Studiedag wondzorg 4 december februari 2008

Transcriptie

1 Studiedag wondzorg 4 december februari 2008 Visie van het onderwijs, wondzorgafspraken Algemeenheden 1. De indeling van de wonden volgens zuiver, vuil, zuiver besmet. is een chirurgische indeling van de wonden en een instrument van de chirurg om een risico analyse uit te voeren bij zijn patiënten. De recente inzichten rond wondzorg verlaten deze indeling. Om wonden te identificeren wordt nu eerder gebruikt gemaakt van de indeling: gecontamineerd, gekoloniseerd, kritische kolonisatie en infectie. Position document: Identifying criteria for Wound Infection EWMA Alle wonden zijn gecontamineerd. De inflammatie die te merken is in en om de wonde is een kenmerk van het normale wondhelingsproces. Een wonde geneest in aanwezigheid van bacteriën. Het theoretische onderscheid tussen kolonisatie en kritische kolonisatie is in de praktijk weinig bruikbaar. Men kan stellen dat bij een wonde welke niet meer geneest, er een kritische kolonisatie aanwezig is. Belangrijk is dan op zoek te gaan naar de meest dominerende oorzaak. Dit is meestal de onderliggende pathologie, eventueel de medicatie Wanneer de wonde slecht ruikt, een groene of afwijende kleur vertoont, dan is de bacteriële component de belangrijkste. Een infectie betekent dat er etter is! De bacteriën zijn de weefsels dieper binnengedrongen en hier helpt een ontsmettingsmiddel alleen niet meer. Antibiotica is dan noodzakelijk. Ontsmettingsmiddelen kunnen geen micro-organismen doden in het weefsel, enkel aan de oppervlakte. 3. Gesloten wonden die gehecht zijn, zijn na maximaal een tweetal uren dicht, waardoor micro-organismen niet zomaar kunnen binnendringen. De wonde is gesloten door de hechtingen maar ook door het bloedstollingproces (dit vergt maar enkele minuten). De bloedklonter en het netwerk van fibrinedraden sluit de wonde volledig af en verhindert op die manier dat er micro-organismen binnen kunnen dringen. Hier kan men dus niet meer spreken van een wonde. Deze wonden hoeven bijgevolg niet meer gereinigd/ontsmet te worden. Antiseptica gebruiken wordt vaak gedaan uit traditie. Een chirurgische wonde moet enkel worden verzorgd wanneer er vocht uit sijpelt. Als er vocht en bloed blijft sijpelen, moet de chirurgische wonde beschouwd worden als open wonde. Dow G. Infection in chronic wounds. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, eds Chronic Wound Care: A clinical Source Book for

2 Healthcare Professionals. 3th ed. Wayne, Pa: HMP Communications, 2001: De aanwezigheid van een wiek, drain, osteosynthesemateriaal, verhindert tijdelijk de wondheling en valt normaal onder de gekoloniseerde wonden. 5. Een wonde reinigen zorgt voor het verminderen van het aantal kiemen op de wonde. Het is wetenschappelijk bewezen dat kolonisatie van een wonde met een beperkte hoeveelheid bacteriën de wondheling kan bevorderen. Men moet echter steeds beducht zijn op infectie en de klinische tekens ervan. Wonden moeten indien ze geen tekens van infectie vertonen niet ontsmet worden. Elke infectie (roodheid, zwelling, warmte, pijn, functieverlies, etter, geur...) vereist ontsmetting + aanvullende antibiotische therapie. Dow G, Browne A and Sibbald RG. Infection in chronic wounds: controversies in diagnosis and treatment. Ostomy Wound Manage. Aug 1999, 45 (8) p Roson M.C., Mannari RJ, Smith P. D. and Payene W.G. (1999) Maintainance of wound bacterial balance. Am J Surg. 178: Belangrijk bij elke wonde is het dood weefsel verwijderen. Necrose e.d. vormen een belangrijke voedingsbodem voor de micro-organismen en verhinderen de wonde om te helen. Rodeheaver GT, Ratliff CR. Wound cleaning, wound irrigation, wound disinfection. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, eds Chronic Wound Care: A clinical Source Book for Healthcare Professionals. 4th ed. Malvern, Pa: HMP Communications, 2007: Bij risicopatiënten is het belangrijk steeds te ontsmetten om zo het woekeren van de bacteriën onder controle te houden. (opm: vermits een gesloten chirurgische wonde niet meer beschouwd wordt als een wonde hoeft deze bij een risicopatiënt niet ontsmet te worden) 8. Wonden die vallen onder gecontamineerd gekoloniseerd dienen alleen gereinigd te worden. Wonden die niet helen en dus vallen onder kritische kolonisatie / infectie dienen gereinigd en ontsmet te worden. Het reinigen of spoelen is vooral bedoeld om het vuil uit de wonde te verwijderen. Met welk middel dit gebeurt, heeft niet zo'n belang. Het gaat om het mechanisch reinigen/spoelen ten einde het organisch materiaal zoveel als mogelijk kwijt te geraken. Immers, de meeste ontsmettingsmiddelen worden geïnactiveerd door organische materiaal en daardoor wordt de wonde onvoldoende ontsmet. Door eerst het grootste deel van het organisch materiaal te verwijderen gaat het rendement van het ontsmetten sterk vooruit. Men moet beseffen dat een ontsmettingsmiddel maar goed werkt als het organisch materiaal verwijderd is. Het gaat dus om het concept: reinig eerst en ontsmet dan.

3 9. Jodium en zilver bevattende ontsmettingsmiddelen / producten worden geïnactiveerd door organisch materiaal (eiwitten). Het rendement van antiseptica is beperkt. (een bacterie deelt zich om de 20 min). Wonden reinigen is belangrijker. Bij chronische wonden is een verbandmiddel die antibacteriële eigenschappen bezit efficiënter omdat er een langdurige werking is van de antibacteriële eigenschap. 10. MRSA kan deel uitmaken van de normale flora en kan dus bij een patiënt, met verzwakte conditie, een moeilijk behandelbare infectie veroorzaken. Concrete afspraken i.v.m. wondzorg 1. Een wonde is het meest kwetsbare (de gezonde huid heeft meer weerstand, gezonde huid heeft geen last van bacteriën) dus bij de wondzorg steeds starten met de wonde eerste en dan met een nieuwe depper naar de omgeving. Op die manier worden er geen nieuwe (bijkomende) bacteriën in de wonde gebracht. Dus steeds eerst de wonde dan de omgeving (we spreken best niet meer van werken van minst naar meest bevuilde in deze context van ontsmetten). Op die manier vermijd je dat er nieuwe microorganismen de wonde koloniseren. Binnen eenzelfde wondgebied worden de verschillende wonden ontsmet van minst naar meest bevuilde, eindigend bij geïnfecteerde wonden wondgebied = 1 (set). Voor de ganse wondzorg in eenzelfde wondgebied mag hetzelfde instrument doorgebruikt worden. Instrumenten moeten niet uitgeschakeld worden na bv. verwijderen van drain, wiek, tulle, peilen met stilet, Men blijft bij dezelfde wonde en er komen dus geen nieuwe / andere bacteriën bij. Verschillende wonden binnen 1 wondgebied worden verzorgd van minst naar meest bevuilde. 3. Er wordt steeds gewerkt met een steriel instrument / steriele set / steriele deppers. Dit voorkomt dat er nieuwe microorganismen in de wonde terechtkomen. Volledig steriel werken is niet mogelijk (de omgeving rond de wonde is ook niet steriel). Men moet er echter voor zorgen dat de techniek aseptisch wordt uitgevoerd om contaminatie met andere micro-organismen te vermijden. Het steriel veld mag gecontamineerd zijn met microorganismen van de wonde maar niet met andere. Het gebruik van steriel materiaal zorgt ervoor dat er een barrière is tussen de zorgverlener en de patiënt zodat er geen bacteriën van de omgeving in de wonde worden gebracht. Gray M., Doughty D.B. Clean versus sterile technique when changing wound dressings. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2001, 28(3) p

4 4. Een wiekdoos, tulle, moet steeds met steriele instrumenten gemanipuleerd worden uit de verpakking dit om contaminatie van het resterend materiaal te vermijden. 5. Bij het verwijderen van hechtingen uit een gecontamineerde of gekoloniseerde wonde (met drain) moet vóór het verwijderen van de hechtingen niet worden ontsmet. 6. Na een wondspoeling mag de in te brengen wiek bevochtigd worden in de overgebleven spoelvloeistof. De kiemen die in de spoelvloeistof zitten zijn dezelfde als in de wonde, we contamineren de wonde dus niet met andere micro-organismen. 7. Bij een kritische patiënt (grote kans op een infectie door slechte algemene toestand) met meerdere wonden kan het aangewezen zijn om meerdere sets te gebruiken. Bij een patiënt, met een normaal wondhelingsproces en een goed afweersysteem, welke diverse wonden heeft mag hetzelfde instrument gebruikt worden voor de verschillende wonden. Daarbij wordt gewerkt van de gecontamineerde wonde naar de gekoloniseerde 8. Verbandmateriaal kan nuttig zijn bij een gesloten wonde: - bescherming - comfort van de patiënt 9. Tabel (zie bijlage) Samenvatting 1. Evalueer algemene toestand van de patiënt 2. Kijk na of de wonde heelt: ja of neen 3. Denk na over een mogelijke oorzaak van de slechte wondheling (TIME concept) 4. Bepaal waar de wonde op de tabel geplaatst kan worden (houdt rekening met algemene toestand van patiënt) 5. Gebruik steeds een steriel instrument / steriele deppers / steriel handschoen 6. Reinig altijd voor het ontsmetten 7. Begin steeds te reinigen /ontsmetten in de wonde en gebruik dan een nieuwe depper voor de omgeving 8. Ontsmet (na reinigen) alleen bij kritische kolonisatie en infectie 9. Het voorschrift van de arts kan richtingaangevend zijn, maar ook niet meer. Verpleegkundige mag zelf ontsmettingsmiddel en verband kiezen.

5 Blokdiagram Patiënt met wonde(n) Evalueer algemene toestand van patiënt Wonde heelt - In goede conditie - Geen zware pathologie Wonde heelt niet - IC patiënt - Oncologische patiënt - Geriatrische patiënt - Diabetes patiënt - andere in slechte conditie Acute wonde: Ga naar kolom gecontamineerd Chronische wonde die heelt: Ga naar kolom gekoloniseerd Ga naar kolom Kritische kolonisatie Bij etter: ga naar kolom Infectie

6 Tabel opgemaakt door Luc Gryson/Jan Vandeputte, goedgekeurd door CNC vzw en EWMA ondersteund. Gecontamineerde wonden Gekoloniseerde wonden Kritisch gekoloniseerde wonden Geïnfecteerde wonden PT Helen volgens normale wondhelingsproces, afweer van de patiënt is goed Helen volgens normale wondhelingsproces, afweer van patiënt is goed a. Wondheling is stilgevallen of verslecht. b. Kritische patiënt of kritische afdeling. c. Kritische actie of kritische wonde. Wondheling is stilgevallen en weefselverlies is aanwezig T Vrij van necrose, vuil of beslag Kan necrose, vuil of beslag bevatten. Fibrine kan aanwezig zijn. Al dan niet necrose, debris, vuil aanwezig Pus of etter aanwezig T Gezond granulatieweefsel Gezond granulatieweefsel Broos of geen gezond granulatieweefsel, Wondbed kan soms groen of bordeauxkleurig zijn Geen gezond granulatieweefsel T I Vrij van vreemde voorwerpen (uitz. Haakjes, hechtingen, wondstrips Bevat kiemen, maar niet georganiseerd Kiemen zijn reeds georganiseerd en vaste bewoners van de wonde Door aanwezigheid van necrose of fibrine is geen opgroei mogelijk Vaak biofilm aanwezig, maar geen etter Etter (al dan niet met biofilm) I Beperkte ontstekingstekenen Beperkte ontstekingsverschijnselen Ontstekingsverschijnselen worden onderdrukt door bijproducten van de microorganismen Lokale infectietekenen, algemene infectietekenen (koorts, leucocytose,,,,) Ev, sepsis M Helder exsudaat Helder exsudaat Vaak overvloed aan sereus exsudaat Toename exsudaat E vb: wonden met wiek, (redon) drain, uitwendig vb: a. diabetesvoet, transplantatie, vb: gesloten wondbed: chirurgische osteosynthesemateriaal, geriatrische patiënt, oncologische patiënt, wonden Open wondbed: suprapubissonde, diabetespatiënt, ondervoede patiënt of nieuwe schaafwonden gastrostomiesonde (post patiënt in intensieve zorgenafdeling. operatieve fase), perifere b. C.V.C., epidurale katheter, spinale katheter katheter of werkend stoma en tracheostomie in de post operatieve fase Gecontamineerde en gekoloniseerde wonden zijn hetzij acute hetzij chronische wonden, worden gereinigd: - gesloten wondbed: deppers met fysiologisch of met cleansers; Open wondbed: mechanisch reinigen Kritisch gekoloniseerde en geïnfecteerde wonden zijn overwegend chronische wonden en worden mechanisch gereinigd en ontsmet Geel = wonden die helen Paars = wonden die stilstaan

7