GEBRUIK VAN ANTIDOTEN BIJ ACUTE INTOXICATIES. Dr. Koen Monsieurs Prof. Dr. W. Buylaert

Transcriptie

1 GEBRUIK VAN ANTIDOTEN BIJ ACUTE INTOXICATIES Dr. Koen Monsieurs Prof. Dr. W. Buylaert

2 Antidoten bij acute intoxicaties Opiaten Benzodiazepines ß-receptorblokkers Calciumantagonisten Digitalis Tricyclische antidepressiva Paracetamol Methanol, ethyleenglycol Cholinesterase inhibitoren

3 Opiaten: naloxone (Narcan ) Opiaatreceptor antagonist : µ > κ, σ Behandelen van respiratoire depressie Minder effectief bij propoxyfeen, codeïne, pentazocine, buprenorfine Specifiek : ook ethanol? Valproaat? Zuiver: geeft op zichzelf geen depressie Competitief, d.w.z. dosis in functie van de ernst van de intoxicatie

4

5 Naloxone Indicatiestelling Diagnostisch bij elk verlaagd bewustzijn? - laag rendement (3% effectief) - klinische diagnose even betrouwbaar Bij coma en/of respiratoire depressie door opiaten Bijwerkingen Relatief zeldzaam indien getitreerd toegediend Potentieel ernstig : withdrawal, acuut longoedeem, hypertensie, ventrikelfibrillatie, atriale tachycardie

6 Naloxone Volwassenen Bolus ampulle 0.4 mg/1 ml aanlengen tot 10 ml en titreren per 1 ml Maximaal 10 mg (zelden noodzakelijk) Onderhoud (zo nodig) : tweede dosis na 15 min = helft bolusdosis gevolgd door infuus : 2/3 bolusdosis per uur en zo nodig aan te passen Observeren voor herval

7 GABA- NEURON Cl - GABA BR GABA-R. EFFECTOR-NEURON

8 Benzodiazepines: flumazenil (Anexate ) Contra Pro Benzodiazepines leiden zelden tot morbiditeit of mortaliteit Aspiratie-pneumonie reeds vóór opname Mogelijke verwikkelingen (bvb. convulsies) te wijten aan : mengintoxicatie (vb. tricycl. antidepressiva) acute withdrawal >> Geen rol in onbekende intoxicatie! Geen noodzaak verdere diagnostische procedures bij coma Geen noodzaak endotracheale intubatie en ventilatie

9 Flumazenil Indicaties bij intoxicaties coma bewezen benzodiazepines of aanverwanten eenmalige inname BZD geen geassocieerde tricyclische antidepressiva (QRS <.10 sec) geen epilepsie, zwangerschap Posologie (0.5 mg in 5 ml amp) mg/min (als geen effect met 1 à 2 mg dubieuze diagnose) continu infuus : mg/u

10 Flumazenil: contra-indicaties Voorgeschiedenis of huidige behandeling van epilepsie Gebruik van geneesmiddelen die stuipen en/of cardiale arytmieën kunnen induceren Langdurig gebruik van benzodiazepines ECG-evidentie van intoxicatie met tricyclische antidepressiva Abnormale vitale parameters (Howland, 1999)

11 β-receptorblokkers Hypotensie 76% Bradycardie 72% Convulsies 28% Perifere cyanose 23% Coma 26% (naar Weinstein, 1984)

12 Glucagon Verhoogt camp in de hartspier (onafh. van bèta receptor) Indicatie Bij hemodynamische problemen (positief inotroop en chronotroop) Dosering Bolus : 3-5 mg of 0.05 mg/kg over 1-2 min Infuus : 2-5 mg/u (titreren) Bijwerkingen Nausea, braken (cave aspiratie) Glycemiestijging Hypokaliëmie

13 BETA-ADRENERGIC AGENTS GLUCAGON DOBUTAMINE DOPAMINE ISOPROTERENOL NOREPINEPHRINE BETA BLOCKERS β 1 RECEPTOR MEMBRANE RECEPTORS ADENYL CYCLASE ATP CYCLIC 3,5 AMP PDE INACTIVE 5 AMP INCREASED CARDIAC CONTRACTILITY AND RATE BENOWITZ, 1990

14 Calcium Intoxicatie met calciumantagonisten Eerstelijns antidoot bij hemodynamische problemen Niet steeds effectief bij massieve intoxicatie Posologie : i.v. over 5 minuten calciumgluconaat : 3 g (= 30 ml van 10% oplossing) calciumchloride : 1 g (= 10 ml van 10% oplossing) Zo nodig tot 3 maal te herhalen (om de 10 à 20 min) meting calcemie

15 Calcium Intoxicatie met fluorwaterstofzuur / fluoriden brandwonden lokale gel 2,5% (Ca gluconaat) Subcutane injectie (Ca gluconaat, nooit chloride!) intra-arterieel infuus (tegen brandwonden en hypocalcemie) (1 g Ca gluconaat in 50 ml Gluc 5% IA over 4 uur)

16

17 Digitalisintoxicatie Fab Fragmenten Afgeleid van IgG, gekliefd en zonder Fc Heel veilig en zeer efficiënt Bindt digitalis intravasculair, interstitieel, renale klaring

18 Digitalisintoxicatie Fab Fragmenten Dosering «Digitalis Antidot Roche»: Bij gekende ingenomen dosis: Elke vial bindt 1 mg digoxine (digitoxine) Voorbeeld: 20 tabletten van 0.25 mg = 5 mg ingenomen Aantal vials nodig: 5 Bij gekende serumspiegel (steady state): Hoeveelheid = C x V d* x LG 1000 * V d digoxine: 5.6 L/kg digitoxine: 0.56 L/kg

19 Indicaties voor digitalis-fab Inname van hoge, potentieel lethale dosis digitalis vb. > 10 mg digoxine bij volwassenen Hyperkaliëmie vb. > 5 à 6 meq/l (door Na-K ATPase inhibitie) Levensbedreigende ritme/geleidingssstoornissen vb. ventrikeltachycardie, ventrikelfibrillatie, bradyaritmie,... Neiging tot maligne ritmestoornissen

20 Alkalinisatie bij intoxicaties met tricyclische antidepressiva Natriumbicarbonaat Vermindert drug-receptor binding (snelle Na kanalen) vooral cardiale effecten Als QRS duur > 0.10 sec of hypotensie 50 meq als initiële bolus (1-2 Meq/kg)/1-2 min Continu infuus Optitreren tot ph 7.50 à 7.55 Stoppen bij verdwijnen cardiotoxiciteit Hyperventilatie: geen evidentie

21

22 Paracetamolintoxicatie: kliniek Fase 1 : 30min - 24u anorexie, bleekheid, braken, zweten soms totaal asymptomatisch Fase 2 : 24u - 72u pijn rechter hypochondrium Gestegen leverenzymen Gedaalde prothrombinetijd beginnende nierinsufficiëntie mogelijke herstel Fase 3 : 72u - 96u Stollingsstoornissen Icterus nier-insufficiëntie Myocardspieraantasting hepatische encefalopathie opnieuw nausea en braken Fase 4 : 4 d - 2 weken als overleving : compleet herstel

23

24 Intoxicatie paracetamol: behandeling Maaglediging - actieve kool (binnen de 4 uur) Antidoot : N-acetylcysteïne (Lysomucil) Vult glutathion reserves aan, nodig voor afbraak van paracetamol Indicatiestelling : Nomogram (enkel voor acute ingestie) Cave pitfalls : eenheden geprotraheerde inname (nomogram niet bruikbaar) te vroege meting niet juist gekend tijdstip niet absoluut denk aan Cyt P450 enzyminducerende farmaca (anti-epileptica, ) chronisch ethylisme (glutathion deficiëntie, drempel voor starten lager leggen)

25 Intoxicatie paracetamol: N-acetylcysteine Tijdstip Meest efficient < 8 u na inname wel nog zinvol als > 15u na inname Toedieningsweg : i.v. (20 uur) - p.o (72 uur): zelfde efficiëntie Ongewenste effecten : anafylactische reacties: gerelateerd aan serum piek spiegels, enkel bij IV toediening Cave overdosering door berekeningsfout P.S. : de zwangere vrouw: géén contra-indicatie Levertransplantatie

26 Intoxicatie paracetamol: N-acetylcysteine Dosering : i.v. 20 uren protocol (totale dosis 300 mg/kg) 150 mg/kg in 200 ml glucose 5% over 15 min: liever over 1 uur (minder anafylactische reacties) 50 mg/kg in 500 ml glucose 5% over 4 uren 100 mg/kg in 1000 ml glucose 5% over 16 uren Verlengd 48 uren IV protocol: experimenteel Ongewenste effecten Anafylactische reacties (2 3%) Gevaar bij overdosering

27

28

29

30 Methanol en ethyleenglycol Behandeling met ethanol Inhibeert alcoholdehydrogenase (vermindert omzetting naar toxische metabolieten) Geen effect op reeds gevormde toxische metabolieten Intraveneus : 60 ml absolute ethanol in 500 ml glucose 5% Bolus : 500 ml over 20 à 30 min (75 kg) Onderhoud : 100 ml/u (75 kg) Monitoren dosis: ethanolemie mg/dl anion gap (onderdosage indien stijging) cave : hogere dosis nodig bij Hemodialyse chronische alcoholiekers Duur: tot metabolisatie methanol en ethyleenglycol

31 Fomepizole Zeer krachtige alcoholdehydrogenase inhibitor Geen CNS depressie (in vgl met ethanol) Weinig bijwerkingen, meestal mineur Dosis: 15 mg/kg laaddosis/30 minuten na 12 uur 10 mg/kg elke 12 uur (4 dosissen) verder 15 mg/kg elke 12 uur zo nodig (gezien autoinductie) Kostprijs

32 AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM CENTRAL NERVOUS SYSTEM Parasympathetic Sympathetic Somatic CNS ACh ACh ACh ACh ACh ACH Epi Neuromuscular junction CNS neurotransmission ACh ACh NE Pupil constriction Bradycardia Exocrine secretion GI smooth muscle contraction Bronchoconstriction Diaphoresis Pupil dilatation Tachycardia Hypertension Bronchodilation Fasciculation Muscle weakness Excitability Lethargy Confusion Agitation Coma Seizure Death

33 Cholinesterase inhibitor intoxicatie: ernst Graad 0 Graad 1 Graad 2 Graad 3 Graad 4 latent positieve anamnese zonder kliniek mild patiënt kan gaan, milde symptomen matig patiënt kan niet gaan, duidelijke symptomen ernstig bewusteloos, ernstige symptomen zeer ernstig bewusteloos, nood aan beademing (Namba, 1971)

34 Cholinesterase inhibitoren Atropine als antidoot Werkt vooral op muscarinereceptoren (secreties, diarree, bronchospasmen, bradycardie) en CNS symptomen Bolus 1 à 5 mg i.v. om de 2 à 3 min tot atropinisatie (vermindering secreties) Continu infuus: Bij graad 2-4 : start aan 0,5 à 1 mg per uur (optitreren)

35 Cholinesterase inhibitoren oxime als antidoot Pralidoxime (Contrathion ) Bevrijdt het acetylcholinesterase van het organofosfaat Werkt vooral op nicotinereceptoren (spiersterkte) Steeds samen met Atropine gebruiken (CNS, hart) Dosering: verschillende schema s in de literatuur. Zie Goldfrank. Duur van de therapie: soms dagenlang (vrijzetting organofosfaten uit vetreserves)

36