Module 2. Wondgenezing

Transcriptie

1 Module 2 Wondgenezing 1

2 Mechanismen van wondgenezing Definitie van een wond Een wond is per definitie een pathologische toestand waarbij weefsels van elkaar zijn gescheiden en/of vernietigd, en die samengaat met verlies van substantie en van functie. Wonden kunnen in elk weefsel van het lichaam optreden maar zijn het meest zichtbaar in de huid. Heeft men een inwendige beschadiging dan spreekt men meer over letsel. Van nature streeft het lichaam ernaar een wond te sluiten en de functies van het beschadigde weefsel zo snel mogelijk te herstellen. Alle weefsels van het lichaam, behalve de tanden, zijn in staat tot wondgenezing. Twee mechanismen spelen een rol bij het herstel van de oorspronkelijke toestand: - regeneratie - reparatie Het weefsel wordt vernietigd door een letsel en er gaat substantie verloren. Bij regeneratie wordt de oorspronkelijke toestand nauwkeurig hersteld, dit is het geval bij genezing van de epidermis. Bij het reparatieproces wordt het defect gesloten door niet-specifieke elementen, de structuur van het litteken is anders dan die van gezond weefsel. Bij stoornissen in de wondgenezing kan het herstel onvolledig zijn, bv wanneer er een tekort is aan bindweefsel. Overmatige vorming van bindweefsel kan leiden tot hypertrofische littekens. 2

3 Samengevat wil dat dus het volgende zeggen; Regeneratie: vervanging van een verloren deel van lichaam of orgaan door voor dat orgaan specifiek weefsel. Reparatie: het beschadigde weefsel wordt hersteld door niet-specifiek bindweefsel dat een litteken vormt. Fysiologie van de normale wondgenezing Wondgenezing is een zeer complex proces dat van vele factoren afhankelijk is. Het is een zoektocht naar de balans tussen de verschillende factoren die van invloed zijn op de wondgenezing centraal. We staan ook stil bij de verschillende typen wondgenezing en de fasen in de acute wondgenezing: Type van wondgenezing - primaire wondgenezing/ per primam intentionem = wondranden glad en aan elkaar sluitend, wond zuiver, wondgebied goed doorbloed/ eenvoudige hechting. - vertraagde primaire wondgenezing = sluiten van de wond na 4 à 7 dagen. - secundaire wondgenezing/per secundam intentionem: bij grotere weefseldefecten moet granulatieweefsel het defect opvullen. - tertiaire wondgenezing/per tertiam intentionem = voorbereiding van de wond voor plastische chirurgie Fasen van wondgenezing deze worden soms samen - stollingsfase als 1 fase genoemd - inflammatiefase = reactiefase = ontstekingsfase - proliferatiefase = regeneratiefase = fibroblastenfase - maturatiefase = remodelleringsfase = rijpingsfase Alle wonden genezen via dit mechanisme en doorlopen alle fasen. Chronische wonden zijn wonden die blijven steken in de inflammatie- of proliferatiefase (of in beide). In veel gevallen is er sprake van onderliggend lijden, zoals vaatlijden, een slechte lichamelijke conditie door ziekte en ondervoeding of diabetes. Bij chronische wonden is sprake van een slecht wondbed en wordt er geen tijdelijke matrix gevormd. We zien een beslag van fibrine, necrose en een opeenhoping van dode cellen. 3

4 (1): Stollingsfase: (duur enige minuten tot enkele uren) Na verwonding gebeurt de stolling volgens 3 opeenvolgende fasen (er wordt een tijdelijke matrix voor huidherstel aangelegd): A: vasoconstrictie (vasculaire fase) door oa histamine. B: adhesie en aggregatie van plaatjes (plaatjesfase). C: activatie van de stollingsfactoren waardoor de vorming van fibrine ontstaat (stollingsfase). Onder invloed van trombine wordt fibrinogeen omgezet in onoplosbare fibrine. Als het bloedvat kapot gaat worden de bloedplaatjes geactiveerd en begint het stollingsproces. 1: Inflammatiefase: (duur 1 tot 4 dagen) Na het stoppen van de bloeding bevinden zich in het wondbed dode cellen en veelal ook microorganismen (debris). Dit moet worden opgeruimd alvorens de opbouw van nieuw weefsel kan beginnen. Stoffen uit de vernietigde cellen (cytokines) veroorzaken een vasodilatatie (= roodheid = rubor) van de capillairen rond het wondgebied. Hierdoor kunnen granulocyten vanuit het bloed naar het beschadigde weefsel en veranderen ze in macrofagen. Nu ruimen de macrofagen d.m.v. fagocytose de bacteriën op. De macrofagen produceren ook de enzymen elastase en collagenase, die de necrotische weefselresten (het debridement) opruimen. Met de granulocyten verlaten ook vocht en eiwitten het bloedvat. Aangezien de lymfevaten ook beschadigd zijn en de afvoer verstoord is ontstaat er stuwing (= zwelling = tumor). De toxinen van de beschadigde cellen prikkelen de pijnzenuwen (= pijn = dolor). Deze fase kenmerkt zich door een verhoogde activiteit van het afweermechanisme (= warmte = calor) wat zelfs bij grote wonden kan leiden tot verhoogde lichaamstemperatuur. Als het debris is opgeruimd, wondbed schoon, begint de volgende fase. rubor calor dolor tumor 4

5 2: Proliferatiefase (duur van 4 e tot 21 e dag) In deze fase wordt de verloren gegane dermis vervangen door nieuw weefsel (reparatie) en wordt de wond gesloten (regeneratie van epitheel = epithelialisatie). Met de productie van groeifactoren stimuleert de macrofaag de vorming van nieuwe bloedvaatjes (angiogenese) en activeert het de celmigratie. Groeifactoren activeren ook de fibroblasten tot aanmaak van collageen (eiwitten nodig voor de regeneratie van weefsel) en proteoglycanen (deze substantie bevat vocht en bepaalt het vochtige wondmilieu). In de cel van de fibroblast wordt een eiwitcomponent gevormd vergelijkbaar aan het eiwitcomponent in glad spierweefsel. Dit worden dan de myofibroblasten die de eigenschap hebben te kunnen contraheren (= samentrekken). Zij zorgen samen met de collageenvezels voor de wondcontractie. Voor de vorming van granulatieweefsel zijn verder de volgende stoffen nodig: - eiwitten (bv MMP s = Matrix Metallo Proteinasen) - mineralen - vitaminen A en C - groeifactoren (bv PDGF = Platelet Derived Growth Factor) - enzymen - hormonen - zuurstof Indien een van deze stoffen onvoldoende aanwezig is of ontbreekt kan het genezingsproces vertragen of zelfs helemaal stoppen. Het nieuwe granulatieweefsel is helder rood, vochtig en heeft een korrelig aspect. Verder bevat het : - macrofagen voor de bacteriële weerstand - bloedvaatjes met een één cellaag dikke wand, erg kwetsbaar - proteoglycanen voor een vochtig wond milieu - fibroblasten - collageen in diverse stadia Na het bereiken van de kiemlaag door het granulatieweefsel begint onder invloed van groeifactoren de epithelialisatie. Zodra de epitheelcellen bij elkaar zijn gekomen stopt de oppervlakte groei en begint de dikte groei van de epidermis en de verankering aan de dermis d.m.v. de basale laag. 3: Maturatiefase (duur 6 maanden tot 2 jaar) Nu de wond gesloten is begint het uitrijpen ervan. Fibroblasten produceren de bouwstenen van de huid, o.a. collageen eiwitten. Bij normale wondgenezing is het wondgebied na 1 2 weken zeer celrijk en zijn er na 6 12 weken stevige collageenbundels gevormd. Gedifferentieerde fibroblasten (de myofibroblasten) vormen het littekenweefsel, aangezien de myofibroblasten kunnen contraheren kunnen ze zo huid contracturen veroorzaken. Macrofagen en fibroblasten zorgen verder ook voor de afbraak van overmatig aanwezige bloedvaatjes en het uitrijpen van jong collageen naar rijp collageen, wat uiteindelijk de trekkracht van het litteken gaat bepalen. Doordat de collageenvezels dunner zijn en parallel aan elkaar liggen is de trekkracht wel minder dan voorheen. Hierdoor zal eerder beschadiging kunnen ontstaan dan bij de normale huid. 5

6 Schematische weergave wondgenezing Trombocyten Stollingsfactoren bouwen van een bloedprop - stop bloeding - matrix voor collageen opbouw activering van groeifactoren stimuleren aanvoer ontstekingscellen Lymfocyten Neutrofiele Macrofagen Granulocyten Immuun afweer / fagocytose activering van groeifactoren en cytokinen, stimulering van Fibroblasten Endotheelcellen Keratinocyten Collageen synthese Angiogenese Epithelialisatie Wondopvulling door granulatie weefsel Contractie, littekenvorming, epithelialisatie uitrijpen 6