Anesthesie voor gynaecologische en urologische ingrepen. Dr J Lauweryns

Transcriptie

1 Anesthesie voor gynaecologische en urologische ingrepen Dr J Lauweryns

2 Overzicht Inleiding Preoperatief Renale fysiologie en anesthesie Perioperatief beleid

3 Inleiding Alle leeftijden Gezond-> comorbiditeit Zeer diverse types ingrepen Verschillende soorten anesthesie Dagziekenhuis -> intensieve

4 Preoperatief nazicht 1. Patiënt Kinderen met complexe afwijkingen: cerebral palsy, spina bifida Ouderen met comorbiditeit, polyfarmacie (bloedverdunners) Patiënten met chemo (bv. BEP) 2. Labo Anemie Ionogram en nierfunctie Infectie Kruisproef en PC 3. Type anesthesie Algemene versus locoregionale

5 RENALE FYSIOLOGIE EN ANESTHESIE

6 1. Basisbegrippen 1 miljoen nefronen 0,4% van het lichaamsgewicht 25% van het circulerend volume Verwijderen afvalstoffen Waterhuishouding Produktie hormonen

7 1. Basisbegrippen Klaring van een stof = bloedvolume waaruit deze stof volledig geklaard wordt per tijdseenheid (meestal per min) GFR~ Creatinine klaring = ([creatinine]u x urinedebiet)/[creatinine]p

8 1.Basisbegrippen Perfusie van de nier 1. Autoregulatie: MAP mmHg 2. Tubuloglomerulaire feedback 3. Hormonale regulatie: Angiotensine II, catecholamines, prostaglandines, atriaal natriuretisch peptide(anp) 4. Sympatische bezenuwing: T4L1: α-1: verhoogde zoutopname, α-2 verminderde waterexcretie, dopamine (D1 en D2) vasodilatatie, verminderde reabsorptie van natrium

9 Autoregulatie

10 Hormonale regulatie

11 2. De rol van anesthesie Indirecte effecten Cardiovasculair Algemene anesthesie: vasodilatatie en negatief inotroop Locoregionale anesthesie: sympaticus blokkade hypotensie Neuraal: sympatische activatie door ondiepe narcose, ernstig trauma, chirurgie, Endocrinologisch: stress respons door chirurgische stimulatie, circulatoire depressie, hypoxie en acidose

12 2. De rol van anesthesie Directe effecten Minder belangrijk dan de indirecte effecten Sevoflurane: compound A??? Effect andere sedativa beperkt Andere medicatie: protectief α-blokkers Mannitol: osmotisch diureticum: synthese prostaglandines+scavenger vrije radicalen Furosemide? Lage dosis kan redistributie van bloedflow van cortex naar medulla omkeren en nierfunctie herstellen<->hypovolemie

13 2. De rol van anesthesie Andere medicatie: nefrotoxisch Dopamineantagonisten ACE-inhibitoren NSAIDS Aminoglycosiden Cyclosporine Tacrolimus Contrast

14 3. De rol van chirurgie Procedure Pneumoperitoneum

15 PERIOPERATIEF BELEID: AANDACHTSPUNTEN

16 1. Positionering

17

18 1. Positionering

19

20 1. Positionering

21

22 2. LRA : spinale anesthesie

23 2. LRA : spinale anesthesie

24 2. LRA : spinale anesthesie

25

26

27

28

29 2. LRA: caudaal block

30 2. LRA: caudaal block

31 2. LRA: penisblock

32 3. Algemene anesthesie Zeer kort-> uitgebreide procedures Volumebeleid PONV Nieuwe technieken : robotchirurgie

33 3. Algemene anesthesie

34 Problemen bij RALP ~ combinatie pneumoperitoneum en diepe trendelenburg ICP IAP -> craniaalwaarste verplaatsing diafragma FRC, compliance van de longen, toename atelectase beademingsdrukken( peak en plateaudruk): aanpassen van de ventilatie noodzakelijk MAP, CVD, verhoogde vullingsdrukken: bij nle hartfunctie geen probleem, bij gecompromitterde harten kan er hartfalen ontstaan Faciaal, laryngeaal en pharyngeaal oedeem Risico op subcutaan emfyseem, veneuze gasembolen, letsels van de brachiale plexus, cornealetsels, posterieure ischemische opticus neuropathie

35 4. TURP syndroom =absorptie van irrigatievloeistof via de veneuze sinusoiden in de prostaat met ontstaan van symptomen(>2 liter) Symptomen: Hoofdpijn, onrust, verwardheid, epilepsie Cyanose, dyspnee Aritmieën, hypotensie Grotere kans: Langere resecties Veneuze druk van de patiënt is laag Spoelzak hangt hoog

36 4. TURP syndroom symptomen ~ Volume overload, hyponatremie, hypo-osmolaliteit, toxiciteit spoelvloeistof Diagnose Kliniek! Arterieel bloedgas, labo, ECG (alcometrie bij glycine) Behandeling Cardiovasculaire en respiratoire ondersteuning, behandelen E Vochtrestrictie en toedienen furosemide Zo Na+ < 120mEq/l: hypertoon zout

37 TURP syndroom DD. Bloeding Blaasperforatie Hypothermie Septicemie DIC

38 5. Patiënten met verminderde nierfunctie

39 5. Patiënten met verminderde nierfunctie

40 5. Patiënten met verminderde nierfunctie Dialysepatiënten: Hypotensie bij inductie Vochtrestrictie Fistel? CAVE hyperkalemie Chronisch nierfalen: vulling versus prerenale nierinsufficiëntie Keuze infuusvloeistof Uremie, autonome neuropathie of DM: crush? Renaal geklaarde medicatie

41 Handboeken Miller R.D., Pardo M.C., Basics of anesthesia, sixth edition Morgan G.E., Mikhail M.S., Murray M.J. Clinical anesthesiology