ZORGEN VOOR DE GEINTOXICEERDE PATIENT: WHAT IT IS, AND WHAT IT IS NOT

Transcriptie

1 Jaarboek voor de Intensievezorgenverpleegkundige 2011 ZORGEN VOOR DE GEINTOXICEERDE PATIENT: WHAT IT IS, AND WHAT IT IS NOT J. Bergs, Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Leuven Inleiding De geïntoxiceerde patiënt is geen zeldzaam fenomeen op spoedgevallendiensten of intensievezorgeneenheden. Het komt zelfs vaker voor dan we denken. Als we denken aan intoxicaties wordt dit vaak geassocieerd met suïcide; ook het recreatief druggebruik kent zijn aandeel in onze gedachtegang om dan af te sluiten met de alom gekende alcoholintoxicaties. Er zijn ook patiënten die zich niet zelf intoxiceren maar geïntoxiceerd worden door hun huisarts, de intensivist of de goed bedoelende verpleegkundige. Ander patiënten komen dan weer geheel onwetend in aanraking met giftige stoffen. Toxische agentia of giftige stoffen kunnen natuurlijke stoffen zijn of door de mens gemaakte chemische stoffen die een schadelijk effect hebben op een organisme. Deze toxische stoffen kunnen in het lichaam terechtkomen door ingestie, inhalatie, injectie, mucosale absorptie, oculaire blootstelling of dermaal contact. Een basisprincipe in de toxicologie is dat vrijwel iedere stof schadelijk kan zijn waarbij de hoeveelheid die nodig is van het toxine om symptomen te veroorzaken (drempelwaarde) varieert per product. Zoals Paracelsus reeds stelde in de 16e eeuw Dosis sola facit venenum of alleen de hoeveelheid maakt het vergif. De giftigheid van een stof hangt niet alleen af van de hoeveelheid (drempelwaarde), maar ook van de sterkte van de effecten. Andere factoren zijn de wijze van opnemen en de aggregatietoestand van het vergif (kwikdamp die wordt geïnhaleerd is bijvoorbeeld veel schadelijker dan vloeibaar kwik dat wordt doorgeslikt). Bij zware metalen is de geïoniseerde vorm veel makkelijker opneembaar en dus gevaarlijker dan de elementaire vorm. Soms is de stof zelf niet of weinig giftig, maar metaboliseert het lichaam de stof in een (nog) giftiger stof. Voorbeelden hiervan zijn methanol dat wordt omgezet in methanal en chloroform dat wordt omgezet in fosgeen. Met dit hoofdstuk wil ik u inleiden in de basisconcepten van het zorgen voor geïntoxiceerde patiënten, daarbij pretendeer ik niet dat ik u zal leren hoe het moet, ik vraag u om het zelf te leren en om dit doel te bereiken geef ik slechts u wat tips [1]. Voor de behandeling en zorg van patiënten met specifieke intoxicaties verwijs ik u naar de gespecialiseerde literatuur. Herkenning en diagnose van een intoxicatie Het herkennen van een intoxicatie is de eerste uitdaging in de zorg voor geïntoxiceerde patiënten. Niet iedere geïntoxiceerde patiënt meldt zich aan met vermelding ik heb vergif in mijn lichaam. Soms weet de patiënt niet eens dat hij of zij geïntoxiceerd is. Dit maakt het bijzonder uitdagend om intoxicaties te herkennen. Hoewel de diagnose een opdracht is voor de arts, heeft ook de opmerkzame verpleegkundige zijn inbreng in de herkenning van intoxicaties. Wie verdenken van een intoxicatie Zoals eerder aangehaald is het niet altijd duidelijk dat het gaat om een intoxicatie. Dit maakt dat we zeer bedachtzaam moeten zijn voor potentiële intoxicaties. Sommigen zeggen zelfs dat we een vorm van achterdocht moeten ontwikkelen waarbij we overtuigd zijn dat achter elke klinische presentatie potentieel een intoxicatie schuilgaat. Om ons te helpen in deze achterdocht worden volgende omstandigheden beschouwd als suggestief voor een intoxicatie, en dit tot het tegendeel is bewezen: heterogene klachten zonder duidelijke eenvormige kliniek; voorgeschiedenis van zelfmoordpoging of psychiatrische aandoening; coma zonder duidelijke oorzaak;

2 J. Bergs cardiale aritmieën bij een patiënt jonger dan 40 jaar; slachtoffers van een brand; elke vorm van metabole acidose; een lethargisch of atoon/hypotoon coma bij een kind. Toxidroom De symptomen zijn soms duidelijk, soms subtiel en maar al te vaak niet productspecifiek. Om niet ieder product afzonderlijk te moeten bespreken, en belangrijker, te moeten onthouden, maken we gebruik van toxidromen. Dit zijn verzamelingen van symptomen die toe te schijven zijn aan een groep van producten. Daarbij is het belangrijk te kijken naar clusters van symptomen, één symptoom is zelden van diagnostisch belang. De meest voorkomende toxidromen zijn: anticholinerg syndroom, sympathomimetisch syndroom, opiaat-, sedatief of alcoholisch syndroom en het cholinerg syndroom (zie Tabel 1) [2]. Tabel 1: De meest voorkomende toxidromen Anticholinerg syndroom Meest voorkomende symptomen Meest voorkomende oorzaken Sympathomimetisch syndroom Meest voorkomende symptomen Delirium met mompelende spraak, tachycardie, droge, rode huid, gedilateerde pupillen, myoclonus, matige koorts, urinaire retentie en verminderde darmperistaltiek. Convulsies en dysritmieën kunnen voorkomen in ernstige gevallen. Antihistaminica, antiparkinsonmedicatie, atropine, scopolamine, amantadine, antipsychotische, antidepressieve, en antispasmodische agentia, mydriatica, spierrelaxantia en vele planten (zoals Jimson weed en Amanita muscaria). Waanvoorstellingen, paranoia, tachycardie (of bradycardie indien het verdovende middel een zuivere alpha-adrenerge agonist is), hypertensie, hyperpyrexie, diaforese, mydriase en hyperreflexie. Convulsies, hypotensie en dysritmieën kunnen voorkomen in ernstige gevallen). Meest voorkomende oorzaken Cocaïne, amfetamine, metamfetamine (en zijn derivaten 3,4- methyleendioxyamfetamine, 3,4-methyleendioxymetamfetamine, 3,4- methyleendioxyethamfetamine, en 2,5-dimethoxy-4- bromoamfetamine), en decongestiva te verkrijgen zonder voorschrift (phenylpropanolamine, ephedrine, pseudoephedrine). Gelijkaardige symptomen bij een cafeïne- en theophyllineoverdosis, met uitzondering van de organische psychiatrische symptomen die het resultaat zijn van het vrijkomen van catecholamines. Opiaten-, sedativa-, of alcoholisch syndroom Meest voorkomende symptomen Coma, respiratoire depressie, miosis, hypotensie, bradycardie, hypothermie, pulmonair oedeem, verminderde darmperistaltiek, hyporeflexie en prikletsels. Convulsies kunnen voorkomen na overdosis van sommige narcotica, voornamelijk propoxyphene. Meest voorkomende oorzaken Narcotica, barbituraten, benzodiazepines, ethchlorvynol, glutethimide, methyprylon, methaqualone, meprobamaat, ethanol, clonidine en guanabenz. Cholinerg syndroom Meest voorkomende symptomen Meest voorkomende oorzaken Verwarring, depressie van het centrale zenuwstelsel, slapte, speeksel- en tranenvloed, urinaire en fecale incontinentie, gastro-intestinale spasmen, braken, diaforese, spierfasciculaties, pulmonair oedeem, miosis, bradycardie of tachycardie en convulsies. Organofosfaten en carbamaat, insecticiden, physostigmine, edrophonium en sommige paddestoelen.

3 Jaarboek voor de Intensievezorgenverpleegkundige 2011 Diagnose Diagnose in de context van intoxicaties wil eigenlijk zeggen dat we de toxische stoffen die aan de oorzaak liggen van het klinisch probleem, en de onderliggende schade aan het lichaam, identificeren. Uiteraard dient men voor elk symptoom rekening te houden met relevante differentiaaldiagnoses. De diagnose begint met een grondige anamnese, indien de patiënt bewusteloos is zal de arts aangewezen zijn op eventuele familie en/of vrienden. Ook de bevindingen en het verhaal van het prehospitaal team (ambulanciers, verpleegkundigen en artsen) kan relevante informatie bevatten. Vervolgens zal een klinisch onderzoek de anamnestische gegevens aanvullen. Hierbij is het belangrijk om de patiënt op een systematische manier te onderzoeken. Eén enkel symptoom of klinisch teken leidt maar uiterst zelden tot de diagnose. Het is meestal de combinatie van specifieke klinische tekens of symptomen die ons leidt naar de diagnose van een welbepaalde intoxicatie (cfr. toxidromen) [2]. Om het nog moeilijker te maken kan de volledige verschijning van een toxidroom verhinderd worden door symptomen van tegelijkertijd opgelopen (trauma)letsels of, in geval van een meervoudige blootstelling, een ander meer prominent toxidroom. De afwezigheid van symptomen bij aanmelding op de spoedgevallendienst sluit een intoxicatie niet uit. Er kunnen zelfs al irreversibele processen bezig zijn die pas later (dagen tot weken) klinisch zichtbaar worden. Voorbeelden hiervan zijn: hepatische toxiciteit bij een paracetamolintoxicatie, pulmonaire toxiciteit bij een paraquatintoxicatie of de aantasting van de alveolaire, surfactantproducerende cellen met adult respiratory distress syndrome als gevolg bij inhalatie-intoxicaties met koolwaterstoffen. Vervolgens zal men met biochemische en radiografische onderzoeken de lijst met differentiaaldiagnoses reduceren tot de diagnose. De toxicologische diagnostiek zal voornamelijk gestuurd worden door de bevindingen uit het klinisch onderzoek, de laboratoriumanalyses zijn enkel te gebruiken als hulpmiddel en/of bevestiging van de klinische bevindingen. Omwille van allerlei technische beperkingen mogen toxicologische analyses ook niet beschouwd worden als enige en absolute waarheid. Zij kunnen wel van nut zijn bij toxicologische drugmonitoring of om de respons van een detoxificatietherapie te beoordelen. In heel dit diagnostisch verhaal geleden twee vuistregels: 1. de start van ondersteunende therapie mag nooit vertraagd, laat staan uitgesteld worden terwijl men wacht op resultaten van de toxicologische analyses; 2. het klinisch oordeel moet altijd de aanvraag voor selectieve toxicologische analyse onderbouwen en daarom is de routinematige brede "toxicologische kwalitatieve screening" onnuttig, duur en af te raden. Management Symptomen van een intoxicatie kunnen matig tot ernstig zijn en variëren sterk naargelang het product, de dosis en de duur van blootstelling. Toxines zijn in staat om ieder lichaamssysteem aan te tasten. Bepaalde toxines kennen een voorspelbaar klinisch verloop, andere zijn dan weer moeilijk te onderscheiden van andere oorzaken. Het zorgvuldig onderzoeken van de patiënt is de eerste stap in het management. Verder zijn de hoekstenen van het management voor patiënten met een toxicologische urgentie het verstrekken van ondersteunende therapie, het gepast gebruik van methoden voor het limiteren van de absorptie of het verhogen van de uitscheiding. Algemene interventies Stabilisatie en ondersteuning van de luchtweg, ademhaling en de circulatie zijn de eerste prioriteiten in de zorg voor patiënten met een toxicologische urgentie. Het beschermen van de luchtweg, verzekeren van adequate oxygenatie en ventilatie en het ondersteunen van het cardiovasculair systeem heeft altijd voorrang terwijl men de betrokken toxines probeert te achterhalen. Ernstige intoxicaties kunnen leiden tot de noodzaak aan intubatie, mechanische ventilatie en vasoactieve medicatie.

4 J. Bergs Management kan verschillen van substantie tot substantie, toch zijn er twee constanten: het verzekeren van patiëntveiligheid en het verstrekken van emotionele ondersteuning. Kennis van de meest voorkomende toxidromen en de geassocieerde interventies zullen verpleegkundigen helpen in het management van de geïntoxiceerde patiënt. Beperk absorptie Decontaminatie heeft als doelstelling het limiteren of beperken van de absorptie van vergif of toxische stoffen. Decontaminatie kan onderverdeeld worden in gastro-intestinale decontaminatie voor ingestie en externe decontaminatie voor dermaal of oculair contact met een giftige stof. Specifieke interventies worden bepaald door de gezondheidsstatus van de patiënt en het betrokken toxine. Gastro-intestinale decontaminatie Gastro-intestinale decontaminatie verwijst naar de specifieke maatregelen gebruikt om de absorptie van drugs en giftige stoffen in het gastro-intestinaal stelsel te limiteren. Er zijn vijf methodes voor gastro-intestinale decontaminatie: induceren van emesis, maagspoeling, bindmiddelen, geactiveerde kool en totale darmspoeling (whole bowel irrigation). De meest gekende methode voor het ledigen van de maag is het induceren van emesis. Hierbij is het gebruik van ipecac siroop de meest toegepaste methode. Verschillende studies hebben aangetoond dat deze methode geassocieerd wordt met aspiratiepneumonie, dehydratatie, een langer verblijf op de spoedgevallendienst en andere complicaties. Het gebruik van ipecac siroop wordt dan ook niet meer aanbevolen voor gastro-intestinale decontaminatie bij volwassenen en kinderen. Toch kan het toedienen van ipecac siroop interessant zijn in geval van inname van zeer giftige planten (colchicine, ) waar het verwijderen van plantenresten door maagspoeling moeilijk is [3]. Lange tijd was het systematisch leegmaken van de maag door een maagspoeling een standaardprocedure in de behandeling van geïntoxiceerde patiënten. Het voordeel van een maagspoeling om de adsorptie te verminderen is beperkt. Het kan overwogen worden wanneer een patiënt een potentieel levensbedreigende dosis vergif heeft ingenomen en de procedure gestart kan worden binnen de 60 minuten na inname. Verschillende wetenschappelijke verenigingen geven aan dat het klinisch nut voor de patiënt nooit werd aangetoond en dat het routinematig gebruik van deze technieken niet gerechtvaardigd is. De beslissing om toch een maagspoeling te doen moet genomen worden in functie van de individuele patiënt. Contra-indicaties voor zowel geïnduceerde emesis en maagspoeling zijn inname van caustica (kans op het vergroten van de lesies), convulsies of inname van stoffen die convulsies veroorzaken, de inname van solventen met risico op aspiratiepneumonie (white spirit, lampolie ) en een patiënt die slaperig of bewusteloos is. Bij deze laatste kan een maagspoeling worden uitgevoerd na endotracheale intubatie [4]. Bindmiddelen verminderen de biologische beschikbaarheid van bepaalde toxines door zich te binden aan deze toxines. Sommige bindmiddelen zijn niet klinisch bruikbaar vanwege hun beschikbaarheid. Actieve kool wordt vaak gezien als een bindmiddel omdat het de absorptie van verschillende stoffen beperkt. Geactiveerde medicinale kool, of actieve kool, absorbeert een groot aantal toxische stoffen en is daarom het meest aangewezen middel voor gastro-intestinale decontaminatie. Actieve kool is verkrijgbaar als zeer fijn poeder waarvan 1 g een adsorptieoppervlakte heeft van 1000 m². Bij inname van een toxische dosis van een product kan het toedienen van een eenmalige dosis actieve kool voorgesteld worden om de absorptie te verminderen. Hoe sneller er gestart wordt met het toedienen van actieve kool, hoe groter de efficiëntie, bij voorkeur binnen het uur na de inname van de toxische stoffen. Er is weinig evidentie om een tijdsframe af te bakenen waarna actieve kool geen klinisch voordeel meer heeft. Medicinale kool wordt meestal in één enkele dosis toegediend. Het herhaald toedienen van actieve kool bevordert de clearance van een aantal substanties die een enterohepatische cyclus hebben maar het klinisch nut voor de geïntoxiceerde patiënt werd niet

5 Jaarboek voor de Intensievezorgenverpleegkundige 2011 bewezen. De toediening kan om de 4 tot 6 uur herhaald worden bij inname van een grote hoeveelheid carbamazepine, theofylline, fenobarbital, dapsone en kinine. Actieve kool is verkrijgbaar onder de merknaam Norit Carbomix. Actieve kool onder de vorm van granulaat of tabletten kan niet gebruikt worden bij de behandeling van intoxicaties omdat het onvoldoende adsorptievermogen heeft. Actieve kool wordt gebruikt als suspensie in water (240 ml water voor 20 g medicinale kool) in de dosering van 0.5 tot 1 g/kg lichaamsgewicht bij kinderen, en 30 tot 50 g bij volwassenen. Deze posologie is geheel empirisch. Men kan confituur of yoghurt toevoegen om een kind te stimuleren het op te lepelen. Bij slaperige of bewusteloze patiënten kan actieve kool alleen toegediend worden via maagsonde indien de luchtwegen afgeschermd worden. Actieve kool absorbeert geen molecules als ethanol, ijzerzouten, lithiumzouten, chloraten. Het wordt niet toegediend bij inname van caustische stoffen omdat het een endoscopisch onderzoek bemoeilijkt. Bij inname van petroleumderivaten waarbij het gevaar bestaat op aspiratiepneumonie is het niet aangewezen om medicinale kool toe te dienen: de suspensie zou braakneigingen kunnen opwekken [5,6]. In uitzonderlijke gevallen kan een totale darmspoeling overwogen worden. Hierbij wordt een isotonische oplossing van polyethyleenglycol en electrolyten aan ml/uur bij de volwassene (500 ml/uur bij kinderen) aangewend. Deze behandeling is een theoretische optie in geval van een inname van een grote hoeveelheid geneesmiddelen met vertraagde afgifte of agentia die niet geabsorbeerd worden door actieve kool zoals zware metalen, lithium en ijzerzouten [7]. Externe decontaminatie Na huidcontact is onmiddellijk en langdurig spoelen met lauw water aangewezen met een minimum van 30 minuten tot 2 uur. Bij spatten met sterke zuren zoals zwavelzuur, brandwonden door een alkalisch product (een base) moet nog langer gespoeld worden. De behandeling voor brandwonden met chemische stoffen is vervolgens dezelfde als bij verbranding. Voor huidcontact met fluorwaterstofzuur bestaat een specifieke behandeling met calciumzouten. Huidcontact met aniline, met sommige organofosforzure pesticiden, gechloreerde koolwaterstoffen of carbamaten, kan een ernstige intoxicatie teweegbrengen en de decontaminatie van de huid is een belangrijke factor in de behandeling. Een grondige decontaminatie met water en zeep is van belang voor de stoffen met een hoge huidresorptie. Na oogcontact is spoelen met water of met natriumchloride 0,9% aangewezen. Bij pijn kan het worden voorafgegaan door het indruppelen van een lokaal anestheticum. Vaak worden deze patiënten doorverwezen naar een oogarts, dit dient zeker te gebeuren indien er een zure of alkalische stof in het oog terecht kwam. Bevorder eliminatie Na de initiële inspanningen om de absorptie van toxische stoffen te verminderen is de volgende prioriteit het verhogen van de eliminatie van het geabsorbeerde deel. De volgende technieken kunnen daarvoor gebruikt worden: herhaal dosis actieve kool, versnellen van de defecatie, geforceerde diurese, hemodialyse, hemoperfusie, hemofiltratie en MARS. Defecatie versnellers Producten zoals sorbitol, magnesiumcitraat, magnesiumsulfaat, en sodiumsulfaat werden gebruikt om de defecatie te versnellen om op die manier toxische stoffen uit het lichaam te verwijderen. Deze techniek wordt niet meer aanbevolen in de standaardbehandeling van geïntoxiceerde patiënten [8]. Versterkte diurese, alkalische diurese Zoals bij iedere kritiek zieke patiënt maakt het onderhouden van een goede diurese ook deel uit van de algemene behandeling van een geïntoxiceerde patiënt. De indicaties voor een geforceerde diurese

6 J. Bergs of een alkalische diurese zijn beperkt tot enkele producten. Hierbij is het noodzakelijk dat het gif voornamelijk via de nieren wordt uitgescheiden en een tubulaire reabsorptie ondergaat. De cellulaire membranen zijn doorlaatbaar voor de niet-geïoniseerde, apolaire vorm van zwak zure en basische stoffen. Door de zuurtegraad van urine te wijzigen wordt de giftige stof in geïoniseerde vorm gehouden waardoor geen reabsorptie plaatsvindt. Zwakke zuren zijn geïoniseerd bij een alkalische ph; door het alkaliseren van de urine verhoogt men de renale clearance van zwakke zuren als salicylaten, fenobarbital, 2,4-D (chloorphenoxy herbicide) [9]. Hemodialyse, hemofiltratie en hemoperfusie De verhoogde clearance van een gif door extra-renale eliminatie is zelden nuttig. De meeste intoxicaties verlopen gunstig met een symptomatische behandeling op de spoedgevallendienst of intensievezorgeneenheid. Als men zeker is van het klinisch nut voor de patiënt kan men overgaan tot hemodialyse. Hemodialyse vergemakkelijkt de eliminatie van wateroplosbare moleculen met een klein moleculair gewicht (< 500), stoffen die weinig gebonden zijn aan plasmaproteïnen en met klein distributievolume (bv. methanol- en ethyleenglycol-vergiftiging en bij lithiumintoxicatie). Hemoperfusie over actieve kool of harsen laat toe om stoffen te elimineren met een veel hoger moleculair gewicht en sterke eiwitbinding. Hemoperfusie kent weinig toepassingen in de toxicologie (bv. ernstige intoxicaties met theofylline). MARS Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) is bedoeld om de detoxificatiefunctie van de lever te vervangen bij een patiënt met leverinsufficiëntie. De eliminatie van de toxines gebeurt door toxines te binden aan albumine via een uitwisselingsmembraan met dialysevloeistof met 20% humaan albumine. Het dialysaat wordt vernieuwd door een passage via een hemodialyse/hemofiltratiemodule (eliminatie van de wateroplosbare molecules) en vervolgens over een houtskoolkolom en een harskolom (eliminatie van de molecules gebonden aan albumine). De MARS methode kan worden toegepast bij patiënten die wachten op een levertransplantatie na een paracetamolintoxicatie of bij een paddenstoelintoxicatie (vb. Amanita phalloïdes). Zoals voor vele andere eliminatietechnieken is de efficiëntie van MARS niet bewezen voor intoxicaties met substanties die sterk gebonden zijn aan plasmaproteïnen [10]. Antidota De behandeling van de meeste intoxicaties is louter symptomatisch. In enkele specifieke intoxicaties kan een antidoot gebruikt worden om de toxische effecten van een specifieke stof te neutraliseren. Wanneer een antidoot bestaat, zal het gebruik ervan zelden essentieel zijn voor de behandeling en eerder een partiële rol spelen. Er zijn slechts enkele antidota van belang bij de behandeling van een intoxicatie. Een aantal ervan zijn niet geregistreerd in België en dus niet in de handel verkrijgbaar. Aangezien deze specifieke geneesmiddelen in urgentie moeten toegediend worden, houdt het Antigifcentrum een kleine voorraad ter beschikking van het medisch korps [12]. Dankzij de samenwerking met een 20-tal hospitalen verspreid over het ganse land kunnen wij de arts verwijzen naar de dichtstbijzijnde apotheek die over een bepaald antidoot beschikt [12]. Psychosociale ondersteuning De nood aan ondersteuning zal afhangen van patiënt tot patiënt, waarbij de situatie en het coping mechanisme van de patiënt aangevuld met de beschikbaarheid van zijn of haar sociale omgeving de noodzakelijke verpleegkundige interventies bepalen. In het geval van accidentele intoxicatie zal het vooral om een schuldgevoel gaan waarbij we als verpleegkundigen vooral moeten luisteren. Als het gaat om intentionele intoxicaties zal er meer van ons verwacht worden. De kwetsbaarheid van deze populatie gecombineerd met de specifieke therapeutische aanpak vereist een grondige theoretische

7 Jaarboek voor de Intensievezorgenverpleegkundige 2011 achtergrond gecombineerd met de nodige psychosociale vaardigheden. Het is belangrijk om verpleegkundigen te sensibiliseren, te ondersteunen en te trainen inzake vaardigheden om met suïcidale personen om te gaan [12]. Met gemiddeld 3 suïcides per dag in Vlaanderen en naar schatting 10 maal zoveel suïcidepogingen, is deze patiëntenpopulatie steeds frequenter aanwezig op de spoedgevallendiensten. Uit onderzoek blijkt dat verpleegkundigen weten dat er onaangepast wordt omgegaan met suïcidale patiënten. Ondanks de grote nood aan communicatie bij deze patiënten worden ze vaak behandeld met een bestraffende en respectloze houding. Het gebrek aan kennis en een correcte beoordeling verhoogt de drempel voor niet-psychiatrisch opgeleide verpleegkundigen om adequaat om te gaan met suïcidale patiënten. Deze patiënten geven op hun beurt aan dat het contact met verpleegkundigen vaak moeilijk verloopt. Dit kan leiden tot schuldgevoelens en een gebrek aan vertrouwen in de zorgverlening bij deze patiënten. Niettegenstaande is de attitude van verpleegkundigen zeer belangrijk daar deze een effect heeft op de verzorging van de suïcidale patiënt, hun outcome en de preventie van nieuwe suïcide pogingen. Een belangrijk aspect in de zorgverlening is het herkennen van risicofactoren voor suïcidepogingen. Ervaring en opleiding spelen hierin een belangrijke rol. Opleiding zorgt voor een betere attitude bij verpleegkundigen en resulteert in een positief effect op verzorging en outcome. Deze opleidingen moeten meer omvatten dan enkel theoretische informatie; interactie, rollenspelen, discussies en reflecteren verhogen het effect van de opleiding. Als besluiten kunnen we stellen dat het omgaan met suïcidale patiënten niet vanzelfsprekend is. Men moet met vele aspecten rekening houden om de omgang te verbeteren. Enkele belangrijke aspecten hierbij zijn het tonen van respect, empathisch luisteren, de non-verbale houding, een veilig gevoel bieden maar vooral het gevoel van tijd creëren. Dit kan efficiënter gebeuren door een goede communicatie met het psychiatrisch team. Op deze manier kan er rekening gehouden worden met het verhaal en de noden van de patiënt [12]. Besluit De rol van verpleegkundigen is cruciaal in de zorg en behandeling van geïntoxiceerde patiënten. Door het beperkt therapeutisch interval dient de eerste zorg zo goed mogelijk georganiseerd te worden om vertragingen in de behandeling te voorkomen. Na de acute fase is een adequate opvolging van de patiënt noodzakelijk, dit om de respons op de ingestelde therapeutische aanpak te evalueren alsook het uitsluiten van differentiaaldiagnoses. Als verpleegkundigen zijn we de oren en ogen van de arts en de mond van de patiënt. Veiligheid, monitoring en management van de aanbevolen zorg en behandeling zijn dan ook sleutelbegrippen voor verpleegkundigen. Referenties [1] Nightingale F. Notes on nursing: What it is, and what it is not. New York: Dover Publictions, Inc [2] Van Kullig K. Initial management of ingestions of toxic substances. N Engl J Med. 1992;326:1678. [3] American Academy of Clinical Toxicology/European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position Paper: Ipecac Syrup. Clin Toxicol. 2004;42(2): [4] American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position Paper: Gastric Lavage. Clin Toxicol. 2004;42(7): [5] American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position Paper: Single-Dose Activated Charcoal. Clin Toxicol. 2005;43(2):61-87.

8 J. Bergs [6] American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position Statement and Practice Guidelines on the Use of Multi-Dose Activated Charcoal in the Treatment of Acute Poisoning. Clin Toxicol. 1999;37(6): [7] Antigifcentrum. Algemene aanpak bij behandeling van acute intoxicaties, geraadpleegd op op 29 augustus [8] American Academy Of Clinical Toxico; European Association Of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. "Position paper: cathartics". Clin Toxicol. 2004;42(3): [9] Proudfoot T, Krenzelok EP, Vale JA. Position Paper on Urine Alkalinization. Clin Toxicol. 2004;42;1-26. [10] de Pont AC. Extracorporeal treatment of intoxications. Curr Opin Crit Care. 2007; 13(6): [11] Antigifcentrum. Antidota, geraadpleegd op op 29 augustus [12] van Cortenberg K, Nys A, Tirec I, Deneire M, Bergs J. Het is niet omdat ik dood wil dat je me moet behandelen alsof ik dood ben: Omgaan met de suïcidale patiënt op de spoedgevallendienst. Spoedgevallen. In press.