Update Acute intoxicaties. De comateuze patiënt. De Paepe en Buylaert. Handbook of Clinical Neurology 2008; 90:175

Transcriptie

1 Update Acute intoxicaties De comateuze patiënt De Paepe en Buylaert. Handbook of Clinical Neurology 2008; 90:175

2 Objectieven Stabilisatie en evaluatie van de comateuze patiënt op de spoedgevallendienst met nadruk op de georganiseerde, sequentiële en geprioritiseerde benadering Specifieke aanpak van coma veroorzaakt door intoxicaties

3 Definities Coma = unarousable unresponsiveness Stupor = arousable unresponsiveness Plum and Posner, 1995

4 Pathofysiologie

5 Pathofysiologie Coma impliceert dysfunctie van Reticular activating system of Beide cerebrale hemisferen

6 Pathofysiologie

7 Coma: Oorzaken Toxisch Metabool Structureel Infectieus Psychiatrisch

8 Epidemiologie Intoxicaties zijn de frequentste oorzaak van coma op de spoedgevallendienst (30%) Gallagher, 2002

9 Heyerdahl et al., Clin Toxicol 2008

10 Coma en intoxicaties: Oorzaken Directe werking op de hersenen Sedativa/hypnotica Alcoholen Antidepressiva Antipsychotica Anti-epileptica Opioïden Anticholinergica Cholinesterase inhibitoren Salicylaten H 2 S CO Cyanide GHB Kostic and Dart, 2004

11 Coma en intoxicaties: Oorzaken Indirecte werking op de hersenen Anti-aritmica Antihypertensiva CO Gassen/dampen Hypoglykemiërende middelen Methemoglobine induceerders Kostic and Dart, 2004

12 Heyerdahl et al., Clin Toxicol 2008

13 Coma: Eerste beoordeling Eigen veiligheid eerst bv. CO, H 2 S, organofosfaten, naalden A: Airway B: Breathing C: Circulation D: Disability E: Exposure

14 Coma: Algemene aanpak A: Airway Centrale depressie frequentste oorzaak van belemmerde luchtweg bij intoxicaties Head tilt-chin lift maneuver Jaw trust indien vermoeden van nekletsel Mayo canule Veiligheidshouding O 2 Intubatie

15 Coma: Algemene aanpak GCS 8 intubatie regel Enkel gevalideerd bij coma door trauma Preventie van aspiratie en respiratoir falen bij coma door intoxicaties? Enkele observationele, kleinschalige studies - geen gerandomiseerde studies Aspiratie treedt vermoedelijk reeds op voor intubatie Geen absolute stelregel bij intoxicaties; mogelijks hogere drempel tot intubatie Belang van globale evaluatie door ervaren arts Belang van intensieve monitoring Chan et al., 1993 Kelly et al., 2004 Duncan et al., 2009

16

17

18 GCS Coma door GHB (n=15) N = Time (min) Median duration of GCS 8 : 90 min ( min) Median time for transition from last GCS 8 to first 12: 30 min (10 50 min) Van Sassenbroeck et al.,clin Toxicol 2007; 45:

19 Coma: Algemene aanpak B: Breathing Hypoventilatie bij intoxicaties met o.a. opioïden en sedativa/hypnotica Hyperventilatie bij intoxicaties met o.a. salicylaten en tijdens beginstadium van hypoxie door bv. CO, cyaniden Opsporen hypoxie door pulse oximeter cave: niet betrouwbaar bij CO intoxicatie Ventilatie bij respiratoire insufficiëntie

20 Coma: Algemene aanpak C: Circulation Hartstilstand/hemodynamische shock door directe cardiotoxiciteit, metabole stoornissen of secundair aan ademhalingsstilstand Maligne tachyaritmieën bv. tricyclische antidepressiva, theofylline Bradyaritmieën bv. calciumantagonisten, bèta-blokkers, digoxine, clonidine Overweeg langdurige resuscitatie Specifieke antidoten

21 Coma: Algemene aanpak D: Disability Glasgow Coma Score (GCS) Glykemie meting bij elk coma! Hypoglykemie door bv. insuline, orale hypoglykemiërende middelen, ethanol, salicylaten, paracetamol Vals hoge waarden met glucosemeters Glycopenie symptomen bij normale glucose spiegels Epilepsie uitsluiten Traumatische letsels Lateralisatie focale uitval Tekenen van meningitis Pupillen

22 Coma: Algemene aanpak D: Disability Meestal behoud van lichtreflex van pupil bij toxisch/metabool coma uitz.: hypoxie, hypothermie, intoxicaties met anticholinergica, barbituraten, cholinergica, opioïden Anisocorie pleit voor structureel letsel Gelijke, pinpoint, gefixeerde pupillen Opioïden, organofosfaten DD pons letsels Gelijke, wijde, reactieve pupillen Amfetamines, cocaïne DD metabole stoornissen, midbrain letsels Gelijke, wijde, gefixeerde pupillen Anticholinergica DD hypoxie, hypothermie, peri-ictaal

23

24 Coma: Algemene aanpak E: Environment Hypothermie Hyperthermie Maligne neuroleptisch syndroom Serotonine syndroom Centrale stimulantia Omgeving doorzoeken/bevragen Aard van ingenomen stof Dosis Tijdstip van inname Hoge graad van achterdocht voor potentieel lethale intoxicatie

25 Elk hoefgetrappel kan een zebra zijn

26 Kenmerken Serotonine syndroom Maligne neuroleptisch syndroom Neuroleptica Serotonerge middelen Hyperactiviteit Clonus Tremor Beven Hyperreflexie Snel optreden Loden pijp rigiditeit Bradykinesie Stupor/ mutisme Creatine kinase Hallucinaties + ++ Hyperthermie Richards en Aronson, 2005

27 Coma: Etiologische aanpak Voorbeelden Coma en respiratoire depressie door opioïden Naloxone eerder dan onmiddellijk intubatie Coma met spontane ademhaling (AH) door hypoglykemie Intraveneus glucose eerder dan onmiddellijk intubatie Coma en respiratoire insufficiëntie door organofosfaten Eigen veiligheid + onmiddellijk intubatie + atropine Coma door CO 100% O 2 + eventueel intubatie + hyperbare O 2 Coma met spontane AH door barbituraten Intubatie en ventilatie Coma met spontane AH door benzodiazepines en/of alcohol Verzekeren vrije luchtweg + veiligheidshouding

28 Coma: Tweede beoordeling (Hetero)anamnese en klinisch onderzoek Neurologisch onderzoek (1/2) DD toxisch-metabool versus structureel coma Pupilgrootte en lichtreflex Dysconjugate blik in horizontaal vlak bij sedativa/hypnotica Focale en asymmetrische bevindingen bij structurele letsels Uitz.: hyperglykemie, hypoglykemie Oculocefale en oculovestibulaire reflexen

29 Oculocefale reflex

30 Oculovestibulaire reflex

31 Coma: Tweede beoordeling Neurologisch onderzoek (2/2) DD toxisch-metabool versus structureel coma Dissociatie mogelijk bij toxisch-metabool coma (echter steeds symmetrie in respons/non-respons) Convulsies door reductie van drempel voor stuipen (bv. TCA, sympathomimetica, anticholinergica) secundaire fenomenen zoals hypoxie abstinentie

32 Coma: Tweede beoordeling Toxidroom Coma Sympathomimetisch ± Anticholinerg ++ Opioïd ++ Sedatief/hypnotisch ++ Cholinerg ++ Serotonerg +

33 Coma: Tweede beoordeling Geuren alcohol bij ethanol aceton bij o.a. diabetische keto-acidose, chloraalhydraat bittere amandelen bij cyanide look bij organofosfaten, arsenicum Huid cyanose bij o.a. hypoxie, methemoglobinemie flushing bij o.a. anticholinergica, alcohol coma blisters bij o.a. barbituraten, TCA, BZD, CO wonde, hematomen prikletsels druknecrose compartiment syndroom

34

35 Coma: Diagnostiek Electrocardiogram Bloedanalyse arterieel/veneus bloedgas: ph, pco 2, po 2, Hb, glykemie, electrolyten, laktaat, COHb, MetHb, anion gap PBO levertesten en stolling nierfunctie creatine kinase HCG osmolaliteit Urine analyse ketonen, hemolyse, calciumoxalaatkristallen

36 Coma: Diagnostiek Toxicologische testen (1/3) Geen excuus om behandeling uit te stellen Identificatie van de toxische stof zal zelden de behandeling bepalen en de mortaliteit/morbiditeit beïnvloeden In geval van twijfel over oorzaak van coma Documentatie van intoxicatie (bv. medicolegale aspecten) Overweeg steeds co-ingestie van paracetamol(+ codeïne) en salicylaten

37 Coma: Diagnostiek Toxicologische testen (2/3) Kwantitatieve analyse kan nuttig zijn voor o.a. Anti-epileptica: carbamazepine, fenytoïne, valproaat Carboxyhemoglobine Digoxine Ethyleenglycol Zware metalen: ijzer, lood, kwik Lithium Methanol Methemoglobine Paracetamol Paraquat Salicylaten Theofylline

38 Coma: Diagnostiek Toxicologische testen (3/3) Beperkingen van een tox-screen Grote variatie in opgespoorde stoffen Vals negatieven Kruisreacties Kostprijs Arbeidsintensief Steeds overleg met klinisch bioloog

39 Coma: Diagnostiek Beeldvorming RX thorax CT hersenen Lumbaalpunctie

40 Coma & intoxicaties: Decontaminatie Verminderen absorptie Huid Gastro-intestinaal Actieve kool Maagspoeling Darmirrigatie Versnellen eliminatie Diurese Urinaire alkalinisatie Hemoperfusie/-dialyse

41

42 Coma en intoxicaties: Antidoten Indicatie Hypoglykemie Benzodiazepines Opioïden Organofosfaten/Carbamaten Cyanide CO Bèta-blokkers/ Calciumantagonisten Tricyclische antidepressiva Methemoglobine Methanol/Ethyleenglycol Antidoot Glucose/Glucagon Flumazenil Naloxon Atropine/Oximes Hydroxocobalamine/ Natriumthiosulfaat Hyperbare zuurstof Glucagon/Calcium/Hoge dosis insuline+glucose Natriumbicarbonaat Methyleenblauw Ethanol/Fomepizole

43 Coma en intoxicaties: Antidoten Indicatie Hypoglykemie Benzodiazepines Opioïden Organofosfaten/Carbamaten Cyanide CO Bèta-blokkers/ Calciumantagonisten Tricyclische antidepressiva Methemoglobine Methanol/Ethyleenglycol Antidoot Glucose/Glucagon Flumazenil Naloxon Atropine/Oximes Hydroxocobalamine/ Natriumthiosulfaat Hyperbare zuurstof Glucagon/Calcium/Hoge dosis insuline+glucose Natriumbicarbonaat Methyleenblauw Ethanol/Fomepizole

44 Coma & intoxicaties: Thiamine Wernicke encefalopathie t.g.v. thiamine deficiëntie kan bewustzijnsstoornissen veroorzaken (klassieke triade = oftalmoplegie, ataxie, bewustzijnsstoornissen) Wernicke encefalopathie kan uitgelokt worden door glucose toediening aan patiënten met thiamine deficiëntie Overweeg thiamine 100 mg (i.v./i.m.) bij elke patiënt met bewustzijnsstoornissen en bij glucose toediening; glucose toediening bij hypoglykemie mag evenwel niet uitgesteld worden indien thiamine niet onmiddellijk beschikbaar Postgrad Med J, 1997;73:27-31

45 Casus Vrouw, 30j Medische voorgeschiedenis: onbekend Huidige anamnese: Auto-intoxicatie volgens vrienden (tijdstip?) Aankomst via ziekenwagen op de spoedgevallendienst A vrije luchtweg B ademhalingsfrequentie 18/min, O2 saturatie 99 % C polsfrequentie 90/min, bloeddruk 120/75 mmhg D GCS 10/15, normale pupillen, geen trauma E lichaamstemperatuur 37.0 C, lege blisters lorazepam

46 Casus Arterieel bloedgas: ph 7.43, po2 96 mmhg, pco2 38 mmhg, HCO3-24 mmol/l, glucose 1.37 g/l EKG: normaal PBO: normaal, Ionogram: normaal, Creatinine: normaal, Glucose: normaal, Leverenzymen: normaal, Stolling: normaal, CRP: normaal Toxicologie: ethanol negatief, salicylaten negatief, paracetamol: 300 µg/ml

47 Coma & intoxicaties: Flumazenil Contra Benzodiazepines leiden zelden tot morbiditeit of mortaliteit Aspiratiepneumonie reeds vóór opname Mogelijke verwikkelingen (bv. convulsies) te wijten aan : mengintoxicatie (bv. tricyclische antidepressiva) acute withdrawal >> Geen rol in onbekende intoxicatie! Pro Geen noodzaak verdere diagnostische procedures bij coma Geen noodzaak endotracheale intubatie en ventilatie

48 Coma & intoxicaties: Flumazenil Contra-indicaties Voorgeschiedenis of huidige behandeling van epilepsie Gebruik van geneesmiddelen die stuipen en/of cardiale aritmieën kunnen induceren Langdurig gebruik van benzodiazepines ECG-evidentie van intoxicatie met tricyclische antidepressiva Abnormale vitale parameters

49 Casus 23-jarige man, comateus aangetroffen in park MUG ter plaatse A obstructieve ademhaling B cyanose, ademhalingsfrequentie 2/min Head tilt, chin lift, zuurstof, masker/ballon ventilatie C polsfrequentie 110/min D GCS 3/15, miotische pupillen, geen tekenen van trauma glucose stick 108 mg/dl Antidoten bij acute intoxicaties

50 Casus 23-jarige man, comateus aangetroffen in park MUG ter plaatse A obstructieve ademhaling B cyanose, ademhalingsfrequentie 2/min Head tilt, chin lift, zuurstof, masker/ballon ventilatie C polsfrequentie 110/min D GCS 3/15, miotische pupillen, geen tekenen van trauma glucose stick 108 mg/dl E prikplaatsen Naloxone IV voor vermoeden van opiaatoverdosis waarna herstel bewustzijn en ademhaling

51 Coma & intoxicaties: Naloxon Opiaatreceptor antagonist : vooral µ-receptor Zuiver: geeft op zichzelf geen depressie Behandelen van respiratoire depressie Competitief, d.w.z. dosis in functie van de ernst van de intoxicatie

52 Coma & intoxicaties: Naloxon Indicatiestelling Bij coma en/of respiratoire depressie door opiaten adequate luchtwegreflexen en ventilatie Bijwerkingen Potentieel ernstig: withdrawal, acuut longoedeem, hypertensie, ventrikelfibrillatie, atriale tachycardie Relatief zeldzaam indien "getitreerd" toegediend

53 Coma & intoxicaties: Naloxon Volwassenen Bolus ampulle 0.4 mg/1 ml aanlengen tot 10 ml en titreren per 1 ml a.h.v. effect (10 mg zelden noodzakelijk) Onderhoud (zo nodig) : infuus : 2/3 bolusdosis per uur en zo nodig aan te passen Observeren voor herval

54 Casus Man, 64 j. Huidige anamnese : cafébezoek (7 units) met syncope en val, retrograde amnesie Voorgeschiedenis: hypertensie vaatlijden, R/ Asaflow Klinische evaluatie: somnolent, schaafwonde hoofd en pink moeizaam en vertraagd spreken, geen lateralisatie biochemie: alcoholemie 2.2 g/l

55

56 Coma & intoxicaties: Observatie Frequente controles van bloeddruk, hartfrequentie, ademhalingsfrequentie, lichaamstemperatuur, GCS en pupillen Continue zuurstofsaturatiemeting ECG monitoring bij potentieel cardiotoxische middelen Overweeg opname intensieve zorgen bij o.a. Respiratoire insufficiëntie Diep coma Convulsies Verbreed QRS hartritmestoornissen Potentieel ernstige toxiciteit Specifieke behandeling Comorbiditeit

57 Coma & intoxicaties: Conclusies Diagnostische uitdaging Denk ook aan zeldzame oorzaken Wees bedacht op geassocieerde traumatische letsels Systematische aanpak met stabilisatie van de vitale parameters Kennis van toxidromen, klinisch-neurologisch onderzoek, decontaminatie, antidoten, toxicologische tests Overleg met klinisch toxicoloog, antigifcentrum, klinisch bioloog, neuroloog Psychosociale ondersteuning