Huidige tendensen in de wondzorg. Eric Roovers Ziekenhuishygiënist Wondzorgcoördinator ZNA Middelheim

Transcriptie

1 Huidige tendensen in de wondzorg Eric Roovers Ziekenhuishygiënist Wondzorgcoördinator ZNA Middelheim

2 Heelt tijd alle wonden of doen we eerder beroep op TIME? 1

3 Verbanden: een doolhof? Er zijn enorm veel verbanden beschikbaar Oplossing: product groepen > Samenstelling: vergelijkbaar > Eigenschappen zijn dezelfde > Indicaties zijn dezelfde 2

4 TIME T : Tissue management (debridement) I : Inflammation / Infection control (Beheersen van ontsteking / infectie) M : Moisture balance(vochtbalans) E : Epithelial edge advancement (genezing vanuit de wondrand) 3

5 Verbandmiddelen 3 generatie wondbedekkers: >Klassieke uitdrogende verbandmiddelen >Occlusieve (vochtige) verbandmiddelen >Bioactieve verbandmiddelen TIME is essentieel om deze dure derde generatie verbandmiddelen te gebruiken 4

6 TIME (Woundbed preparation) De term komt van Noord Amerika De volgende belangrijke stap na vochtige wondheling Het beschrijft gestagneerde wonden Het is een reactie op de introductie van nieuwe wondzorg producten 5

7 Winter GD, Nature 1962;193:

8 7

9 TIME Het verwijderen van alle lokale barrières die een vlotte wondgenezing in de weg staan 8

10 Verband keuze bv: Behandeling van systemische en andere factoren kan belangrijker zijn dan de Lokale behandeling Diabetische voet: bloedsuiker spiegel Ulcus cruris : compressie therapie Decubitus: preventie 9

11 Teamwork wondzorg is een complexe materie Multidisciplinaire aanpak: > Plastisch chirurg > Vasculair chirurg > Endocrinoloog > Orthopedisch chirurg > Diabetisch verpl > Vpl wondexpert > Podoloog > Diëtist > Huisarts > Thuisverpleegkundige > 10

12 TIME : Tissue Wondreiniging Debridement 11

13 Wondreiniging Wondreiniging is een essentieel onderdeel van moderne wondzorg Doel: >reinigen van de wond en wondomgeving >verwijderen van necrotisch en vreemd materiaal >verminderen van geur en bacteriën >infectie kan vaak voorkomen worden 12

14 Wondreiniging Technieken: > fysiologisch > antiseptica > prontosan > wonddouche > woundcleansers > high pressure (Jetox ) 13

15 Wondirrigatie onder hoge druk Principe: >irrigatie van de wonde met een vloeistof (NaCl 0.9%) onder druk (zuurstof) Literatuur: >verhoging van de druk van de irrigatiestroom bevordert de verwijdering van bacteriën en necrose 14

16 Jetox 15

17 Patiënt 3: S. aureus 16

18 Voor wondreiniging Man, 90 jaar Veneus ulcus Pijn +++ Taai geel beslag Behandeling: > Wondspoeling > 15 Prontosan > 45 Emla > Curette 17

19 Na reiniging Oppervlakkig rode wonde met granulatie en epitheel Schuimverband 18

20 Debridement Debrideren is het verwijderen van necrotisch materiaal uit een wonde CAVE: > diabetisch voet > oncologische wonden > vasculaire letsels 19

21 Doel Versnellen van de wondheling Verwijderen van het medium voor infecties: > wonden met necrotisch materiaal kunnen gemakkelijk infecteren > onderliggende weefsels kunnen infecteren > er kunnen abcessen ontstaan Geeft inzicht in de diepte van de wonde Voorbereiding voor andere technieken 20

22 Types of debridement chirugisch mechanisch autolytisch enzymatisch chemisch biologisch Selective: removes only non-viable material Non-selective: removes viable and non-viable tissue 21

23 Keuze van techniek Afhankelijk van: >wonde >fase van wondheling >patiënt 22

24 Chirurgisch debridement Surgical debridement = sharp debridement Debrideren is het verwijderen van alle niet levende weefsels uit een wonde Bij chirurgisch debridement gebruikt men hiervoor instrumenten 23

25 Chirurgisch debridement 24

27 Voordelen Snel en selectief Zeer efficiënt Goedkoop (indien aan bed van de pt.) 26

28 Waar Met schaar en pincet aan het bed van de pt. Op de operatie kamer bij: > te uitgebreide wonden > te dicht bij andere organen > te pijnlijke wonden Zelden thuis 27

31 Aandachtspunten Chirurgisch debridement is niet zonder risico. NOOIT debrideren zonder visueel contact. 30

32 Pijn Een goede voorbereiding van de pt. Voor en na de behandeling kan pijnstilling noodzakelijk zijn Eventueel lokale pijnstilling bv. Emla zalf (30-45 min voor behandeling) 31

33 Bloeding Pt. na het debridement observeren. Bij bloeding druk uitoefenen. Bij pt. blijven tot bloeding stopt. Na behandeling alginaten of gaasverband 8 tot 24u te plaatse laten. 32

34 Onderliggende weefsels Voorzichtig te werk gaan zodat onderliggende weefsel geen schade ondervinden: >pezen > spierweefsel >bloedvaten >bot Weet wat je wegknipt 33

35 Bacteriën Door de manipulatie van het necrotisch of geïnfecteerd weefsel, is het mogelijk dat bacteriën migreren naar dieper gelegen Weefsels 34

36 Mechanical debridement Spoelen Zuigen Droog Vacuüm therapie 35

37 Droog Wet-to-dry dressings Vochtige compressen laten indrogen Ingedroogde compressen verwijderen ZEER pijnlijk 36

38 Traditionele verbanden >absorberende verbanden >gaas en kompressen >wondomgeving beschermers >fixatie materiaal >tule 37

39 VAC Vacuum assisted closure Eind jaren 90 introductie Vacu Seal Nu VAC Brede indicatie: > chirurgische wonden > traumatische wonden > decubitus > diabetische voet > 38

40 Traumatologie 39

41 40

42 Decubitus stuit Decubitus na heupprothese Veel exsudaat Sterke geur Combinatie alginaat met debridement Start VAC 41

43 Decubitus stuit Na 14 dagen Diepe rode wonde Verder VAC. 42

44 Autolytisch debridement Natuurlijke, spontane desintegratie van necrotisch weefsel door enzymen en vocht Pijnloos en selectief Langdurig We kunnen dit proces bevorderen door gebruik van verbanden (bv hydrogel) 43

45 Hydrogel Licht tot matig exsuderende wonden Vaak secundair verband nodig Reinigen > lossen fibrine op Verweken necrose Vocht toediening Intra-site gel, Flamigel, Nugel, Hypergel en Normgel, Purilon 44

46 45

47 Autolytic debridement 46

48 Hydrocolloïden Licht tot matig exsuderende wonden Zachte necrose, gele en rode wonden Bevatten CMC (Relatief goedkoop) Duoderm, Comfeel, Tegasorb, Nu-Derm 47

49 48

50 Osmotisch debridement Debridement door osmose Suiker en honing: > alle 8u vervangen Hydrocolloïdaal poeder, calcium alginate: 49

51 Alginaten Exsuderende wonden Afkomstig van zeewier Vormen een gel Reinigen en debrideren Algosteril, Algisite M, Kaltostat, Tegagel, SeaSorb, 50

52 Oncologische wonde Oncologische wonde Mondbodem CA Palliatieve benadering Veel pijn Veel exsudaat 51

53 Oncologische wonde Verband kan tot 4 dagen ter plaatse blijven Minder pijn Esthetisch 52

54 Enzymatic debridement Debridement door gebruik van enzymen Cave: >kan gezond weefsel irriteren >alternatief voor chirurgisch debridement Producten: > Bacterial collagenase > Dnase / fibrinolysin > Papain / urea > Trypsin 53

55 Enzymatic debridement Vaak goede resultaten bij necrotische vochtige wonden 54

56 Larven-therapie: definitie Aanbrengen van levende maden op een necrotische wonde met als doel de wonde te zuiveren. 55

57 Larven-therapie: historiek Eeuwenoud proces Middeleeuwen Napoleon WW II Antibiotica Larven 56

58 57

59 Larven-therapie: herkomst Lucilia Serricata: > drie kweekcentra: Duitsland Engeland (België) > nadeel: kostprijs wachttijden 58

60 59

61 60

62 61

63 62

64 63

65 64

66 65

67 66

68 Larven-therapie: materiaal Recipiënt: > flesje: Nacl 0.9% +/- 200 maden per levering >3 x 1 mm< > 12 x 2 mm >steriel fijn-geweven gaasverband Gelstrips 67

69 Larven-therapie: Werkingsmechanisme Extracorporele spijsvertering >eitwitafbrekende enzymes >voeden zich met deze produkten 68

70 69

71 Larven-therapie: Letsels Matig exsuderende >niet droog, noch zwaar exsuderend Met necrotisch materiaal Al dan niet diep >fistel, ondermijnd Al dan niet geïnfecteerd Afplakbaar 70

72 Larven-therapie: praktijk Wonde voorbereiden: > debridement van losse necrose > wondomtrek afplakken met gel zo kort mogelijk tegen de wondrand Larven aanbrengen: > Nacl in recipiënt, uitgieten in gaasje > gaasje vastkleven over de gelstrips > extra bevestigen met plakband > 1 gewatteerde compres 71

73 Larven-therapie 72

78 Larven-therapie: verwijderen Verbandwissel: >na 4 à 5 dagen >vuil verband in disposable handschoen >handschoen dichtknopen >verdoken larven opvangen Eventueel procedure herhalen 77

79 Larven-therapie: valkuilen Absolute drukontlasting op stresspunten: >hiel, elleboog, onderbeen, Navraag over sensoriële gewaarwording Juiste exsudaatproporties: >verdrinken of verdrogen 78

80 Kostprijs Geen terugbetaling Ten laste van de patiënt 1 portie larven kost 100 Euro 79

81 Chemisch debridement Debridement door chemische producten bv: Chloramine 0.5% in water Enkel gebruiken voor debridement gedurende een korte periode 80

82 Chloramine 0.5% in water Zeer breed werkingsspectrum Onverdund gebruiken Ontsmetting van open wonden en slijmvliezen Sterk cytotoxisch Vb: >Carrel-Dakin, Dakin Cooper 81

83 TIME: infection control Alle wonden bevatten MO Deze leiden niet noodzakelijk tot wondinfectie of vertraagde wondheling Recente studies tonen aan dat zwaar gekoloniseerde wonden een vertraagde wondheling vertonen 82

84 Bacteriën Veel bacteriën die we terug vinden in wonden zijn potentieel pathogeen, ondanks het feit dat ze behoren tot de normale flora: >Staphylococcus Aureus > neus >CNS > huidkiem >Pseudomonas Aeruginosa > vochtige plaatsen >Bacteriodes fragilis > darmflora 83

85 Kolonisatie <> infectie Contaminated Colonised Increased bacterial burden Infected Healing Slow healing Delayed healing Non-healing Sibbald RG et al, Ostomy/ woundmanagement 2003; 19(11):

86 Ontsmettingsmiddelen Doel: >onderdrukken van het totaal aantal MO en doden van pathogene kiemen >we kunnen de huid niet steriliseren, antiseptica kunnen hoogstens de flora onderdrukken 85

87 Ontsmettingsmiddelen Nadelen: >ontsmettingsmiddelen doen soms meer slecht dan goed >ze zijn cytotoxisch voor: fibroblasten keratinocyten leukocyten en kunnen daardoor de wondheling vertragen 86

88 Ontsmettingsmiddelen Nadelen: >de cytotoxiciteit hangt af van het produkt en de gebruikte concentratie >in vitro zijn de ontsmettingsmiddelen altijd actiever dan in vivo, door de aanwezigheid van: bloed en exsudaat aanwezig debris 87

89 Ontsmettingsmiddelen Algemene principes: > het juiste ontsmettingsmiddel op de juiste plaats > de juiste concentratie > bij voorkeur geen gekleurde oplossingen > geen alcoholische oplossingen op open wonden of onder occlusief verband > respecteer de juiste contacttijd (meestal sec) 88

90 Ontsmettingsmiddelen Algemene principes: >enkel ontsmettingsmiddelen gebruiken bij tekenen van infectie >als er geen tekenen van infectie zijn, gaan we de wonde reinigen en/of spoelen met een fysiologische oplossing of woundcleanser 89

91 Ontsmettingsmiddelen Ontsmettingsmiddel Chloramine-oplossing Zuurstofwater Chloorhexidine HAC PVP-I Joodalcohol Onverenigbaar met Zuurstofwater, Alcohol en joodverbindingen Chloramine-oplossing en joodverbindingen Anionen (gewone zeep), joodverbindingen Anionen, joodverbindingen en chloramine Chloorhexidine Chloorhexidine Meng geen antiseptica omwille van antagonisme, inactivatie of interactie. 90

92 Ontsmettingsmiddelen Overzicht van veel gebruikte ontsmettingsmiddelen in wondzorg: > Chloorhexidine 0.5% in alcohol 70% > Chloorhexidine 0.05% in water > Chloramine 0.5% in water > Polyvidone-jodium > Azijnzuur > Zuurstofwater 91

93 Antibiotica Antibiotica resistentie is ontwikkeld door de genetische elasticiteit van bacteriën Gebruik geen locale antibiotica Gebruik systemisch antibiotica enkel indien geïndiceerd 92

94 Zilververbanden Heropleving van zilver in de wondzorg Er komen nieuwe verbanden op de markt Er is een groot aanbod aan nieuwe zilverhoudende verbanden Er komen er nog steeds bij Bij elke indicatie is de antibacteriële eigenschap primair 93

95 Zilververbanden Overzicht van de nieuwe zilverhoudende verbandmiddelen: > Acticoat > Acticoat 7 > Actisorb Silver 220 > Avance > Contreet Hydrocolloïd > Contreet Schuimverband > Aquacel Ag > Silvercel > Mepilex AG > 94

96 Zilververbanden Indicaties: > Wonden met verhoogd risico op infecties > Geïnfecteerde wonden > Gekoloniseerde wonden > Wonden met resistente bacteriën > Bij alle indicaties staat de antimicrobiële werking, preventief of curatief, centraal 95

97 Zilververband 96

98 Zilververband 97

99 Traumatische wonde 26/05 49 jarige vrouw Traumatische wonde Infectie tekenen Start Silvercel 98

100 Traumatische wonde 02/06 Gunstige evolutie Verder Silvercel 99

101 Traumatische wonde 23/06 Oppervlakkig rode wonde Start schuimverband 100

102 TIME: Exudate management We streven steeds vochtige wondheling na: >droog > vocht toedienen >vochtig > vocht behouden >nat > vocht absorberen Exsudaat van chronische wonden bevatten nadelige elementen voor de wondheling 101

103 TIME: Epithelialisatie Epithelialisatie bevorderen en nieuw epitheel beschermen: >silicone verbanden, schuimverbanden >geen frequente verbandwissels >wondomgeving bescherming 102

104 Wondrandbescherming Cave wondranden Exsudaat zorgt voor maceratie 103

105 Schuimverbanden Matig tot sterk exsuderende wonden Kunnen veel exsudaat opnemen Bescherming van rode wonden Tielle, Allevyn, Biatain, Mepilex 104

106 Besluit Time management is een nuttig instrument voor de behandeling van chronische wonden Het is een andere kijk op de behandeling van chronische wonden 105

107 Terugbetaling actieve verbandmiddelen In het BS 25juni verscheen het KB van 3 juni Het regelt de terugbetaling van actieve verbandmiddelen bij chronische wonden In een 2 de KB vervalt de terugbetaling van Comfeel In het ziekenhuis zijn alle verbanden ten laste van het ziekenhuis 106

108 Voorwaarden >Onvoldoende heling van een chronische wonde na 6 weken behandeling >Wondtype zoals verschenen in het BS >Kennisgeving van de arts aan de adviserende geneesheer >Aanvraag is geldig voor 3 maanden (mogelijkheid om 3x te verlengen = 1jaar) >Alle ambulante patiënten 107

109 Tegemoetkoming Forfaitaire tegemoetkoming van 20 maand 0.25 per verpakking voor verbanden opgenomen in de restrictieve lijst zoals vershenen in het BS Op het voorschrift dient 3 de betalersregeling van toepassing Te staan Het persoonlijk aandeel zal opgenomen worden in de MAF 108

110 Bedenkingen De terugbetaling is positief, toch enkele bedenkingen: > 0.25 per verpakking is te laag > 20 forfaitiar > Geen terugbetaling voor ziekenhuizen > Enkel chronische wonden > Maximum 1 jaar 109

111 Doorverwijzen? Wondkliniek ZNA Middelheim Voetkliniek ZNA Middelheim Interdisciplinaire samenwerking > Plastische chirurgen > Wondzorgcoördinatoren Consultatie vrijdag Inlichtingen: > 03/ > Interdisciplinaire samenwerking > endocrinoloog > voetchirurg > Wondzorgcoördinatoren > Podologe Consultatie maandag Inlichtingen: > 03/ > 110

112 Dank U! 111