Risico. Een onzekere gebeurtenis met oorzaken, een kans van optreden en effecten op doelstellingen (bron: Risicogestuurd

Transcriptie

1 Risicomanagement

2 Risico Een onzekere gebeurtenis met oorzaken, een kans van optreden en effecten op doelstellingen (bron: Risicogestuurd werken; Van Staveren); Managen van onzekerheid; van onveilige (schijn)zekerheid naar veilige onzekerheid ; Risico s zullen altijd blijven bestaan; Vergroot risicobewustzijn; ontwikkel opmerkzaamheid; Werk retrospectief én prospectief; Het gaat om het nemen van de juiste acties.

3 Risicomanagement ontwikkeling Prospectieve risicoanalyse (procesniveau) Enterprise risicomanagement (organisatie brede doelstellingen) Retrospectieve incidentenanalyse

4 Suboptimaal risicomanagement Risicomanagement is nog te vaak: Ad hoc Niet gecoördineerd Niet systematisch Niet integraal en dus minder effectief

5 Prospectieve risicoanalyse Een systematische benadering om problemen in een proces of project te identificeren en te voorkomen Verschillende methoden: Eenvoudige risicomatrix; Eenvoudige risicoanalyse (Elftalanalyse); (H)FMEA /SAFER (Nederlandse variant van HFMEA); BOW-TIE.

6 Risicoanalyse: twee benaderingen Retrospectief = terugkijken (PRISMA/SIRE/DAM) Prospectief = vooruitkijken ((H)FMEA/SAFER/BOW-TIE)

7 Workshop Prospectieve Risicoanalyse

8 ERNST Risicomatrix Groot Matig Klein Zelden Mogelijk Zeker FREQUENTIE 1. Medicatie fout 2. Te lage productie 3. Onveilige apparatuur 4. Brand 5. Slechte relatie met Zorgverzekeraar 6. Onbekwaam personeel 7. Verkeerde diagnose 8. Infectie 9. MRSA 10. Malware 11. Onvoldoende afstemming in proces 12.

9 Risico score RISICO SCORE Ernst Waarschijnlijkheid Gering Klein Matig Groot Catastrofaal Zeldzaam Onwaarschijnlijk Mogelijk Waarschijnlijk (Bijna) zeker Laag risico Matig risico Hoog risico Extreem risico Bron: A risk matrix for risk managers (2008). NHS National Patient Safety Agency

10 HFMEA/SAFER: Ernst score ERNST SCORE Ernst categorie Gevolgklasse Gering Klein Matig Groot Catastrofaal Personen (o.a. Minimaal letsel; geen of patiënten / cliënten minimale interventie of / klanten / behandeling noodzakelijk; leveranciers / geen ziekteverzuim medewerkers / publiek) Beperkt letsel of ziekte; beperkte interventie of behandeling noodzakelijk; ziekteverzuim 3 dagen Matig letsel; professionele interventie of behandeling noodzakelijk; ziekteverzuim 4-14 dagen Ernstig letsel; langdurige of permanente gevolgen; ziektverzuim 15 dagen Overlijden; meervoudig permanent letsel Operationeel Verlies / onderbreking: > 1 uur Verlies / onderbreking: > 8 uur Verlies / onderbreking: > 1 dag Verlies / onderbreking: > 1 week Financieel (incl. claims) Imago Risico op financieel verlies; niet significante toename van projectkosten Geruchten; mogelijkheid tot publieke bezorgdheid Financieel verlies < ; < 5% over project budget Aandacht van lokale media; daling van publieke vertrouwen op korte termijn Financieel verlies ; 5-10% over project budget Aandacht van lokale media; daling van publieke vertrouwen op lange termijn Financieel verlies ; 10-25% over project budget Aandacht van landelijke media; 3 dagen service beneden verwachting Permanent verlies van service of faciliteit Financieel verlies > ; > 25% over project budget Aandacht van landelijke media; > 3 dagen service beneden verwachting; totaal verlies van publieke vertrouwen Bron: A risk matrix for risk managers (2008). NHS National Patient Safety Agency

11 HFMEA/SAFER: Waarschijnlijkheid score WAARSCHIJNLIJKHEID SCORE Waarschijnlijkheid categorie Definitie Zeldzaam Onwaarschijnlijk Mogelijk Waarschijnlijk (Bijna) zeker Frequentie Zal waarschijnlijk nooit (weer) gebeuren Zal gedurende enkele jaren niet (weer) gebeuren Zal naar verwachting niet Zal (weer) regelmatig (weer) gebeuren, maar het is gebeuren wel mogelijk Zal minimaal jaarlijks (weer) gebeuren Zal minimaal maandelijks (weer) gebeuren Zal waarschijnlijk (weer) gebeuren, maar het is geen aanhoudend probleem Zal minimaal wekelijks (weer) gebeuren Zal zeker (weer) gebeuren, mogelijk frequent Zal minimaal dagelijks (weer) gebeuren Bron: A risk matrix for risk managers (2008). NHS National Patient Safety Agency

12 Let op met getallen! Longkanker: Chemo Griep: Paracetamol

13 Risico:.. Risico:.. Risico: Visie/Ambitie Cultuur Systeem Proces Beleid Protocol Indicator Audit Kennis Vaardigheid Eigenaarschap Visie/Ambitie Cultuur Systeem Proces Beleid Protocol Indicator Audit Kennis Vaardigheid Eigenaarschap Visie/Ambitie Cultuur Systeem Proces Beleid Protocol Indicator Audit Kennis Vaardigheid Eigenaarschap Conclusie: Conclusie: Conclusie: Actie: Geen actie / Beheersen / Actief Verbeteren Actie: Geen actie / Beheersen / Actief Verbeteren Actie: Geen actie / Beheersen / Actief Verbeteren

14 Definities Visie/Ambitie Cultuur Systeem Proces Beleid Protocol Indicator Audit Kennis Vaardigheden Eigenaarschap Is er visie en ambitie om het risico aan te pakken? Is er een bevorderende of belemmerende cultuur m.b.t. het risico? Wordt het risico ondersteund door een systeem? Wordt het risco procesmatig (PDCA) gevolgd? Is er beleid m.b.t. het risico en is dit beleid bekend? Zijn er documenten en/of protocollen ter ondersteuning? Wordt de waarde van het risico periodiek gemeten? Wordt er geaudit op het risico? Is er de benodigde kennis om het risico te beheersen? Zijn er vaardigheden aanwezig en worden deze ingezet? Is het risico belegd in de organisatie; is de TVB duidelijk?

15 Safer/HFMEA Tabel ONDERWERP FAALWIJZEN SCORE OORZAKEN ACTIES Onderdeel proces / project Faalwijze Gevolgen Ernst score Waarschijnlijkheid score Risico score Oorzaken Acties Wat kan er fout gaan? Ernst Waarschijnlijkheid Waarom kan het fout gaan? 1a. 1b. 1. 1c. 2a. 2b. 2. 2c. 3a. 3b. 3. 3c. 4a. 4b. 4. 4c. 5a. 5. 5b.

16 ONDERWERP FAALWIJZEN SCORE OORZAKEN Onderdeel proces / project Faalwijze Gevolgen Ernst score Waarschijnlijkheid score Risico score Oorzaken Wat kan er fout gaan? Ernst Waarschijnlijkheid Waarom kan het fout gaan? Aanvraag voor verkeerde patient Correctietijd Klein Mogelijk Matig risico (6) Aanvraag met onjuiste patientgegevens Correctietijd Gering Mogelijk Laag risico Aanvragen labaanvraag Onjuiste identificatie van patient (door afdeling) Ernstig letsel; vertraging onderzoek; correctietijd Matig Mogelijk Hoog risico Probleem met volgorde in werkwijze; Onzorgvuldigheid Onjuiste identificatie door analist Ernstig letsel; vertraging onderzoek; correctietijd Matig Mogelijk Hoog risico Onzorgvuldigheid Bloedafname bij patiënt Inboeken verkeerde patient Inboeken met onjuiste patientgegevens Ernstig letsel; vertraging onderzoek; correctietijd Inboeken labonderzoek Plakken etiketten op buizen

17 Prospectieve risicoanalyse (Hfmea)

18 Prospectief Apparaten volgens andere indeling (Isala)

19 Resulaten Isala (2)

20 Praktijkvoorbeeld ERM ASZ

21 Enterprise Risico Management Albert Schweitzer ziekenhuis Marius Taks, senior adviseur

22 Aantal bedden: 565 Aantal 1e polibezoek: Aantal dagverpleging: Aantal klinische opn: Aantal verpleegdagen: Aantal Fte personeelsleden: 2444 Aantal Fte medische specialisten: 202 Bedrijfsopbrengst: Solvabiliteit: 15% 8 domeinen NIAZ geaccrediteerd 3x STZ ziekenhuis Diverse keurmerken Aantal ziekenhuislocaties: 4 5/11/15

23 ASz: Visie ERM Een zeer betrouwbare organisatie! Focus op het zien van risico s, voorkomen dat deze tot schade leiden en borgen dat fouten, die onvermijdelijk voorkomen, niet leiden tot catastrofale gebeurtenissen Kortom: preventie én schade beperken én minder in silo s denken en doen! Algemene doel risicomanagement is: Een expliciete systematische beheersing van onverwachte gebeurtenissen die de organisatie afhouden van het bereiken van haar doelstellingen.

24 Transparantie ASz m.b.t. ERM Jaarverslag ASz over 2014 Naam persoon 5/11/15

25 ISO Communicatie en overleg met stakeholders Bepaal de context Identificeer de risico s Risk assessment Analyseer de risico s Evalueer de risico s Neem Actie - Doelen - Stakeholders - Criteria - Definieer sleutel elementen - Wat kan gebeuren? - Hoe kan het gebeuren? - Kans - Ernst - Risico-score - Evalueer maatregelen - Evalueer risico s - Prioriteer de risico s - Kies maatregelen - Valideer de maatregel - Voer maatregel uit. - Controleer Monitoring en review Marius Taks, KVI 5/11/15

26 Geëvalueerde risico s oktober 2015 Kans GI4 P4 Bijna zeker GI6 Waarschijnlijk A7 P10 A8 IT3 A2 MT4 MT5 A5 MT1 MT6 A6 Mogelijk GI1 GI9 IT4 A1 MT2 P8 GI5 GI7 Onwaarschijnlijk IT5 A4 Go3 Go2 Zeldzaam A3 P9 GI3 IT1 F1 MT3 F2 Go1 GI8 P1 P2 F3 IT2 P11 GI2 Ernst / gevolg Gering Klein Matig Groot Catastrofaal

27 Totaal 46 risico s geinventariseerd, waarvan nu 41 geëvalueerd. 5/11/15

28

29 Naam persoon 5/11/15

30 Naam persoon 5/11/15

31 Selectie op hoog risico & prioritering. voorbeeld domein patiënt Domein Nr Risiconaam Risicoscore Toelichting bij risicoscore TOP-10 Patiënt P1 Besmetting / Infectie Hoog risico ACTIEF VERBETEREN. Patiënt P2 Onjuiste medicatie Hoog risico ACTIEF VERBETEREN: JA Patiënt P4 Onvoldoende effectieve communicatie & overdracht Hoog risico ACTIEF VERBETEREN: JA Patiënt P8 Procedures en protocollen Hoog risico ACTIEF VERBETEREN: Patiënt P9 Risico op verwisseling / identificatie Hoog risico ACTIEF VERBETEREN. JA Patiënt P10 Valincidenten Hoog risico ACTIEF VERBETEREN. JA Patiënt P11 Vermijdbare schade ( Serious Adverse events) Hoog risico ACTIEF VERBETEREN Naam persoon 5/11/15

32 Risico respons

33 Beslisboom bij risico hoog Naam persoon 5/11/15

34 Borging proces & verantwoordelijkheid Raad van Bestuur; Risico manager; Domein-eigenaar; Risico-eigenaar centraal; Risico-coördinator decentraal (= kwaliteitsmedewerker); Risico eigenaar decentraal (leiding).

35 Raad van Bestuur Risico manager Plan voor ERM proces 2016 Domein eigenaren Patiënt Manager KVI ASz Risico s Risico-eigenaar b.v. besmetting/infectie b.v. adverse events Risico-eigenaar decentraal Risico-coördinator analyse Arbeid/medewerker Manager P&O b.v. ziekteverzuim Apparatuur Manager KF b.v. convenant MT Gebouwen/installaties Manager facilitair ICT Manager ICT Financiën Manager F&V b.v. brand Domein eigenaar bepaalt welke risico-eigenaar het risico evalueert. Domein eigenaar bepaalt welk risico doorgezet wordt om decentraal te evalueren. Risico-eigenaar (Bedrijfsleider) bepaalt wie de risicocoördinator is voor de eenheid. Risico-eigenaar bepaalt welk risico decentraal geëvalueerd moet worden. Governance RvB/secretaris RvB Imago Manager communicatie Centraal Decentraal

36 Hulpmiddelen bij inventariseren van risico s. Naam persoon 5/11/15

37

38 Naam persoon 5/11/15

39 Naam persoon 5/11/15

40 Naam persoon 5/11/15

41 Patient Safe Commission International (JCI) Goal 1: Identify Patients Correctly Goal 2: Improve Effective Communication Goal 3: Improve the Safety of High-Alert Medications Goal 4: Ensure Correct-Site, Correct-Procedure, Correct-Patient Surgery Goal 5: Reduce the Risk of Health Care Associated Infections Goal 6: Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from Falls Marius Taks, KVI 5/11/15

42 Patiëntveiligheid, technologie 1. Alarm hazards: Inadequate alarm configuration policies and practices 2. Data integrity: Incorrect or missing data in electronic health records and other health IT systems 3. Mix-up of IV lines leading to misadministration of drugs and solutions 4. Inadequate reprocessing of endoscopes and surgical instruments 5. Ventilator disconnections not caught because of mis-set or missed alarms 6. Patient-handling device use errors and device failures 7. Dose creep : Unnoticed variations in diagnostic radiation exposures 8. Robotic surgery: Complications due to insufficient training 9. Cybersecurity: Insufficient protections for medical devices and systems 10. Overwhelmed recall and safety alert management programs Marius Taks, KVI 5/11/15

43 Financiën, arbeid, ICT Omgaan met de risico's van ehealth 2015: Jaar van de Waarheid Nog 20% van de algemene ziekenhuizen financieel in de gevarenzone BDO-benchmark Ziekenhuizen 2015 Marius Taks, KVI 5/11/15