Sanne Vellinga Maart Het ABC van acute opvang na auto-intoxicatie

Transcriptie

1 Sanne Vellinga Maart 2018 Het ABC van acute opvang na auto-intoxicatie

2 Intoxicaties op spoed Meest frequente oorzaak van coma op spoedgevallen Oorzaken afhankelijk van demografie

3 Intoxicaties op spoed Meest frequente oorzaak van coma op spoedgevallen Oorzaken afhankelijk van demografie

4 ABC Theorie Resuscitatie Risico-inschatting Investigaties Decontaminatie Eliminatie Antidota Toxidromen Praktijk

5 1. Resuscitatie

6 ABC Airway Breathing Circulation

7 Airway Detecteer obstructie Snurken Behandel obstructie Luchtweg manoeuver hulpmiddelen Geef zuurstof

8 A - alarmsymptomen Stridor Denk aan ingestie van caustische agentia

9 Breathing Kijk-luister-voel Ademarbeid Ademhalingsfrequentie Ademhalingspatroon Saturatie

10 B - alarmsymptomen Apnee Hypopnee Verhoogde ademarbeid Tekens van uitputting

11 Circulation Bloeddruk Hartfrequentie en ritme Perifere circulatie Zorg voor iv access ECG

12 C- alarmsymptomen Hypotensie Hypertensie Bradycardie < 40/min Tachycardie gecompliceerd door hypotensie Perifere cyanose Verlengd QTc Breed QRS Angor

13 DE(FG) Disability Exposure

14 DE(FG) Disability Exposure Don t Ever Forget Glucose

15 Disability Glasgow Coma Schaal

16 Disability Glasgow Coma Schaal

17 Disability Glasgow Coma Schaal AVPU Alert Verbal Pain Unresponsive Pupillen Onrust/agitatie

18 D - alarmsymptomen Snelle daling GCS Lage GCS Lage GCS in combinatie met ABC probleem Drempel voor intubatie?

19 Exposure Volledig klinisch onderzoek Temperatuur Injectieplaatsen (auto-)mutilatie Keelinspectie Mogelijke toxines

20 E - alarmsymptomen Hyperthermie (> 39.5 C) Hypothermie

21 2. Risico-inschatting

22 Risico-inschatting Wat? Hoeveel? Wanneer? Kliniek en evolutie Patiëntenfactoren

23 Risico-inschatting: bron Patiënt Naasten (en hun medicatie) Omgeving Medisch dossier Apotheek Ga uit van worst case scenario en co-ingestie van bijvoorbeeld alcohol of andere medicatie

24 Patiëntenfactoren Gewicht Comorbiditeiten Leverlijden Nierlijden Respiratoire problematiek Cardiale reserve Voedingstoestand

25 3. Investigaties

26 Basis Zie ABCD: ECG en glycemie Routine labo Paracetamolspiegel Tot 10% patiënten Ethanol

27 ECG Frequentie Traag: betablokkers, calciumantagonisten,digitalis verhoogde intracraniële druk Snel: amfetamines, antipsychotica Ritme Onregelmatig: digoxine, amfetamines, TCA, calciumantagonisten, Intervallen QRS-verlenging: TCA QT-verlenging: antipsychotica

28 Routine labo Cytologie Stolling Nierfunctie Leverfunctie Inflammatie (Hartenzymes) HCG

29 Paracetamolspiegel Vaak co-ingestie Tijdsrelatie

30 Ethanol Vaak co-ingestie Grote interindividuele variabiliteit

31 Aanvullend Bloedgas Specifieke spiegels: Digoxine, ethanol, lithium, Salicylaten Screening Urine: snel en goedkoop - kwalitatief Kan vals + of negatief zijn Kan positief zijn na ingestie veel eerder

32 Beeldvorming Rx thorax CT hersenen bij minste twijfel

33 4. Decontaminatie

34 Decontaminatie Doel: verminderen van de gastro-intestinale absorptie Evacuatie: maagspoeling, braken Versnellen transit: irrigatie, laxativa Intragastrisch binden: actieve kool

35 1. Evacuatie Lavage: Via maagsonde spoelen Nadeel: invasief, hoog risico op aspiratie bij niet-beschermde luchtweg Complicaties: perforatie, aspiratie, larynxspasme, elektrolytafwijkingen NOOIT na ingestie caustische produkten Braken: Risico op aspiratie Minder effectief dan geactiveerde kool

36 2. Versnellen transit Irrigatie: Mechanisch spoelen gastro-intestinale tractus Mogelijk rol bij sustained release preparaten Laxativa Versnellen van rectale evacuatie complex van actieve kool en toxine

37 3. Actieve kool

38 Actieve kool Poreus poeder dat overblijft na verbranden organische stof Hoog oppervlak Werkt binnen enkele minuten Vermindert absorptie met 25 tot 50%

39 Actieve kool Dosis: 1g/Kg, maximaal 50g Hoe eerder hoe liever Werkt niet: Alcoholen, metalen (lithium), corrosieven Complicaties: Aspiratie, troep

40 Actieve kool

41 5. Verhoog eliminatie

42 Methodes Alkalinisatie Hemodialyse Herhalen actieve kool

43 Alkalinisatie Voorkomt reabsorbtie vanuit de renale tubuli Enkel voor zwakke zuren die met name renaal geklaard worden salicylaten

44 Hemodialyse Toxische alcoholen Salicylaten Lithium Metformine Valproaat Carbamazepine

45 6. Antidota

46 Voorbeelden Naloxone Glucose Calciumgluconaat Natriumbicarbonaat Atropine Ethanol (Flumazenil)

47 7. Toxidromen

48

49 1. Opiaten Morfine, heroïne,.. Receptoren in CZS en gastrointestinaal Naloxone Competitieve antagonist

50 2. Anticholinerg syndroom Ach-R: muscarine M1: CZS en gi Geagiteerd delirium epilepsie M2: hart M3: gladde spiercellen Atropine, carbamazepine, haloperidol, oxybutinine, SSRI s, TCA R/ supportief (cholinesterase-inhibitor)

51 3.Cholinerg syndroom Cholinesterase-inhibitoren Organofosfaten, zenuwgas Salivatie, lacrimatie, urineverslies, diarree, braken, miose, bradycardie Zweten, tachycardie Agitatie, lethargie, epilepsie, coma Fasciculaties, spierzwakte R/ atropine, supportief

52 4. Hypnosedatief toxidroom Modulatie GABA neurotransmissie Benzo s GHB R/ supportief

53 5. Sympaticomimetisch toxidroom Catecholamine-effect: Hypertensie Tahycardie Hyperthermie Hyperreflexie Mydriase Diaforese Amfetamines, cocaïne R/ supportief

54 6. Serotonerg toxidroom Toename release Amfetamines, cocaïne, MDMA,Levodopa Verminderde uptake Cocaïne, MDMA, tramadol, SSRI s, SNRI s, trazodon, TCA, ondansetron, metoclopramiden, carbamazpeine Verminderd metabolisme MAO-inhibitoren Agonist Buspiron, ergotamine, LSD, Fentanyl Toename sensitiviteit postsynaptisch lithium R/ supportief

55 7. Maligne neuroleptica syndroom CZS Autonome instabiliteit Neuromusculair: Rigiditeit Mutisme mydriase R/ supportief, dantroleen

56 Toxidromen

57

58 *paracetamol Jonge vrouw Zelfrapportage paracetamol Wat wil je weten

59 * paracetamol 50g 2u geleden Ook alcohol Wat is de volgende stap?

60 *paracetamol ABCDEFG-stabiel ECG normaal tracee

61 * paracetamol Start acetylcysteïne Actieve kool Spiegel paracetamol 4u na inname

62 *paracetamol Acetylcysteïne: Reserve glutathion Moet binnen 8u

63 *paracetamol Acetylcysteïne: veel! Protocol Cave anafylactoïde reactie

64 *paracetamol Spiegel 12u na inname: 3O4 mg/l

65 *paracetamol Spiegel 12u na inname: 3O4 mg/l

66 *paracetamol Paracetamol (mg/l) INR AST (U/L)

67 *paracetamol Stadium I: 0-24u Nausea, braken, malaise, lethargie TA kunnen al beginnen stijgen na 8u Stadium II: 24-72u Initieel iets beter, dan pijn abdominaal, oligurie TA stijgen binnen 24-36u INR stijgt, bilirubine, creatinine

68 *paracetamol Stadium III: 72-96u Icterus, encefalopathie, bloeding Piek TA, ontregelde INR, hypoglycemie, lactaat, bilirubine Stadium IV: 4d-2 weken Herstel, meestal compleet rond dag 7 Nierfalen 10-25% in geval van significatie toxiciteit > 50% in geval van manifest leverfalen

69 **quetiapine Man 42j Quetiapine, alcohol, alprazolam Wat wil je weten?

70 ** quetiapine Wanneer Niet geweten Gevonden door vriend die langskwam Wat Ter plaatse: lege strips, lege fles whiskey Hoeveel Afgaande op de lege strips: 30 x Seroquel 200 mg XR 12x alprazolam 0.25 mg

71 ** quetiapine A: snurkende ademhaling B: 10x/minuut, SpO2 90% met 6L02 C: bloeddruk 120/75 mmhg, HF 120/min D: E2M3V2, isocoor en lichtreactief E: T 35.2 C, geen bijkomende aanknopingspunten

72 ** quetiapine Wat nu?

73 ** quetiapine Wat nu? Bedreigde luchtweg + GCS 7 Intubatie en kunstmatige ventilatie

74 ** quetiapine Tweede generatie atypisch antipsychoticum Effect via antagonisme dopamine, serotoine, histamine, muscarine en perifere alpha-receptoren centraal zenuwstelseldepressie tachycardie verlengd QTc anticholinerg delirium (M1 muscarine)

75 **quetiapine

76 **quetiapine Bij wakker worden R/ benzodiazepines

77 *** toxische alcoholen Vrouw 52j Antivries gedronken 1u geleden, nu kortademig

78 ***ethyleenglycol Wanneer? Wat? Hoeveel? In geval van ethyleenglycol: Potentieel dodelijk vanaf > 1mL/Kg

79 ***ethyleenglycol A: patent B: AHF 30/min, SpO2 99% bij 2LO2, bilateraal ademgeruis C: bloeddruk 132/72mmHg, HF 82/min, perifeer goed gecirculeerd D: E3M5V3, isocoor en lichtreactief E: normotherm

80 *** ethyleenglycol Centraal zenuwstelsel depressie Door de ethyleenglycol Metabole acidose Door de metabolieten

81 *** ethyleenglycol

82 *** ethyleenglycol HAGMA tachypnee Nefrotoxisch

83 *** ethyleenglycol HAGMA tachypnee Nefrotoxisch Kristallen slaan neer in hersenen, myocard, nieren, spieren

84 *** ethyleenglycol HAGMA tachypnee Nefrotoxisch Kristallen slaan neer in hersenen, myocard, nieren, spieren

85 ***ethyleenglycol Bloedgas ph 7.26 pco2 16 mmhg HCO3 7.1 mmol/l Osmolar gap Gemeten osmolaliteit 310 mosm/kg Berekende osmolaliteit 2x (Na) + ureum/2.8 + glucose/18 + ethanol/46 = 290

86 ***ethyleenglycol Actieve kool Alcohol Fomepizole Foliumzuur Hemodialyse Spiegels

87 ***ethyleenglycol Actieve kool Alcohol Fomepizole Foliumzuur Hemodialyse Spiegels

88 ****? Vrouw 62j Reanimatiesetting thuis VF Refractair aan adrenaline en amiodarone

89 ****? Zou eerst schokkende bewegingen hebben gemaakt Lege blisters naast het bed: Redomex

90 *****?? Vrouw 27j binnengebracht door vriend: heeft iets ingenomen.

91 *****?? A: patent B: eupnee, SpO2 94% bij kamerlucht C: HF 50/min, BD 100/60 mmhg, perifeer koud D: E3M5V3, isocoor en lichtreactief

92 *****?? ECG: Sinusbradycardie AV-block Verbreed QRS

93 *****?? Epileptisch insult A: bedreigd intubatie B: ett C: dalende bloeddruk en hartfrequentie D: gesedeerd, CT hersenen normaal

94 *****?? Epileptisch insult A bedreigd intubatie B: ett C: dalende bloeddruk en hartfrequentie D: gesedeerd, CT hersenen normaal

95 *****?? Duidelijk QRS-probleem bicarbonaat TCA? Hyperkaliëmie? Digoxine? Vanwaar dan de bradycardie?

96

97 *****?? Moeder inmiddels op spoed Blijkt Inderal te nemen

98 *****?? Propanolol Betablokkade Bradycardie Hartblok Hypotensie hyperkaliëmie Blokkade Na-kanaal (TCA-like) Breed QRS Czs symptomatologie

99 *****?? Behandeling: ABCDEF Bicarbonaat Respiratoire alkalose Inotropie Atropine Hoge dosis insuline

100

101 Bronnen Utdol.com Litfl.com.au Kloss and Bruce. Toxicology in a Box. McGraw-Hill Education 2014