Inhoud. Ulcus cruris. Inleiding C.V.I

Transcriptie

1 Ulcus cruris Inhoud V.R. Basdew, dermatoloog Medisch Centrum Haaglanden & LangeLand Huidkliniek Inleiding Uitleg en kliniek CVI Kenmerken veneus en arterieel ulcus Behandeling veneus en arterieel ulcus Wondgenezing Preventie veneus ulcus Inleiding Een aan het onderbeen gelokaliseerd defect van de huid, reikend tot in het onderhuidse weefsel, met geen of geringe genezingstendens Oorzaak: veneus arterieel gemengd Ulcus cruris venosum 70-80% Ulcus cruris arteriosum 10-20% Overige ulcera 5% Diabetes Mellitus Maligniteit Infecties Auto-immuun ziekten C.V.I. Inleiding Uitleg en kliniek CVI Kenmerken veneus en arterieel ulcus Behandeling veneus en arterieel ulcus Wondgenezing Preventie veneus ulcus Chronisch Veneuze Insufficiëntie = symptomencomplex o.b.v. veneuze afvoerstoornis 1

2 Veneuze afvoer Oppervlakkig en diep veneus systeem Oppervlakkig veneus systeem Diep veneus systeem verbindend systeem (perforantes) Perforatoren Ontstaan veneuze insufficiëntie Veneuze spierpomp Huid levert tegendruk Aanzuigende werking hart en longen Kleppen in de venen Kuitspierpomp werking Kuitspierpomp werking Kuitspierpomp is effectief Kuitspierpomp is defect 2

3 Klachten en symptomen CVI Moe, zwaar gevoel in de benen Nachtelijke krampen Pitting oedeem Spataderen, corona flebectatica, besenreiser Verkleuring van de huid Keratose, atrofie blanche Achteruitgang conditie van de huid Ontstekingsverschijnselen, eczeem Kliniek CVI Kliniek CVI : Corona phlebectatica Kliniek CVI : varices Kliniek CVI : Pitting oedeem Inleiding Uitleg en kliniek CVI Kenmerken veneus en arterieel ulcus Behandeling veneus en arterieel ulcus Wondgenezing Preventie veneus ulcus 3

4 Kenmerken veneus ulcus Veneus ulcus Niet scherp begrensd Ondiep ulcus Voorkeurs localisatie: mediale zijde enkel laterale zijde enkel Veneus ulcus Kenmerken arterieel ulcus Pijn!!! Let op: Claudicatio Koud aanvoelen (L/R) Pijn vermindert bij afhangen been Voorkeurs localisatie: voetrug, hoger op het onderbeen Arterieel ulcus Hypertensie ulcus 4

5 Ulcus Cruris aanvullend onderzoek Indien veneus: Altijd veneuze duplex! Op indicatie: Enkel/arm index Arteriële duplex Tensie meten! Overzicht presentatie Inleiding: wat is ulcus cruris, indeling Uitleg en kliniek CVI Kenmerken veneus en arterieel ulcus Behandeling veneus en arterieel ulcus Wondgenezing Preventie veneus ulcus Behandeling veneus ulcus Oedeembestrijding= compressief verband Mobiliteit bevorderen, cardiale oorzaak! Varices behandeling Wond- en rondom behandeling (volgt) Effecten compressief verband Verwijde venen samendrukken Verminderen van de reflux Dichtdrukken perforatoren Afname oedeem Verbeteren arteriële instroom Verbeteren microcirculatie Compressief verband Compressieklassen kousen Lange rek hoge rustdruk immobiele patiënt Korte rek lage rustdruk mobiele patiënt Klasse I Klasse II Klasse III Klasse IV mm Hg mm Hg mm Hg > 48 mm Hg 5

6 Behandeling arterieel ulcus Oedeembestrijding= compressief verband (NB tenzij E/A index 0,7) Lokaal idem als veneus Vaatchirurgie Tensie en Diabetes reguleren Pijnstilling Antistolling (evt) Preventie recidief veneus ulcus Dragen elastische kousen Gewichtscontrole Glucose goed instellen Goede voeding Roken en teveel alcoholgebruik vermijden Goed schoeisel Overzicht presentatie Inleiding: wat is ulcus cruris, indeling Uitleg en kliniek CVI Kenmerken veneus en arterieel ulcus Behandeling veneus en arterieel ulcus Preventie veneus ulcus Wondbedpreparatie & behandeling Jessica Bakker, nurse practitioner io Dermatologie MCH, locatie Antoniushove Definitie van een wond Een wond is een verbreking van de continuïteit van weefsel (WCS) Wond Een verbreking van de continuïteit van het weefsel genezing herstel van deze verbreking 6

7 Genezingsproces 1. Stollingsfase 2. Inflammatiefase 3. Proliferatiefase 4. Remodeleringsfase Fasen van wondgenezing Alle wonden doorlopen deze fase coagulatie inflammatie proliferatie remodelering Coagulatiefase (stollingsfase) Schade van de verwonding minimaliseren (bloeden moet stoppen) Starten van het genezingsproces Beschadiging aan de bloedvaten: Extravasatie van bloedplaatjes Coagulatie (samenklonteren van bloedplaatjes Fibrinevorming Doel van de inflammatiefase Schoonmaken van de wond (opruimen van debris) Stimuleren van fibroblasten voor het produceren van collageen Witte bloedcellen spelen een voorname rol in deze fase Cytokines (groeifactoren) coagulatie inflammatie proliferatie remodelering coagulatie inflammatie proliferatie remodelering Inflammatie Monocyten Macrofagen Neutrofielen en Macrofagen pakken de bacteriën en dood weefsel aan. Inflammatie Onstekingsverschijnselen: Rubor (roodheid) Tumor (zwelling) Calor (warmte) Dolor (pijn) Functio laesa (functievermindering) coagulatie inflammatie proliferatie remodelering coagulatie inflammatie proliferatie remodelering 7

8 Inflammatie Inflammatie In ideale omstandigheden, leidt de inflammatiefase tot een wond, die vrij is van infectie en niet levensvatbaar weefsel Roodheid, oedeem en warmte rond een verse wond, worden vaak ten onrechte Aangezien voor infectiesymptomen. coagulatie inflammatie proliferatie remodelering coagulatie inflammatie proliferatie remodelering Infectie Verhoogd risico op infectie bij: Onderliggend lijden (decubitus, diabetes) Dood (necrotisch) weefsel in de wond Hematoom Slechte bloedvoorziening Patiënten met een lage weerstand (ouderen) Inflammatie of infectie? Inflammatie Roodheid, zwelling en warmte Met name aan de wondranden Helder wondvocht Infectie Roodheid, zwelling en warmte In en rond de wond duidelijk zichtbaar Wond vertoont geen tekenen van genezing Wondvocht is gelig en dik (pus) Contaminatie In principe bevat elke wond bacteriën! Colonisatie De bacteriën gaan zich vermeerderen Afweer Bacteriën 8

9 Infectie Proliferatie Aanleg nieuwe bloedvaten en collageen Contractie Epithelialisatie Het resultaat is: granulatieweefsel coagulatie inflammatie proliferatie remodelering Remodelering Normale wondgenezing Karakteristiek voor deze fase: verandering van collageen remodelering van collageen Het resultaat is: littekenweefsel coagulatie inflammatie proliferatie remodelering the wound itself will provide the optimum healing environment, leading to healing without relying on wound treatment Hampton S. Wound assessment. Practice Nurse 1997: coagulatie inflammatie proliferatie remodelering Chronische wonden Wond vertoont geen neiging tot genezen, door langdurig belemmerende factoren, die het genezingsproces beïnvloeden coagulatie inflammatie proliferatie remodellering Chronische wonden Teveel cytokinen Te weinig groeifactoren Versnelde afbraak van eiwitten Vertraging celdeling/minder werkzame cellen Slechte vochtbalans (teveel/te weinig vocht) 9

10 Barrières Chronische wond 1. Necrose 2. Bacteriën 3. Vocht 4. Cellen Wondbed preparatie Voor genezing moeten deze barrières worden hersteld, dit heet Wondbedpreparatie. Wondbed preparatie Wondbedpreparatie is een nieuwe methode om de endogene genezing te versnellen en de effectiviteit van de andere therapieën te bevorderen. Een nieuwe richting in de wondzorg gedachte, naast de WCS classificatie.(zwart/geel/rood, vochtbalans) Het streven is om een optimaal wondmilieu te creëren voorzien van een goed doorbloed, stabiel wondbed met weinig tot geen exsudaat. V.Falanga, MD 2000 In de praktijk: Het scheppen van ideale omstandigheden om de wond te laten genezen. Het genezingsproces versnellen Van een niet-chirurgische manier een chronische wond, een acute wond maken Belangrijkste facetten van wondbedpreparatie: 1. Herstel van bacteriële balans (voorkomen/beheersing van infectie) 2. Verwijderen van necrose (bevordering van re-epithelialisatie) 3. Reguleren van exsudaat 4. Cellulaire disfunctie corrigeren (micro-niveau in wondbed, bv groeifactoren) 5. Herstel van biochemische balans 10

11 Wondbed preparatie Deze facetten zijn niet nieuw en maken al geruime tijd deel uit van gedegen wondzorg Wat nieuw is, is het inzien dat wondmanagement moet focussen op zowel de wond als patiënt in zijn geheel TIME (4 barrières) Falanga V. Tissue (weefsel) Slecht, uitgeput of dood weefsel: debridement Inflammatie/Infection (ontsteking) Anti-inflammatie middelen Moisture (vocht) Herstellen vochtbalans Edge (wondranden) De wond moet dichtgroeien vanuit de wondranden Tissue: Verwijderen van necrose Necrotisch weefsel is afgestorven weefsel zowel droog als vervloeid Vervloeid kan een gelige-grijzegroene -bruine kleur hebben, als een droge, zwarte plak Necrose is het meest duidelijke teken van een chronische wond Necrose belemmert de wondgenezing en is een bron voor bacteriën Necrose dient meestal te worden verwijderd om het genezingsproces te versnellen 11

12 Debridement (necrose verwijderen) Debridement: het verwijderen van dood, niet vitaal of gecontamineerd weefsel Methoden debridement Chirurgisch Autolytisch Enzymatisch Mechanisch Larventherapie Chemisch Debridement Inflammatie/Infection: Herstel van bacteriële balans Herstel van bacteriële balans Alle chronische wonden herbergen bacteriën Sommige wonden zijn gecontamineerd,anderen gekoloniseerd en sommige geïnfecteerd Herstel van bacteriële balans Bacteriële belasting is afhankelijk van aanwezigheid van replicerende micro-organismen hoeveelheid bacteriën virulentie van de bacteriën reactie van het lichaam Herstel van bacteriële balans Reactie van het lichaam is de meest beslissende factor bij infecties en wordt beïnvloed door lokale en algemene factoren 12

13 Herstel van bacteriële balans Lokale factoren frictie, druk, wrijving Algemene factoren veneuze insufficientie diabetes mellitus / neuropathie slechte voedingstoestand bepaald medicijngebruik roken/alcohol Moisture: Reguleren van exsudaat Reguleren van exsudaat Wondvocht van chronische wonden verschilt met dat van acute wonden Exsudaat is een prima medium voor bacteriegroei Exsudaat heeft een averechts effect op de wondgenezing Bij de keuze van een verband, dat wondvocht reguleert, is het belangrijk om de wondranden te beschermen en een vochtig wondmilieu te creëren. Doel: Herstel vochtbalans Exsudaat +++ / ---- Het experimentele werk van George Winter, gepubliceerd in 1962, is de basis van vochtige wondbehandeling. Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelialization of superficial wounds in the skin of a young domestic pig. Nature 1962; 193: Bij zijn experimenten op varkens, ontdekte Winter dat wonden, bedekt met een occlusief materiaal, sneller genazen en met een betere weefselstructuur, dan wonden, bedekt met droge gazen. 13

14 Deze auteurs toonden aan, net als bij de varkenshuid, dat de huid van mensen, na een verwonding, door een vochtig milieu een sneller herstel van de epidermis vertoont, dan wanneer het aan de droge lucht wordt blootgesteld. Hinman CD, Maibach H. Effect of air exposure and occlusion on experimental human skin wounds. Nature 1963; 200: Hoe werkt dat? stratum corneum (hoornlaag) Epidermis (opperhuid) Dermis (lederhuid) wond blootgesteld aan de lucht wond blootgesteld aan de lucht korstvorming droge dermis wond blootgesteld aan de lucht wond blootgesteld aan de lucht korstvorming korstvorming langzame epitheelmigratie in uitgedroogd weefsel droge dermis langzame epitheelmigratie in uitgedroogd weefsel droge dermis uitdroging vergroot de wond en inflammatie 14

15 occlusief verband wond blootgesteld aan de lucht cclusief verband wond blootgesteld aan de lucht vochtig wondbed korstvorming korstvorming langzame epitheelmigratie in uitgedroogd weefsel droge dermis langzame epitheelmigratie in uitgedroogd weefsel droge dermis uitdroging vergroot de wond en inflammatie uitdroging vergroot de wond en inflammatie Droge wondbehandeling (wond)vochtverlies wond droogt uit => weefsel sterft migratie van cellen wordt bemoeilijkt vertraagde wondgenezing Pijnlijk Er wordt gebruikt gemaakt van traditionele verbanden (gazen, absorberende verbanden) Barrière tegen water, micro-organismen, chemisch & mechanisch trauma vochtig wondbed langzame epitheelmigratie in uitgedroogd weefsel wond blootgesteld aan de lucht korstvorming droge dermis uitdroging vergroot de wond en inflammatie Barrière tegen water, micro-organismen, chemisch & mechanisch trauma vochtig wondbed Snelle epitheelmigratie in een vochtig wondbed langzame epitheelmigratie in uitgedroogd weefsel wond blootgesteld aan de lucht korstvorming droge dermis Vochtig wondmilieu eenvoudige migratie van cellen occlusie / vocht vasthoudende materialen bescherming van granulatieweefsel wondgenezing is sneller en minder pijnlijk minder verbandwisselingen uitdroging vergroot de wond en inflammatie 15

16 Vochtig versus droog Edge: Wondranden Verwijderen dode cellen/callus Maceratie van wondranden opheffen Wanneer de eerste 3 stappen zijn doorlopen,dan is een genezingsproces zichtbaar vanuit de wondranden! Wondbehandelingsproducten Janine Huesken Wondverpleegkundige Florence Inhoud Historiek Transmuraal Protocol Ulcus Cruris Zwarte wond Gele wond Rode wond Wondverbanden uitgelicht Andere keuzebepaling wondverbanden Historiek 1 ste geschreven documenten 2000 vóór chr. Egyptische cultuur> bewijzen van vergevorderde wondzorg Historiek Egyptische cultuur Verschil geïnfecteerde en niet-geïnfecteerde wonden Honing Vetverbanden Allografts 16

17 Tegenwoordig Inhoud Historiek Transmuraal Protocol Ulcus Cruris Zwarte wond Gele wond Rode wond Wondverbanden uitgelicht Andere keuzebepaling wondverbanden NAT Vochtabsorberende wondbehandeling VOCHTIG Vochtregulerende wondbehandeling DROOG Vochtcreërende wondbehandeling Protocol wondbehandeling Ulcus Cruris Geïnfecteerde wond Infectie bestrijden Antibacterieel verband Antibacterieel verband Antibacterieel verband Zwarte wond Necrose verwijderen Necrotectomie, anders verweken met: Antibacterieel verband Hypochlorietsmeersel Necrotectomie, anders verweken met: Hydrogel Hypochlorietsmeersel Necrotectomie Droog verbinden Droge necrose zonder ontstekingsverschijnselen op de hiel niet verwijderen. Wel vocht onder of ontstekingsverschijnselen verweken met: Hydrogel Gele wond Reinigen Hydrofiber Schuimverband Hydrofiber Schuimverband Hydrocolloïd Hydrogel Rode wond Beschermen Hydrofiber Schuimverband Hydrofiber Schuimverband Folie Hydrocolloïd Niet verklevend wondcontactmateriaal schuimverband Inhoud Historiek Transmuraal Protocol Ulcus Cruris Zwarte wond Gele wond Rode wond Wondverbanden uitgelicht Andere keuzebepaling wondverbanden Zwarte wond Zwarte wond Doel: Necrose verwijderen NAT VOCHTIG DROOG Necrotectomie Antibacterieel verband Hypochlorietsmeersel Necrotectomie Hydrogel Hypochlorietsmeersel Necrotectomie Droog verbinden Hydrogel (bij vocht onder necrose / infectie) 17

18 Inhoud Historiek Transmuraal Protocol Ulcus Cruris Zwarte wond Gele wond Rode wond Wondverbanden uitgelicht Andere keuzebepaling wondverbanden Gele wond Gele wond Doel: Reinigen NAT VOCHTIG DROOG Hydrofiber Schuimverband Hydrofiber Schuimverband Hydrocolloïd Hydrogel Inhoud Historiek Transmuraal Protocol Ulcus Cruris Zwarte wond Gele wond Rode wond Wondverbanden uitgelicht Andere keuzebepaling wondverbanden Rode wond Rode wond Doel: Beschermen NAT VOCHTIG DROOG Hydrofiber Schuimverband Hydrofiber Schuimverband Folie Hydrocolloïd Niet verklevend wondcontactmateriaal 18

19 Inhoud Historiek Transmuraal Protocol Ulcus Cruris Zwarte wond Gele wond Rode wond Wondverbanden uitgelicht Andere keuzebepaling wondverbanden Vervaardigd uit bruin zeewier Vormt vormvaste gel bij contact met wondvocht Eigenschappen: Hoog absorptievermogen Reinigend vermogen Hemostatische werking (Calcium) In plaatvorm of cavity Kan meerdere dagen op de wond blijven zitten, max 7 dagen Voorbeelden Kaltostat Melgisorb Seasorb Antibacteriële middelen Zorgen voor effectieve bestrijding van bacteriën en schimmels zonder gevaar voor resistentie Geeft geurbeperking Liever geen antibiotica lokaal toepassen Antibacteriële middelen Antibacterieel gaas: Cutimed Sorbact (eigenschap is hydrofoob) Betadinezalfgaas Inadine Povidon jodiumgaas 19

20 Antibacteriële middelen Honingprodukten Suikermoleculen bezetten watermoleculen, en beletten daardoor microbiologische groei Antibacteriële werking door aanwezigheid waterstofperoxide Nadeel: soms pijn Voorbeelden: Mesitran (zalf / gel) Honeysoft (gazen) Revamil (zalf / gel / gaas) Antibacteriële middelen Zilververbanden Antibacteriële barrière tegen een groot spectrum aan micro-organismen Liever niet langer dan 3 weken gebruiken Antibacteriële middelen Zilververbanden Zilververbanden Voorbeelden: Aquacel AG (hydrofiber met zilver) Actisorb Silver (koolstofverband met zilver) Acticoat (3-laags wondverband met Nanokristalijn zilver) Silvercel (hydro alginaat) Urgotull SSD (niet verklevend gaas met zilver) Hydrocolloïd Een occlusief verband dat bestaat uit hydrocolloïden. Vormt na aanraking met vocht een gel, kan niet veel vocht absorberen en heeft een beschermende werking. Kan meerdere dagen op de wond blijven zitten Voorbeelden: Duoderm Comfeel Combiderm Hydrocolloïden 20

21 Hydrofiber Vervaardigd uit hydrocolloïdvezels, dat na aanraking met vocht een gel vormt. Sterk verticaal absorptievermogen. Geabsorbeerde vocht blijft ter hoogte van de wond waardoor geen maceratie van wondranden Stimuleren granulatie en epithelialisatie via principe van vochtige wondbehandeling Kan meerdere dagen op de wond blijven zitten, max 7 dagen Hydrofiber Hydrogel Hydrogel Creëert een vochtig milieu Kan necrose en geel beslag verweken Kan toegepast worden om diepe wonden op te vullen Voorbeelden: Nu-gel Intrasitegel Purilongel Normgel Schuimverbanden Foam, meestal polyurethaan. Goede absorptiecapaciteit en Doorlaatbaar voor vocht en gassen Geen resten in de wond bij verwijderen Met of zonder border Ook in siliconen variant (minimaliseert trauma aan wondbodem en wondranden) Schuimverbanden Voorbeelden Tielle (Plus) Allevyn (adhesive / non adhesive) Urgocell Siliconen schuimverbanden Mepilex (border) Allevyn Gentle (border) Cutimed Siltec Foamverband 21

22 Schuimverbanden Inhoud Historiek Transmuraal Protocol Ulcus Cruris Zwarte wond Gele wond Rode wond Wondverbanden uitgelicht Andere keuzebepaling wondverbanden Andere keuzebepaling wondverbandmateriaal Observatie van de wond Kleur Geur Diepte Vochtproductie Infectie ja/nee Pijn Wondranden Andere keuzebepaling wondverbandmateriaal Observatie van de wond Kleur Bij gemengd gekleurde wond altijd uit gaan van slechtste van de wond Andere keuzebepaling wondverbandmateriaal Observatie van de wond Geur Kies bij een riekende wond, indien mogelijk, voor een verband dat de geur neutraliseert >> sociaal isolement Andere keuzebepaling wondverbandmateriaal Observatie van de wond Diepte Kies voor een verband wat de wond volledig opvult Verband moet de wondbodem raken 22

23 Andere keuzebepaling wondverbandmateriaal Observatie van de wond Vochtproductie Te nat >>> absorberen Te droog >>> vochtig milieu creëren Andere keuzebepaling wondverbandmateriaal Observatie van de wond Pijn Aandacht voor de pijn >> VAS score, pijnmedicatie Andere keuzebepaling wondverbandmateriaal Wondranden Bij (kans op) maceratie een wondrandbeschermer gebruiken Voorbeeld: Zinkoxidesmeersel Cavilon (spray, swab) Bedankt voor uw aandacht Vragen??? Referenties Handboek wondzorg Elsevier Gezondheidszorg, 1 ste druk WCS wondenboek Transmuraal Ulcus Cruris Protocol

24 24