onbewaakte kopie Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen Hoofdstuk Heelkunde en overige handelingen

Transcriptie

1 Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen Hoofdstuk Heelkunde en overige handelingen

2 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 1 Inhoudsopgave Wond...1 Zwart Geel Rood...5 TIME en wondbehandeling...7 Skin tears...10 Oncologische wond...12 Wondverzorging...14 Spoelen van de wond...18 Wondkweek...19 Hypergranulatie...20 Hechtingen en agrafen...22 Lymfoedeem en compressietherapie arm...25 Ulcus cruris venosum...27 Hypostatisch eczeem...30 Compressietherapie been...32 Hulpmiddelen voor aan- en uittrekken therapeutische elastische kousen...36 Wanneer is hulp nodig bij aantrekken kousen...38 Complicaties ambulante compressietherapie been...39 Stompverzorging...40 Drainage algemeen...42 Complicaties en aandachtspunten bij wonddrainage...43 Negatieve druktherapie bij wonden...44 Werkwijze negatieve druktherapie...47 Complicaties negatieve druktherapie...50 Redonsedrain...53 Exudrain...55 Galdrain...57 Thoraxdrain...58 Aandachtspunten en complicaties thoraxdrainage...60 Tractiebehandeling...61 Complicaties tractiebehandeling...63 Fixateur externe...65 Soorten stoma...67 Verzorgen stoma...72 Complicaties en aandachtspunten stoma...75 Darmspoelen via stoma...77 Complicaties bij darmspoelen via stoma...79 Darmspoelen en hoogopgaand klysma...80 Darmspoelen (rectaal) bij kinderen...82 Aandachtspunten darmspoelen bij kinderen...83 Aandachtspunten en complicaties darmspoelen...84 Ledigen van de maag...86 Steunpessaria...88 Irrigeren van de vagina envaginale douche...91 Obstipatie...93 Madentherapie...97 Neusbloeding Wondbehandelingsproducten Therapeutisch elastische armkous Zwachtels Elastische kousen Elektronisch hulpmiddel voor aan- en uittrekken elastische kousen Systemen negatieve druktherapie Materialen voor negatieve druktherapie Stoma materiaal Peristeen anaal irrigatie set Flexi-Seal FMS (rectaal katheter) Vilans

3 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 1 Wond Een wond is een verbreking van de continuïteit van het weefsel, veroorzaakt door een trauma of een aandoening. Oorzaken van wonden Op basis van de oorzaak zijn de volgende wonden te onderscheiden: mechanische wonden: door scherp of stompgeweld van buitenaf: chirurgische wonden/operatiewonden, steekwonden, snijwonden, schaafwonden, schotwonden, scheurwonden, kneuswonden chemische wonden: door inwerking van chemische stoffen, zoals: sterke zuren, basen, sommige zouten, chloor, traangas, oorlogsgassen, vloeibare organische brandstoffen thermische wonden: door verbranding of bevriezing elektriciteitswonden: via blikseminslag, stroomstoot stralingswonden: door zonnebrand, röntgen- of radioactieve straling infectiewonden: door onvoldoende (plaatselijke) afweer tegen micro-organismen: parasieten, bacteriën, virussen, schimmels, gisten oncologische wonden: door de tumor zelf of door de behandeling. circulatiestoorniswonden: door onvoldoende zuurstofvoorziening en/of voeding van de weefselcellen, zoals decubitus, ulcus cruris, diabetische voet Wondgenezing Er wordt een onderscheid gemaakt in: primaire wondgenezing bij een chirurgische, gesloten wond kan een ongestoorde of primaire wondgenezing plaatsvinden secundaire wondgenezing vertraagde of secundaire wondgenezing vindt plaats als een (chirurgische) wond niet direct gesloten kan worden, bijvoorbeeld doordat wondvocht (exsudaat) wordt geproduceerd, de wond geïnfecteerd is of het huiddefect niet kan worden overbrugd. Een chronische wond of ulcus ontstaat indien er langdurig belemmerende factoren voor de wondgenezing bestaan. Deze factoren kunnen van lokale en/of algemene aard zijn. Fasen in wondgenezing De genezing van een wond verloopt volgens een vast patroon. De drie hierin te onderscheiden fasen verlopen in een chronologische volgorde. In een grotere wond kunnen soms meerdere genezingsfasen tegelijk voorkomen, maar de uiteindelijke wondsluiting zal toch pas plaatsvinden als ook de laatste fase is voltooid. Een groot aantal factoren spelen in deze fasen een rol. Als één factor ontbreekt en/of een fase slechts onvolledig verloopt, stagneert het genezingsproces en ontstaat een chronische wond. De drie fasen, in het proces van wondgenezing zijn: reactiefase Vilans Achtergrondinformatie Wond: 1 (van 4)

4 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 2 regeneratiefase rijpingsfase Deze fasen worden nader toegelicht. Reactiefase In deze fase zijn de acties erop gericht uitbreiding van de verwonding te voorkomen (bloedingsfase) en aansluitend het wondgebied voor te bereiden op de genezing (ontstekingsfase). Eerst wordt een eventuele bloeding tot staan gebracht door het stollingsproces. Door o.a. histamine wordt tevens een vaatvernauwing veroorzaakt. Het uitgetreden bloed vormt een stolsel waarin zich fibrinedraden hebben gevormd uit fibrinogeen afkomstig van het bloedplasma. Deze fibrinedraden vormen een netwerk dat bij een niet-gapende (chirurgisch gesloten) wond de wondranden verbindt en verkleeft. Bij grote wonden wordt alleen het wondbed bedekt. Binnen dit fibrinenetwerk bevinden zich samengeklonterde bloedplaatjes, rode en witte bloedlichaampjes. Het stolsel sluit de wond af en vormt bij indroging een beschermende korst. Na het stoppen van de bloeding bevinden zich in het wondbed dode cellen en veelal ook microorganismen (debris). Dit moet worden opgeruimd voordat de opbouw van nieuw weefsel kan beginnen. Stoffen uit de vernietigde cellen (cytokines) veroorzaken een verwijding van de kleine bloedvaten (capillairen) direct rond het wondgebied. Deze bloedvaten worden hierdoor meer doorlaatbaar en witte bloedcellen (granulocyten) worden vanuit het bloedvat naar het beschadigde weefsel getrokken. Hier veranderen zij in macrofagen, die in staat zijn dode cellen op te ruimen en bacteriën onschadelijk te maken door het proces van fagocytose. Met deze witte bloedcellen verlaten ook veel vocht en eiwitten het bloedvat. De afvoerende lymfevaten zijn ook beschadigd en niet meer in staat dit vocht voldoende af te voeren. Zo ontstaat zwelling van het weefsel rond de wond. De toxinen van de beschadigde cellen prikkelen ook de pijnzenuwen. Hierdoor gaat de wondomgeving de klassieke ontstekingsverschijnselen vertonen: roodheid warmte zwelling pijn Deze fase vraagt een grote inzet van het afweerapparaat; bij grote wonden kan dit zelfs aanleiding geven tot een licht verhoogde lichaamstemperatuur. Als het debris is opgeruimd en het wondbed schoon is, kan de volgende fase beginnen. Regeneratiefase In deze fase wordt de beschadigde dermis vervangen door nieuw weefsel (reparatie) en wordt de wond gesloten (regeneratie van epitheel). Deze fase wordt ook wel fibroblastenfase of proliferatiefase genoemd. De macrofagen, in dit stadium ook overvloedig in de wond aanwezig, hebben een centrale rol. Zij stimuleren de aanmaak van nieuwe bloedvaatjes. De zuurstofvoorziening van het weefsel rond de wond is hierbij van groot belang. Daarnaast trekken de macrofagen een groot aantal fibroblasten naar de wond. Fibroblasten hebben een aantal voor de wondgenezing belangrijke eigenschappen: de vorming van collageenfibrillen, welke zich bundelen tot collageenvezels de vorming van proteoglycanen. Deze substantie bevat vocht en bepaalt het vochtige milieu in de wond de vorming in hun cel van eiwitcomponenten die vergelijkbaar zijn met de eiwitcomponenten in glad spierweefsel. Zij worden dan myofibroblasten genoemd. Deze cellen hebben de eigenschap te kunnen samentrekken. Wondcontractie wordt gezien als het resultaat van het samenbundelen van de collageenvezels (cross-linking) en de werking van de myofibroblasten. Het nieuw ontstane weefsel dat de verloren gegane dermis vervangt heet granulatieweefsel. Het heeft een vochtig, helder rood en korrelig aspect en bevat o.a.: Vilans Achtergrondinformatie Wond: 2 (van 4)

5 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 3 macrofagen. Hierdoor bestaat er een goede bacteriële weerstand. zeer fijne bloedvaatjes met een één cellaag dikke wand. Het is hierdoor erg kwetsbaar voor mechanische invloeden en snel bloedend. proteoglycanen, voor een vochtig milieu waarin cellen zich gemakkelijk verplaatsen. fibroblasten collageen in diverse stadia Bij de opbouw van granulatieweefsel worden de fibrinedraden gebruikt als steiger voor de groeiende bloedvaatjes. Is er geen fibrinesteiger, dan moet het granulatieweefsel vanuit de wondbodem opgestapeld worden, wat een zeer langdurig proces kan zijn. Voor de vorming van granulatieweefsel zijn verschillende voedingsstoffen nodig, zoals eiwitten, mineralen, vitamine A en C, zuurstof, groeifactoren, enzymen en hormonen. Indien één van deze stoffen onvoldoende aanwezig is of ontbreekt, vertraagt of stagneert de wondgenezing. Als het granulatieweefsel het niveau van de kiemlaag heeft bereikt, beginnen de epitheelcellen aan de wondrand zich onder invloed van groeifactoren te vermenigvuldigen en bedekken het granulatieweefsel. Wanneer de epitheelcellen elkaar in het centrum raken stopt deze oppervlaktegroei en is de wond gesloten. Er wordt dan ook geen nieuw granulatie meer gevormd. Vanuit de randen begint de diktegroei van de epidermis en tevens de verankering van de epidermis d.m.v. het basaal membraan. In deze tijd is de jonge epitheellaag nog zeer kwetsbaar en kan snel blaarvorming geven bij mechanische belasting door druk en/of wrijving. Rijpingsfase Deze fase wordt in de literatuur ook omschreven als maturatiefase of remodelleringsfase. Het granulatieweefsel dat de dermis heeft vervangen moet uitrijpen tot een dun, soepel en wit bindweefsel litteken. Als na het sluiten van de wond de bedekkende epidermis weer de volle dikte bereikt, is nog goed te zien dat het onderliggende weefsel rood, dik en stug is. Dit uitrijpen gebeurt onder invloed van de macrofagen en fibroblasten, die zorgen voor de afbraak van de overmaat aan bloedvaatjes en de omvorming van jong collageen naar rijp collageen, waardoor de uiteindelijke trekkracht van het litteken wordt bepaald. Dit proces kan 6 maanden tot 2 jaar duren. Niet-genezende wond Genezing van een oncologische wond zal alleen mogelijk zijn door de behandeling van de tumor. Vochtige wondgenezing Een vochtig milieu doet de reactiefase en de regeneratiefase sneller verlopen. Indrogen van een wondbed betekent verdieping van de wond en vertraging van het genezingsproces. Maar ook verweking van een wondbed en/of wondrand veroorzaakt celdood en vergroting/verdieping van de wond en is bron van infectie. Bij een passieve wondbedekker die alleen wondvocht absorbeert en één of meerdere malen per dag verwisseld moet worden, zullen bij iedere verbandwisseling ook de belangrijke cellen (macrofagen, fibroblasten), groeifactoren, hormonen en enzymen verwijderd worden. Deze moeten dus steeds opnieuw aangemaakt en naar het wondbed getransporteerd worden; samen met de temperatuursdaling in de wond vertraagt dit de wondgenezing. Door de ontwikkeling van de moderne (semi-) occlusieve wondbedekkers is het creëren van het juiste vochtige wondmilieu mogelijk geworden. Deze interactieve wondbedekkers absorberen een overmaat aan wondvocht maar zorgen ook dat de bovengenoemde belangrijke cellen en wondgenezingsfactoren in de wond blijven en hun werk kunnen doen. Voorwaarde hierbij is dat deze wondbedekkers dan wel meerdere dagen op de wond kunnen blijven. Het vinden van een juiste balans tussen de hoeveelheid exsudaat en de absorptiecapaciteit van het verband is essentieel. Vochtpockets onder het verband moeten worden voorkomen. Als een rode granulerende wond bedekt wordt met een droog verband zal de bovenste laag granulatieweefsel veranderen in een droge korst. Dit geeft verdieping van het wondbed. De Vilans Achtergrondinformatie Wond: 3 (van 4)

6 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 4 epitheelcellen moeten zich nu een weg banen onder deze korst door. Dit gaat beduidend minder snel dan wanneer deze cellen zich soepel over een vochtige granulatieweefsellaag kunnen verplaatsen. Tevens zijn barsten in een wondkorst een porte d entree voor microorganismen. Door bij de verbandwisseling het oude verband goed te observeren kan men zien of dit verband aan de behoefte voldoet: absorptie van de overmaat aan wondvocht met de mogelijkheid gedurende langere tijd op de wond te blijven zonder verkleving aan het wondbed. Tevens is observatie van de wondranden van belang. Bij een agressief exsudaat kan een wondrandbeschermer gebruikt worden. Bronnen Wondenboek 2011, WCS, Leiden Vilans Achtergrondinformatie Wond: 4 (van 4)

7 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 5 Zwart geel rood Het WCS-classificatiemodel, het zwart-geel-rood model, kan toegepast worden op met name mechanische wonden en is een hulpmiddel bij het bepalen van het doel van de lokale wondbehandeling. Door naar de wond te kijken en de kleur van de wond vast te stellen, weet men in welke fase van wondgenezing de wond zich bevindt. Hierop kan men de juiste behandeldoelen formuleren en beslissen aan welke criteria de wondbedekker moet voldoen. Het model is niet toepasbaar op brandwonden en oncologische wonden. Zwarte wond Zwart betekent dat zich in de wond afgestorven (necrotisch) weefsel bevindt. Afgestorven weefsel hoeft niet altijd zwart te zijn, maar kan ook een bruin-grijs-gelige kleur hebben. De kleur is afhankelijk van de plaats van de wond en de conditie van het weefsel vóór het letsel. Zolang er zwart necrotisch weefsel in de wond is, kan de wond niet helen. Dood weefsel is een voedingsbodem voor bacteriën. Necrose kan bestaan uit een droge harde korst (bijvoorbeeld ingedroogde hiel decubitus). Hieronder kan de wond probleemloos genezen. Dit is vergelijkbaar met een ingedroogde blaar. Maar onder de harde necrotische korst kan zich ook een weke massa aangetast weefsel bevinden. De omgeving van de wond is dan meestel rood en warm, de wondranden laten los, er komt vocht vrij en de cliënt geeft pijn aan (ontstekingsverschijnselen). In dit geval moet de necrose beslist worden verwijderd. Vervloeiende (natte) necrose moet altijd verwijderd worden. Verwijderen van de necrose/debris geschiedt door: een necrotomie (wegsnijden van necrotisch weefsel): dit is de meest snelle methode, maar niet iedere wond is hiervoor geschikt: er moet een goede scheidslijn (demarcatie) zijn tussen necrotisch en vitaal weefsel. Andere methoden voor het verwijderen van het debris zijn: enzymatisch: afbreken van dood weefsel door enzymen autolytisch: afbreken van dood weefsel door het lichaam zelf (door de marcofagen uit het wondvocht) mechanische reiniging: verwijderen van dood weefsel door spoelen, poetsen, moderne wondbedekkers zoals alginaten en gels, biochirurgie (maden) Gele wond Het wondbed is bedekt met een beslag dat een gelig aspect heeft. Vaak is het een dikke, halfvloeibare, soms taaie laag. Hierin bevinden zich celresten en samengeklonterde eiwitten. Deze laag moet verwijderd worden. De wond bevindt zich ook nog in de reactiefase; het wondbed is nog niet geschikt voor de vorming van granulatieweefsel. Vaak produceren deze wonden veel exsudaat. Het doel van de behandeling is: reinigen van het wondbed en absorptie van de overmaat aan exsudaat. De wond heeft baat bij een vochtig milieu, maar vochtpockets moeten worden voorkomen. In geval van ontstekingsverschijnselen kan een antibacterieel product worden gebruikt. Op geleide van een kweek wordt de wond gericht behandeld met een systematisch toegediende antibiotica. Antibiotica wordt niet lokaal toegepast in verband met sensibilisatie en resistentievorming. Bij sterk geurende wonden kan een geurneutraliserend (koolstof) verband worden gebruikt. Bij verbandwisseling wordt de wond altijd schoongespoeld (zo mogelijk met de douche). Kraanwater moet eerst 30 seconden gestroomd hebben ivm aanwezige bacteriën. Vilans Achtergrondinformatie Zwart Geel Rood: 1 (van 2)

8 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 6 Rode wond In de rode wond bevindt het wondbed zich in de regeneratiefase en wordt het bedekt door granulatieweefsel dat eruit ziet als een korrelige, vochtig-glanzende, helderrode weefsellaag. Deze wondbodem moet beschermd worden en uitdroging moet worden voorkomen. Wondbedekkers mogen niet met het wondbed verkleven zodat beschadiging van het granulatieweefsel bij de verbandwisseling wordt voorkomen. Bij oorspronkelijke diepe wonden begint de epithelialisatie vanuit de wondranden. Aan de randen verandert de rode kleur naar roze en het oppervlak wordt droog. Bij oppervlakkige wonden ontstaat er ook een deling van de kiemcellen rond haren en zweetklieren. Dit wordt zichtbaar door het ontstaan van roze, doffe eilandjes in het wondbed. De epithelialisatie gaat door tot de gehele wond bedekt en droog is. Om beschadiging of blaarvorming van deze kwetsbare nog dunne epitheellaag te voorkomen, is de keuze van een verbandmiddel met een huidvriendelijke kleeflaag belangrijk. Gemengd gekleurde wond In de praktijk zijn wonden meestal niet helemaal zwart, geel of rood. Wonden kunnen gelijktijdig meerdere kleuren vertonen. Bijvoorbeeld bij een gele wond met zwarte plekjes erin en hier en daar wat doorschemerend rood, de behandeling moet gericht zijn op de meest storende factor, de zwarte wond. Zo mogelijk wordt gekozen voor een product dat de andere kleurgebieden niet negatief beïnvloedt. Bronnen Wondenboek 2011, WCS, Leiden Vilans Achtergrondinformatie Zwart Geel Rood: 2 (van 2)

9 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 7 TIME en wondbehandeling Het TIME-model geeft praktische handvatten voor wondbedpreparatie. In het TIME-model wordt specifiek naar de factoren gekeken die bij het genezingsproces van een wond een rol spelen. Op deze manier kan er niets over het hoofd worden gezien en wordt een efficiënte manier van wondbehandeling gecreëerd. Gebruik het TIME-model bij het diagnosticeren van een wond (anamnese) en het bepalen en evalueren van de wondbehandeling. Het TIME-model richt zich in 4 stappen op de verschillende factoren die de genezing van de wond beïnvloeden: Stap 1 Tissue, het weefsel Is er vitaal- of dood weefsel? Stap 2 Infectie Is er infectie of ontsteking? Stap 3 Moisture, de vocht(on)balans Is de wond te vochtig of te droog? Stap 4 Edge, de wondrand Is er een niet-sluitende, of ondermijnende wondrand? Behandeling van de wond aan de hand van het TIME-model Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4 Verwijderen dood weefsel (debridement): chirurgisch (door een arts) of madentherapie. Wondreiniging en infectiebestrijding: spoelen van een wond of antibacteriële wondbehandelingsproducten. Een goede vochtbalans (uitdroging en verweking van wondranden voorkomen): vochtregulerende wondbehandelingsproducten en het beschermen van wondranden. Als de eerste 3 stappen met goed resultaat zijn doorlopen, dan is een genezingsproces zichtbaar vanuit de wondranden en/of vanuit het midden van de wond. Het doel van het TIME-model is het creëren van een gezonde wond, zonder dood weefsel en ziekteverwekkende bacteriën, met weinig wondvocht en een goede doorbloeding. Pas als dat alles is bereikt kan een wond dicht granuleren (genezen). Reinigen van de wond Ten aanzien van het reinigen van de wond gelden de volgende principes: reinig de wond met kraanwater op lichaamstemperatuur uit een flink stromende kraan 1 (onder de douche is nog beter) of fysiologisch zout oefen bij het spoelen, indien mogelijk onder de douche, zo weinig mogelijk druk uit op de wond. Irrigatie kan aangewezen zijn bij diepe wonden en/of fistels dep na het spoelen de wondranden droog met een gaasje gebruik niet routinematig antiseptische middelen. Het kan nodig zijn wanneer besmetting met bacteriën dient te worden behandeld (na klinisch onderzoek). Bij voorkeur worden antiseptische middelen alleen gebruikt gedurende een bepaalde tijd of totdat de wond schoon is en omliggende omgeving vrij is van ontstekingsverschijnselen. Keuze wondbehandelingsproducten Voor het creëren van een vochtig wondmilieu wordt (semi) occlusief, dus afsluitend, gewerkt. Dit kan zowel met conservatieve als met moderne wondbehandelingsproducten. 1 Een wond kan met water uit de kraan worden gereinigd, wanneer de kraan eerst ongeveer 30 seconden flink heeft gestroomd. Vilans Achtergrondinformatie TIME en wondbehandeling: 1 (van 3)

10 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 8 Proces wondbehandeling Voorbereiding Stel n.a.v. de wondanamnese (inclusief Time-model) in overleg met behandelend arts en/of gespecialiseerd verpleegkundige het wondbeleid vast en licht de cliënt/mantelzorger in over de keuze. Vul een wondbehandelplan formulier in en voeg deze toe aan het zorgdossier. Verzamel de benodigde wondbehandelingsproducten om de wond te verzorgen. Informeer de cliënt over de werkwijze. Installeer de cliënt in een zo comfortabel mogelijke houding. Zorg voor een verantwoorde werkhoogte voor jezelf. Behandeling / verbandwisseling Pas handhygiëne toe en zorg voor een omgeving waarin geen andere werkzaamheden plaatsvinden om luchtwerveling te voorkomen. Verwijder de wondbehandelingsproducten op de juiste wijze (bijsluiter). Reinig de wond volgens voorschrift en dep de wond (en wondranden) droog. Vergelijk de wond met de beschreven uitgangssituatie: beoordeel de wond, bijvoorbeeld: kleur, grootte, diepte, hoeveelheid wondvocht let op complicaties zoals tekenen van klinische infectie, bijvoorbeeld: roodheid, zwelling, pijn en warmte bekijk en betast de omringende huid: verweking, overgevoeligheid en/of andere afwijkingen Behandel en verbind de wond volgens voorschrift. Ruim het overgebleven materiaal op en zorg dat er voor de volgende behandeling voldoende materiaal aanwezig is. Rapportage na verbandwisseling Rapporteer (in het zorgdossier, zo mogelijk op apart formulier) bij iedere wondbehandeling: het effect van het wondbeleid en overige (preventieve) maatregelen beschrijf in rapportages de wond in termen als omvang, kleur, geur, exsudaat (wondvocht) overleg bij bijzonderheden (m.n. infectie verschijnselen) direct met de behandelend arts of gespecialiseerd verpleegkundige en stel het beleid in overleg zo nodig bij Evaluatie evalueer één keer per week de effectiviteit van de wondbehandeling koppel dit zo nodig terug aan de arts en/of gespecialiseerd verpleegkundige die het wondbeleid heeft ingezet. Deze bevindingen worden op een wond-evaluatieformulier in het zorgdossier genoteerd. Wanneer het (wond)beleid wordt gewijzigd, dient daarbij de motivatie genoteerd te worden. Wijzigingen in het wondbeleid zijn voorbehouden aan de behandelend arts of gespecialiseerd verpleegkundige 2. Overdracht en continuïteit van zorg Een kopie van een goed, overzichtelijk en consequent geëvalueerd wond-evaluatieformulier kan gebruikt worden om als overdracht mee te geven bij bezoek aan arts of overplaatsing naar een andere zorginstelling. 2 De eerst verantwoordelijke bepaalt of een arts of gespecialiseerd verpleegkundige ingeschakeld moet worden. Vilans Achtergrondinformatie TIME en wondbehandeling: 2 (van 3)

11 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 9 Bronnen TIME-model, Interactief kenniscentrum voor wondverzorging, 2008 Beslismodel complexe wonden, augustus 2012 Wondenboek 2011, hoofdstuk Productinformatie, WCS, Leiden Wondbed Preparatie (externe link), Smith & Nephew, augustus 2012 Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN, 2011 Vilans Achtergrondinformatie TIME en wondbehandeling: 3 (van 3)

12 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 10 Skin tears - huidflap Skin tears = scheur in de huid. Skin tears zijn wonden die meestal op armen en benen van oudere volwassenen ontstaan als gevolg van wrijving of wrijving in combinatie met schuifkrachten. De bovenlaag van de huid (epidermis) komt los van de onderlaag van de huid (dermis), of zowel de bovenlaag als onderlaag komt los van de onderliggende structuren. Oudere volwassenen hebben vaak een dunne kwetsbare huid, maar ook door medicijnen kan de huid kwetsbaar worden. Er zijn drie categorieën te onderscheiden: Categorie 1 Skin tears zonder weefselverlies. Er is geen huid verloren gegaan, De wondranden kunnen nog tegen elkaar aangelegd worden. Foto: lineaire (lijnvorming) flap Foto: flap type Categorie 2 Skin tears met gedeeltelijk weefselverlies. Er is huid verloren gegaan. De wondranden sluiten niet meer aan. Foto: categorie 2 Vilans Achtergrondinformatie Skin tears: 1 (van 2)

13 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 11 Categorie 3 Skin tears waarbij de volledige epidermale (opperhuid) flap is verdwenen. De losse huid is er helemaal af. Foto: categorie 3 De verzorging van skin tears is vooral gericht op voorkomen van verergering, reinigen en beschermen. Ga altijd eerst na hoe en waarom de skin tears is ontstaan en ga na of een tetanus injectie nodig is. Voorkom skin tears door: zorg voor een veilige omgeving om de kans op stoten en vallen te verminderen het vermijden van wrijving, schuiven, stoten, krabben e.d. het gebruik van huidvriendelijke verbanden (pleisters), zoals siliconenverband bij wondverzorging te zorgen voor een gezonde huid door goede voeding en voldoende vochtinname (1,5 2 liter per dag) het voorkomen van uitdroging van de huid. Gebruik alleen ongeparfumeerde zeep en smeer de huid dagelijks in met een vette crème geef voorlichting aan de cliënt en mantelzorger over de oorzaak en het voorkomen van skin tears Verband voor skin tears Verbandmaterialen voor de verzorging van skin tears zijn: Siliconenverband kleeft niet aan de wond, laat overtollig wondvocht (exsudaat) gemakkelijk door, voorkomt verweking van de wondranden, droogt niet uit en hecht goed op een droge huid. Absorberend verband neemt overtollig wondvocht op, maar lekt niet door. Non-adhesief schuimverband kleeft niet aan de huid, absorbeert het wondvocht volledig en voorkomt verweking van de wondranden. Bronnen Skin tears vroeger en nu (externe link), Wondzorg.be, 2011 Curamus, verpleegkundige dienst, versie 2011 Wondenboek 2011, WCS, Leiden Vilans Achtergrondinformatie Skin tears: 2 (van 2)

14 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 12 Oncologische wond Een oncologische wond is een wond die ontstaat ten gevolge van de behandeling van een maligne tumor, dus tengevolge van een chirurgische ingreep, radiotherapie en/of chemotherapie 1. Naast oncologische wonden die ontstaan door de behandeling heb je ook de oncologische ulcus. Hieronder wordt verstaan een wond die ontstaat ten gevolge van tumorgroei. Hier wordt alleen de oncologische wond ten gevolge van radiotherapie (bestraling) behandeld. Huidreacties en wonden die ontstaan als gevolg van radiotherapie. De straling beschadigt ook de gezonde huid, waardoor er huidreacties of wonden kunnen ontstaan. Het ontstaan van een huidreactie tijdens of na radiotherapie wordt beïnvloed door 2 : de bestralingsdosis de grootte van het bestralingsgebied het bestralingsgebied (extra gevoelig zijn: liezen, perineum, onder de borsten, oksels, lippen en oorlellen) bestraling in combinatie met chemotherapie Soorten huidreactie Vroege of acute reacties. Deze ontstaan vanaf 2 tot 3 weken na de start van de bestraling. Deze reactie kan ook nog optreden na het beëindigen van de bestraling. De huid herstelt zich binnen een aantal weken na het beëindigen van de bestraling. Late of chronische reacties. Deze ontstaan vanaf 6 maanden tot jaren na de bestraling en zijn vaak irreversibel (onomkeerbaar, genezen niet). Verschijnselen Volgens de internationale radiotherapie oncologie groep (RTOG) kun je de huidreacties verdelen in 4 graden: RTOG graad I, II, III en IV. Echter de meest voorkomende en eenvoudige indeling is: erytheem: roodheid (rood, gevoelig, warm, droog) droge desquamatie: droge schilferige huid (dieprood tot bruin, schilfers, oedeem, jeuk) nattende desquamatie: nattende oppervlakkige wond (met vocht gevulde blaasjes tot open gebarsten huid met geelgroen wondvocht). Deze ontstaat meestal in de laatste week van de bestraling of daarna en geneest gemiddeld 10 dagen na het stoppen van de behandeling. De verschijnselen bij de late chronische reacties zijn o.a. huidverkleuring, verwijde bloedvaatjes in de huid, huid die stug wordt of dun, lymfeoedeem, ulcera en necrose. Preventie Om huidreacties zoveel mogelijk te voorkomen kan men de volgende maatregelen nemen, tot 3 weken na de bestraling: de bestraalde huid droog laten 1 2 Landelijke richtlijn Oncologische ulcera, IKNL, 2010 versie 2.0 WCS Nieuws, jaargang 27 nr. 3, september 2011 Vilans Achtergrondinformatie Oncologische wond: 1 (van 2)

15 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 13 de bestraalde huid alleen wassen met ph-neutrale zeep als de oksel ook bestraald wordt geen deodorant gebruiken of alleen een ph-neutrale deodorant en daarna de oksel droog deppen als het gezicht bestraald wordt, dan alleen droog elektrisch scheren. Andere lichaamsdelen niet scheren. ruim zittende niet schurende kleding geen producten met metaal gebruiken, zoals zinkzalf of zinkolie op de bestraalde huid geen pleisters plakken bestraalde huid niet blootstellen aan zonlicht of zonnebank niet zwemmen in chloorwater De radiotherapeut bepaalt de wijze waarop huidreacties voorkomen kunnen worden. Maak daarom gebruik van de overdrachtsgegevens van de radiotherapeut. Behandeling Behandeling is altijd gericht op het verhogen van het comfort van de cliënt. Erytheem en droge desquamatie kan ingesmeerd worden met een indifferente crème (crème zonder medicinale toevoegingen). Bijvoorbeeld: lanette, cetamocrogol, Bepanthen, calendula en aloë vera crème. Een nattende desquamatie heeft meerdere behandelmogelijkheden: Schoonspoelen met lauwwarm kraanwater, liefst onder de douche. Bedekken met een katoenen verband, zoals Engels pluksel, of een zacht absorberend verband dik insmeren met een indifferente crème en fixeren met een zacht buisverband of elastisch netbroekje/topje. Afhankelijk van de hoeveelheid wondvocht het verband verschonen, maar minimaal 2x daags. Verwijderen voor bestraling. Siliconenverband of een schuimverband met siliconentoplaag. Deze oplossing is duurder. Bij ernstig nattende desquamatie overleg plegen met de behandelend radiotherapeut. Bij een sterk ruikende wond of koorts overleggen met de behandelend radiotherapeut, ev. een wondkweek afnemen. Bij pijn overleggen met de behandelend radiotherapeut over de pijnstilling. Als er late of chronische reacties optreden dan doorverwijzen naar een fysio- of huidtherapeut. Bestralingsulcera worden vaak behandeld met actieve wondproducten, door plastisch chirurgen en de laatste jaren ook door een behandeling met hyperbare zuurstof. Niet gebruikt mogen worden: zinkolie en zinkzalf. Deze middelen bevatten metaal. Stel de bestraalde huid het eerste jaar na de radiotherapie niet teveel bloot aan de zon: gebruik een zonnebrandcrème factor 50. Bronnen Wondenboek 2011, Woundcare Consultant Society, Leiden WCS Nieuws, jaargang 27 nr. 3, september 2011 Vilans Achtergrondinformatie Oncologische wond: 2 (van 2)

16 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 14 Wondverzorging Met de juiste wondverzorging en hygiëne wordt de kans op infectie verminderd, door de mogelijkheid voor het binnendringen van ziektekiemen te verkleinen. Bovendien wordt de huid beschermd tegen verweking en ontvelling door contact met irriterende wondafscheiding. Het opvangen van de wondafscheiding om de vocht- en elektrolytenbalans te kunnen bijhouden, maakt ook deel uit van de wondverzorging. Vang de wondvocht op met verband, via een drain of in een opvangzak (bijvoorbeeld bij fistels). De keuze van het opvangmateriaal is onder andere afhankelijk van de soort wond en de hoeveelheid wondvocht. Stel het wondbeleid vast in overleg met de arts of wondverpleegkundige. Verzorgen van wonden Inspecteer een wond regelmatig. Maak afspraken over de frequentie. In ieder geval bij koorts, of wanneer de wond tekenen van roodheid, zwelling of pijn vertoont is overleg over continuering van de behandeling van belang 1. Inspecteer de wond op: grootte, diepte en vorm hanteer één methode om grootte en diepte van een wond te meten, zodat de meetgegevens vergelijkbaar zijn. Bijvoorbeeld het vastleggen van de wond met digitale fotografie of door een rastervel op de wond te leggen. De houding van de cliënt kan de meting beïnvloeden; laat de cliënt bij het meten daarom steeds in dezelfde houding liggen. Observatie van vormverandering is van belang voor het wondbehandelingsproduct. Bij het opvullen van een diepe veranderlijke wond moet het product soepel met de vorm van de wond mee veranderen. geur een sterke of afwijkende geur is een aanwijzing voor wondinfectie. Geurabsorptie is een onderdeel van de wondbehandeling. Vormen van geurbestrijding: spoelen van een wond tijdig verwisselen van een (verzadigd) verband ventilatie van de kamer na de verbandwisseling het gebruik van antibacteriёle wondbehandelingsproducten en/of verbanden met actieve koolstof. kleur het WCS-Classificatiemodel (rood geel zwart) geeft aan in welke fase van genezing de wond zich bevindt en wat in deze fase het doel van de wondbehandeling is. De kleur van de wond bepaalt mede welke wondbehandelingsproducten voor deze wond geschikt zijn. Het deel van de wond dat zich in de meest slechte fase bevindt bepaalt het te gebruiken wondprodukt. wondranden het epitheel verliest zijn afdekkende functie als verweking van de hoornlaag optreedt. Met name bij wonden die veel en/of agressief wondvocht produceren. De kans op infectie neemt toe en wondgenezing vertraagt. Verweking van de wondrand veroorzaakt celdood en vergroting en verdieping van de wond. Ook kan pijn en jeuk optreden. De keuze voor een 1 Werkgroep Infectiepreventie. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. Verzorging van wonden. Maart ( (externe link) december 2012) Vilans Achtergrondinformatie Wondverzorging: 14 (van 0)

17 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 15 wondbedekker speelt een rol bij het voorkomen van verweking van de wondranden. wondvocht een wond kan in meer of minder mate wondvocht produceren. De mate van wondvocht stelt eisen aan het absorptievermogen en dus aan de keuze en hoeveelheid van het wondbehandelingsproduct en de frequentie van het verwisselen 1 ². pijn (verergering van) pijn kan het gevolg zijn van wondinfectie, onjuiste verzorgingstechniek of een ongeschikte wondbedekker. Pijnregistratie is daarom belangrijk bij de wondverzorging. ontstekingsverschijnselen let op roodheid, zwelling, pijn en een gestoorde functie, dit zou kunnen duiden op een infectie. Hygiënisch werken bij wondverzorging Werk bij de wondverzorging hygiënisch. Voor aanvang van de wondverzorging worden de handen gewassen en/of ingewreven met handalcohol¹. De bij de wondverzorging te gebruiken instrumenten dienen huishoudelijk schoon te zijn. Instrumenten die in contact komen met de wond zelf, dienen steriel te zijn. De wond kan gespoeld worden met water uit een flink stromende kraan. De kraan moet voor gebruik minimaal 30 seconden stromen. Verpakte vloeistoffen voor wondreiniging en desinfectie dienen steriel te zijn. Als de verpakking is aangebroken, is de vloeistof niet langer dan 24 uur houdbaar (noteer het tijdstip van openen op de verpakking). Gebruik water of spoelvloeistoffen minstens op kamertemperatuur, maar liever op lichaamstemperatuur. Voer tijdens het verwisselen van het verband geen werkzaamheden uit waarbij luchtwervelingen ontstaan (bijvoorbeeld opmaken van bed of schoonmaken van de kamer 2. Hierdoor kan de wond via de lucht besmet worden. Verwijderen van wondbedekking Draag bij het verwijderen van verband, drains of katheters niet-steriele handschoenen. Draag een plastic schort wanneer er kans bestaat dat de kleding nat wordt. Bescherm de ogen met een bril wanneer er een kans op spatten is². Leg het doel van deze beschermingsmaatregelen uit aan de cliënt. Maak het in gebruik zijnde verband los door met de ene hand de huid van de cliënt te ondersteunen en met de andere de pleister los te trekken in de richting van de wond. Bij het verwijderen van folies dient de spanning op het folie in stand te blijven. Hiermee wordt nieuw gevormd weefsel beschermd en spanning op de wond voorkomen. Zorg dat het verband niet in aanraking komt met de omgeving. Gooi het verband direct in een afvalzak en sluit deze. Gebruikt verband is een bron van micro-organismen. 1 2 WCS Wondenboek, 2011, 11 e druk. Woundcare Consultant Society, Leiden Werkgroep Infectiepreventie. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. Verzorging van wonden. Maart ( december 2012) Vilans Achtergrondinformatie Wondverzorging: 15 (van 0)

18 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 16 Aanbrengen nieuwe wondbedekking De wondvochtproductie en de soort wondbedekker bepalen hoe vaak het wondverband vervangen moet worden. Voorkom dat het verband verzadigd is met wondvocht, maar beperk verder het aantal verbandwisselingen voor zover mogelijk. Draag bij het aanbrengen van wondbedekker niet-steriele handschoenen¹. Leg voor de handeling alle materialen (open) klaar binnen handbereik. Bij het openen van steriel verpakte materialen (verband, instrumenten e.d.) mag het steriele materiaal niet in aanraking komen met niet-steriel materiaal. Wanneer dit toch gebeurt, wordt een nieuwe verpakking genomen. Desinfecteer niet-steriele scharen en pincetten met alcohol 70%. Gebruik zalven en crèmes uit tubes en niet uit potten. Als toch zalf of crème uit een pot moet worden gebruikt, voorkom dan aanraking met de handen of handschoenen. Breng de zalf of crème op met een spatel. Steek de spatel niet voor een tweede keer in de pot en zorg dat de spatel niet tegen de tube aankomt. Wonden en hun verzorging Voor de verzorging van wonden wordt een indeling in de volgende typen gehanteerd: OK-wond droog/nat met agraves/(niet) oplosbare hechtingen. Verwijder agraves en niet-oplosbare hechtingen volgens voorschrift arts. Schone, gesloten wond zonder drain(s). Het verband blijft in principe 48 uur zitten, tenzij er redenen zijn de wond eerder te inspecteren. Bij een droge wond is geen verband meer nodig. Schone, gesloten wond met drain(s). Drain en opvangzak vormen een gesloten systeem; vervang de drainzak of pot wanneer het systeem wordt geopend of, als de zak vol raakt. Voorkom hierbij het teruglopen van vloeistof, door het niveau van de drain onder het niveau van de wond te houden. Verwijder de drains zodanig dat het vocht uit de drain niet in het drainkanaal achterblijft. Dat kan bijvoorbeeld door de drain zuigend te verwijderen of door de drain voor het uittrekken af te klemmen¹. Open wond, schoon en granulerend. De verzorging vindt plaats afhankelijk van de vochtproductie. Houd de wond zo nodig vochtig met uitgeknepen gazen met steriel fysiologisch zout. Knijp de gazen uit met behulp van een pincet. Gebruik een geopende fles fysiologisch zout niet langer dan 24 uur. Verdere behandeling c.q. verzorging van de wond vindt plaats op aanwijzing van arts of wondverpleegkundige. Diepe, open, matig tot sterk exsuderende (vocht afscheidende) wonden; zowel niet als wel geïnfecteerd. Gebruik als wondverband een wondtampon of lintgazen (wondtamponnade) om het vocht goed op te nemen en een goed wondmilieu te creëren. Gebruik bij een geïnfecteerde wond een wondtampon of lintgazen zo nodig met toegevoegd zilver. Vul de wond op en dek het af met een tweede (absorberend verband) en een pleister of wondfolie. Afhankelijk van de hoeveelheid vocht wordt het wondverband 1 of 2 x daags verschoond. Open, geïnfecteerde wond met debris en/of necrose. Verwijder debris en necrose. Alleen een arts of wondverpleegkundige verwijdert necrose chirurgisch. Verdere verzorging vindt ook plaats op aanwijzingen van de arts of wondverpleegkundige. Vilans Achtergrondinformatie Wondverzorging: 16 (van 0)

19 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 17 Bron Wondenboek 2011, WCS, Leiden Vilans Achtergrondinformatie Wondverzorging: 17 (van 0)

20 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 18 Spoelen van een wond Indicaties voor het spoelen van een wond zijn: verontreiniging van de wond, door bijvoorbeeld straatvuil onoverzichtelijkheid van de wondbodem, bijvoorbeeld bij ondermijning van de wondranden of fistelvorming tijdens de verbandwisseling als: de wond wondvocht produceert het wondbed is bedekt met los debris een verbandmiddel wordt gebruikt dat partikels in de wond kan achterlaten (bijv. hydrocolloïd of alginaat) Soorten spoelvloeistof Wonden kunnen gespoeld worden met water uit een flink stromende kraan of met een steriele spoelvloeistof. Laat, als kraanwater wordt gebruikt, de kraan minimaal 30 sec. doorstromen. Een spoelvloeistof moet minstens op kamertemperatuur zijn maar bij voorkeur op lichaamstemperatuur 1 en niet agressief of pijnlijk zijn. Als de verpakking van een steriele vloeistof is aangebroken, is de vloeistof niet langer dan 24 uur houdbaar. Op indicatie en volgens voorschrift arts kunnen andere spoelvloeistoffen worden gebruikt, zoals: NaCL 0,9% antibacteriële vloeistoffen, zoals metrodinazol (Flagyl) en fucidine, als er een infectie is ioniserende vloeistoffen, zoals natriumhypochlorietoplossing (Eusol) en waterstofperoxide. Met deze laatste dient terughoudend te worden omgegaan. De stoffen kunnen pijnlijk zijn in de wond en kunnen het granulatieweefsel beschadigen. Daarnaast breekt natriumhypochloriet polyurethaan af, een materiaal waaruit de meeste schuimverbanden zijn vervaardigd. Methodes wondspoelen Het meest eenvoudig is de wond te spoelen onder de douche. Richt een douche straal niet loodrecht op de wond. Als de douchestraal te pijnlijk is, kan deze afgezwakt worden door een washandje om de douchekop te doen. De douchecel dient daarna huishoudelijk te worden gereinigd 2. Indien douchen niet mogelijk is, kan voor het spoelen een spuit (10, 20 of 60 ml) worden gebruikt. Gebruik geen injectie naald op de spuit. De straal kan dan te heftig worden en het vergroot de kans op beschadiging van het wondbed. Wanneer een wond diep en/of onoverzichtelijk is, kan een wondspoelkatheter (of eenmalige (vrouwen)katheter of zuurstofkatheter) op een spuit worden aangebracht om dieper in de wond te kunnen spoelen. Afhankelijk van de aard en diepte van de wond wordt de meest geschikte katheter gekozen. Een zuurstofkatheter is vooral geschikt voor smalle, diepe wonden of fistels. Het aantal malen spoelen (of de duur van het spoelen) is afhankelijk van de soort spoelvloeistof en de aard van de wond. Meestal wordt afgesproken te spoelen tot het spoelvloeistof helder terugkomt en/of de wond geen beslag meer bevat en schoon is van verontreinigingen. Bronnen Wondenboek 2011, WCS, Leiden (externe link), nov Een te koude vloeistof is niet goed voor de wondgenezing. Werkgroep Infectiepreventie. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. Verzorging van wonden. Maart Vilans Achtergrondinformatie Spoelen van de wond: 1 (van 1)

21 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 19 Wondkweek Met een wondkweek ga je na welke micro-organismen de genezing van een wond belemmeren om een doelgerichte behandeling te kunnen starten. Een wondkweek wordt afgenomen met een kweekstokje (wattenstaafje of swab) en naar een laboratorium gestuurd. In het laboratorium wordt het afgenomen materiaal overgebracht op een voedingsbodem, waarop de microorganismen zich kunnen vermeerderen. Als het materiaal voldoende gegroeid is, wordt onderzocht wat voor micro-organismen het zijn en of ze wel of niet resistent zijn. Wanneer doe je een wondkweek Als een wond niet geneest of juist achteruit gaat, kan er sprake zijn van een infectie. Een infectie belemmert de genezing van een wond. Micro-organismen (bijvoorbeeld bacteriën) vermenigvuldigen zich, dit verstoort de wondgenezing en beschadigt het weefsel in de omgeving van de wond. Een lokale infectie is te herkennen aan de 'klassieke symptomen van ontsteking: pijn, warmte, zwelling, roodheid, functieverlies en koorts. Afnemen van een wondkweek Neem voor de kweek, weefsel van het deel van de wondbodem, dat er het meest gezond uit ziet. Neem geen kweek van exsudaat, pus, necrose of sterk fibreus weefsel. De kweek moet zo diep mogelijk afgenomen worden (om vast te stellen of er sprake is van een pocket) met voldoende druk om vocht uit het wondweefsel te duwen. Draai de punt van de steriele wattenstaaf gedurende 5 seconden over een gebied van 1 bij 1 cm. (Methode van Levine). Breng de (tip van de) wattenstaaf steriel in het kweekbuisje. Kweekset en instructiefilm Kweekstokje, kweekbuisje en overig materiaal wordt vaak geleverd in een set: de kweekset. Voor de kweekset E-Swab van Copan is een instructiefilm gemaakt. Deze instructie kan ook gebruikt worden voor andere merken kweeksets. Zie Instructiefilm E-swab (externe link). Bron Wondenboek 2011, WCS, december 2011, blz. 21. Rapportage resultaten Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen 2012, Module Chronische wond. Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling 2011, V&VN, blz Copan, (externe link), gezien februari Vilans Achtergrondinformatie Wondkweek: 1 (van 1)

22 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 20 Hypergranulatie In elke wond wordt in de fase van genezing granulatieweefsel gevormd. Het granulatieweefsel vult de wond en als het tot aan het niveau van de wondranden komt, groeien die er vanzelf overheen. Echter het komt voor dat er teveel wordt gevormd, zoveel dat het granulatieweefsel boven het niveau van de omliggende huid uitsteekt. Dit wordt hypergranulatie genoemd. Dit is te herkennen aan rode bobbeltjes op het littekenweefsel. Hypergranulatieweefsel kan zich ook voordoen rondom stoma's, zoals een tracheo- of gastrostoma. Hypergranulatie vertraagt de wondgenezing, de epitheelrand kan er niet goed overheen groeien. Hypergranulatie kan voorafgaan aan een mogelijke ontsteking en dient daarom altijd behandeld te worden. Hypergranulatie kan ontstaan door infectie, of door te lang doorbehandelen met granulatieweefsel bevorderende wondbedekkers zoals hydrocolloïden. Het kan worden behandeld met chirurgische technieken (egaliseren met een mesje, curetteren) of worden aangestipt met zilvernitraat. Het aanstippen gebeurt volgens voorschrift van de arts. Zilvernitraat Het zilvernitraat (vroeger ook wel helse steen genoemd) heeft een rechtstreekse chemische, etsende werking op het granulatieweefsel, dat hierdoor vernietigd wordt. De zilvernitraat stift: op de punt is zilvernitraat in geconcentreerde vorm aangebracht. Indicaties zilvernitraat Zilvernitraat kan worden toegepast bij: hypergranulatieweefsel wratten Zilvernitraat wordt soms op een rode doorbloedde wond aangebracht om versnelde groei af te laten nemen zodat de huid er weer overheen kan gaan groeien. Contra-indicaties zilvernitraat Zilvernitraat mag niet worden toegepast op: lever- en moedervlekken op en rond de ogen Gebruik zilvernitraatstift Aan het uiteinde van de stift zit de zilvernitraatsteen. Deze is soms voorzien van een waslaag. De waslaag dient te worden verwijderd voor het gebruik. Het aanstippen met een zilvernitraatstift is precisie werk. De omliggende huid kan hierbij beschadiging oplopen. Deze kan met vaseline of een vloeibare filmlaag of spray worden beschermd. Bij het aanstippen met zilvernitraat worden handschoenen gedragen. De vaseline, filmlaag of huidbeschermende spray wordt opgebracht voordat de zilvernitraatstift wordt gebruikt. Indien het zilvernitraat toch nog uitloopt op gezond weefsel, kan dit met NaCl 0,9% worden verwijderd. NaCl 0,9% heft de werking van zilvernitraat op. Als er geen NaCl 0,9% beschikbaar is kan ook (kraan)water gebruikt worden. Vilans Achtergrondinformatie Hypergranulatie: 1 (van 2)

23 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 21 Voor het aanstippen van het weefsel dient de zilvernitraatsteen vochtig te worden gemaakt. Zorg dat de stift niet te nat is bij opbrengen omdat er dan een risico bestaat om ook omliggend weefsel te beschadigen. Tijdens het aanstippen ontstaat er binnen een paar seconden een grijs-witte verkleuring. Het contact tussen het wild vlees en de punt van de zilvernitraatstift mag niet langer dan twee minuten duren. Zilvernitraat geeft zwarte vlekken op kleding, vloerbedekking en beddengoed. Voorkom morsen. Als de wond van zichzelf vochtig is, moet het wondgebied voor het gebruik van zilvernitraat goed met een gaasje drooggedept worden. Anders bestaat de kans dat het zilvernitraat vervloeit met het wondvocht, wat tot brandwonden kan leiden. Bron Bijsluiter zilvernitraat, Apotheek Richtlijn 2 Huidpoortverzorging (externe link), V&VN, versie april 2010 gecontroleerd dec. 2012, Vilans Achtergrondinformatie Hypergranulatie: 2 (van 2)

24 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 22 Hechtingen en agraves Voor het hechten van een wond (= het sluiten van een incisie) kan men kiezen uit een grote verscheidenheid aan methoden en materiaal. Hechtmethoden en soorten hechtingen Voor het hechten kan men zijde, katoen, metaal, nylon, linnen, darm en dacron (polyester vezel) of metalen clips (agraves) gebruiken. Er bestaan verschillende methoden om te wonden te hechten (zie plaatjes): Met agraves worden wondranden aan elkaar 'geniet'; hiervan bestaan twee mogelijkheden: agraves volgens Wachtenfeld (a) agraves volgens Michel (b). Elke hechting wordt afzonderlijk geknoopt (A en B). Er wordt een rij van (onderhuidse) hechtingen gemaakt met één draad die alleen aan het begin en aan het eind wordt geknoopt (C, D, E). Soms wordt gebruik gemaakt van onderhuidse hechtingen die na verloop van tijd worden geabsorbeerd door de huid (oplossen). Er kan ook een combinatie van verschillende technieken worden gebruikt. Tekening: agraves volgens Wachtenfeld en Michel A. Individueel geknoopte hechtingen B. Individueel geknoopte matrashechtingen C. Doorlopende hechting D. Doorlopende matrashechting E. Festonsteek Tabel met tekeningen: soorten hechtingen Vilans Achtergrondinformatie Hechtingen en agrafen: 1 (van 3)