Update Acute intoxicaties Meet the experts. Algemene aanpak en toxidromen

Transcriptie

1 Update Acute intoxicaties Meet the experts Algemene aanpak en toxidromen

2 Algemene aanpak 1. Eigen veiligheid 2. Vitale functies ondersteunen, bewustzijn 3. Anamnese, klinisch onderzoek, informatie inwinnen (Antigifcentrum, ) 4. Antidoten 5. Decontaminatiemaatregelen 6. Verwijderen van reeds geresorbeerd toxicon

3 Eigen veiligheid bij acute intoxicaties Koolstofmonoxide, waterstofsulfide, Percutane resorptie, vb. organofosfaten (insecticiden) Chemische ramp

4 De rol van de bedrijfsarts bij incidenten met gevaarlijke stoffen Een duidelijke rol pre-, per- en post-incident : Pre: planning, voorbereiding en oefening Per: ondersteuning van de interne en externe hulpdiensten Post: opvolgen en monitoren van de interne hulpdiensten en personeelsleden Individueel incident vs.collectief incident : Zelfde planning en aanpak, alleen vereist een collectief incident iets meer en groter

5 Algemene aanpak 1. Eigen veiligheid 2. Vitale functies ondersteunen, bewustzijn 3. Anamnese, klinisch onderzoek, informatie inwinnen (Antigifcentrum, ) 4. Antidoten 5. Decontaminatiemaatregelen 6. Verwijderen van reeds geresorbeerd toxicon

6 Initiële aanpak van een patiënt met een vermoeden van overdosis Levensbedreigende aandoening : ABC? Luchtweg, ademhalingsmoeilijkheden, circulatieproblemen (hemodynamische instabiliteit, ritmestoornissen) Bewustzijnsniveau?

7 Algoritme bij de aanpak van een acute intoxicatie Ja Ademhalingsprobleem Neen vrije luchtweg, beademing, oxygenatie cervicale immobilisatie zuurstofsaturatie cervicale immobilisatie Ja Vitale parameters. Levensbedreigend? 1. Hartmonitor - 12-afleidingen ECG 2. O 2 -saturatie en arterieel (of veneus) bloedgas (geef zuurstof) 3. Intraveneuze lijn 4. Point of care test glucose + staal naar labo voor glucose en electrolyten Neen (naar Flomenbaum et al, 2010)

8 Ja Vitale parameters. Levensbedreigend? : zie hoger 4. Point of care test glucose + staal naar labo voor glucose en electrolyten Neen Overweeg empirische toediening 1. Hypertoon glucose 2. Thiamine 3. Naloxone Overweeg dringende behandeling stuipen, psychomotorische agitatie, hartritmestoornissen of ernstige metabole stoornissen Snelle anamnese Snel klinisch onderzoek Specifiek toxidroom?

9 Enkele typische toxi(sche) (syn)dromen (1) Klasse BD HF Resp. T Peristalsis Anticholinergica Cholinergica Vitale tekenen BWZ Pupilgrootte Zweten Andere -/ + delier droge slijmvliezen, blos, urineretentie + + -/ normaal of gedaald + salivatie, tranenvloed, urineverlies, diarree, bronchorree, fasciculatie, paralyse : toename : daling + : wisselend : onwaarschijnlijk (naar Flomenbaum et al, 2010)

10 Enkele typische toxi(sche) (syn)dromen (2) Vitale tekenen BWZ Pupilgrootte Peristalsis Zweten Andere Klasse BD HF Resp. T Opiaten gedaald hyporeflexie -/ gedaald + hyporeflexie, ataxie Ethanol of sedativahypnotica Sympathicomimetica agitatie -/ tremoren, stuipen : toename : daling + : wisselend : onwaarschijnlijk (naar Flomenbaum et al, 2010)

11 Enkele typische toxi(sche) (syn)dromen (3) Vitale tekenen BWZ Pupilgrootte Peristalsis Zweten Andere Klasse BD HF Resp. T Derving van alcohol / sedativahypnotica agitatie, desoriëntatie tremoren, stuipen Derving van opiaten normaal, angstig braken, diarree, piloerecties, geeuwen, rhinorrhea : toename : daling + : wisselend : onwaarschijnlijk (naar Flomenbaum et al, 2010)

12 Ja Specifiek toxidroom? Neen Behandel het toxidroom grondige anamnese nieuw en volledig klinisch onderzoek labo: electrolyten, glucose, PBO, arterieel bloedgas, paracetamol, i.f.v. indicaties Overweeg maagspoeling Overweeg actieve kool darmlavage Evalueer of intensieve zorgen nodig Psychiatrische evaluatie + sociale dienst Ga na of indicatie voor versnellen van de eliminatie (multipele doses actieve kool, urinaire alkalinisatie, extracorporele technieken) (naar Flomenbaum et al, 2010)

13 Klinisch onderzoek bij acute intoxicatie (1) Bewustzijn Motorisch antwoord : decorticatie, decerebratie unilaterale terugtrekking, lateralisatie pupillen : grootte - reactiviteit nystagmus, reflexen of focale tekenen structureel letsel!

14 Klinisch onderzoek bij acute intoxicatie (2) Ademgeur Longauscultatie Hartauscultatie Abdominale peristaltiek Ledematen : prikplaatsen Frequente herbeoordeling tot volledig herstel of geruststelling i.v.m. risico

15 Nog vele andere klinische of labo tekenen bij acute intoxicaties Alopecia Blindheid Cyanose Roodheid Tinnitus Dysesthesieën Hallucinaties Nystagmus Spierzwakte Icterus Rhabdomyolyse Metabole acidose...

16 Ja Specifiek toxidroom? Neen Behandel het toxidroom grondige anamnese nieuw en volledig klinisch onderzoek labo: electrolyten, glucose, PBO, arterieel bloedgas, paracetamol, i.f.v. indicaties Overweeg maagspoeling Overweeg actieve kool darmlavage Evalueer of intensieve zorgen nodig Psychiatrische evaluatie + sociale dienst Ga na of indicatie voor versnellen van de eliminatie (multipele doses actieve kool, urinaire alkalinisatie, extracorporele technieken) (naar Flomenbaum et al, 2010)

17 Indicaties voor gastro-intestinale decontaminatie Is geen routineprocedure! ~evidence based medicine afhankelijk van - aard van het toxicon - geschatte ingenomen hoeveelheid - tijdsverloop sinds inname - gelijktijdige inname andere stoffen - ziektetoestand website : EAPCT.NAPCCT : position statement

18 Utilization of gastrointestinal decontamination methods, alone or in combination, upon recommendation by the poison control center before and after implementation of revised guidelines. Number of cases (%) Method Before After OR (95%CI) P-value Activated charcoal 450 (2.62) 135 (0.77) 0.29 ( ) <.001 Cathartic 78 (0.24) 36 (0.06) 0.45 ( ) <.001 Gastric lavage 254 (1.48) 18 (0.10) 0.07 ( ) <.001 Ipecac syrup 196 (1.14) 1 (0.01) ( ) <.001 (Chyka et al, 2006)

19 Indicaties voor maagspoeling Op basis van experimentele en klinische studies kan gesteld worden dat maagspoeling potentieel weinig nut heeft en wegens de ernst van potentiële complicaties een substantieel risico inhoudt. Maagspoeling mag niet routinegewijs worden toegepast als het ooit gebruikt wordt. In uitzonderlijke omstandigheden waar maagspoeling een redelijke ('reasonable') behandeling lijkt moet de clinicus de risico/baten analyse maken t.o.v. het gebruik van actieve kool alleen ofwel observatie met alleen supportieve maatregelen zonder gastrointestinale decontaminatie. (EAPCCT/AACT, Clin Toxicol, 2004)

20 Contra-indicaties voor maagspoeling Onbeschermde luchtweg (bv. niet geïntubeerde patiënt met verlaagd bewustzijn). Bij toegenomen risico op aspiratie of ernstige aspiratie (bv. koolwaterstoffen met hoog aspiratierisico). Bij risico op bloeding of gastro-intestinale perforatie (bv. ziekten als varices, recente heelkunde,...) Na ingestie van sterke zuren of basen wegens perforatierisico. (EAPCCT/AACT, Clin Toxicol, 2004)

21 Indicaties voor éénmalige dosis actieve kool Gebaseerd op de studies bij vrijwilligers kan gesteld worden dat actieve kool waarschijnlijk het meeste voordeel biedt indien toegediend binnen het uur na intoxicatie De toediening van actieve kool kan overwogen worden tot één uur na inname van een potentieel toxische hoeveelheid van een stof Een potentieel voordeel van toediening van actieve kool meer dan één uur na intoxicatie kan niet uitgesloten worden (EAPCCT/AACT, Clin Toxicol, 2005)

22 Contra-indicaties voor éénmalige dosis actieve kool Onbeschermde luchtweg (bv. niet geïntubeerde patiënt met verlaagd bewustzijn) Bij toegenomen risico op aspiratie (bv. koolwaterstoffen met hoog aspiratierisico) Bij risico op bloeding of gastro-intestinale perforatie (bv. slokdarmvarices, recente heelkunde,...) Corrosiva zijn geen absolute contra-indicatie indien co-ingestie van toxines die belangrijke systemische toxiciteit kunnen veroorzaken (EAPCCT/AACT, Clin Toxicol, 2005)

23

24 Ja Specifiek toxidroom? Neen Behandel het toxidroom grondige anamnese nieuw en volledig klinisch onderzoek labo: electrolyten, glucose, PBO, arterieel bloedgas, paracetamol, i.f.v. indicaties Overweeg maagspoeling Overweeg actieve kool darmlavage Evalueer of intensieve zorgen nodig Psychiatrische evaluatie + sociale dienst Ga na of indicatie voor versnellen van de eliminatie (multipele doses actieve kool, urinaire alkalinisatie, extracorporele technieken) (naar Flomenbaum et al, 2010)

25 Indicaties voor eliminatie van reeds geresorbeerd toxine Te overwegen bij : - patiënten met systemische toxiciteit en toxine dat vatbaar is voor versnelde eliminatie - potentieel ernstige klinische toestand - en geen effect van supportieve maatregelen - of vermindering in hepatische, urinaire eliminatie

26 Treat the patient rather than the poison

27 Enkele valkuilen in de acute toxicologie Bij veranderd bewustzijn overweeg ( routine) hypertoon glucose, naloxone, thiamine en zuurstof (CO) Bij hypotensie : eerst vulling, beoordeling vullingstoestand alvorens pressoren Alcohol ademgeur diagnose van veranderd bewustzijn door alcoholintoxicatie. Cave trauma! Monitor ademhaling en hartritme Informatie over aard en dosis ingenomen product, braken kan onbetrouwbaar zijn Hetero-anamnese kan belangrijk zijn Opgelet met toxische tijdbommen (vb. paracetamol, ) Steeds psycho-sociale hulp bij intentionele intoxicaties

28

29 Pre-, per- en postincident (1) Pre : Duidelijke en volledige productkaarten voorzien Beschrijving van de opvang en begeleiding van de hulpdiensten op het bedrijfsterrein (best i.s.m. preventiedienst) Aanleggen van een specifieke officina met antidota Ter beschikking stellen van een wachtrol Organisatie van oefeningen

30 Pre-, per- en postincident (2) Per : Alarmering : initiële alarmering vervolledigen Primair incident management Zich ten dienste stellen van de hulpdiensten Post : Opvolgen van de slachtoffers Organiseren van opvang (vnl. psycho-sociaal) van familie Opvolgen van de interne hulpverleners en betrokken personeelsleden (medisch en psycho-sociaal) Organiseren van ventilatie momenten Deelnemen aan georganiseerde debriefings Implementeren van oplossingen Beschikbaarheid voor de huisartsen indien omwonenden betrokken zijn