laatste dagen voor presentatie afgewogen worden tegen het risico op osmotische demyelinisatie tijdens correctie. De eerste patiënten waarbij osmotische demyelinisatie beschreven werd, waren bijna allemaal patiënten met een ernstige diuretica-geïnduceerde hyponatriëmie die 12 mmol/l/dag werd gecorrigeerd met isotoon of hypertoon zout. 6 Als tussenoplossing kozen wij er bij patiënt B daarom voor naar een beperkte stijging van de serumnatriumconcentratie te streven door hypertoon zout te geven, gevolgd door een langzame correctie met vochtbeperking. De toediening van hypertoon zout als bolus in plaats van als continu infuus is recent beschreven, alhoewel er weinig systematische studies zijn. 3 Belangrijk hierbij is dat de suppletie van kalium bijdraagt aan de stijging van de serumnatriumconcentratie, omdat kalium ook een effectieve osmol is. 3,7 Speelt vasopressine een rol? Vasopressine wordt zelden of nooit bepaald in de diagnostiek van hyponatriëmie. De bepaling van vasopressine is lastig en daarnaast is de urine-osmolaliteit een goede maat voor de biologische activiteit van vasopressine. Een urineosmolaliteit die hoger is dan de serumosmolaliteit, bevestigt vasopressine-activiteit. 1 De criteria voor SIADH noemen een urine-osmolaliteit > 100 mosm/kg al een aanwijzing voor vasopressine-activiteit. 7 Een urine-osmolaliteit tussen 100 mosm/kg en de waarde van de serumosmolaliteit is volgens ons daarom een grijs gebied. Omdat de urine-osmolaliteit bij onze 2 patiënten hoger was dan de serumosmolaliteit (zie tabel 1), was vasopressine bij beide patiënten actief. Hoewel bekend is dat diu- 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7139

5 retica de vasopressine-activiteit verhogen (patiënt B), geldt dit niet voor psychogene polydipsie (patiënt A). De hypotoniciteit die ontstaat bij polydipsie onderdrukt vasopressine met als gevolg een waterdiurese met een lage urine-osmolaliteit (< 100 mosm/kg). Een ander voorbeeld waar vasopressine niet actief is, is bij hyponatriëmie door een tea & toast -dieet (relatief veel drinken, maar nauwelijks eten). Daar wordt de minimale ureumuitscheiding de beperkende factor in de waterexcretie. In alle andere gevallen van hyponatriëmie is vasopressine actief. De volgende vraag die men zich dan moet stellen is: waarom is vasopressine actief? Bij een dieet van tea & toast relatief veel drinken, maar nauwelijks eten is de beperkte ureumuitscheiding de beperkende factor in de waterexcretie. Is een verlaagd bloedvolume de oorzaak van de vasopressine-activiteit? De plasma-vasopressineconcentratie is aantoonbaar of verhoogd bij 97% van de patiënten met hyponatriëmie. 2 Een belangrijke vraag is waarom dit zo is. Immers, bij een dalende serumosmolaliteit zullen de osmoreceptoren in de hypothalamus normaal gesproken de afgifte van vasopressine in de hypofyse-achterkwab remmen. Er zijn 4 oorzaken waarom ondanks hypotoniciteit toch vasopressine uitgescheiden kan worden; dit gebeurt bij: (a) ectopische productie, (b) hogere gevoeligheid van de centrale osmoreceptoren, (c) versterkte werking van vasopressine in de nier, (d) activatie van baroreceptoren. 1 De laatste oorzaak wordt adequate ( appropriate ) vasopressine-afgifte genoemd, omdat het optreedt bij een verlaagd effectief arterieel bloedvolume. Het is dus een beschermingsmechanisme tegen intravasculaire ondervulling ( hypovolemie ) waarbij volumeregulatie vóór osmoregulatie gaat. Bij hypovolemie is bepaling van de urinenatriumconcentratie nuttig, dat meestal < 30 mmol/l is. 1,3 Hypovolemie activeert het renine-angiotensinesysteem en stimuleert daarmee natriumreabsorptie door de nier. Een lage urinenatriumconcentratie wordt ook gezien bij patiënten met hyponatriëmie door hartfalen of levercirrose, bij wie het extracellulaire volume verhoogd, maar het intravasculaire volume verlaagd is. Als zoutverlies via de nieren juist de oorzaak is van de hypovolemie, kan de urinenatriumconcentratie niet langer worden gebruikt voor de bevestiging van hypovolemie. Dergelijk zoutverlies kan bijvoorbeeld optreden bij diureticagebruik, primaire bijnierinsufficiëntie, acute tubulusnecrose en andere vormen van nierinsufficiëntie. Het vaststellen van hypovolemie bij patiënten met hyponatriëmie is notoir lastig. Het effect bepalen van 1 à 2 liter 0,9% NaCl op de serumnatriumconcentratie lijkt hierbij nog de beste test. 1,3 Een waarschuwing is dat met Leerpunten Acute hyponatriëmie en te snelle correctie van chronische hyponatriëmie zijn medische urgenties vanwege het risico op respectievelijk hersenoedeem en osmotische demyelinisatie. Het onderscheid tussen acute en chronische hyponatriëmie moet vaak op basis van symptomen worden gemaakt. Hyponatriëmie is meestal hypotoon, maar kan isotoon of hypertoon zijn bijvoorbeeld bij hyperglykemie; alleen hypotone hyponatriëmie kan hersenoedeem veroorzaken. Vasopressine is actief als de urine-osmolaliteit hoger is dan de serumosmolaliteit. Vasopressine-afgifte tijdens hyponatriëmie kan adequaat zijn (bij een laag effectief arterieel bloedvolume) of inadequaat (syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon, SIADH). Een urinenatriumconcentratie < 30 mmol/l suggereert een laag effectief arterieel bloedvolume behalve bij diureticagebruik of andere oorzaken van zoutverlies via de nier. 0,9% NaCl de correctie van een hypovolemische hyponatriëmie te snel kan gaan. Zodra de hypovolemie namelijk herstelt, valt de prikkel voor vasopressine-afgifte plotseling weg met als gevolg een waterdiurese en een snel stijgende concentratie serumnatrium. Waarom was vasopressine actief bij onze 2 patiënten? Bij patiënt A leek sprake van SIADH door risperidon. Antipsychotica kunnen net als enkele andere medicijnen hyponatriëmie door SIADH veroorzaken. 7 De vraag waarom vasopressine actief was bij patiënt B, is moeilijker te beantwoorden. Vaak wordt gesteld dat diuretica vasopressine verhogen omdat de toegenomen natriumuitscheiding hypovolemie veroorzaakt. 1 studie laat echter zien dat patiënten in gewicht aankomen tijdens het ontstaan van thiazidehyponatriëmie, wat meer doet denken aan SIADH. 8 Hoewel de diagnose SIADH officieel niet gesteld mag worden bij het gebruik van diuretica, suggereert 1 studie dat bepaling van de urinezuurwaarde als serumconcentratie of als fractionele excretie kan helpen om te differentiëren tussen hyponatriëmie door diuretica of door SIADH. 9 Overigens veroorzaken vrijwel uitsluitend thiazidediuretica hyponatriëmie en niet lisdiuretica. 1,3,8 Vooral ouderen met een lage BMI lopen risico op een thiazidehyponatriëmie. 1 Bij diuretica-geïnduceerde hyponatriëmie kan het effectieve arteriële bloedvolume zowel verlaagd als normaal zijn. Dames en Heren, in deze klinische les presenteerden wij 2 patiënten die beiden een ernstige hyponatriëmie hadden, maar met tegengestelde gevaren. Patiënt A had een NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7139 5

6 acute hyponatriëmie met hersenoedeem door een combinatie van psychogene polydipsie en SIADH door risperidon. Hoewel eerdere toediening van hypertoon zout misschien het hersenoedeem had kunnen behandelen, kon de juiste diagnose pas worden gesteld na bloedafname op de Spoedeisende Hulp. Patiënt B had een chronische hyponatriëmie, maar wel met symptomen. Bij deze patiënt werd een mogelijke bijkomende acute component behandeld met hypertoon zout, waarbij binnen de maximale correctie van 12 mmol/l in de eerste 24 h gebleven werd om osmotische demyelinisatie te voorkomen. Vervolgens werd de concentratie serumnatrium langzaam gecorrigeerd. Het doel van deze klinische les was om te laten zien dat een moeilijke elektrolytstoornis als hyponatriëmie beter te behandelen is wanr de juiste vragen worden gesteld. Deze meer fysiologische benadering wordt ook geadviseerd in de herziene richtlijn Elektrolytstoornissen van de Nederlandse Internisten Vereniging, 3 en in de Europese richtlijn Hyponatriëmie, die in 2014 zal verschijnen. Drs. M. Pijpers, radioloog, beoordeelde de verklarende tekening. Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 18 december 2013 Citeer als: Ned Tijdschr Geskd. 2014;158:A7139 > Kijk ook op Literatuur 1 Hoorn EJ, Zietse R. Hyponatremia revisited: translating physiology to practice. Nephron Physiol. 2008;108: Anderson RJ, Chung HM, Kluge R, Schrier RW. Hyponatremia: a prospective analysis of its epidemiology and the pathogenetic role of vasopressin. Ann Intern Med. 1985;102: Hoorn EJ, Tuut MK, Hoorntje SJ, van Saase JL, Zietse R, Geers AB. Dutch guideline for the management of electrolyte disorders revision. Neth J Med. 2013;71: Hoorn EJ, Zietse R. Hyponatremia and mortality: moving beyond associations. Am J Kidney Dis. 2013;62: Renneboog B, Musch W, Vandemergel X, Manto MU, Decaux G. Mild chronic hyponatremia is associated with falls, unsteadiness, and attention deficits. Am J Med Jan;119:71 e Sterns RH, Riggs JE, Schochet SS Jr. Osmotic demyelination syndrome following correction of hyponatremia. N Engl J Med. 1986;314: Ellison DH, Berl T. Clinical practice. The syndrome of inappropriate antidiuresis. N Engl J Med. 2007;356: Friedman E, Shadel M, Halkin H, Farfel Z. Thiazide-induced hyponatremia. Reproducibility by single dose rechallenge and an analysis of pathogenesis. Ann Intern Med. 1989;110: Fenske W, Stork S, Koschker AC, et al. Value of fractional uric acid excretion in differential diagnosis of hyponatremic patients on diuretics. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93: Hoorn EJ, Zietse R. Electrolytstoornissen: een praktische leidraad voor de huisarts. Mod Med. 2010;34: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7139