Aanpak epileptisch insult op de spoed. Sylvie De Raedt 10 maart 2016

Transcriptie

1 Aanpak epileptisch insult op de spoed Sylvie De Raedt 10 maart 2016

2 Epileptisch insult op spoed 1. Syncope met convulsies: a) Is het een epileptisch insult? DD psychogeen (PNES), cardiale of neurogene syncope b) Is het een eerste insult? c) Wat is de onderliggende oorzaak? 2. Comateuze/areactieve patient: niet convulsieve status epilepticus? 3. Moet de aanval acuut worden behandeld?

3 Syncope met convulsies Belangrijke vragen Uitlokkende factoren (staan, pijn, honger, mictie, hoest, inspanning, slaaptekort, lichtflitsen, drugs, alcohol(ontwenning)) Prodromi (transpiratie, auditief/visueel wegzakken, bleekheid, hallucinaties, rising sensation, deja vu) of pats-boem Automatismen (smakken, wriemelen) Duur aanval Postictale confusie Eerdere aanvallen? Gekende epilepsie? Diabetes? Atcd (CVA-hersentumor)? Medicatie? AED?

4 Syncope met convulsies Belangrijk bij observatie Tonisch-clonisch of myoclonieën? Automatismen? Tongbeet? (lateraal) Wonden? Stereotiep? Fluctuerend? Ogen open of dicht? Asymmetrische bewegingen, bekkenstoot, heen en weer rollen hoofd, opisthotonus pleit voor PNES Ademhaling post kritisch: gasping? geen PNES

5 Syncope met convulsies Kan aanvullend onderzoek helpen Ter uitwerking DD Ter bevestiging diagnose epilepsie Ter uitsluiting onderliggende oorzaken (acuut van belang: CVA, sab, veneuze sinus trombose, (herpes)encefalitis, alcohol, drugs, metabool, PRES)

6 Syncope met convulsies Kan aanvullende onderzoek helpen? Labo (glucose, natrium, calcium, magnesium, nierfunctie, leverfunctie, hemato, CRP, abg, spiegels anti-epileptica) EEG (30-50% afwijkend < 24u; zelfs ictaal EEG kan nl zijn) ECG (evt monitoring bij 50+ of verdacht) Toxicologie te overwegen Beeldvorming (CT hersenen evt met flebo) LP (enkel zinvol zo koorts, inflammatoir, suggestieve kliniek, cave: langdurige epilepsie aanval kan pleiocytosis geven)

7 Waarde van lactaat, prolactine, CK s Prolactine Meten 10min-1 uur (max min) na aanval en controle 4 u nadien Nuttig zo verhoogd (2 x) in DD TCG epileptisch insult vs PNES Niet nuttig zo normaal Niet nuttig bij DD epilepsie vs syncope Niet nuttig bij partieel eenvoudige epilepsie Niet nuttig bij status epilepticus of langdurige aanval, repititieve aanvallen CK Meten (>3u) u na event, max 40u, tot 3-8 dagen Matig nuttig zo verhoogd in DD TCG epileptisch insult vs PNES Lactaat Niet echt nuttig in DD syncope, PNES

8 Epileptisch insult op spoed 1. Syncope met convulsies: a) Is het een epileptisch insult? DD psychogeen (PNES), cardiale of neurogene syncope b) Is het een eerste insult? c) Wat is de onderliggende oorzaak? 2. Comateuze/areactieve patient: niet convulsieve status epilepticus? 3. Moet de aanval acuut worden behandeld?

9 Overweeg niet convulsieve status epilepticus Geen (!) of subtiele bewegingen: nystagmus, oogdeviatie, ritmisch trekken v gelaat, armen, benen of romp (eindtoestand GCSE) Verminderd bewustzijn, mutisme, gedragsveranderingen, desorientatie, oogknipperen EEG van groot belang!

10 Epileptisch insult op spoed 1. Syncope met convulsies: a) Is het een epileptisch insult? DD psychogeen (PNES), cardiale of neurogene syncope b) Is het een eerste insult? c) Wat is de onderliggende oorzaak? 2. Comateuze/areactieve patient: niet convulsieve status epilepticus? 3. Moet de aanval acuut worden behandeld?

11 Moet de aanval acuut worden behandeld? Meeste epilepsie aanvallen stoppen spontaan (duur gemiddeld 1 minuut, SD 12 sec, meestal zelfterminerend < 3 min) Status epilepticus praktische definitie > 5 minuten durende aanval Convulsies bij aankomst MUG > 3 aanvallen/uur Mortaliteit neemt vnl toe > 30 minuten Farmacoresistentie

12 Status Epilepticus Classificatie Agressieve aanpak Nood aan protocol Gegeneraliseerd convulsief (GCSE) Niet convulsief (NCSE) Status epilepticus (SE) Focaal motorisch EEG: Verlengde focale of gegeneral epi activ Klinisch: confuus, verminderd bwz dyscognitief Zonder coma Met coma = subtiele SE vaak volgend op GCSE of ikv ernstige hersenschade EEG: focale of gegeneraliseerde epi activ Klinisch: coma Focaal convulsief met meestal verminderd bwz juni 2007

13 Aanpak convulsieve status epilepticus Stabilisatie: 0-5 minuten Initiële behandeling: 0-20 min Tweedelijnsbehandeling: min Derdelijnsbehandeling: min Nazorg juni 2007

14 Stabilisatie: DENK Belangrijke vragen hoelang bezig? gekende epilepsie? diabetes? andere atcd? medicatie? anti-epileptica (AE)? alcohol (onttrekking)? drugs? Overweeg is het een niet-epileptische status? (psychogeen) is het een basilaris trombose? CT angio juni 2007

15 Stabilisatie: DOE Stabiliseer patient: ABC Time duur vd status Monitor vitale parameters(ecg, bloeddruk, temperatuur en O 2 -sat) Geef O2 Dextro IV toegang voor labo en perfusie 1 L NaCl 0.9 % Zo hypoglycemie (< 60 mg/dl): Volwasssene: Vit B1 100 mg IV (1A), gevolgd door glu 50 % 50 ml Kind > 2 jr: 2 ml/kg glu 30% Kind < 2 jr: 4 ml/kg glu 10% juni 2007

16 Stabilisatie: DOE Labo Glucose, hematogram, ureum, nierfunctie, ionogram, Ca, Mg, leverfunctie, anti-epileptica spiegels ABG Toxico zo aanwijzingen (cocaine, TCA, sympathicomimetica, theophylline, organophosphaten, cyclosporine, isoniazide, lithium, antibiotica) juni 2007

17 Initiële behandeling: 0-20 min prehospitaal (of in hospitaal) Lorazepam IV 4 mg/2 min zo > 40 kg ( 1 x te herhalen zo nodig) 60-65% succes - 0,1 mg/kg, max dosis 4 mg - 5 min effect afwachten na inloop bolus - Neveneffecten: sedatie, hypotensie, ademhalingsdepressie - alternatieven: midazolam 10 mg IM of diazepam 0,15-0,2 mg /kg, max 10 mg/2 min IV juni 2007

18 Initiële behandeling: 0-20 min prehospitaal (of in hospitaal) Alternatief: IM midazolam 10 mg > 40 kg voorkeur als geen IV weg 5 mg kg Minstens even effectief (73 vs 63% abortie aanval) Tijd tot toediening korter (1,2 vs 4,8 minuten) Langere tijd tussen toediening en stop aanval (3,3 vs 1,6 minuten) Evenveel intubaties (14%) Evenveel recidieven (11%) RAMPART, Silbergleit, NEJM 2012

19 Prehospitaal NON IV- bij repititieve aanvallen of aanvallen > 3 minuten, door patient of zorgverlener Buccaal midazolam (Buccolam 10 mg?) lorazepam (Temesta expidet 2,5 mg) Intranasaal midazolam 0,2-0,3 mg/kg (max 10 mg, concentratie 5 mg/1 ml gebruiken, max 0,5 ml/neusgat per verstuiving, dan 4tal minuten wachten, verstuiver, branderig gevoel) Rectaal diazepam (0,2-0,5 mg/kg, max 20 mg) (Stesolid 20 mg) De Waele et al. Acta Neurologica Belgica 2013

20 Tweedelijnsbehandeling: minuten Valproaat IV 30mg/kg/15 min Na stap I, altijd een stap II nodig Max 3000 mg/dosis 30 mg/kg/24 u CI 76% succes Meta analyse, Yaziri, 2014, Seizure 10 min effect afwachten Neveneffecten: encefalopathie (3%), leverstoornissen (CAVE POLG en < 2 jaar!) - Alternatieven: Fenytoine (20 mg/kg/30 min, max 1500 mg/dosis) (trager, hypotensie, purple glove, non lineaire kinetiek, interacties) (50%) Levetiracetam (30-60 mg/kg/15min, max 4500 mg/dosis) (sedatie) (69%) Fenobarbital (20 mg/kg/30 min) (sedatie, hypotensie, ah depressie, interacties, irritatie lokaal) (74%) - Bij reeds behandelde epilepsie: zo mogelijk IV bolus van gekend AE - Zo geen controle na IV benzo: IZ, best met EEG monitoring juni 2007

21 Derdelijnsbehandeling: minuten Behandel zo mogelijk onderliggende oorzaak Herhaal evt tweedelijnsbehandeling ½ dosis OF (EN?) Valproaat IV 10-15mg/kg/15 min Fenytoine IV 5-10 mg/kg/30 min 10 minuten effect afwachten Anesthesie Afhankelijk van tijd, ernst en oorzaak SE juni 2007

22 Derdelijnsbehandeling: min Anesthesie IZ Midazolam 0,1-0,3 mg/kg IV (hemodyn stabiel) Telkens 45 min-1u effect/neveneffecten afwachten 24 u sedatie, taperen 0,05-0,5mg/kg/u OF Propofol 2mg/kg IV (hemodyn onstabiel, myasthenie) 5-10mg/kg/u tot BS, dan onderhoud (1-3 mg/kg/u) Pentobarbital 5-15 mg/kg IV à rato van 100mg/min 0,5-4 mg/kg/u 12 juni 2007 EEG: burst-suppressie (3-5/min), mida: geen epi afw

23 Nazorg CT hersenen (plus flebo?) zodra patient stabiel EEG zo snel mogelijk (eigenlijk continue monitoring) LP zo aanwijzingen of geen oorzaak Spiegel controle 1 uur na inlopen anti-epileptica (moet hoog normaal, zelfs supratherapeutisch zijn) dag nadien Maagsonde voor verderzetten andere anti-epileptica Zo suf na hoge dosis depakine denk aan ammoniakale encefalopathie controle ammoniak (op ijs) juni 2007

24 Behandeling convulsieve status epilepticus Volwassene > 40 kg 0-20 min min min = anesthesie IZ Lorazepam IV 4mg/ 2 min 5 min effect afw (1x te herhalen ZN) Alternatieven: Midazolam 10 mg IM Diazepam 10 mg/2min IV Zo geen IV toegang: IM mida 10 mg + Valproaat IV 30 mg/kg/15 min 30 mg/kg/24u Max 3000 mg 10 min effect afw ( + 1/2 dosis ZN) Midazolam IV 0,2mg/kg 0,05-5mg/kg/u Propofol IV 2mg/kg 2-10mg/kg/u Effect/NE telkens 45 min-1 u afwachten; Ifv comorbiditeiten, in samenspraak IZ arts Alternatieven: Fenytoine IV 20 mg/kg/30 min, max 1500 Levetiracetam IV mg/kg/15 min, max 4500 mg Fenobarbital IV 20 mg/kg/ 30min Handelingen: ABC, dextro, O 2, NaCl 0.9 % perfusie, bij gly < 60 mg/dl: thiamine 100 mg IV-> glu 50 % 50 ml IV Monitoring: ECG, bd, O2 sat, T Labo: Glucose, hematogram, ureum, nierfunctie, ionogram, Ca (totaal + geïoniseerd), Mg, leverfunctie, anti-epileptica spiegels, ABG, eventueel toxico EEG burst- suppression/bis monitoring Best minstens 2 AE hoge dosis Pentobarbital 10 mg/kg 0,5-4 mg/kg/u juni 2007 OF

25 Behandeling convulsieve status epilepticus Kind 0-20 min min min = anesthesie IZ Lorazepam IV 0,1mg/kg;max 4mg 5 min effect afw (1x te herhalen ZN) Alternatieven: Diazepam IV 0,2mg/2min;max 10mg Zo geen IV toegang: kg: IM Mida 5mg + Valproaat IV 30 mg/kg/15 min 30 mg/kg/24u Max 3000 mg 10 min effect afw ( + 1/2 dosis ZN) Midazolam IV 0,2mg/kg 0,05-5mg/kg/u Propofol IV 2mg/kg 2-10mg/kg/u Effect/NE telkens 45 min-1 u afwachten; Ifv comorbiditeiten, in samenspraak IZ arts Alternatieven: Fenytoine IV 20 mg/kg/30 min, max 1500 Levetiracetam IV mg/kg/15 min, max 4500 mg Fenobarbital IV 20 mg/kg/30min Handelingen: ABC, dextro, O 2, NaCl 0.9 % perfusie, bij gly < 60 mg/dl: 2 jr: 2 ml/kg glu 25 % IV; < 2 jr: 4 ml/kg glu 12,5% IV Monitoring: ECG, bd, O2 sat, T Labo: Glucose, hematogram, ureum, nierfunctie, ionogram, Ca (totaal + geïoniseerd), Mg, leverfunctie, anti-epileptica spiegels, ABG, eventueel toxico EEG burst- suppression/bis monitoring Best minstens 2 AE hoge dosis Pentobarbital 10 mg/kg 0,5-4 mg/kg/u juni 2007 OF

26 Behandeling focaal motorische SE Stap 1 en 2 vergelijkbaar Zeker nog bijkomend ½ dosis overwegen Andere opties: lacosamide IV (5mg/kg/15 min), topiramaat po mg, pregabalin po 300 mg juni 2007

27 Take home messages t is niet al epilepsie wat blinkt denk ook aan niet convulsieve status epilepticus meeste aanvallen stoppen vanzelf aanval > (2) 5 minuten: go for it, time is brain! prehospitaal midazolam IM te overwegen post-kritische fase: intuberen niet nodig