Acute intoxicaties State of the art

Transcriptie

1 Acute intoxicaties State of the art Voortgezette opleiding urgentiegeneeskunde 23 oktober 2012 Lancet, 1996 Problemen bij bekomen van 'evidence' voor beleid bij acute intoxicaties Grote variabiliteit in de intoxicatie (dosissen, tijdstip inname, multipele middelen) Probleem van betrouwbaarheid van de anamnese Probleem van informed consent bij suïcidale intenties Lage mortaliteit (< 1%) Lage incidentie van bepaalde intoxicaties Methodologische beperkingen studies Smilkstein,

2 Algemene aanpak 1. Eigen veiligheid 2. Vitale functies ondersteunen, bewustzijn 3. Anamnese, klinisch onderzoek, informatie inwinnen (Antigifcentrum, ) 4. Antidoten 5. Decontaminatiemaatregelen 6. Verwijderen van reeds geresorbeerd toxicon Algoritme bij de aanpak van een acute intoxicatie Ja Ademhalingsprobleem Neen vrije luchtweg, beademing, oxygenatie cervicale immobilisatie zuurstofsaturatie cervicale immobilisatie Ja Vitale parameters. Levensbedreigend? 1. Hartmonitor - 12-afleidingen ECG 2. O 2 -saturatie en arterieel (of veneus) bloedgas (geef zuurstof) 3. Intraveneuze lijn 4. Point of care test glucose + staal naar labo voor glucose en electrolyten Neen (naar Flomenbaum et al, 2010) 2

3 Ja Vitale parameters. Levensbedreigend? : zie hoger 4. Point of care test glucose + staal naar labo voor glucose en electrolyten Neen Overweeg empirische toediening 1. Hypertoon glucose 2. Thiamine 3. Naloxone Overweeg dringende behandeling stuipen, psychomotorische agitatie, hartritmestoornissen of ernstige metabole stoornissen Snelle anamnese Snel klinisch onderzoek Specifiek toxidroom? Enkele typische toxi(sche) (syn)dromen (1) Klasse BD HF AH T Peristalsis Anticholinergica Cholinergica Vitale tekenen BWZ Pupilgrootte Zweten Andere -/ ± delier droge slijmvliezen, blos, urineretentie ± ± -/ - normaal of gedaald : toename : daling + : wisselend : onwaarschijnlijk ± salivatie, tranenvloed, urineverlies, diarree, bronchorree, fasciculatie, paralyse (naar Flomenbaum et al, 2010) Enkele typische toxi(sche) (syn)dromen (2) Vitale tekenen BWZ Pupilgroott e Klasse BD HF AH T Peristalsis Zweten Andere Opiaten gedaald - hyporeflexie Ethanol of sedativahypnotica -/ gedaald ± - hyporeflexie, ataxie Sympathicomimetica agitatie -/ tremoren, stuipen : toename : daling + : wisselend : onwaarschijnlijk (naar Flomenbaum et al, 2010) 3

4 Enkele typische toxi(sche) (syn)dromen (3) Klasse BD HF AH T Derving van alcohol / sedativahypnotica Derving van opiaten - - agitatie, desoriëntatie normaal, angstig Vitale tekenen BWZ Pupilgrootte Peristalsis Zweten : toename : daling + : wisselend : onwaarschijnlijk Andere tremoren, stuipen braken, diarree, piloerecties, geeuwen, rhinorrhea (naar Flomenbaum et al, 2010) Kenmerken Serotonine syndroom Maligne neuroleptisch syndroom Neuroleptica Serotonerge middelen Hyperactiviteit Clonus Tremor Beven Hyperreflexie Snel optreden Loden pijp rigiditeit Bradykinesie Stupor/ mutisme Creatine kinase Hallucinaties + ++ Hyperthermie Richards en Aronson, 2005 Ja Specifiek toxidroom? Neen Behandel het toxidroom grondige anamnese nieuw en volledig klinisch onderzoek labo: electrolyten, glucose, PBO, arterieel bloedgas, paracetamol, i.f.v. indicaties Overweeg maagspoeling Overweeg actieve kool darmlavage Evalueer of intensieve zorgen nodig Psychiatrische evaluatie + sociale dienst Ga na of indicatie voor versnellen van de eliminatie (multipele doses actieve kool, urinaire alkalinisatie, extracorporele technieken) (naar Flomenbaum et al, 2010) 4

5 Klinisch onderzoek bij acute intoxicatie (1) Bewustzijn Motorisch antwoord : decorticatie, decerebratie unilaterale terugtrekking, lateralisatie pupillen : grootte - reactiviteit nystagmus, reflexen of focale tekenen structureel letsel! Klinisch onderzoek bij acute intoxicatie (2) Ademgeur Longauscultatie Hartauscultatie Abdominale peristaltiek Ledematen : prikplaatsen Frequente herbeoordeling tot volledig herstel of geruststelling i.v.m. risico Toxicologische testen (1/3) Geen excuus om behandeling uit te stellen Identificatie van de toxische stof zal zelden de behandeling bepalen en de mortaliteit/morbiditeit beïnvloeden In geval van twijfel over oorzaak van coma Documentatie van intoxicatie (bv. medicolegale aspecten) Overweeg steeds co-ingestie van paracetamol(+ codeïne) en salicylaten 5

6 Toxicologische testen (2/3) Kwantitatieve analyse kan nuttig zijn voor o.a. Anti-epileptica: carbamazepine, fenytoïne, valproaat Carboxyhemoglobine Digoxine Ethyleenglycol Zware metalen: ijzer, lood, kwik Lithium Methanol Methemoglobine Paracetamol Paraquat Salicylaten Theofylline Toxicologische testen (3/3) Screening immunoassay : snel, eenvoudig kwalitatieve screening (GC of MS) vb. i.g.v. ernstige toxiciteit of bij niet te verklaren toxische verschijnselen Steeds overleg met klinisch bioloog Ja Specifiek toxidroom? Neen Behandel het toxidroom grondige anamnese nieuw en volledig klinisch onderzoek labo: electrolyten, glucose, PBO, arterieel bloedgas, paracetamol, i.f.v. indicaties Overweeg maagspoeling Overweeg actieve kool darmlavage Evalueer of intensieve zorgen nodig Psychiatrische evaluatie + sociale dienst Ga na of indicatie voor versnellen van de eliminatie (multipele doses actieve kool, urinaire alkalinisatie, extracorporele technieken) (naar Flomenbaum et al, 2010) 6

7 Indicaties voor gastro-intestinale decontaminatie Is geen routineprocedure! ~evidence based medicine afhankelijk van - aard van het toxicon - geschatte ingenomen hoeveelheid - tijdsverloop sinds inname - gelijktijdige inname andere stoffen - ziektetoestand website : EAPCT.NAPCCT : position statement Indicaties voor maagspoeling Op basis van experimentele en klinische studies kan gesteld worden dat maagspoeling potentieel weinig nut heeft en wegens de ernst van potentiële complicaties een substantieel risico inhoudt. Maagspoeling mag niet routinegewijs worden toegepast als het ooit gebruikt wordt. In uitzonderlijke omstandigheden waar maagspoeling een redelijke ('reasonable') behandeling lijkt moet de clinicus de risico/baten analyse maken t.o.v. het gebruik van actieve kool alleen ofwel observatie met alleen supportieve maatregelen zonder gastrointestinale decontaminatie. (EAPCCT/AACT, Clin Toxicol, 2004) Contra-indicaties voor maagspoeling Onbeschermde luchtweg (bv. niet geïntubeerde patiënt met verlaagd bewustzijn). Bij toegenomen risico op aspiratie of ernstige aspiratie (bv. koolwaterstoffen met hoog aspiratierisico). Bij risico op bloeding of gastro-intestinale perforatie (bv. ziekten als varices, recente heelkunde,...) Na ingestie van sterke zuren of basen wegens perforatierisico. (EAPCCT/AACT, Clin Toxicol, 2004) 7

8 Indicaties voor éénmalige dosis actieve kool Gebaseerd op de studies bij vrijwilligers kan gesteld worden dat actieve kool waarschijnlijk het meeste voordeel biedt indien toegediend binnen het uur na intoxicatie De toediening van actieve kool kan overwogen worden tot één uur na inname van een potentieel toxische hoeveelheid van een stof Een potentieel voordeel van toediening van actieve kool meer dan één uur na intoxicatie kan niet uitgesloten worden (EAPCCT/AACT, Clin Toxicol, 2005) Contra-indicaties voor éénmalige dosis actieve kool Onbeschermde luchtweg (bv. niet geïntubeerde patiënt met verlaagd bewustzijn) Bij toegenomen risico op aspiratie (bv. koolwaterstoffen met hoog aspiratierisico) Bij risico op bloeding of gastro-intestinale perforatie (bv. slokdarmvarices, recente heelkunde,...) Corrosiva zijn geen absolute contra-indicatie indien co-ingestie van toxines die belangrijke systemische toxiciteit kunnen veroorzaken (EAPCCT/AACT, Clin Toxicol, 2005) Ja Specifiek toxidroom? Neen Behandel het toxidroom grondige anamnese nieuw en volledig klinisch onderzoek labo: electrolyten, glucose, PBO, arterieel bloedgas, paracetamol, i.f.v. indicaties Overweeg maagspoeling Overweeg actieve kool darmlavage Evalueer of intensieve zorgen nodig Psychiatrische evaluatie + sociale dienst Ga na of indicatie voor versnellen van de eliminatie (multipele doses actieve kool, urinaire alkalinisatie, extracorporele technieken) (naar Flomenbaum et al, 2010) 8

9 Indicaties voor eliminatie van reeds geresorbeerd toxine Te overwegen bij : - patiënten met systemische toxiciteit en toxine dat vatbaar is voor versnelde eliminatie - potentieel ernstige klinische toestand - en geen effect van supportieve maatregelen - of vermindering in hepatische, renale eliminatie Treat the patient rather than the poison Naloxone (Narcan ) Opiaatreceptor antagonist : vooral µ-receptor Zuiver: geeft op zichzelf geen depressie Behandelen van respiratoire depressie Competitief, d.w.z. dosis in functie van de ernst van de intoxicatie 9

10 Naloxone Indicatiestelling Bij coma en/of respiratoire depressie door opiaten adequate luchtwegreflexen en ventilatie Bijwerkingen Potentieel ernstig : withdrawal, acuut longoedeem, hypertensie, ventrikelfibrillatie, atriale tachycardie Relatief zeldzaam indien "getitreerd" toegediend Naloxone Volwassenen Bolus ampulle 0.4 mg/1 ml aanlengen tot 10 ml en titreren per 1 ml a.h.v. effect (10 mg zelden noodzakelijk) Onderhoud (zo nodig) : infuus : 2/3 bolusdosis per uur en zo nodig aan te passen Observeren voor herval 10

11 Benzodiazepine-antagonist: flumazenil (Anexate ) GABA- NEURON Cl - GABA BR GABA-R. EFFECTOR-NEURON Benzodiazepine-antagonist: flumazenil (Anexate ) Contra Benzodiazepines leiden zelden tot morbiditeit of mortaliteit Aspiratiepneumonie reeds vóór opname Mogelijke verwikkelingen (bv. convulsies) te wijten aan : mengintoxicatie (bv. tricyclische antidepressiva) acute withdrawal >> Geen rol in onbekende intoxicatie! Pro Geen noodzaak verdere diagnostische procedures bij coma Geen noodzaak endotracheale intubatie en ventilatie Flumazenil: contra-indicaties Voorgeschiedenis of huidige behandeling van epilepsie Gebruik van geneesmiddelen die stuipen en/of cardiale aritmieën kunnen induceren Langdurig gebruik van benzodiazepines ECG-evidentie van intoxicatie met tricyclische antidepressiva Abnormale vitale parameters 11

12 Flumazenil Indicatie bij intoxicaties: Als zuivere overdosis met benzodiazepines bij een niet-tolerante patiënt met: coma normale vitale tekenen met inbegrip van saturatie normaal ECG overigens normale neurologische bevindingen Posologie (0.5 mg in 5 ml amp) 0.1 mg/min (als geen effect met een totale dosis van 1 mg; dubieuze diagnose!) continu infuus : mg/u Calcium als antidoot Intoxicatie met calciumantagonisten Intoxicatie met bèta-blokkers Magnesiumoverdosis Ethyleenglycolintoxicatie met hypocalcemie Brandwonden/intoxicatie met fluorwaterstofzuur Hyperkaliëmie (uitz.: digitalisintoxicatie!) 12

13 Calcium bij intoxicatie met calciumantagonisten Eerstelijns antidoot bij symptomatische patiënten Dikwijls efficiënt doch soms niet bij ziekste patiënten Let op: schadelijk als ook digitalis aanwezig is Posologie : i.v. traag over 5 minuten (bij volwassene van 70 kg) calciumgluconaat : 3 g (= 30 ml van 10% oplossing) of calciumchloride : 1 g (= 10 ml van 10% oplossing) Zo nodig tot 3 maal te herhalen (om de 10 à 20 min) meting calcemie (als meer dan 2 doses) Calcium Brandwonden door fluorwaterstofzuur Locale gel 2,5% (Ca-gluconaat) Subcutane injectie (Ca-gluconaat, nooit Ca-chloride wegens causticiteit!) Intra-arterieel infuus tegen brandwonden (Cagluconaat, nooit Ca-chloride!) Zorgvuldige monitoring van calcemie! Intraveneus calcium bij hypocalcemie door systemische effecten 13

14 BETA-ADRENERGIC AGENTS GLUCAGON DOBUTAMINE DOPAMINE ISOPROTERENOL NOREPINEPHRINE BETA BLOCKERS β 1 RECEPTOR MEMBRANE RECEPTORS ADENYL CYCLASE PDE ATP CYCLIC 3,5 AMP INACTIVE 5 AMP INCREASED CARDIAC CONTRACTILITY AND RATE (BENOWITZ, 1990) Glucagon Verhoogt camp in de hartspier (onafh. van ß-receptor) Indicatie Bij hemodynamische problemen (positief inotroop en chronotroop) door ß-blokkers (hypotensie, bradycardie) Bij intoxicatie met calciumantagonisten Dosering Bolus : initieel 0.05 mg/kg over 1 tot 2 min (3 tot 5 mg bij persoon van 70 kg) (soms tot 10 mg) Infuus : 2 tot 5 mg/u (titreren) (soms tot 10 mg/u) Glucagon Bijwerkingen Nausea, braken (cave aspiratie) Glycemiestijging Hypokaliëmie Zeldzaam allergie Insulinoom, feochromocytoom 14

15 Hoge dosis insuline voor therapieresistente calcium- en betablokkerintoxicatie Ladingsdosis 50 ml glucose 50% (IV) 1 E/kg insuline (IV) over 5 min Onderhoudsinfuus 0.5 E/kg/u insuline (IV), titreren tot systolische bloeddruk > 100 mmhg (max. 2 E/kg/u) 1g/kg/u glucose (Glucose 10%, IV), titreren volgens euglycemie Strikte opvolging van serum glucose en kalium (aanvankelijk elke 30 min); eventueel kaliumsuppletie Calcium channnel Adapted from Ann Pharmacother 2005; 39: Natriumbicarbonaat als antidoot: werkingsmechanismen A. Door verandering ionisatiegraad en interactie met natriumkanalen: - Tricyclische antidepressiva - Anti-aritmica (IA, IC), amantadine, fenothiazine B. Door versnellen van eliminatie : bv. salicylaten, chloorfenoxyherbiciden, fenobarbital C. Door correctie metabole acidose: bv. toxische alcoholen 15

16 Natriumbicarbonaat Natriumbicarbonaat vermindert drug-receptor binding (snelle Na-kanalen) vooral cardiale ("quinidine" achtige) effecten Als QRS duur 0.10 sec of hypotensie 50 meq als initiële bolus (1 tot 2 meq/kg) Starten onafhankelijk van ph (zowel bij normale als acidotische ph) Continu infuus Optitreren tot ph 7.50 à 7.55 (vermijd hypernatriëmie!) Stoppen bij verdwijnen cardiotoxiciteit (QRS < 0.10 sec) Hyperventilatie: geen evidentie voor analoog gunstig effect Lipidenemulsie: Case Reports Bupivacaine, Levobupivacaine, Ropivacaine, Mepivacaine Bupropion and lamotrigine Bèta-blokkers Haloperidol and andere antipsychotica Calciumantagonisten Tricyclische antidepressiva 16

17 Lipid Emulsion Weinberg Protocol Bolus 1.5 ml/kg over one minute Repeat every 3-5 minutes Maximum 8 ml/kg Infusion 0.25 ml/kg/min until hemodynamic recovery Can increase to 0.5 ml/kg/min if needed N-acetylcysteïne (NAC) (Lysomucil ) Intoxicaties paracetamol andere intoxicaties met glutathion depletie vb. CCl 4 of koolstoftetrachloride, chloroform Fulminant leverlijden 17

18 May also be asymptomatic Tintinalli s Emergency Medicine,

19 Intoxicatie paracetamol: indicatiestelling N-acetylcysteïne A. Acute ingestie Nomogram - Cave pitfalls : eenheden geprotraheerde inname (nomogram niet bruikbaar) te vroege meting niet juist gekend tijdstip niet absoluut denk aan Cytochroom P450 enzyminducerende farmaca (vb. anti-epileptica, ) en chronisch ethylisme, ondervoeding, AIDS (glutathion deficiëntie); drempel voor starten lager leggen Als anamnese van 150 mg/kg en paracetamol-concentraties niet kunnen gekend zijn binnen de 8 uren (na inname) Intoxicatie paracetamol: indicatiestelling N-acetylcysteïne B. Chronische overdosering Nomogram niet toepassen!! Beslissing voor NAC op basis van anamnese, (risicofactoren als ondervoeding, chronisch ethylisme, anticonvulsiva,...), leverenzymes en plasmaconcentraties Ferner, Dear and Bateman. BMJ,

20 Intoxicatie paracetamol: N-acetylcysteïne Tijdstip meest efficiënt als < 8 u na inname wel nog zinvol als later Toedieningsweg: i.v. (over 20 uur) Langdurige toediening als na > 8u gestart om inflammatoire respons tegen te gaan. Intoxicatie paracetamol: N-acetylcysteïne Dosering : i.v. over 20 uren protocol (totale dosis 300 mg/kg) 150 mg/kg in 200 ml glucose 5%: over 15 min of 1 uur 50 mg/kg in 500 ml glucose 5% over 4 uren 100 mg/kg in 1000 ml glucose 5% over 16 uren Ongewenste effecten en veiligheid Anafylactische reacties gerelateerd aan serumpiek Enkel bij i.v. toediening (2 3%) Toename van prothrombinetijd Gevaar bij overdosering door berekeningsfout! P.S. : De zwangere vrouw: géén contra-indicatie, integendeel! MJA,

21 MJA, 2008 Paracetamol: Acute single ingestion Belgian Poison Control Centre 2010 Australasian Poisons Information Centres 2008 Goldfrank s Tox. Em Bateman,BMJ 2011 Definition Intake over < 8hrs Intake over < 8hrs Intake over < 8hrs Potential toxic dose: Risk factors + Treatment line Risk factors + >24hrs after intake 150 mg/kg 75 mg/kg 150 mg/l 75 mg/l Start NAC If [PAR]<DL & AST/ ALT & Cr and INR normal & no symptoms no further R/ 10g or 200mg/kg same 150 mg/l 150 mg/l Start NAC If [PAR]<DL & ALT normal no further R/ 7.5g or 200mg/kg same 150 mg/l 150 mg/l Start NAC If [PAR]<DL & AST normal no further R/ 150 mg/kg 75 mg/kg 200 mg/l 100 mg/l Unknown time of ingestion Start NAC If [PAR]<DL & AST/ ALT normal & no symptoms no further R/ Start NAC If [PAR]<DL & ALT normal no further R/ Abbreviations: DL = detection limit, NAC = N-acetylcysteine Start NAC If [PAR]<DL & AST normal no further R/ Start NAC Paracetamol: Chronic overdose in adults Potential toxic dose: Risk factors Belgian Poison Control Centre 2010 > 150 mg/kg/d Australasian Poisons Information Centres g or 200mg/kg over 24u Goldfrank s Tox Em g or 200mg/kg over 24u 6g or 150mg/kg per 24hrs over 48u 6g or 150mg/kg per 24hrs over 48u + > 75 mg/kg/d > 4g or 100mg/kg/d Lower treshold: unknown and controversial Management Start NAC If [PAR]<20mg/L & ALT/AST normal no further R/ If [PAR]<20mg/L & ALT normal no R/ If [PAR]<10mg/L & ALT normal no R/ Any other result: continue NAC Any other result: start NAC Any other result: start NAC 21

22 Ferner, Dear and Bateman. BMJ, 2011 Digitalisintoxicatie Fab Fragmenten Butler et al., 1973 Digitalisintoxicatie Fab Fragmenten Afgeleid van IgG, gekliefd en zonder Fc Zeer efficiënt Bindt digitalis intravasculair, interstitieel met renale klaring Heel veilig: -Let wel op voor: hypokaliëmie, verslechtering van de hartfunctie, tachycardie -Zeldzaam allergie: rash bij slechts 2 op 451 patiënten 22

23 Indicaties voor digitalis-fab Digitalisglycosidengerelateerde levensbedreigende ritmestoornissen vb. ventrikeltachycardie, ventrikelfibrillatie, bradyaritmie,... Hyperkaliëmie > 5 meq/l (door Na-K ATPase inhibitie) bij een acute intoxicatie met digitalisglycosiden Chronische digitalisglycosidenintoxicatie met ritmestoornissen, belangrijke gastro-intestinale symptomen, acuut opgetreden belangrijke mentale veranderingen, of nierfalen Serum digoxine concentratie 15 ng/ml op gelijk welk tijdstip, of 10 ng/ml 6 uur na inname (lagere grens bij ouderen) Inname > 10 mg digoxine bij volwassenen of > 4 mg bij kinderen Toedienen vooraleer calciumtherapie bij vermoeden van intoxicatie met digitalisglycosiden, calciumantagonisten of ß- blokkers Digitalisintoxicatie: Fab Fragmenten DigiFab (Protherics Inc., 40 mg actief produkt per vial, 403 euro per vial, terugbetaald) Dosering: Bij gekende ingenomen dosis: 80mg bindt 1 mg digoxine (digitoxine) Voorbeeld: 20 tabletten van 0.25 mg = 5 mg ingenomen Aantal vials nodig: 5 vials Digitalis Antidote of 10 vials DigiFab Bij gekende serumspiegel (steady state!): Berekening op basis van serumspiegel en distributievolume digitalis (verschillend voor digoxine en digitoxine) Empirisch: volwassenen: - acute inname : 400 tot 800 mg - chronische toxiciteit : 120 tot 240 mg Antidoten voor Methanol en Ethyleenglycol NEJM,

24 Ethyleenglycol Methanol en Ethyleenglycol Ethanol Inhibeert alcoholdehydrogenase (vermindert omzetting naar toxische metabolieten) Geen effect op reeds gevormde toxische metabolieten Ethanol intraveneus (10% oplossing) of oraal (20% oplossing) (dosering: cfr. Goldfrank's toxicologic emergencies) Monitoren dosis: ethanolemie tussen 100 en 200 mg/dl anion gap (onderdosage indien stijging) Cave : hogere dosis nodig bij hemodialyse chronisch ethylabusus Duur: tot metabolisatie methanol en ethyleenglycol 24

25 Fomepizole Zeer krachtige alcoholdehydrogenase inhibitor Geen CNS depressie (in vgl met ethanol) Weinig bijwerkingen Dosis (eenvoudiger dan met ethanol): 15 mg/kg laaddosis/30 minuten na 12 uur 10 mg/kg elke 12 uur (4 dosissen) verder 15 mg/kg elke 12 uur zo nodig (gezien auto-inductie) bijkomende dosissen igv hemodialyse Kostprijs één dag R/ voor patiënt van 70 kg ~ 2700 euro (niet terugbetaald) Fomepizole Voordelen Gebruiksgemak Geen nood aan concentratiebepalingen Geen CNS depressie Geen hypoglycemie Vermijden hemodialyse? Nadelen Hoge kostprijs Geen langetermijnervaring J Toxicol Clin Toxicol, 1999 Methanol en ethyleenglycol: indicaties voor antidoot Plasma concentratie > 20 mg/dl OF Gedocumenteerde recente (uren) inname van toxische hoeveelheid en osmolaire gap > 10 mosm/kg H 2 O OF Inname of sterk klinisch vermoeden van intoxicatie en minstens 2 van volgende criteria: Arteriële ph < 7.3 Serum bicarbonaat < 20 meq/l Osmolaire gap > 10 mosm/kg H 2 O Aanwezigheid van urinaire oxalaatkristallen (enkel bij ethyleenglycol) J Toxicol Clin Toxicol, 1999 en

26 Cholinesterase inhibitoren Organofosfaten Carbamaten Minder CZS effecten Korterwerkend: inhibitie meestal niet langer dan 1 à 2 dagen AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM CENTRAL NERVOUS SYSTEM Parasympathetic Sympathetic Somatic CNS ACH ACh ACh ACh ACh ACh ACH Epi Neuromuscular junction CNS neurotransmission ACh ACh NE Pupil constriction Diaphoresis Bradycardia Exocrine secretion GI smooth muscle contraction Bronchoconstriction Pupil dilatation Tachycardia Hypertension Bronchodilation Fasciculation Muscle weakness Excitability Lethargy Confusion Agitation Coma Seizure Death Cholinesterase inhibitoren Atropine als antidoot Werkt op muscarinereceptoren (secreties, diarree, bronchospasmen, bradycardie) en CNS symptomen Niet op nicotinereceptoren (cave respiratoir falen) Bolus (volw.): 1 à 5 mg i.v. om de 2 à 3 min tot atropinisatie (vermindering secreties) Bij ernstige intoxicatie kunnen zeer hoge dosissen nodig zijn Continu infuus (volw.): Start aan 0,5 à 1 mg per uur (optitreren) 26

27 Organofosfaten: oxime als antidoot Pralidoxime (Contrathion ) Bevrijdt het acetylcholinesterase van het organofosfaat Werkt vooral op nicotinereceptoren (spiersterkte) Steeds samen met Atropine gebruiken (CNS, hart) Vroegtijdig te geven, maar laattijdig ook nog nuttig Dosering: verschillende schema s in de literatuur. (Zie Goldfrank, WHO, Lancet 2006; 368: ) Duur van de therapie: soms dagenlang (vrijzetting organofosfaten uit vetreserves) Kostprijs: ± 650 euro/dag (niet terugbetaald) Behandeling van intoxicaties Cholinesterase inhibitoren Organofosfaten Carbamaten Pralidoxime is niet gecontraïndiceerd en is zeker te geven in geval van onzekerheid of het een organofosfaat of een carbamaat betreft Kortere duur van behandeling met atropine Cyanide antidoten: hydroxocobolamine en natriumthiosulfaat 27

28 Cyanide antidoten Hydroxocobalamine (Cyanokit ) 5 g IV over 30 min Rozeverkleuring mucosa en urine Natriumthiosulfaat 12.5 g IV over 10 min CAVE toxiciteit thiocyanaat bij nierfalen Hyperbare zuurstof voor CO intoxicatie 6 RCT s Resultaten van de studies zijn niet éénduidig Kleinschalige studies Verschillende protocollen voor hyperbare zuurstof Inclusie van patiënten met blootstelling aan andere toxische stoffen die vrijkomen tijdens brand Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 Cochrane Database of Systematic Reviews

29 Hyperbare zuurstof voor CO intoxicatie: indicaties Bewusteloos ter plaatse of in hospitaal Neurologische uitval Wijziging mentale status Eindorgaanischemie COHb > 25% COHb > 15% bij zwangeren Benzodiazepine: indicaties agitatie serotonine syndroom maligne neuroleptisch syndroom hyperthermie aritmieën door sympathicomimetica ACS door sympathicomimetica abstinentie convulsies CNS AGITATION INCREASED NEURONAL FIRING REUPTAKE BLOCKADE - SEIZURES HYPERTHERMIA - BENZODIAZEPINE EXAGGERATED SYMPATHETIC RESPONSE CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS 29

30 Thiamine Wernicke encefalopathie t.g.v. thiamine deficiëntie kan bewustzijnsstoornissen veroorzaken (klassieke triade = oftalmoplegie, ataxie, bewustzijnsstoornissen) Wernicke encefalopathie kan uitgelokt worden door glucose toediening aan patiënten met thiamine deficiëntie Overweeg thiamine 100 mg (i.v./i.m.) bij elke patiënt met bewustzijnsstoornissen en bij glucose toediening; glucose toediening bij hypoglykemie mag evenwel niet uitgesteld worden indien thiamine niet onmiddellijk beschikbaar Postgrad Med J, 1997;73:27-31 Enkele valkuilen in de acute toxicologie Bij veranderd bewustzijn overweeg ( routine) hypertoon glucose, naloxone, thiamine en zuurstof (CO) Bij hypotensie : eerst vulling, beoordeling vullingstoestand alvorens pressoren Alcohol ademgeur diagnose van veranderd bewustzijn door alcoholintoxicatie. Cave trauma! Monitor ademhaling en hartritme Informatie over aard en dosis ingenomen product, braken kan onbetrouwbaar zijn Hetero-anamnese kan belangrijk zijn Opgelet met toxische tijdbommen (vb. paracetamol, ) Steeds psycho-sociale hulp bij intentionele intoxicaties 30