1. Inleiding. 2. Voorkomen

Transcriptie

1

2

3 1. Inleiding Een aanzienlijk deel van de intoxicaties wordt veroorzaakt door geneesmiddelen. Omdat men nogal eens de neiging heeft alle ongewenste of schadelijke effecten van geneesmiddelen toxische effecten te noemen, is het voor de klinische toxicologie belangrijk het begrip scherp te omschrijven. Een intoxicatie is een ziektetoestand die wordt veroorzaakt door een exogene stof in een concentratie bij de receptor of in het effectororgaan die hoger is dan bedoeld. Op deze manier kan men op eenvoudige wijze een intoxicatie door geneesmiddelen onderscheiden van bijwerkingen of overgevoeligheidsreacties. Van alle overige lichaamsvreemde stoffen is het niet de bedoeling dat ze in het lichaam voorkomen; ieder effect van die stoffen is dus te beschouwen als een toxisch effect. In de klinische toxicologie staan dus de concentratie van de stof bij de receptor en de aanwezigheid van ziekteverschijnselen centraal, als het erom gaat vast te stellen of een patiënt een intoxicatie heeft. Hieruit kunnen we afleiden dat in het klinisch denken de ingenomen dosis of de concentratie waaraan de patiënt is blootgesteld minder belangrijk is geworden. Wel de pathofysiologie in relatie tot de farmacokinetiek. 2. Voorkomen Acute intoxicaties komen onder verschillende omstandigheden voor. Men onderscheidt accidentele, intentionele en experimentele intoxicaties. Deze laatste betreft het gebruik van allerhande genotsmiddelen. Bij de accidentele intoxicaties zien we vooral jonge kinderen die in de woning in contact zijn gekomen met huishoudproducten of medicatie. Voorts kunnen mensen van alle leeftijdscategorieën bij ongelukken worden blootgesteld aan de meest uiteenlopende stoffen. Bij intentionele intoxicaties zal de patiënt zelf bewust een grote hoeveelheid geneesmiddelen, huishoudproducten, pesticiden enz innemen. Het zijn vaak patiënten met psychische problemen die meestal niet de bedoeling hebben zich van het leven te beroven. De stof kan echter ook door een ander dan de patiënt zijn toegediend. In dit geval spreekt men van poging tot moord of van het syndroom van Polle (de patiënt wordt ziek en de dader krijgt aandacht, meestal ouder kind) of Munchausen by Proxi

4 De omstandigheden hebben gemeen dat meestal niet juist geweten is waaraan het slachtoffer is blootgesteld. Eén van de grondregels in de klinische toxicologie is: De meeste mensen hebben minder ingenomen dan zij zeggen, behalve diegenen die meer hebben ingenomen. Enkele cijfers van de meest voorkomende intoxicaties (AZ - VUB). Volwassenen % Geneesmiddelen 47 Psychofarmaca Neuroleptica 1,76 Antidepressiva 4,57 Benzodiazepinen 42,6 Andere sedativa 21,1 Analgetica 2,81 Anti-epileptica 0,35 Ethanol 23,99 Koolstofmonoxide 13,31 Drugs 2,8 Huishoud- en doe-het-zelfproducten 1,05 Bestrijdingsmiddelen 0,7 3. Eerste maatregelen Gezien de effecten van de meest voorkomende intoxicaties dienen er vaak direct therapeutische maatregelen getroffen te worden zonder dat enige diagnostiek heeft kunnen plaatsvinden. Meest voorkomende risico s: Verminderd bewustzijn Stoornissen in de vitale parameters (ademhaling, bloeddruk) Gevaar op beschadiging van bepaalde organen (acuut leverfalen bij paracetamolintoxicatie) Gevaar voor ritmestoornissen (tricyclische antidepressiva) Ook al lijkt de klinische toestand niet ernstig, toch moet de patiënt worden opgenomen en geobserveerd. Absorptie van de intoxicerende stof kan immers voortgaan waardoor uren na opname de patiënt alsnog kan verslechteren. Niet alleen voor het observeren van vitale functies, het eventueel beademen en behandelen van shock, maar ook voor het uitvoeren van behandelingen als hemodialyse en het toedienen van antagonisten is als regel opname op een InZo noodzakelijk

5 Zodra men geconfronteerd wordt met een patiënt met een acute intoxicatie moeten we ons richten op drie belangrijke vragen: Zijn ademhaling en circulatie adequaat? Wat is ingenomen, hoeveel daarvan en wanneer? Hoe is de toestand van het CZS? Ademhaling en circulatie Uiteraard is ook in geval van een acute intoxicatie het ABC de prioriteit. Bij een respiratoire insufficiëntie zal de therapie meestal symptomatisch zijn. Een respiratoire insufficiëntie zal meestal het gevolg zijn van: a. een centrale remming van de ademhaling b. een intoxicatie met stoffen met een cholinesteraseremmend 1 effect c. glottisoedeem (na ingestie van etsende stoffen) In geval van a en b zal men de patiënt endotracheaal intuberen en beademen. In geval van c zal men proberen te intuberen en wanneer dit niet mogelijk blijkt te zijn een spoedtracheotomie (laten) uitvoeren. Wanneer er redenen zijn om te veronderstellen dat er opiaten de oorzaak kunnen zijn van de ademhalingsproblemen, dienen we onmiddellijk 0,4 mg naloxone 2 I.V. toe. Zo nodig te herhalen, afhankelijk van de klinische toestand. Bij een verlaagde bloeddruk dient men plasmavervangende producten toe te dienen. Let wel op in geval van onderkoeling: de druk moet gezien worden in relatie tot de temperatuur om zo eventueel overvulling te voorkomen. De benadering van ritmestoornissen gebeurt helemaal anders in geval van een intoxicatie. Wanneer blijkt dat de intoxicatie veroorzaakt werd door tricyclische antidepressiva moet men opletten bij het gebruik van anti-aritmica. Gevolg kan zijn dat de prikkelgeleiding volledig onderdrukt wordt en kan leiden tot een onomkeerbare asystolie, zelfs met pacemaker. Ritmestoornissen zonder ernstige hemodynamische weerslag zullen bij voorkeur niet behandeld worden. Wanneer er wel hemodynamische problemen optreden, zal er dmv cardioversie getracht worden de toestand te verbeteren. Een anti-aritmicum is het laatste (eventuele) aan te wenden redmiddel. 1 Cholinesteraseremmer: stof die de werking van cholinesterase vermindert waardoor de fysiologische afbraak van acetylcholine wordt verhinderd en intoxicatie optreedt. Bvb Prostigmin 2 Narcan, ampullen van 1 ml met 0,4 mg / ml - 3 -

6 3.2. Welke stof en hoeveel? In de eerste plaats zullen we de patiënt vragen wat die heeft ingenomen en hoeveel. We gaan er wel steeds vanuit dat een anamnese igv een acute intoxicatie onbetrouwbaar is. In veel gevallen is er meer dan één stof ingenomen en is er ook alcohol in het spel, zodat daar altijd afzonderlijk moet naar gevraagd worden. Als tweede trachten we gegevens te verkrijgen van derden. Indien het bewustzijn van de patiënt verlaagd is, is dit de enige manier. In het ziekenhuis is dit allereerst het ambulancepersoneel. Familieleden en huisgenoten zijn ook een belangrijke bron van informatie. Zo kunnen we meer te weten komen over de medicatie voorgeschreven aan de patiënt, geneesmiddelen aan huisgenoten of zelfs huisdieren. Familie of huisgenoten kunnen de woning van de patiënt systematisch doorzoeken. Raadplegen van huisarts en apotheker kan eveneens inzicht verschaffen in de medicatie van de patiënt. Hetzelfde geldt bij intoxicaties door inhalatie of huidcontact. Bij een intoxicatie op de arbeidsplaats gaan we best bedrijfsleiding, bedrijfsarts of politie en brandweer contacteren om de aard van de stoffen te achterhalen. Een andere manier om de oorzaak te achterhalen is het aantonen van intoxicerende stoffen in het maagsap, bloed (plasma) of urine van de patiënt dmv toxicologisch onderzoek. Het is belangrijk de bloedafname zo snel mogelijk te doen om zo verdunning door vochttoediening tegen te gaan Het centraal zenuwstelsel Vooral bij acute intentionele auto-intoxicaties heeft men te maken met stoffen die de functie van het CZS beïnvloeden. Gegeneraliseerde convulsies komen betrekkelijk veel voor bij intoxicaties. Deze moeten direct behandeld worden omdat ze hypoxie en gecombineerde metabole en respiratoire acidose veroorzaken. Hierdoor worden de schadelijke effecten van bvb tricyclische antidepressiva op het hart versterkt. De behandeling van convulsies is bij intoxicaties anders dan onder normale omstandigheden. De oorzaak van de convulsies is immers de intoxicerende stof. Wanneer deze stof uit het lichaam is verdwenen zijn ook de convulsies verdwenen. Dit wil zeggen dat een enkelvoudige kortdurende convulsie meestal niet hoeft behandeld te worden. Bij een status epilepticus tracht men deze met benzodiazepinen te beëindigen. Indien dit niet lukt, dient men snel over te gaan op niet-depolariserende spierverslappers. Toediening van spierverslappers kan gestopt worden wanneer genoeg tijd voor eliminatie van de stof was of wanneer het EEG vertoont dat er geen epileptische activiteit meer is

7 Het is belangrijk om convulsies te onderscheiden van het extrapiramidale syndroom. Dit komt voor bij intoxicaties door neuroleptica uit de groep van de fenothiazinen 3 en van de butyrophenonen 4. In dit geval is het zelden nodig direct te beginnen met de behandeling met anticholinerge antiparkinsonmiddelen. Let op dat deze verschijnselen niet altijd ten gevolge moeten zijn van de intoxicatie maar dat we met een andere aandoening kunnen te maken hebben. Bovendien kunnen door een intoxicatie secundaire aandoeningen worden veroorzaakt; bvb aspiratie, hersen- en schedeltrauma na een val als gevolg van verminderd bewustzijn. 4. Lichamelijk onderzoek Wanneer de toestand van de patiënt gestabiliseerd is, wordt een volledig lichamelijk onderzoek verricht. Er zijn een aantal symptomen waarop men speciaal moet letten als we over intoxicaties spreken Algemene symptomen Temperatuur Hypothermie kan veroorzaakt worden bij intoxicaties door barbituraten 5 en fenothiazinen. Zelden, maar mogelijks, kan een hypothermie door antipyretica als acetylsalicylzuur en paracetamol veroorzaakt worden. Wanneer de spiertonus daalt na intoxicatie door benzodiazepinen kan uiteraard ook de temperatuur dalen. Doet deze situatie zich voor in een koude omgeving of s nachts buiten, dan kan een ernstige hypothermie optreden. Hyperthermie kan ontstaan door thyroxine 6 en lijkt sterk op een thyreotoxische storm. Temperatuurstijging kan eveneens voorkomen bij het z.g. anticholinerge syndroom dat kan worden veroorzaakt door anticholinergica 7, anticholinerge antiparkinsonmiddelen 8, tricyclische antidepressiva 9 en sommige antihistaminica. De patiënt is voortdurend in de weer en hallucineert. De zweetproductie is afwezig. Het onvermogen tot verdamping en onrust doen de temperatuur stijgen. 3 Fenothiazinen: subgroep van de neuroleptica. Vb Dominal 4 Butyrophenonen: subgroep van de neuroleptica. Vb Buronil, Haldol 5 Barbituraten: subgroep van de anti-epileptica. Vb fenobarbital (Luminal ) en primidon (Mysoline ) 6 Thyroxine: GM ivm de schildklier. Vb Elthyrone 7 Anticholinergica: vb Atropine 8 Anticholinerge antiparkinsonmiddelen: vb Tremblex 9 Tricyclische antidepressiva: subgroep van de antidepressiva. Vb Redomex, Trazolan - 5 -

8 Polsfrequentie Palpatie van de pols kan belangrijke informatie opleveren. Wanneer de pols regelmatig is en minder dan 60/min (bradycardie) kunnen we te maken hebben met een stimulatie van cholinerge receptoren 10. Dit kan het gevolg zijn van een remming van het enzym acetylcholinesterase bij gebruik van cholinesterase-inhibitoren 11. Meestal gaat dit samen met fasciculaties 12 en contracties van dwarsgestreepte spieren, extreem zweten, speekselvloed, braken en explosieve defecatie. Bradycardie kan ook veroorzaakt worden door bètablokkers 13. In deze gevallen is er meestal ook hypotensie. Een groot aantal stoffen heeft anticholinerge eigenschappen en tegelijk een hartslagverlagende werking. Het gevolg is dat een lichte intoxicatie een tachycardie veroorzaakt en een ernstige intoxicatie een bradycardie. Voorbeeld van deze categorie van medicatie zijn anti-parkinsonmiddelen als orfenadrine 14, tricyclische antidepressiva en sommige fenothiazinen. Patiënten met een hypothermie kunnen een aanzienlijke bradycardie hebben die echter bij de temperatuur kan passen. Tachycardie kan onder verschillende omstandigheden tot stand komen. Voorbeelden zijn onrust, temperatuursverhoging en convulsies wanneer deze niet met hypoxie gepaard gaan. Tachycardie als direct gevolg van de intoxicatie kan men verwachten bij theofylline, eetlustremmers, tonica en stoffen met een anticholinerge bijwerking. Bloeddruk Een verlaagde bloeddruk is te verwachten bij intoxicaties die een hypothermie veroorzaken. Voorts bij bètablokkers en medicatie met een hartslagverlagende werking zoals de tricyclische antidepressiva. Bloeddrukdaling kan echter ook veroorzaakt worden door een afname van de perifere weerstand. Dat komt voor bij gebruik van nitraten, sommige antihypertensiva en sommige antihistaminica. Het is van belang na te gaan of de hypotensie samen gaat met een verlaagde diurese. Dat bepaalt de ernst en de indicatie voor het instellen van de behandeling. 10 Cholinerge receptoren: receptoren die o.i.v. acetylcholine voor prikkeloverdracht zorgen in het zenuwstelsel. 11 Cholinesterase-inhibitoren: inhiberen de afbraak van acetylcholine door cholinesterasen en daardoor wordt een verhoogd effect gezien van de neurotransmitter acetylcholine. Bvb Prostigmin, antagonist van curarisantia. 12 Fasciculaties: lokale samentrekking van een klein deel van de spier. 13 Bètablokkers: bvb Seloken, Selozok 14 Orfenadrine: Disipal - 6 -

9 Karakteristieke symptomen van een aantal intoxicaties hypothermie hyperthermie bradycardie tachycardie mydriasis miosis convulsies extrapiramidale symptomen fasciculaties hypotonie droge huid natte huid Barbituraten + (+) + (+) + Benzodiazepinen (+) + Fenothiazinen (+) (+) (+) + (+) + (+) Butyrofenonen (+) + Antihistaminica (+) (+) (+) (+) (+) + + Anticholinergica (+) + + (+) + Antichol. antiparkinson (+) (+) + Tri(tetra)-cyclische (+) (+) (+) + Cholinesteraseremmers (+) (+) (+) + + Cholinomimetica + + (+) + Tonica (+) + + (+) (+) Cannabis + Opiaten + (+) Botulisme meestal aanwezig, (+) soms aanwezig, + + bij lichte respectievelijk ernstige intoxicatie - 7 -

10 4.2. Het bewustzijn Veel intoxicaties gaan gepaard met een daling van het bewustzijn. Deze daling is de invloed van de intoxicerende stof op het CZS. De reactie op pijn heeft dus geen diagnostische betekenis bij intoxicaties met opiaten of daaraan afgeleide stoffen 15 en NSAID s 16. Ook hypothermie gaat gepaard met een daling van het bewustzijn. Bij onrust moeten we een onderscheid maken tussen de emoties van de patiënt van voor de ingestie en de emoties ten gevolge van de overdosering. Bij psychotische patiënten moeten we rekening houden met de psychosen waarin de patiënt verkeerde voor de inname en de psychosen die een gevolg zijn van de intoxicerende stof(fen). Verder dienen we een onderscheid te maken tussen echte hallucinaties, die voorkomen na inname van LSD 17, psylocibine 18 of mescaline 19 en pseudohallucinaties 20 die kunnen voorkomen na inname van stoffen met een anticholinerge werking Het hoofd De pupillen zijn het belangrijkste bij onderzoek van het hoofd. Bvb een volledig bewuste patiënt met wijde pupillen en slappe verlamming zou botulisme kunnen zijn. Wijde pupillen bij volledig bewustzijn kan na cannabisgebruik, maar ook het gevolg van een intoxicatie met sommige sympathicomimetica 21, efedrine 22, anticongestiva in neusdruppels, amfetaminen en eetlustremmers. Intoxicaties met bepaalde anticholinergica die niet in het CZS kunnen doordringen, komt mydriasis voor; deze gaat altijd gepaard met fotofobie en problemen met accommoderen. Wanneer de patiënt tevens pseudohallucinaties heeft, denken we aan anticholinergica die wel in het CZS doordringen zoals atropine of andere uit planten voorkomende stoffen. Nauwe pupillen komen voor bij intoxicaties met cholinesteraseremmers samen met de andere symptomen eigen aan deze stoffen. Nauwe pupillen als geïsoleerd symptoom vinden we terug bij gebruik van opiaten. Bij deze patiënten zijn de pupillen pin-point, kleiner dan 1 mm. 15 Afgeleide stoffen van opiaten: heroïne, morfine 16 NSAID: Niet-steroïdale anti-inflammatoire GM. Bvb Voltaren 17 LSD: Lysergeenzuur di-ethylamide. Drug uit de golden sixties, ook wel acid genoemd. 18 Psylocibine: hallucinogeen uit paddestoelen, ook wel psylo of paddo genoemd. 19 Mescaline: hallucinogeen afkomstig uit Mexicaanse cactussen. 20 Pseudohallucinaties: de patiënt ziet dingen, maar beseft dat hij hallucineert. 21 Sympathicomimetica: gebruikt bij astma en COPD. Bvb Ventolin, Berotec 22 Efedrine: in sommige antitussiva. Bvb Broncal - 8 -

11 Een ander symptoom dat kan worden waargenomen is nystagmus 23 bij fenytoïne 24 - intoxicatie. Overmatige speekselsecretie kan wijzen op intoxicaties met cholinesteraseremmers en parasympathicomimetica. Bij vermoeden van een intoxicatie met cholinesteraseremmers is de tong een van de beste plaatsen om fasciculaties op het spoor te komen. De tong is vochtig en door de spiegeling van het oppervlak kan men dit symptoom goed waarnemen. De uitgeademde lucht kan snel aanwijzingen verschaffen over gebruik van alcohol. Wanneer de lucht naar knoflook ruikt, heeft de patiënt zinkfosfide 25 of paraldehyde 26 genomen, fosfine 27 geïnhaleerd of in het beste geval gewoon knoflook gegeten. De lucht van amandelen is karakteristiek voor een cyanide-intoxicatie De longen Bij inhalatie-intoxicaties kunnen drie types worden onderscheiden: a. De symptomen zijn het gevolg van een fysisch-chemisch proces dat zich afspeelt op de plaats waar de toxische stof contact heeft met de slijmvliezen van de luchtwegen. Resultaat is hoesten, broncho- en glottisspasme en hemoptoe. b. Geen onmiddellijke symptomen, maar aantasting van de alveolen. Na enkele uren kan longoedeem en ARDS ontstaan. c. Geen pulmonale effecten. De long maakt wel absorptie van de toxische stof mogelijk Het abdomen Soms kan de peristaltiek van de darmen informatie opleveren. Zo is er bij de meeste intoxicaties een afname van peristaltiek waar te nemen. Uitzonderingen zijn intoxicaties met cholinesteraseremmers en parasympathicomimetica. Een comateuze patiënt die spontaan defeceert heeft vrijwel zeker een intoxicatie met een cholinesteraseremmer. 23 Nystagmus: ongecontroleerd heen en weer bewegen van de ogen. 24 Fenytoïne: o.a. Diphantoïne 25 Zinkfosfide: Muizen- en rattenverdelger. Heeft een sterke visgeur. Toxisch bij inademing. 26 Paraldehyde: Solvent voor vetten en olies, rubberadditief. Heeft een aangename geur. Toxisch bij inademing. 27 Fosfine: Een gas gebruikt in elektronica en voor chemische syntheses. Het is kleurloos en ruikt naar vis

12 4.6. De extremiteiten Spontane motorische activiteit (convulsies) werden al eerder besproken. Krampen kunnen voorkomen bij strychnine 28, crimidine 29 en metaldehyde De huid Het beoordelen van de vochtigheid van de huid is in dit geval van betekenis. De huid wordt droog genoemd wanneer de oksel van de patiënt droog is. Bij intoxicaties met cholinesteraseremmers en parasympathicomimetica kan er sprake zijn van massale zweetproductie waarbij kleding en lakens snel doorweekt zijn. Ook de kleur van de huid is van grote betekenis. Een cyanotische patiënt zonder daarbij de te verwachten kliniek heeft vrijwel zeker te maken met een methemoglobinemie 31 die kan zijn veroorzaakt door nitraten 32 of nitroglycerinehoudende preparaten 33 die in de darm worden omgezet tot nitrieten. Ook nitrietintoxicaties zorgen voor methemoglobinemie, maar daar staat de shock meer op de voorgrond. Andere stoffen die methemoglobine kunnen veroorzaken zijn aniline 34 en chloraten 35. Bij CO-intoxicaties heeft de patiënt in veel gevallen een roze kleur, doch soms ook een vaalgrauw uiterlijk. Opvallend is dat wanneer deze patiënten bewusteloos zijn (geweest), ze een kaakklem of kramp hebben. Ook patiënten met een cyanide-intoxicatie hebben soms een opvallend goede kleur omdat er zich optimaal geoxygeneerd bloed in de circulatie bevindt. Er kan alleen geen zuurstofextractie meer plaatsvinden omdat het cyanide-ion zich aan het Fe 3+ - ion bindt. 28 Strychnine: muizen- en rattenverdelger. Kleurloos en geurloos. 29 Crimidine: muizen- en rattenverdelger 30 Metaldehyde: slakkenverdelger. Wit poeder met een zachte geur. 31 Methemoglobinemie: abnormale structuur van de hemoglobine. 32 Nitraten: anti-anginosa. Bvb Cedocard 33 Nitroglycerinehoudende preparaten: anti-anginosa. Bvb Nitrolingual 34 Aniline: Bruin, olieachtig herbicide. Ook gebruikt in verf, vernis en fotografiechemicaliën. 35 Chloraten: herbicide. Kleurloos poeder met een zoute smaak. Niet toxisch op zich, maar wordt omgezet tot chloriet wat wel toxisch is. Bvb Sodiumchloraat

13 4.8. Geen symptomen Sommige intoxicaties geven in eerste instantie geen symptomen. Toch vinden er in het begin vaak irreversibele processen plaats (zie 4.4.b). Een ander veel voorkomende intoxicatie is de paracetamolintoxicatie die op langere termijn ernstige leverschade zal aanrichten en de paraquatintoxicaties waarbij geen etsing van de farynx en/of de oesofagus heeft plaatsgevonden. Het kan soms dagen tot weken duren voor er zich symptomen voordoen die dan meestal fataal eindigen. 5. Aanvullend onderzoek Er zijn drie onderzoeken van belang bij de diagnose en behandeling van intoxicaties: 5.1. Arteriële bloedgassen Het interessante van ABG is dat ze snel beschikbaar zijn. Ze zijn van belang om de ventilatietoestand te beoordelen en de aan- of afwezigheid van acidose vast te stellen. Toch mogen we de resultaten van de analyse niet blindelings vertrouwen. Bij een aantal intoxicaties lopen we anders de kans de diagnose te mislopen. Het betreft die intoxicaties waarbij er een normale zuurstofspanning in het plasma en tegelijkertijd een onderverzadiging van het hemoglobine bestaat, zoals bij methemoglobinemie en carboxymethemoglobinemie. De oorzaak hiervan is dat het bloedgastoestel in de meeste gevallen de zuurstofsaturatie berekent en niet bepaalt. Bij een normale po 2 wordt aldus een normale saturatie berekend waardoor een ernstige onderverzadiging onopgemerkt blijft! 5.2. Het elektrocardiogram Een groot aantal GM hebben een invloed op het membraanpotentiaal. Het betreft hier o.a. kinidine, kinine, calciumantagonisten en bètablokkers. Net zoals tri(tetra)- cyclische antidepressiva, anticholinerge antiparkinsonmiddelen en een groot aantal fenothiazinederivaten. Bij deze intoxicaties vindt men daarom een verlenging van het QT-interval, een toename van de breedte van het QRS-complex en vaak een verlenging van de PQtijd

14 5.3. Toxicologisch onderzoek Tijdens dit proces gaan we allereerst de stof trachten te identificeren en daarna de relatie leggen tussen de concentratie van de stof en de ernst van de intoxicatie. Ongericht zoeken naar een toxische stof is duur, de resultaten laten lang op zich wachten, er is vaak geen correlatie tussen de ernst van de intoxicatie en de spiegel, er is een risico op vals positieve of vals negatieve uitslagen en bovendien is duidelijk dat de resultaten de klinische behandeling slechts zelden beïnvloeden. Het is dus belangrijk zo gericht mogelijk te zoeken uitgaande van de beschikbare gegevens. Is er geen relatie tussen de concentratie van de gevonden stof en de kliniek van de patiënt, dan moeten we verder zoeken. In de praktijk gebruikt men maagsap, urine, plasma, serum of volledig bloed. Er zijn ook intoxicaties waarbij uitgeademde lucht betrouwbare gegevens kan verlenen zoals ethanol- en CO-intoxicaties. Wanneer de stalen moeten afgenomen worden is nog een andere zaak. Direct na ingestie is de concentratie in het bloed waarschijnlijk nog laag, of lang na inname is de concentratie in het maagsap weer verlaagd. Daarom dat best alle verschillende stalen op eenzelfde moment worden afgenomen. 6. In de praktijk Wanneer de patiënt zich aanbiedt, zullen we enkele vaste stappen uitvoeren: stabilisatie, herkennen en vaststellen van de aard van de intoxicatie, verwijderen van de toxische stof uit het lichaam en toedienen van antidota/antagonisten Opvang en stabilisatie Zoals steeds denken we eerst aan de eigen veiligheid en zullen we ons beschermen tegen toxische stoffen tijdens de stabilisatie van de patiënt. Het betreft hier bvb intoxicaties met organofosfaten 36, insecticiden en cyanide, stoffen die de hulpverlener kunnen vergiftigen via rook, besmette huid, braaksel of uitgeademde lucht. Met stabilisatie bedoelen we veiligstellen van de luchtweg, garanderen van een adequate ventilatie en behouden van de vitale functies. Regelmatige controle van de temperatuur is ook aangewezen. Bij een comateuze patiënt moet eerst de glycemie bepaald worden ter uitsluiting van hypoglycemie die uiteraard indien aanwezig onmiddellijk moet behandeld worden. 36 Organofosfaten: bestrijdingsmiddel dat veel in de landbouw wordt gebruikt. Bevat een neurotoxische werking

15 In verband met de behandeling van specifieke intoxicaties wordt best contact genomen met het antigifcentrum. Antigifcentrum: Naast een databestand van zowat alle chemische bestanddelen en medicatie beschikken zij ook over een geneesmiddelenkartotheek die toelaat een geneesmiddel te identificeren naar zijn uitwendige kenmerken (vorm, kleur, deelbaarheid en inscriptie) Herkennen en vaststellen van de aard van de intoxicatie In sommige gevallen kan de patiënt vertellen welke medicatie en hoeveel er werd genomen. Sommigen komen zelfs pronken met lege verpakkingen en blisters. Maar in heel veel gevallen is het niet zo of is de verstrekte informatie onbetrouwbaar. In dat geval moeten we ons onderwerpen aan het lichamelijk onderzoek zoals omschreven in hoofdstuk 4. Samengevat, de meest voorkomende toxische syndromen: Anticholinerg syndroom Verschijnselen: Delirium, mompelende spraak, tachycardie, droge rode huid, mydriasis, myoclonie, licht verhoogde temperatuur, urineretentie, verminderde darmmotiliteit. Convulsies en hartritmestoornissen in ernstige gevallen. Oorzaken: Antihistaminica, antiparkinsonmiddelen, atropine, antipsychotica, antidepressiva, spierverslappers en vele planten. Sympaticomimetisch syndroom Verschijnselen: Verwardheid, paranoia, tachycardie, hypertensie, sterk verhoogde temperatuur, mydriasis, hyperreflexie. Convulsies, hypotensie en ritmestoornissen in ernstige gevallen. Oorzaken: Cocaïne, amfetamines, neusdruppels, XTC-achtige stoffen, cafeïne, theophylline. Opiaat, sedatief of alcoholisch syndroom Verschijnselen: Coma, ademhalingsdepressie, miosis, hypotensie, bradycardie, hypothermie, longoedeem, verminderde darmmotiliteit, hyporeflexie, spuitplaatsen. Convulsies kunnen optreden na intoxicatie met sommige narcotica m.n. narcotische analgetica met propoxyfeen (Algophene ). Oorzaken: Narcotica, barbituraten, benzodiazepinen, ethanol, clonidine

16 Cholinerg syndroom Verschijnselen: Verwardheid, CZS depressie, zwakte, speekselvloed, tranen, urine- en fecale incontinentie, maagdarmkrampen, braken, fasciculaties, longoedeem, miosis, bradyen tachycardie en convulsies. Oorzaken: Insecticiden (carbamaten en organofosfaten), physiostigmine en paddestoelen. Bepaalde intoxicaties kunnen we vermoeden wanneer we de resultaten van de routinebloedname krijgen: Verhoogd aniongap bij: Benzylalcohol, ethyleenglycol, methanol, alcoholische ketoacidose, lactaatacidose. Het aniongap is snel zelf te berekenen, zelfs met het resultaat van de bloedgassen: Aniongap = (Na + K) (Cl + [HCO 3 ]) in mmol/l Normaalwaarde 12 mmol/l > 20 mmol/l duidelijke acidose Verhoogd osmolaliteitsgap bij: Aceton, ethanol, methanol, ethyleenglycol, isopropylalcohol, magnesium, mannitol, propyleenglycol. Ook dit is makkelijk te berekenen, alleen hebben we hier ook het ureumgehalte voor nodig: Osmolaliteitsgap = Gemeten osmolaliteit (2 x (Na + K)) + (Ureum / 2,8) + (glucose / 18) Na en K in mmol/l en ureum en glucose in mg/dl Normaalwaarde = -2 tot 6 mosm Naast de routinebloedname wordt er uiteraard bij elk vermoeden van intoxicatie een toxicologisch onderzoek uitgevoerd (zie 5.3.). De aanvraag en staalnames gebeuren op de dienst spoedgevallen die de betreffende aanvraagformulieren hebben. Aanvraagformulier en hoe en waarom van de toxicologische screening is terug te vinden in bijlage

17 6.3. Het voorkomen van absorptie Ingestie Bij orale inname van een stof moet deze eerst geabsorbeerd worden om dan via het bloed getransporteerd te worden naar de receptor in het effectororgaan. Soms dient bovendien de geabsorbeerde stof eerst nog te worden gemetaboliseerd tot de toxicologisch actieve verbinding die de effecten veroorzaakt. Al deze processen kosten tijd die de mogelijkheid biedt om therapeutisch in te grijpen. In geval van overdosering wordt door de grote hoeveelheid te absorberen stof de absorptiecapaciteit overschreden. Het gevolg hiervan is de halfwaardetijd van de betrokken stof verlengd is vergeleken met de opgegeven halfwaardetijd in de handboeken of bijsluiters. Een ander aspect is dat door absorptie van bepaalde stoffen de darmperistaltiek wordt geremd. Dit maakt dat de toxische stof langer in het maag-darmstelsel blijft wat als buiten het lichaam wordt beschouwd. Dit wil zeggen dat lang na ingestie de mogelijkheid nog bestaat op een ernstige intoxicatie. Dit noemt men het bifasisch verloop van een intoxicatie. Wakker Bewusteloos Comateus Bewustzijn Normaal Peristaltiek dagen De invloed van de darmperistaltiek op resorptie en bewustzijn

18 Braken Alleen wanneer de patiënt volledig bij bewustzijn is, wordt braken opgewekt. Na inname van sommige stoffen is braken te vermijden: petroleumderivaten, etsende stoffen (zuren en basen) en zeepoplossingen. Braken opwekken door de hypofarynx te irriteren is niet altijd doeltreffend. Het braakvolume is meestal laag of het manoeuvre werkt niet door de anti-emetische werking van de ingenomen stof. Toedienen van apomorfine S.C. wordt vermeden door de onderdrukkende werking op het CZS. Ipecasiroop echter is een goed emeticum dat vaak gebruikt wordt in de pediatrie; zelden worden bijwerkingen gemeld, buiten lethargie en diarree. Nadeel is dat Ipecasiroop een latentietijd heeft van ongeveer 20 minuten en dus het gebruik niet aangewezen is bij snelwerkende medicatie (bvb bètablokkers) en uitgesloten bij medicatie die het zenuwstelsel onderdrukken. Ipeca is verkrijgbaar in een concentratie van 2%. De posologie is als volgt: Kinderen van 12 tot 30 maand Kinderen van 30 maand tot 15 jaar Volwassenen 10 g siroop (= 7,5 ml) 1 g / kg met een max van 20 g 20 g siroop (= 15 ml) Indien na 20 minuten geen braken optreedt, mag de dosis herhaald worden. Na herhaling geen gunstig effect, maagspoeling. Ipecasiroop wordt toegediend met ml water bij volwassenen en ml water bij kinderen Maagspoeling Studies hebben niet aangetoond dat maagspoeling met achterlaten van actieve kool voordelen biedt ten opzichte van toedienen van actieve kool alleen. Het concept dat bij iedereen met een overdosis de maag moet worden gespoeld heeft wetenschappelijk niet stand gehouden. Omdat maagspoeling gepaard kan gaan met ernstige complicaties zoals aspiratie, maar ook slokdarmperforatie, dient deze handeling zeer voorzichtig te worden uitgevoerd. In het algemeen wordt maagspoeling alleen nog geadviseerd bij patiënten die zeer snel (binnen een uur na inname) na een levensgevaarlijke intoxicatie in het ziekenhuis arriveren. Een maagspoeling wordt uitgevoerd met een dikke maagsonde (10 12 mm). Voor de spoeling wordt de juiste plaatsing gecontroleerd. Er wordt gespoeld met 10 tot 12 liter water of tot het spoelvocht helder is. Bij kinderen wordt best gespoeld met fysiologische oplossing gezien het gevaar op waterintoxicatie. Men laat max 250 ml inlopen per keer om dit volume daarna terug te hevelen. De spoeling gebeurt best in linker stabiele zijlig en Trendelenburghouding om de terugvloei te bevorderen. Een bewusteloze moet eerst geïntubeerd worden alvorens te spoelen. Om te eindigen dient men de actieve kool toe via de maagsonde. Deze wordt niet teruggeheveld

19 Adsorberen Toedienen van actieve kool is de meest efficiënte behandeling van orale intoxicaties en vrijwel standaard. In de meeste gevallen voldoet één dosis, in specifieke gevallen moet er herhaald worden (intoxicaties met tricyclische antidepressiva). Dit omdat deze metabolieten in een enterohepatische kringloop circuleren. Men gebruikt actieve kool o.v.v. fijn poeder met een oppervlakte van 1000 m 2 / g. Dosis in de orde van 1 g / kg (30 50 g bij volwassenen) als suspensie in water (1 deel actieve kool voor 4 delen water). De dosis herhalen om de 4 à 6 uur voor volgende stoffen: theofylline, tricyclische antidepressiva, carbamazepine (bvb Tegretol ), fenobarbital (bvb Luminal ). Het wordt niet toegediend bij intoxicaties met etsende stoffen omdat het dan een eventueel endoscopisch onderzoek bemoeilijkt. Adsorptie van stoffen aan actieve kool Goed geadsorbeerd Matig geadsorbeerd Slecht geadsorbeerd Barbituraten Ethanol Blauwzuur Fenytoïne Methanol Ijzerionen Carbamazepine Thallium Tricyclische antidepressiva Boorzuur Sulfonamiden Alkali Hartglycosiden Organische zuren Opiaten In water oplosbare stoffen Theophylline Kinidine Organofosfaten Bij bepaalde intoxicaties is een neutralisator of drager in plaats van actieve kool geïndiceerd (zie verder bij antidota antagonisten). Bij iodiumvergiftiging spoelen met een zetmeeloplossing (75 g in 1 liter water). Bij intoxicaties met strychnine spoelen met kaliumpermanganaat (100 mg in 1 liter water). Bij herbiciden als paraquat en diquat toedienen van Vollersaarde. I.g.v. intoxicaties door thalliumzouten dient men Berlijns (of Pruisisch) blauw toe Laxantia Totale darmlavage met een polyethyleen-glycol (PEG)-elektroliet oplossing verwijdert toxische stoffen effectief uit de darm. PEG wordt per maagsonde toegediend, ongeveer 1 tot 2 liter per uur, totdat de rectale vloeistof helder is. Toepassing van totale darmlavage kan overwogen worden bij stoffen die niet door actieve kool worden gebonden zoals ijzer en lithium. Ook cocaïnepakketjes kunnen zo worden verwijderd. De methode is nogal omslachtig en alleen geschikt voor patiënten met een helder bewustzijn die langdurig op een toilet kunnen zitten. De effectiviteit van actieve kool wordt door PEG verminderd

20 Meer voor de hand liggende middelen zijn laxeermiddelen op basis van zouten of suikers (sorbitol, mannitol). Deze producten wijzigen de adsorptiecapaciteit van kool niet en kunnen simultaan toegediend worden. Contra-indicaties zijn ileus en intestinale obstructie. Zouten Natriumsulfaat Opgelost à 10 % in water Volwassene: g in ml water Kind: 250 mg/kg (max 30 g) Te vermijden bij hartdecompensatie wegens het gevaar voor zoutoverlast. Magnesiumsulfaat Zelfde posologie en gebruik als natriumsulfaat. De nierfunctie van de patiënt moet normaal zijn. Aangezien magnesium geresorbeerd wordt, is er risico voor hypermagnesiëmie indien de nierfunctie gestoord is. Sorbitol Doeltreffend en gemakkelijk toe te dienen. Neemt nu meer en meer de plaats in van zouten. Mannitol wordt minder gebruikt. Volwassene: 50 ml van een oplossing à 70 % Kind: 2 ml/kg van een oplossing à 70 % Het nut van laxeermiddelen voor het verhinderen van de resorptie van het toxisch product is nog niet duidelijk aangetoond. Dikwijls wordt ook een laxeermiddel toegediend om de constiperende werking van actieve kool tegen te gaan Inhalatie Bij acute inhalatoire intoxicaties wordt de stof via de longen geabsorbeerd. Eerste hulp bestaat eruit de patiënt zo snel mogelijk uit de gecontamineerde omgeving te halen en hoge dosissen zuurstof toe te dienen. Verder moet er symptomatisch gehandeld worden Huidcontact Intoxicaties door blootstelling aan de huid zijn zeldzaam maar kunnen voorkomen bij aanraking van sommige pesticiden als organofosforzure esters, als gechloreerde koolwaterstoffen of carbamaten. Directe effecten door toxische stoffen op de huid komen wel frequent voor. In het algemeen helpt reinigen met water en zeep. Nochtans bij huidcontact met fluorwaterstofzuur en fosfor bestaan er specifieke behandelingen met respectievelijk calciumzouten en kopersulfaat