Pathogenese en behandeling van het ulcus cruris venosum

Transcriptie

1 Pathogenese en behandeling van het ulcus cruris venosum Jeanette van Houtum, dermatoloog THEMA, 11 september 2013

2 Inhoud ulcus cruris pathogenese klinische presentatie behandeling nazorg samenvatting

3 Ulcus cruris venosum ernstige uiting van chronisch veneuze insufficiëntie (CVI) Pathogenese veneuze reflux (60% diep systeem, 40% opp systeem) dysfunktie kuitspierpomp

4 Pathogenese mechanisme waardoor VI resulteert in ulceratie niet geheel duidelijk afwijkingen cutane microcirculatie Theorieën: 1. Distensie capillair bed fibrine cuffs O2, nutriënten 2. Lekkage macromoleculen (fibrinogeen, albumine, α2 macroglobuline) binding groeifactoren 3. White cell trapping vasculaire permeabiliteit + release fibrinogeen

5 Klinische presentatie *gelokaliseerd tpv opp verloop VSM *grillig oppervlakkig fibrine exsudaat daaronder rood granulatie weefsel oedeem - geel/rode verkleuring huid - dermatitis hemosiderine pigmentatie - lipodermatosclerose (acuut) atrofie blanche

6 Behandeling ulcus cruris venosum gericht op verlaging van verhoogde veneuze druk: - compressie therapie - chirurgisch (ulcera tgv insufficiënte varices/v. perforantes/op ulcus drainerende varix) optimale wondzorg nabehandeling noodzakelijk om recidieven te voorkomen

7 Behandeling: Compressie therapie hoeksteen behandeling, 1 e keus vernauwing venen reflux kuitspierpompfunctie verbetering veneuze circulatie, oedeem + microcirculatie 3 vormen: 1. ambulant compressief verband (CV) 2. therapeutisch elastische kous (TEK) 3. intermitterende pneumatische compressie

8 Ambulant compressief verband (CV) principe: vast manchet om het onderbeen, lage rustdruk, hoge werkdruk drukgradiënt (wet van Laplace: druk van verband bij gelijkblijvende spanning straal) methode vastgesteld in CBO richtlijn, vergt tijd en training

9 Ambulant compressief verband (CV) 3 soorten: 1. zonder rek/elasticiteit (gips, flanel, zinklijmverband) 2. korte rek (max. lengterek 35%) 3. lange rek (min. lengterek 70%, hoge rustdruk, cave AI/ DM) hoge werkdruk effectiever voor genezing ulcus cruris venosum weinig wetenschappelijk bewijs, behandeling berust op ruime ervaring

10 CBO methode 2 korte rekzwachtels polsteren!! tegengestelde richting gelijke druk beenvolgend enkelgewricht 90 oedeem: 2-3 x per week 75% genezing < 3 mnd.

11 Therapeutisch elastische kousen (TEK) druk > 35 mmhg aangemeten op been patiënt eventueel gebruiken na adequate oedeemreductie, afh. van grootte en mate exsudaat ulcus

12 Pneumatische compressietherapie (lymfapress) met lucht gevulde manchetten worden beurtelings van distaal naar proximaal opgeblazen druk mmhg geen 1 e keus behandeling (duur, (arbeids)intensief, tijdrovend, immobiele pt) contra-indicaties: infectie, DVT, AI, DC

13 Wondbehandeling stap 1: débridement (chirurgisch, enzymatisch): verwijdering necrotisch weefsel, wondbeslag, bacteriën versnelt angiogenese, granulatie, contaminatiegraad enzymatische middelen: versnelt alleen collagenase (Novuxol ) het débridement van wondbedekkers is niet aangetoond dat deze autolyse versnellen keuze wondbedekker afh van geproduceerd wondvocht (cave maceratie), kosten, gebruiksgemak, voorkeur pt/arts

14 Wondbehandeling bacteriële contaminatie bij vrijwel alle veneuze ulcera, beïnvloedt genezing niet standaard afname kweek niet zinvol kweek + antibiotische behandeling geïndiceerd bij erysipelas, cellulitis, verschijnselen infectie (sterke exsudatie, erytheem omgeving, pijn) reiniging: kraanwater lokale antiseptica zijn niet effectief gebleken bij reiniging ulcus en hebben cytotoxische eigenschappen

15 Wondbehandeling: antibacteriële middelen zonder tekenen actieve infectie, systemische behandeling met antibiotica zinloos zilversulfadiazine (flammazine) positief effect op wondgenezing tov placebo geen plaats voor lokale antibiotica contaminatie met Pseudomonas: lokale applicatie 0,5-1% azijnzuuropl kan worden gebruikt, wetenschappelijk bewijs ontbreekt echter

16 Wondbehandeling: wondbedekkers voorkeur voor produkten die een vochtig wondklimaat realiseren keuze afhankelijk van produktie wondvocht in literatuur geen verschil in effectiviteit, duurder beter! in praktijk blijkt dat moderne wondbedekkers voordelen bieden (vochtig wondklimaat, minder pijn, minder beschadiging wondbed bij verbandwissel, lagere frequentie verbandwissel, voorkeur pt)

17 Overige behandelingen op indicatie transplantatie (split-skin, biopsie/ reverdin plastiek) negatieve-drukbehandeling (VAC-pomp) meerwaarde orale medicatie niet bewezen, aanwijzingen voor additief effect (pentoxyfilline (Trental), aspirine) adequate pijnbestrijding goede voedingstoestand mobilisatie stimuleren correctie verlaagd Hb, albumine

18 Nabehandeling ter voorkoming van recidief hoogste druk die mogelijk is (klasse III TEK superieur aan kl II TEK) aanpassen aan compliance leefstijl adviezen (optimaliseren voedingstoestand, leefsituatie, stimuleren mobilisatie, vermijden overgewicht, ontraden roken)

19 Samenvatting ulcus cruris venosum uiting van ernstige CVI behandeling gericht op oorzaak en wondzorg basis behandeling: goed aangelegd compressief verband icm lopen (70% < 3 mnd dicht) chirurgische correctie indien reflux in opp venen oorzaak CVI moderne wondbedekkers voldoen indien ulcus dicht en oorzaak CVI kan niet worden weggenomen: blijvende compressie van belang ter voorkoming recidief

20 Vragen?