ANESTHESIE BIJ ROBOT-GEASSISTEERDE LAPAROSCOPISCHE CHIRURGIE. Saskia Van Nieuwenhove, co-assistent anesthesie Promotor: Prof Dr B.

Transcriptie

1 ANESTHESIE BIJ ROBOT-GEASSISTEERDE LAPAROSCOPISCHE CHIRURGIE Saskia Van Nieuwenhove, co-assistent anesthesie Promotor: Prof Dr B. Vanacker

2 Inhoud Inleiding: - eerste gebruik in verschillende subspecialisaties - vele voordelen Fysiologische veranderingen: In functie van Trendelenburg-positie en bereikte IAP - cardiovasculair - respiratoir - cerebraal - intra-oculair - metabool - renaal - splanchnisch

3 Inhoud Anesthetisch management: - pre-operatieve screening en voorbereiding - positionering - monitoring - peroperatief beleid - vochtbeleid - pijnbeleid - complicaties Conclusie

4 Fysiologische veranderingen 1. Cardiovasculair

5 Fysiologische veranderingen

6 Fysiologische veranderingen Activatie sympathisch ZS: - HF, BD, contractiliteit - aritmieën Activatie RAAS: - ADH BD, SVR Trendelenburg: - head-up: - veneuze retour, CO, MAP - SVR, pulmonale weerstand - head down: veneuze retour Voorgeschiedenis / comorbiditeiten

7 Fysiologische veranderingen 2. Respiratoir IAP diafragma ITP - FRC, longcompliantie - plateau- en piekdrukken - V/Q-mismatch: shunting hypercapnie, hypoxemie - sneller atelectase: PEEP veneuze retour en CO PaCO2 en et-co2 : aanpassen ventilatie hogere beademingsdrukken nodig: kans op VILI CO2-embolen Voorbeschikte patiënten

8 Fysiologische veranderingen 3. Cerebraal IAP ITP veneuze retour * via VJI : ICP CPP * via VCI : CO CBF Trendelenburg: ICP druk in VCI: lumbale spinale druk drainage uit lumbale plexus absorptie van CSF ICP hypercapnie: VD hersenvasculatuur perfusie

9 Fysiologische veranderingen 3. Cerebraal IAP ITP veneuze retour * via VJI : ICP CPP * via VCI : CO CBF Trendelenburg: ICP druk in VCI: lumbale spinale druk drainage uit lumbale plexus absorptie van CSF ICP hypercapnie: VD hersenvasculatuur

10 Fysiologische veranderingen Park et. al (2009): NIRS rso2 daalde niet, integendeel zelfs lichte stijging Geen evidentie voor regionale hypoperfusie Kalmar et. al (2012): Bevestigen vorige studie Eventueel oedeem dat ontstaat door stijging ICP brengt cerebrale perfusie niet in het gedrang Cerebrale protectie: - vochtrestrictie - PaCO2 binnen normale grenzen - IAP zo laag mogelijk - diuretica

11 Fysiologische veranderingen 4. Intra-oculair 13 mm Hg tov pre-inductie waarde duur en et-co2 belangrijkste predictieve parameters verder ook - productie oogvocht - spiertonus extra-oculaire spieren - MAP - CVD - luchtwegdrukken! CAVE pre-operatief glaucoom, retinaloslating, extreme myopie

12 Fysiologische veranderingen 5. Metabool hypercapnie door CO2-absorptie: acidose renaal compensatieproces pas na 3-5dagen tijdens operatie vnl respiratoir CO2 uitscheiden 6. Renaal renale functie, GFR, urine-productie creatinine obv: IAP mechanische compressie ADH CO Klinische relevantie? Vochttoediening?

13 Fysiologische veranderingen 7. Splanchnisch IAP: compressie vaten (AMS, VP) ook duur belangrijk! bacteriële stase translocatie SIRS MOF dood veneuze retour via vena porta : leverfunctie (relevantie?) herstelt minder snel dan systeemcirculatie Trendelenburg: reflux / aspiratie

14 Anesthetisch management 1. Pre-operatieve screening/voorbereiding Anamnese + KOZ vnl cardiovasculaire / respiratoire VG en comorbiditeiten ook voorafbestaand neurologisch / oftalmologisch lijden BMI: moeilijkere LW, DM, respiratoire en cardiovasculaire comorbiditeiten DM: geen anti-dm-medicatie dag van operatie, strikte glycemiecontrole perop ( mg/dl)! anti-stollingsmedicatie GERD: H2-antagonist en/of niet-colloïdale antacida pre-operatief evt extra TOZ: ECG, RxTx, labo, TTE AB profylaxe, darmvoorbereiding elke patiënt die een open procedure kan ondergaan is in principe ook een geschikte kandidaat voor een robot-geassisteerde ingreep CI: ernstige cardiopulmonale comorbiditeit, ICP of neurotrauma, glaucoom en/of retinaloslating relatieve CI: morbiede obesitas, leeftijds-extremen, gecompromitteerde renale functie Opm: robot-geassisteerde chirurgie minder invasief beter op lange termijn voor minder fitte patiënt

15 Anesthetisch management 2. Positionering: Lithotomie-positie benen weg van rand (drukletsels!) cave DVT: intermittente mechanische compressie gelpads rond drukpunten X-banding ipv korrelmatras / schouderkussen (plexusletsels!) nakijken kabels/infusen/monitoring/ett positie-test voor start HK eye-tape/maagsonde/bairhugger

16 Anesthetisch management 3. Monitoring Punt van discussie! nakijken voor start HK Perifeer infuus (18Ga), ECG, NIBP, Sat, CO2, gasanalyse, T, TOF, urineoutput Meer invasief of langer: Art BD (ABG!), CVD NIRS SG: CO/PCWP/SvO2, TEE : enkel in studie-setting

17 Anesthetisch management 4. Intra-operatief beleid Belangrijkste = volledige curarisatie TOF 0/4 meestal Rocuronium 0.6mg/kg, continu infuus 0.5mg/kg/u Inductie en onderhoud: afh van comorbiditeiten/vg/aard HK Geen lachgas ( brandbaarheid) Volume-gestuurde beademing Vt 8-10ml/kg, f 12-16/min, FiO %, I/E = ½, PEEP 5 aanpassen naargelang et-co2 (permissieve hypercapnie) IAP liefst 12 mm Hg of minder, Peak-P liefst max mm Hg PONV-profylaxe Extubatie! Cave laryngeaal oedeem

18 Anesthetisch management 5. Vochtbeleid Restrictief! : - cerebrale protectie - kans op laryngeaal oedeem - betere visualisatie (vb tijdens RALP) Goede vullingstoestand voor nieren UZ GHB: patiënt in T: 1l cristalloïden; terug neutraal: l colloïden Sommige centra vochtbolus voor ASA I en II Diuretica aan einde van de ingreep: - nierfunctie bewaren - urine-output bevorderen - cerebrale protectie

19 Anesthetisch management 6. Pijnbeleid Geen PCEA Minder nood aan opiaten Perfusalgan + Taradyl (evt + Buscopan) Evt + TAP-blocks + : - postoperatieve pulmonale functie - darmfunctie - mentale status

20 Anesthetisch management 7. Complicaties Postoperatieve ileus, nausea, abdominale distentie Beschadiging organen, bloedvaten/ CO2-embool/diafragmascheur/pneumothorax, - mediastinum, - pericardium: conversie en/of reëxploratie Anemie Laryngeaal oedeem, postoperatieve stridor RF: - lange operatie-tijd - extreme Trendelenburg - vrouwen - hoge ETT-cuff-druk - moeilijke intubatie test met afgelaten cuff Corneale abrasie (! 1 geval van blindheid) Plexusletsels MI

21 Conclusie Robot gezien vele voordelen niet meer uit chirurgisch landschap weg te denken Trendelenburg + CO2-PnP: belangrijke hemodynamische veranderingen Screening en patiëntselectie Correcte positionering: cave oog- en plexusletsels! Volledige curarisatie Restrictief vochtbeleid Geen PCEA, minder opiaten Cave postoperatief laryngeaal oedeem

22 Bedankt! Vragen?