Wondzorg anno Wondzorg bij kinderen Iets nieuws te melden? Waar brandt de lamp? Jan Vandeputte

Transcriptie

1 Wondzorg bij kinderen Iets nieuws te melden? Waar brandt de lamp? Jan Vandeputte Wondzorg anno Trial & error 2.Concepten 3.Nieuwe basisprincipes 4.Nieuwe verbanden 1

2 Complex en toch boeiend Wondzorg bij kinderen anders dan bij volwassenen? 2

3 Bloedsomloop / doorbloeding is alles! (achterliggende pathologie) TIME Cirkel acuut chronisch coagulatie coagulatie inflammatie proliferatie migratie remodelering chronische wonde proliferatie inflamatie remodelering 3

4 3/02/2012 TIMED concept Weefsel, infectie, wondvocht, wondranden en diagnose Wound bed preparation en T I M E - concept Falanga V. en methode om WBP te evalueren (WR&R, 2000;8) De factor TIME- is inherent verbonden met de belangrijkste (patho)fysiologische observeerbare karakteristieken (obstakels) van een chronische wonde: T. issue (weefsel; necrose, fibrine, granulatie) I.nfection (infectie of inflammatie) M.oisture (vochtproductie, verweking of korst) E.pidermis (opgroei, verweking, ) 4

5 3/02/2012 Basis principes Achterliggende pathologie? Debrideren en reinigen! Eventueel ontsmetten -> antibiotica? Antibacteriële verbanden (betaalbaar) Afdekken Regelmatige controle/rapportage (verpleegkundigen) 9 Debrideren - spoelen De belangrijkste parameter om de bacteriële aanwezigheid in chronische wonden te verlagen is het verwijderen van al het dode weefsel en exsudaat. The single most important parameter in reducing the level of bacterial contamination in the chronic wound is removal of all devitalized tissue and exsudate. Rodeheaver GT, Ratliff CR. Wound cleaning, wound irrigation, wound disinfection. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, eds Chronic Wound Care: A clinical Source Book for Healthcare Professionals. 4th ed. Malvern, Pa: HMP Communications, 2007:

6 Wondinfecties Bacteriën zijn alomtegenwoordig Aandeel van anaëroben in chronische niet geïnfecteerde veneuze ulcera 30% (Gilchrist, 1989) 22% (Hansson, 1995) 34% (Brook, 1998) 36% (Bowler, 1999) Aandeel van anaëroben in chronische geïnfecteerde veneuze ulcera 49% (Bowler 1999) 6

7 Kiemarm maken van wonden Reinig de wonde Wondreinigers verwijderen mechanisch het dood weefsel en dus ook de bacteriën Bij iedere verbandwissel uitvoeren Verwijder dood weefsel Antiseptica practitioners continue to use antiseptics in wounds because of tradition This tradition must stop!!! Verpleegkundigen blijven antiseptica gebruiken in wonden omwille van traditie Deze traditie moet ophouden!!! Dow G. Infection in chronic wounds. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, eds Chronic Wound Care: A clinical Source Book for Healthcare Professionals. 3th ed. Wayne, Pa: HMP Communications, 2001:

8 Hoe lang duurt het effect van ontsmetten? Geen onderzoek te vinden behalve dat we weten dat micro-organismen om de 20 minuten delen. Na enkele uren dus meer dan !!! Effect in een chronische wonde is hooguit 8 uur (= hypothese) Begrippen evolueren Contaminatie = besmet Kolonisatie? Kritische kolonisatie? Infectie? 8

9 3/02/2012 Contaminatie (besmet): Alle wonden bevatten micro-organismen. Niet alle nutritieve and fysieke omstandigheden zijn aanwezig om ieder micro-organisme te laten overleven en ze zijn niet in staat om de gast defensiesystemen te overwinnen. Ze zullen niet delen en dus niet blijven en hun aanwezigheid is dan ook tijdelijk. Daarom zal de wondheling niet worden gehinderd. Kolonisatie: Micro-organismen groeien en delen, maar brengen geen schade aan de gast en vertragen de wondheling niet. Dow G. Infection in chronic wounds. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, eds Chronic Wound Care: A clinical Source Book for Healthcare Professionals. 3th ed. Wayne, Pa: HMP Communications, 2001:

10 3/02/2012 Kritische kolonisatie: Overgang naar infectie, maar is erg moeilijk te zien (is louter een vorm van begrip) Position document: Identifying criteria for Wound Infection EWMA 2005 Infectie: Micro-organismen groeien, delen en dringen binnen in het gast weefsel en veroorzaken cellulaire schade. Ze overwinnen de gast weerstand. De wondheling is verstoord. Dow G. Infection in chronic wounds. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, eds Chronic Wound Care: A clinical Source Book for Healthcare Professionals. 3th ed. Wayne, Pa: HMP Communications, 2001:

11 Ontsmetten van geïnfecteerde wonden Ontsmettingsmiddelen doden geen bacteriën in weefsel. Rodeheaver GT, Ratliff CR. Wound cleaning, wound irrigation, wound disinfection. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, eds Chronic Wound Care: A clinical Source Book for Healthcare Professionals. 4th ed. Malvern, Pa: HMP Communications, 2007: Kolonisatie? Alle wonden zijn gekoloniseerd met de huidflora Meestal mengvorm, Staf. aureus, Ps. aeruginosa, E coli, maar ook anaëroben schimmels, gisten, etc. Planktonisch : los voorkomende kolonies Biofilms 11

12 Kritische Kolonisatie? Davis*: multiple organismen zonder invasie, maar die interfereren met de wondheling. Tengrove**: aanwezigheid van bacteriën zonder reactie van het lichaam, maar die kan interfereren met wondheling * EWMA conference proceedings, Pisa, Italy, May 22-24;2003. ** Qualitative bacteria and chronic leg ulcer healing. J. Wound Care 1996;5 (6): Vertraagde wondheling!!! Achterliggende pathologie Rol van micro-organismen (KK) P aeruginosa : vormt biofilms; groene niet helende wonden; pyocyanine doodt o.a. macrofagen, neutrofielen (PMN) S aureus : extracellulair adherent eiwit (EAP) is een sterk anti-inflammatoir en anti angiogenetisch effect anaëroben geven stinkende wonden omdat ze korte keten vetzuren maken die eveneens de cellen afremmen 12

13 Hoe klinisch te gebruiken? Precies het al of niet reageren van het lichaam (klinische tekenen) is essentieel om het begrip K. K. te begrijpen. Meestal spreekt men van een toestand waarbij de wonde niet meer vooruitgaat! Slapende wonde, verdoofde wonde, stille infectie Wonden indelen in vakjes 4 categorieën: Gecontamineerde wonden Gekoloniseerde wonden Kritische kolonisatie Infectie Position document: Identifying criteria for Wound Infection EWMA

14 Praktische uitwerking Gecontamineerde wonden: - Helen vlgs. normale wondhelingsproces, afweer patiënt is goed - Gezond granulatie weefsel - Helder exsudaat - Vrij van necrose, vuil of beslag - Vrij van vreemde voorwerpen (uitz. Haakjes, hechtingen, wondstrips) - Geen tekenen van ontsteking Gekoloniseerde wonden Helen vlgs. Normale wondhelingsproces, afweer van patiënt is goed Gezond granulatieweefsel Helder exsudaat Kan necrose, vuil of beslag bevatten. Fibrine kan aanwezig zijn. Vreemd voorwerp (drains, sondes, uitwendig osteosynthese materiaal, ) Bevatten kiemen met een aanwezige voedingsbodem, echter geen invloed op wondheling Geen ontstekingsreactie aanwezig 14

15 Kritisch gekoloniseerd Wondheling is stilgevallen of verslecht Kritische patiënt of kritische afdeling Kritische actie of kritische wonde Broos of geen gezond granulatieweefsel. Wondbed is vaak Bordeauxkleurig Al dan niet necrose, debris, vuil aanwezig Vaak abnormale geur Vaak biofilm aanwezig, nog geen etter Vaak pijn Infectie Wondheling is stilgevallen of verslechterd Geen gezond granulatie weefsel Toename van exsudaat Vaak pus Abnormale geur Vaak biofilm aanwezig Lokale infectietekenen aanwezig 15

16 Types Gecontamineerd Gesloten wonden Chirurgische wonden Nieuwe schaafwonde Brandwonde 1 graad Gekoloniseerd Wonden met wiek, redondrain, uitwendig osteosynthese materiaal, supra-pubissonde, gastrostomiesonde (post operatieve fase), Perifere katheter Acuut genezende chronische wonden Types Kritisch gekoloniseerd Geïnfecteerd Wonde heelt niet meer Alle wonden met duidelijke Diabetesvoet wonden infectietekenen Transplantatiepatiënt Oncologische patiënt Geriatrische patiënt Ondervoede patiënt IC patiënt, C.V.C. Werkend stoma in PO fase Trachestomie in PO fase 16

17 3/02/2012 Gecontamineerde wonden P T Gekoloniseerde wonden Kritisch gekoloniseerde wonden Geïnfecteerde wonden Helen volgens normale wondhelingsproces, afweer van de patiënt is goed Helen volgens normale wondhelingsproces, afweer van patiënt is goed a. Wondheling is stilgevallen of verslecht. b. Kritische patiënt of kritische afdeling. c. Kritische actie of kritische wonde. Wondheling is stilgevallen weefselverlies is aanwezig Vrij van necrose, vuil of beslag Kan necrose, vuil of beslag bevatten. Fibrine kan aanwezig zijn. Al dan niet necrose, debris, vuil aanwezig Gezond granulatieweefsel Gezond granulatieweefsel Broos of geen gezond granulatieweefsel, Wondbed kan soms groen of Bordeauxkleurig zijn en Pus of etter aanwezig T T T Vrij van vreemde voorwerpen (uitz. Haakjes, hechtingen, wondstrips Geen gezond granulatieweefsel Door aanwezigheid van necrose of fibrine is geen opgroei mogelijk Bevat kiemen, maar niet georganiseerd Kiemen zijn reeds georganiseerd en vaste bewoners van de wonde Vaak biofilm aanwezig, maar geen etter Etter (al dan niet met biofilm) Beperkte ontstekingstekenen Beperkte ontstekingsverschijnselen Ontstekingsverschijnselen worden onderdrukt door bijproducten van de micro-organismen Lokale infectietekenen, algemene infectietkenen (koorts, leucocytose,,,,) Ev, sepsis Vaak overvloed aan sereus exsudaat Toename exsudaat I I M Helder exsudaat vb: gesloten wondbed: chirurgische wonden Open wondbed: nieuwe schaafwonden Helder exsudaat vb: wonden met wiek, (redon) drain, uitwendig osteosynthesemateriaal, suprapubissonde, gastrostomiesonde (post operatieve fase), perifere katheter vb: a. diabetesvoet, transplantatie, geriatrische patiënt, oncologische patiënt, diabetespatiënt, ondervoede patiënt of patiënt in intensieve zorgenafdeling. b. C.V.C., epidurale katheter, spinale katheter of werkend stoma en tracheostomie in de post operatieve fase E Waar beginnen? Begin steeds in de wonde De huid kan bacteriën hebben!!! 17

18 Hoeveel instrumenten Meestal volstaat één instrument Bevuild materiaal wegnemen met handschoen Je komt en gaat naar dezelfde wonde Vermijdt kruis contaminatie Wieken Wonden met een wiek zijn gekoloniseerde wonden Het manipuleren van de wiekdoos gebeurt steeds met steriele instrumenten Bevuild bedekkend verband wegnemen met handschoenen Het instrument waarmee de wiek wordt verwijderd mag verder gebruikt worden Eerst wordt de wondopening gereinigd / ontsmet en daarna de omgeving 18

19 Antibacteriële aspecten Gecontamineerd of besmet Kolonisatie Kritische kolonisatie (wonde staat stil) Wondinfectie -> etter Wonden zijn steeds gecontamineerd Bacteriën zijn alomtegenwoordig Alleen ontsmetten bij kritische kolonisatie en infectie 3 7 Mogelijkheden om het kiemarm maken van wonden 19

20 Concreet Chronische wonde die niet geneest!!! Evalueer: Oorzaak wonde Medicatie Verband regime geen opvallende tekenen van infectie Wijst iets op een bacterieel probleem? Kweek Oorzaak? Onderliggende pathologie of medicatie Goede verbandkeuze en bijbehorende behandeling Welke is de meest dominante oorzaak van het niet helen? 20

21 Bij twijfel? Gebruik volgend algoritme: - Reinig de wonde met wondreininger - Verwijder dood weefsel - Gebruik antibacterieel verband - Antiseptica mogen, maar ken de beperkingen/mogelijkheden Klassieke wonden bij kinderen Brandwonden (warm water) > preventie 21

22 Voorbeelden van brandwonden 22

23 23

24 24

25 hondenbeten 25

26 Achterliggende pathologie Bij kinderen nauwelijks een probleem Littekens Psychologie Pijn Reactie van de ouders 26

27 Veel kleine ongevallen die toch medische verzorging vereisen! Praktische tips Wat doen met Blaren? Indien de blaar niet in de weg zit, gerust laten en enkele dagen later wegnemen. Bij ongemak, dan blaardak verwijderen en een verbandje kleven. 27

28 Samenvatting Er wordt steeds gewerkt met een steriele set / instrument / deppers om te voorkomen dat nieuwe micro-organismen de wonde contamineren Manipulatie van wiekdoos tulle gebeurt steeds met steriele instrumenten om contaminatie van het resterend materiaal te vermijden Samenvatting Reinig/ontsmet eerst op de wonde en ga dan met een nieuwe depper naar de omgeving. De wonde is het meest kwetsbaar Reinig altijd voor ontsmetten Ontsmet alleen bij kritische kolonisatie en infectie Instrumenten worden niet uitgeschakeld na verwijderen van vuil materiaal zoals drain, wiek (de micro-organismen zijn dezelfde als in de wonde) 28

29 Zeer belangrijk is de professionele kijk van de verpleegkundige Denk steeds na over hoe je als verpleegkundige de wondzorg zal aanpakken en waarom. De wondzorg hangt af van de klinische, kritische observatie en kennis van de verpleegkundige Dank voor uw aandacht 29

30 Dank voor uw aandacht Dank voor uw aandacht 30