Symptomatologie bij medicamenteuze intoxicaties. Peter Soethoudt ZNA Middelheim

Transcriptie

1 Symptomatologie bij medicamenteuze intoxicaties Peter Soethoudt ZNA Middelheim 1

2 You take the blue pill and the story ends. You believe whatever you want to believe. You take the red pill and you stay in Wonderland and I show you how deep the rabbit-hole goes. Remember -- all I am offering is the truth, nothing more. The Matrix 2

3 Cijfers oproepen Analgetica Sedativa Hypnotica en antidepressiva Antibiotica Hormoonpreparaten 3

4 Cijfers 2006 Bij medicamenteuze intoxicatie: 15 % therapeutische vergissing 45 % (poging tot) zelfmoord Echte ZM 17 % hulpkreet 83 % 62 % niet de eerste keer 38 % niet voorgeschreven medicatie 62 % voorgeschreven medicatie 4

5 Opvang van de vergiftigde patiënt Doel Herkennen eventueel levensgevaar Bevestigen intoxicatie Identificatie toxine Preventie van de toxische gevolgen Prognose Overwegen psychiatrische opvolging 5

6 = bewust Opvang patiënt = zich bewust van eventuele intoxicatie = coöperatief Zo nodig ABC ondersteunen Anamnese Wat? Hoeveel? Symptomen? Klinische evaluatie + biochemie en toxico Confirmatie diagnose Inschatten ernst Starten therapie Adsorberen Elimineren Eventueel antagonisten 6

7 Opvang patiënt Diagnose = detectivewerk = onbewust = niet bewust van eventuele intoxicatie = niet coöperatief Verdenking Klinische evaluatie ( symptomen) Biochemie en toxico 7

8 Verdenking volgens Sherlock 1. Geschiedenis Blisters, afscheidsbrief, identiteit ongekend Toegang tot welke medicatie (voorgeschreven aan patiënt of naasten) Omschrijving van de gebeurtenis (ruzie,..) Verleden, omgeving van de patiënt Bevragen bij familie, huisarts en ambulanciers 8

9 9

10 Verdenking volgens Sherlock 2. Coma zonder gekende oorzaak 3. Aritmie bij patiënt < 40 jaar 4. Metabole acidose 5. Lethargisch of comateus kind 6. Heterogene symptomatologie zonder duidelijke diagnose 7. Slachtoffer brand 10

11 Systematisch klinische observatie 1. Centraal zenuwstelsel 2. Ogen 3. Ademhaling 4. Hart en circulatie 5. Gastro-intestinaal 6. Temperatuur 7. Diurese 8. Algemene inspectie Systematische klinische observatie 1/9 11

12 1. CZS Glasgow Coma Scale : EMV.. / 15 Fasciculaties (goed zichtbaar op de tong), myoclonieën (atropine, antiparkinsonmiddelen, ) Convulsies (TCA, CO, ethanol, neuroleptica) Hypo- / hyperreflexie Systematische klinische observatie 2/9 12

13 2. Ogen Miosis (opiaten, neuroleptica) Mydriasis (anticholinergica, TCA, stimulantia, ) Verstoorde visus, wazig beeld (kinine, methanol, ethyleenglycol, ) Nystagmus (carbamazepines, lithium, ) Systematische klinische observatie 3/9 13

14 3. Ademhaling Tachypnoe (freq en / of TV ) Kussmaul (correctie metabole acidose) Oppervlakkige AH (freq en TV ) Coma Ademhalingsdepressie (freq en TV ) Opiaten Geur Visgeur bij rattenverdelger, amandelgeur bij cyanide Systematische klinische observatie 4/9 14

15 4. Hart en circulatie ECG ritmestoornissen / geleidingsstoornissen TCA verminderen activiteit acetylcholine tachycardie, verbreding QRS, verlenging QT, AVblok -blokkers e.a. anti-aritmica Bloeddruk Hypertensie TCA, stimulantia, Hypotensie -blokkers, TCA, Systematische klinische observatie 5/9 15

16 5. Gastro-intestinaal Braken / diarree Hyper- / hypoperistaltiek Meestal een afname van peristaltiek Uitzonderingen: cholinesteraseremmers (bij glaucoom, mictiestoornissen) Systematische klinische observatie 6/9 16

17 6. Lichaamstemperatuur Hypothermie Barbituraten, ethanol, Hyperthermie Salicylaten, anticholinergica, TCA, Systematische klinische observatie 7/9 17

18 7. Diurese Verminderde diurese Stimulantia, bloeddrukverlagers Langdurig coma met dehydratatie en shock Hypotensie met anurie is een maat voor de ernst van de intoxicatie. Rhabdomyolyse, gevolgd door ANI Barbituraten, CO, ethanol Systematische klinische observatie 8/9 18

19 8. Algemene inspectie Inspectie van alle lichaamsdelen Injectieplaatsen Icterus Bullae (op drukplaatsen: langdurige immobilisatie) Compartimentsyndroom Wijst op langdurig bewegingsloos gezeten of gelegen Systematische klinische observatie 9/9 19

20 Diagnostiek Routine biochemie en hemato zelden suggestief voor diagnose acute intoxicatie Onverwachte dissociatie tussen BP en pols geeft alleen enkele intoxicaties weer Geïsoleerd symptoom van weinig diagnostische waarde zoeken naar clusters van symptomen 20

21 Groep van symptomen en tekens Toxische syndromen Toxidromen (Mofenson en Greensher, 1974) Vingerafdruk van een groep producten of toxines 21

22 Majeure toxidromen Hypnotisch-sedatief Anticholinerg Cholinerg Sympathomimetisch Serotonerg 22

23 Hypnotisch-sedatief syndroom Hyporeflexie - hypotonie - coma (evt. hallucinaties, agitatie) - hypotensie - hypothermie - oligurie - vasoplegie (verminderde CVD) Sedativa (benzo s, barbituraten) - ethanol 23

24 Anticholinerg syndroom Agitatie - agressie - hallucinaties - coma - mydriase - hyperthermie - flush - droge mucosa - constipatie Antihistaminica - vele planten - antiparkinsonmedicatie - TCA - spasmolytica 24

25 Anticholinerg, mnemonic Hot as a hare Mad as a hatter Blind as a bat Red as a beet Dry as a bone 25

26 Cholinerg syndroom Fasciculaties - coma - pinpoints - oppervlakkige AH - diarree - traanvloed - speekselvloed - HR Nicotine - myasthenia gravis medicatie - carbamaten - organofosfaten 26

27 Cholinerg, mnemonic DUMBBELS D iarree U rineverlies M iosis B radycardie B ronchorhea E mesis L acrimation S alivation 27

28 Sympathomimetisch syndroom Agitatie - angst - paranoia - convulsies - mydriase - hypertensie - hyperperistaltiek - droge mond - HR Cafeïne - Theophylline - amfetamines - decongestiva (ephedrine, epinephrine) 28

29 Serotonerg syndroom Verward - myoclonus - tremor - hyperreflexie - diarree - koorts - trismus - zweten - sialorrhea Antidepressiva (SSRI s) - MAO - TCA - valproaat - LSD - XTC - psilo s N Engl J Med 2005; 352:

30 Algoritme diagnosen Engl J Med 2005; 352:

31 Differentiaal diagnose N Engl J Med 2005; 352:

32 Gebruik van toxidromen 32

33 Toepassing Sleutelrol bij diagnose van intoxicatie Sleutelrol bij behandeling intoxicatie Eliminatie, antagonist Bepaalt observatieperiode en plaats van observatie op spoedgevallen / InZo Beperkte toxicoscreening (kostensparend) 33

34 Toxidromen: valkuilen Fout te denken geen toxidroom = geen intoxicatie 1. Uitgestelde toxiciteit of uitgesteld toxidroom Vertraagde absorptie (dosis, compositie, manier van inname, ) Distributie van het toxine Metabole factoren 34

35 Toxidromen: valkuilen 2. Helemaal geen toxidroom Zeer milde intoxicatie Zeer erge intoxicatie met onmiddellijk fatale afloop Symptomenvrij interval Paracetamol, paraquat 35

36 Toxidromen: valkuilen 3. Eén toxidroom bij inname meerdere stoffen TCA gecombineerd met benzodiazepines Sedatief hypnotisch syndroom, inname TCA niet vermeld Gevaar bij toediening antagonist benzo s (Anexate ) 36

37 Toxidromen: valkuilen 4. Patiënt met verschillende aandoeningen Verkeersongeval door sedatief effect na ingestie benzo s 5. Een toxidroom met een onverwacht of afwezig symptoom Bradycardie / tachycardie bij organofasfatenintoxicate (O2 tekort / nicotine effect ) 37

38 Nood aan klinisch pad? Nl Pharmaceutisch Weekblad 2000; 135: 46 38

39 Casus

40 Opname op spoed Op 22/04/2007 omstreeks 03h00 K.O. Suf, HR 50 bpm, BD 70/40 mhg Thuismedicatie Cipralan, Amlor, Lasix, Aldactone, Nobiten Antecedenten Intermittente VKF, CABG, PM, prostaat-ca Casus 1 40

41 ECG Casus 1 41

42 Labo Hematologie normaal Biochemie: Ureum 189 mg/dl Creat 5,19 mg/dl 0,8-1,5 NI K + (6,3 meq/l) Glyc 37 mg/dl Casus 1 42

43 Conclusie casus 1 Primair probleem = NI Secundair 1. Hyperkaliëmie (versterkt effect Cipralan ) 2. Cipralan intoxicatie (door NI en hyper-k + ) risico op hypoglycemie ECG-verandering BD door neg. inotroop effect van Cipralan Casus 1 43

44 Casus 2 Dr. M Smet 83j 44

45 Opname op spoed (8 okt) Duizeligheid, toenemend sinds 3 maand Dysarthrie Thuismedicatie Contramal, Lasix, Aldactone, Zanidip, Redomex BD 170/110 mmhg Pols 93 bpm Soepel abdomen Antecedenten: Intermittente VKF, arteriële hypertensie Casus 2 45

46 Technische onderzoeken Labo: Chemie normaal Hemato normale formule ECG: Sinusritme, 1 e graads AV-blok CT-hersenen: Negatief TEE: Myxoom thv linker atrium Casus 2 46

47 Besluit Opname omwille spraakstoornissen in kader van TIA Etiologie TIA Intermittente VKF Myxoom linker atrium Verder beleid Heelkunde of conservatief? Casus 2 47

48 Tijdens opname (14 okt) Myocloniën beide ledematen Dysfasie en slikklachten Bewustzijnsverlies Voorafgegaan door: Algemeen onwel, hoofdpijn, roodheid huid, jeuk Volledig herstel Casus 2 48

49 Gevolg Patiënt beslist zelf tot heelkunde Cardiochirurgie op 24 okt Gunstig herstel Ontslag op 7 nov Thuismedicatie Lanoxin, Plavix, Lasix, Emconcor mitis, Aldactazine, Seretide puff Casus 2 49

50 Heropname post-op Hoofdpijn, trekkingen onderste ledematen, spraakproblemen en koorts K.O. HR 80/, BD 200/80 mmhg, temp 38 C, glyc 176 mg/dl E3M5V1, mutisme, onrustig Gedilateerde pupillen (oogheelkunde Re) Casus 2 50

51 Technische onderzoeken CT-hersenen Normaal Lumbaalpunctie Negatief Schildkliertesten Normaal Labo Lactaat 2.4, CRP 3.2 mg/dl EEG Mogelijks toch E Casus 2 51

52 Casus 2 52

53 Verder verloop Opname InZo met continue sedatie (propofol) Volgende ochtend STOP sedatie TEE Normaal Controle EEG Normaal ECG VKF Casus 2 53

54 Besluit Terug TIA??? R/ Marevan Ontslag Casus 2 54

55 Verdere opnames Opname 3 2 weken post-op Opname 4 1 dag na vorig ontslag Steeds dezelfde symptomen Casus 2 55

56 Differentiaal diagnose Hersenstam TIA SPECT (intubatie en curarisatie) Negatief Anticholinerg syndroom Op wat? Neostigminetest: 2 mg IV / 5 min Negatief Familie blijft extra medicatie ontkennen Confrontatie familie: vergiftiging Casus 2 56

57 Extraatje Voorval start elke keer na episode van hoofdpijn Al jaren hetzelfde middel tegen hoofdpijn (> 10 jaar) Sinds kort nieuwe apotheker Laatste tijd na inname het gekende probleem Casus 2 57

58 Volgens apotheek 300 mg Cafeïne 0.01 mg atropine Ontleding Volgens labo toxicologie 300 mg Cafeïne 9 mg atropine D/ anticholinerg syndroom tgv atropine Casus 2 58

59 Heksenzalf en atropine Atropine = belangrijk onderdeel heksenzalf hallucinogene werking erotische beelden + indruk dat men vliegt Aangebracht waar huid dun is vaginaal of anaal met bezemsteel Gustave Doré La dance du Sabbat Casus 2 59

60 Heksenzalf en atropine Aangebracht door inquisiteur bij verdachte vertoonden stuipen, en beschreven hallucinaties bekenden heksensabbats veroordeling Casus 2 60

61 Toxiciteit atropine Grote veiligheidsmarge Geen feitelijke dodelijke dosis gekend Intoxicaties tot 1000 mg beschreven Psychiatrie: gebruik tot 200 mg/d beschreven Ter controle van huil- en lachepisodes bij patiënten met hersenschade die vrijgave van acetylcholine veroorzaakt 10 mg kan dodelijk zijn voor een kind Casus 2 61

62 Conclusie casus 2 Risico s op 83 jaar Openhartchirurgie Sedatie op InZo Intubatie en curarisatie voor SPECT Kostenplaatje Openhartchirurgie Langdurige opnamen op InZo Technische onderzoeken Verantwoordelijk stellen apotheker? Casus 2 62

63 Conclusie casus 2 Makkelijke en goedkopere oplossingen 1. Neostigminetest: volwassene 1 2 mg IV / 5 min Negatief bij deze patiënt 2. Geen pupilreflex bij invallend licht Casus 2 63

64 Conclusie casus 2 Makkelijke en goedkopere oplossingen 3. Druppel urine van de patiënt in oog van kat mydriase = aanwezigheid atropine Casus 2 64

65 Algemeen besluit Anamnese belangrijker dan diagnostische testen Goede observatie leidt tot herkennen toxidroom en geeft gerichte behandeling Psychosociale problemen vaak belangrijker dan medische problemen 65

66 ? 66