Wondzorg. Dr Thierry IR Tondu, FCCP Dr Filip Thiessen, FCCP Dr Ina Vrints, FCCP Plastische en Reconstructieve Heelkunde

Transcriptie

1 Wondzorg Dr Thierry IR Tondu, FCCP Dr Filip Thiessen, FCCP Dr Ina Vrints, FCCP Plastische en Reconstructieve Heelkunde Met dank aan Mevr Sonja Vlaeyen, verpleegkundig specialist wondzorg

2 Wondzorg is teamwork Vraagt een multidisciplinaire aanpak Verpleegkundig wondspecialist Chirurg Vasculair Orthopedie Plastische Podoloog Diëtiste

3 Wondzorg is teamwork Vraagt een multidisciplinaire aanpak Geneesheer interne geneeskunde Endocrinoloog, bacterioloog Huisarts Thuisverpleegkundige Ontslagcoördinator (wie volgt wonden op?).

4 Inhoudstafel 1. Wondheling 2. Wondzorg: TIME concept 3. Wondverbanden 4. VAC-therapie

6 1. Wondheling

7 1. Wondheling

8 1. Wondheling

9 1.1 Hemostase Hemostase: stolling Vasoconstrictie Aggregatie bloedplaatjes Coagulatie (fibrinenetwerk) klonter

10 hemostase

11 hemostase

12 1. Wondheling

13 1.2 Inflammatie Vasculaire respons Activatie van Coagulatie cascade Kinine cascade Complement pathway Arachnoidonic acid pathways Cellen recruteren Immuuncellen (neutrofielen, macrofagen)

14 1.2 Inflammatie Doel: Bacteriën aanvallen Dode cellen opruimen Klinisch: rubor calor dolor tumor

15

16 Bloedplaatjes Vasoconstrictie : serotonine Vasodilatatie : histamine Aggregatie : thromboxane A2 Coagulatie : platelet facot 3 Chemotaxis : platelet factor 4 Proliferatie : PDGF!!!

17

18 inflammatie

19 Belangrijkste coördinerende cellen: Bloedplaatjes Macrofagen Cytokines: - PDGF, IL1, TNF, IGF s, EGF, TGFb, >50! - endocrien, paracrien, autocrien

20 1. Wondheling

21 1.3 Proliferatie fase Regeneratie dermis: fibroplasie Fibroblasten: recrutering en proliferatie Synthese bindweefsel: extracellulaire matrix Collageen, elastine, GAGs, glycoprot Nieuwe bloedvaten: angiogenese Epithelialisatie Herstel oppervlak: keratinocyten

22 Epithelialisatie Fibroplasie Angiogenese

23 1. Wondheling

24 1.4 Maturatie Afname proliferatie en angiogenese Klinisch: verbleking, versoepeling Differentiatie, hermodellering Collageen synthese + lyse + maturatie Sterker, maar soepeler litteken Wond contractie Fibroblasten myofibroblasten Oppervlak zo klein mogelijk

25 1. Wondheling

26 Intacte huid

27 hemostase

28 inflammatie

29 inflammatie

30 Neo-angiogenese

31 proliferatie

32 Invloeden wondheling Locale factoren Vascularisatie Necrose Infectie Exsudaat Mechanische stress Denervatie radiotherapie Systemische factoren Steroiden Vit C, vit E, Zn Medicatie Leeftijd Nutritie Chemo Aangeboren aandoening Diabetes

33 Primaire vs secundaire heling Chirurgische wonde: Weinig bloeding weinig klonter en fibrine Geen bacteriën / debris inflammatie beperkt Minimaal granulatieweefsel minimaal litteken Snel bedekt door nieuw epitheel

34 Primaire vs secundaire heling Secundaire heling: Inflammatoire respons uitgesproken Vorming granulatie weefsel Re-epithelialisatie Contractie!

35

36 Inhoudstafel 1. Wondheling 2. Wondzorg: TIME concept 3. wondverbanden 4. VAC

37 2. TIME concept Wondconcept = Europees (EWMA) T : Tissue I : Infection M : Moisture E : Edge D : Disease H : Healing time

38 Tissue management Doel Granulerende wondbodem creëren Hoe? Alle storende factoren wegnemen Necrose, biofilms, etter, vreemd materiaal zijn een voedingsbodem voor bacteriën Reinigen + debrideren Juiste verbandkeuze

39 Tissue management Wondreiniging Doel Voorbereiden wondbed voor maximale inwerking verdere behandeling, zuivere wondrand! Verwijderen wat los zit: fibrine, necrotisch en vreemd materiaal Verminderen geur en bacteriën Hoe Fysiologisch water wondcleanser Prontosan Wonddouche: voordeel mechanisch effect

40 Tissue management Wonddebridement Doel Verwijderen van materiaal dat nog vastzit aan wondbodem/ - rand: necrose, hematoom, botfragmenten, biofilm, Verwijderen voedingsbodem bacteriën Evaluatie van diepte Hoe

41 Tissue management Wonddebridement Doel Hoe Chirurgisch Mechanisch (wet to dry, sponsjes): pijnlijk! Osmotisch (honing, suiker, alginaten) Autolytisch (hydrogels, hydrocolloiden): endogene proteolytische enzymes: traag Enzymatisch: exogene proteolytische enzymes Biologisch (larven)

42 Infection controle Beheersen van ontsteking / infectie Hoe? R O S Reinigen Ontsmetten indien nodig Juist gebruik van antiseptica Aangepaste wondmaterialen Antibacteriële verbanden (zie formularium) Antibiotica systemisch? na gekende wondkweek indien infectietekens

43 Infection controle Beheersen van ontsteking / infectie Hoe? Biofilms aanpakken bij chronische wonden Dermacyne gedurende een 1/2u (min 15 min) laten inwerken dmv natte kompres

44 Infection controle Wat is een biofilm? = een laag micro-organismen omgeven door zelfgeproduceerd slijm vastgehecht aan een oppervlak Deze slijmlaag = ECM extracellulaire matrix of Glycocalyx genoemd ECM kan tot 90% van de biomassa van een biolfilm bevatten, rest zijn bacteriën ECM bevat veel water en daardoor is een met biofilm bedekte wonde gelatineus

45 Infection controle Wat is een biofilm? Biofilms komen vaak in de natuur voort (tandplak) Bacteriën in biofilms zijn beter bestand tegen toxische stoffen zoals antibiotica en detergenten Ze kunnen moeilijk bestrijdbare infecties veroorzaken In katheters Luchtpijp van mucoviscidose patiënten

46 Infection controle contaminatie vs kolonisatie vs infectie

47 Infection controle Contaminatie Alle wonden bevatten bacteriën maar hebben geen invloed op de wondheling Alleen reinigen Kolonisatie Bacteriën groeien en delen op het wondbed, maar vertragen de wondheling niet Vb: aanwezigheid van wiek, drains, lamellen bij gezonde patiënten Alleen reinigen

48 Infection controle Kolonisatie : reinigen EN ontsmetten igv risicogroepen Patiënten met diabetesvoetwonden Patiënten met gevoelsstoornissen voor pijn Para-en tetraplegie Onhygiënische patiënten met wonden Wonden op zeer moeilijke plaatsen zoals Rond stoma Plooien : plooien van elkaar gescheiden houden + droog houden» Liezen, onder borsten, bilnaad, oksel

49 Infection controle Kolonisatie : vervolg risicogroepen Transplantpatiënten Ondervoeding / patiënten met TPN Patiënten op INZO / Traumapatiënten Leeftijd : zeer jong of zeer oud Onderliggend lijden Tumorale processen Vaatproblemen Medicatie: Immunosuppressiva Corticosteroïden Chemotherapie

50 Infection controle Kenmerken kritische kolonisatie Geen duidelijke infectiesymptomen maar T= vaal gekleurd en bloed snel te rood granulatieweefsel I = veel bacteriën aanwezig, fletse geur M= meer wondvocht (sereus tot bloederig) E= meer verweking wondranden D= meer pijn bij zorg H= stagnatie in de wondheling Reinigen Wondcultuur nemen Ontsmetten + antibacteriële verbanden gebruiken

51 Infection controle Kenmerken kritische kolonisatie Wat te doen bij geur? Geur bestrijden niet negeren Chloramine reduceert snel de geur Verbandfrequentie aanpassen Goed wassen en spoelen Indien oncologische zorg (koolstofverband, metronidazole zalf)

52 Infection controle Kenmerken infectie Bacteriën penetreren in wondbed en omliggende huid Ontsmettingsmiddelen komen niet tot in de weefsels roodheid, hardheid, warmte, zwelling rond de wond Soms etter in de wonde ++pijn Koorts

53 Infection controle Kenmerken infectie Reinigen Wondcultuur nemen Ontsmetten + antibacteriële verbanden gebruiken (bactericide) + frequentie verbandwissels aanpassen Antibiotica wordt empirisch gestart en zo nodig aangepast na gekende wondkweek Labo infectieparameters

54 Moisture balance Vochtige wondheling nastreven: Droge wonden vochtig houden (droogte vertraagt epitheel migratie) Exsudaat absorberen (overmatig vocht macereert wondranden)

55 Epithelialisation / Edge Doel: Genezing vanuit de wondrand bekomen Hoe? Slechte wondrand = vertraagde genezing Wondrand beschermen tegen verweking (maceratie) Barrière spray (cavilon) Barrière crème (proshield) Antibacteriële barrière crème (Medihoney) Comfort shield barrier (geïmpregneerde doekjes)

56 Epithelialisation / Edge Hoe? Wondrand beschermen tegen verweking (maceratie) Opvang materialen Wonddrainage zakjes Super absorberende verbanden (Curea 1 (en 2)) Eilandverband (vb bij hypergel) Wondrand beschermen tegen uitdroging en korstvorming Korsten verwijderen Wondomgeving goed reinigen en hydrateren

57 Black: debride it Yellow: clean it Red: protect it

58 Disease = algemene ziektetoestand van de patiënt Benader de wondzorg vanuit de pathologie van de patiënt Ken steeds het onderliggend lijden (vb vaatlijden, enz) Optimaliseer de algemene toestand Hygiëne, voeding, drukpreventie, pijnmanagement, enz Schakel tijdig patiënten begeleiding in bij Financiële problemen, omkadering thuis, enz.

59 Disease Extra aandachtspunten Glycemiewaarden bewaken > 150 = slechte wondheling = infectiegevaar Geen occlusief verband bij diabeten (geen PU film) Bij grote open wonden Extra calorieën en eiwitten voorzien (vb cubitan) Steeds de diëtiste raadplegen

60 Helingstijd Voorspellen van de helingstijd inbouwen van alarmpunten als de wondheling te traag verloopt Chronische wonden vermijden! Pas je behandeling aan Plan hoelang je een bepaalde behandeling maximum wil volhouden, indien zonder resultaat herevaluatie, pas je doelstelling aan Vb drie weken wiek met iso Betadine zonder resultaat = herbekijken totale zorg

62 Kenmerken van een ideaal wondverband Creëren van een vochtig wondmilieu Mechanische bescherming Thermische isolatie Afkoeling vertraagt de wondheling Na elke verbandwissel duurt het 3 uur alvorens de wond terug op temperatuur is

63 Kenmerken van een ideaal wondverband Barrière tegen secundaire infecties Debrideren bevorderen Mogelijkheid tot gasuitwisseling Het teveel aan wondvocht absorberen Antiallergisch Pijnloos en eenvoudig te verwijderen Mag niet inkleven Moet de actieve wondheling bevorderen Kosten/baten evenwicht bewaken

64 Aandachtspunt

65 Stappenplan tijdens wondzorg Verband verwijderen Wond reinigen Ontsmetten indien nodig Wondrand beschermen Juiste keuze wondverband Indien nodig bevestigen

66 Stappenplan tijdens wondzorg Verband verwijderen Geen ether gebruiken Wel trio niltac bij fixomul, mefix hoe? Op verband spuiten, 4 sec weken, verwijderen Kan onderste boven gebruikt worden

67 Stappenplan tijdens wondzorg Verwijderen verband Indien kleefresten achter gebleven zijn REMOVE gebruiken Dan pas overgaan naar reiniging en wond en omgeving

69 Stappenplan tijdens wondzorg Hoe reinigen? Extra aandachtspunten Wassen met antibacteriële zeep Plooien (lies), beginnende schimmelinfectie Decontaminatie mrsa (zie procedure) Benen bij veneuze ulcera (indien geen allergie) Immuumgecompromiteerde ptn, rond de wonden Traumaptn in acute fase

70 Stappenplan tijdens wondzorg Hoe reinigen Extra aandachtspunten Wassen met antibacteriële zeep vb iso-betadinezeep Hibiscrub bij iso-betadine allergie

72 Stappenplan tijdens wondzorg Jood Iso-Betadine is een stof waarbij de joodmoleculen zijn opgeborgen in complex polyvinylpyrrolidon of povidon Ontdekt in1950 Bij contact met water komt een bepaalde hoeveelheid jodium vrij De door micro-organismen verbruikte jodium wordt weer aangevuld

73

74

75

76 iso-betadine Gebruik in de wondzorg Dermicum Flacon 125 ml Unidosis 10ml Unidosis 5 ml? Zeep Flacon 125 ml Unidosis 10ml Tulle Gel 30 en 100 gr

77 iso-betadine Gebruik in de wondzorg Hoe? Verdund:1/10 : wondspoeling Onverdund: aanstippen of wiek

79 Wondverbanden Occlusieve verbanden Semi-occlusieve verbanden Vochtresorberende verbanden Biologische verbanden

80 Occlusieve verbanden - Hydrocolloiden Vocht : 3 lagen (hydro-actief, hydrofoob, waterresistent) Biologische barriere Pijnstillend Ind : weinig exsudatieve wonde Periode : tot 7 dagen Prijs : 10*10 cm = 4 Euro (terugbetaling). E.g. Nu-derm, Duoderm, Comfeel

81 Occlusieve verbanden - Polyurethaan Ind : weinig exsudatief Periode : 7-10 dagen Priis :10*12 cm = 0.5 Euro. E.g. Bio-oclusive, Opsite, Tegaderm*

82 Semi-occlusieve verbanden Hydrogel Hydrocellulair schuim Hydropolymeren Hydrocolloid gecombineerd met alginaten Zilver-koolstof

83 Semi-occlusieve verbanden - Hydrogel autolytisch vochtig; tot 60 % water Ind : droge wonde Periode : 1 to 3 dagen Prijs : 15 Euro/15 g E.g. Intrasite-gel, Vigilon, Flamigel

84

85 Semi-occlusieve verbanden - Hydropolymeren absorptie Ind: exsudatie in een propere wound Periode : 2 to 4 dagen Priis : 10*10 cm = 6 Euro. E.g. Tielle, Allevyn schuimverbanden

86 TIELLE* exsudaatopname en -verdamping Totale vochtregulatie = vochtabsorptie + vochtevaporatie 3 FASEN fase 3: doorgeven fase 2: opslaan fase 1: opnemen

87 Semi-occlusieve verbanden - gecombineerd hydrocolloid Voordelen van een hydrocolloid met meer absorptie door het alginaat Periode : 1 dag Prijs: 40 Euro/500g E.g. Flaminalg

88 Vochtresorberende verbanden - Alginaten Omgevormd tot gel/korst door vochtabsorptie autolytische activiteit door activatie van macrophagen Na/Ca uitwisseling bloedstelpend antibacterieel

89 Vochtresorberende verbanden - Alginaten Ind : bloedende wonden, veel exsudaat Periode : tot 7 dagen Prijs : 10*10 cm = 4 Euro. E.g. Algosteril, Kaltostat

90 ACTISORB* Silver 200 unieke drievoudige actie 1. De bacteriën kleven aan het oppervlak van de koolstof 2. De zilver-ionen doden de bacteriën 3. De koolstof adsorbeert de endotoxines en de geurmoleculen

91 Biologische verbanden groeifactoren hyaluron zuur (Hyaff) Price : 10*10 cm = 44 Euro. Maden...

92 Biologische verbanden Bloemsuiker Stimulatie van granulatie Antibacteriele ph Stimulatie van bloedvatvorming Aantrekken van witte bloedcellen Ind: weinig exsuderende atone wonde met beslag Periode: dagelijks (+/- Isobetadine-gel) Prijs: 2 Euro/ 500g

93 Bevestigen van verbanden Mogelijkheden Zwachtel Fixatie (lastotel) Velpeau Ph-haft (zelfhechtend, niet op huid)) Netverbanden Niet-elastische tubulaire jersey

94 Bevestigen van verbanden Mogelijkheden Kleefpleister PU- film (Opsite flexi fix) Fixomul Papieren kleefpeister Zijde kleefpleister Transpore (zeer slecht voor huid) Siliconentape bij probleemhuid

95 Bevestigen van verbanden Mogelijkheden Kleefpleister Siliconen bij probleemhuid = Opsite Flexifix Gentle = op rol 2,5, 5 en 10cm Ook voor kinderen en baby s In ambulante zorg ook zeer goed = siliconen tape van firma 3M zijn kleine rolletjes

97 4. VAC = vacuüm assisted closure = negative pressure wound therapy NPWT

98 Werking VAC 1. Vochtige, occlusieve wondbehandeling 2. Approximeren wondranden 3. Reductie van inhiberende factoren 4. Verbetering van de doorbloeding 5. Reductie bacterial load 6. Tension stress effect

99

100 VAC Voordelen: Versnelt granulatie korter hospitalisatie, sneller return to work Minder verbandwissels minder pijn minder risico contaminatie - Downgrading reconstructive ladder: eenvoudigere reconstructie mogelijk

101 4. VAC Downgrading the reconstructive ladder

102 4. VAC!!! Adjunct to woundhealing!!! Vervangt debridement NIET Vervangt reconstructie NIET = voorbereiding wonde

103 VAC Indicaties Acute wonden Trauma Brandwonden Chronische wonden Doorligwonden Ulcera onderbeen Salvage wounds Wondinfectie Wonddehiscentie Necrotiserende fasciitis

104 VAC Contra-indicaties Actieve bloeding Blootliggende vaten Onbeschermde vitale organen Necrotisch weefsel debridement Geïnfecteerde wonde debridement spoelvac Osteomyelitis Maligniteit